Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành y đa khoa nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại bệnh viện phụ sản trung ương

Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

• Tác giả: Vũ Thị Thu Băng
• Người hướng dẫn: PGS. TS Vũ Văn Du
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Định nghĩa chửa ngoài tử cung
• 1.2. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung
• 1.3. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa
• 1.4. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung
• 1.4.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.4.2. Triệu chứng toàn thân
• 1.4.3. Triệu chứng thực thể
• 1.4.4. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.5. Điều trị ngoại khoa
• 1.5.1. Phẫu thuật nội soi
• 1.5.2. Phẫu thuật mở
• 1.5.2.1. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn VTC
• 1.5.2.2. Phương pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC
• 1.5.3. Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang
• 1.5.4. Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp
• 1.6. Điều trị nội khoa
• 1.7. Công thức hóa học
• 1.8. Dược lực học
• 1.9. Dược động học
• 1.10. Sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung hiện nay
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.6. Địa điểm nghiên cứu
• 2.7. Cách sử dụng thuốc Methotrexat
• 2.8. Thời gian nghiên cứu
• 2.9. Các biến số nghiên cứu
• 2.10. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
• 3.2. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat
• 3.3. Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat
• 3.3.1. Tỷ lệ điều trị nội khoa
• 3.3.2. Kết quả điều trị
• 3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

Phần này tập trung vào nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm chậm kinh, ra máu âm đạo, và đau bụng. Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở hầu hết các trường hợp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, trong trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ, bệnh nhân có thể bị choáng mất máu, một dấu hiệu nguy hiểm cần được xử lý kịp thời. Các dấu hiệu thực thể như cổ tử cung tím, tử cung mềm, và khối mềm cạnh tử cung cũng được ghi nhận. Những đặc điểm này giúp bác sĩ chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng bệnh.

1.1. Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng bao gồm chậm kinh, ra máu âm đạo, và đau bụng. Chậm kinh là dấu hiệu đầu tiên, nhưng không phải lúc nào cũng rõ ràng. Ra máu âm đạo thường kéo dài và không giống máu kinh. Đau bụng là triệu chứng phổ biến nhất, với mức độ và vị trí đau khác nhau tùy thuộc vào tình trạng bệnh. Trong trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau có thể dữ dội và đột ngột, kèm theo choáng mất máu.

1.2. Triệu chứng thực thể

Thăm khám thực thể cho thấy cổ tử cung tím, tử cung mềm, và khối mềm cạnh tử cung. Khối mềm này thường không rõ ranh giới và ấn đau. Thăm túi cùng sau có thể phát hiện máu tụ, một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán. Những triệu chứng này giúp bác sĩ xác định tình trạng bệnh và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

II. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

Phần này tập trung vào nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân chửa ngoài tử cung. Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm định lượng β-hCG, siêu âm, và chọc dò túi cùng. Định lượng β-hCG thường thấp hơn so với thai nghén thông thường, một dấu hiệu gợi ý chửa ngoài tử cung. Siêu âm giúp phát hiện khối âm vang hỗn hợp hoặc túi thai ngoài tử cung. Chọc dò túi cùng có thể phát hiện máu đen loãng, một dấu hiệu của chửa ngoài tử cung vỡ. Những kết quả cận lâm sàng này hỗ trợ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh.

2.1. Định lượng β hCG

Định lượng β-hCG là một xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán chửa ngoài tử cung. Nồng độ β-hCG thường thấp hơn so với thai nghén thông thường, một dấu hiệu gợi ý tình trạng bệnh. Xét nghiệm này cũng giúp theo dõi hiệu quả điều trị, đặc biệt khi sử dụng Methotrexat.

2.2. Siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chửa ngoài tử cung. Siêu âm giúp phát hiện khối âm vang hỗn hợp hoặc túi thai ngoài tử cung. Hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau cũng là một dấu hiệu quan trọng. Siêu âm đường âm đạo thường được sử dụng để tăng độ chính xác trong chẩn đoán.

III. Hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat

Phần này đánh giá hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Methotrexat là một loại thuốc ức chế sự phát triển của tế bào phôi, được sử dụng rộng rãi trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này là 91.4%, với hầu hết bệnh nhân chỉ cần tiêm 1 liều. Methotrexat không chỉ giúp tránh phẫu thuật mà còn bảo tồn chức năng sinh sản của bệnh nhân. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ β-hCG và các tác dụng phụ của thuốc.

3.1. Phương pháp điều trị

Methotrexat được sử dụng với liều 50 mg/m2 da, tiêm bắp. Phương pháp này được áp dụng cho các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ, với điều kiện huyết động ổn định. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao, đặc biệt khi bệnh nhân được điều trị sớm và theo dõi chặt chẽ.

3.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ thành công là 91.4%, với hầu hết bệnh nhân chỉ cần tiêm 1 liều Methotrexat. Những bệnh nhân cần tiêm nhiều liều thường có kích thước khối chửa lớn hơn hoặc nồng độ β-hCG cao hơn. Phương pháp này không chỉ hiệu quả mà còn giúp bảo tồn chức năng sinh sản, một ưu điểm lớn so với phẫu thuật.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa ngoài tử cung là hiện tƣợng trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển bên ngoài buồng tử cung. Đây là một bệnh thƣờng gặp trong cấp cứu sản phụ khoa với tỉ lệ 1/200 - 1/250 [30]. Theo những nghiên cứu trƣớc đây ở Việt Nam nhận thấy tần suất mắc bệnh gia tăng theo thời gian: Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ đẻ [2]. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ƣơng năm 1999 số chửa ngoài tử cung/đẻ thƣờng là 26,79% [5], năm 2004 là 39,1% [26].

Để điều trị chửa ngoài tử cung, tùy theo tình trạng ngƣời bệnh mà thầy thuốc lựa chọn nội khoa hay phẫu thuật. Với việc điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat - phƣơng pháp đƣợc Tanaka và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1982 điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ [32], phƣơng pháp này không những tránh cho ngƣời bệnh cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ tai biến mà còn có khả năng bảo tồn đƣợc chức năng sinh sản. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hƣờng, từ tháng 01/06/2018 đến 31/05/2019 có tổng số 3433 trƣờng hợp chửa ngoài tử cung, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ cao nhất 84,9%, mổ mở chiếm 1% và điều trị nội khoa chiếm 14,1% [14]. Nhìn vào kết quả nghiên cứu này có thể thấy số trƣờng hợp điều trị nội khoa CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng không nhiều.

Để tìm hiểu rõ hơn về chỉ định điều trị cũng nhƣ hiệu quả của phƣơng pháp điều trị nội khoa CNTC bằng MTX, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " với 02 mục tiêu sau: 1 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat. 2 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Định nghĩa chửa ngoài tử cung Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung.Vị trí có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung hay trong ổ bụng [1]. Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung Hình 1. Giải phẫu vòi tử cung [16] VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12 cm, nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8 mm gọi là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung, thông vào buồng tử cung rộng 3 mm. VTC đƣợc phân chia thành 4 đoạn [17]: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dƣới 1 mm.

- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, dây là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1 mm. 3 - Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trƣớc của buồng trứng, tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc. Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo thành trứng. - Đoạn loa: đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi đƣợc phóng ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [17].

Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc [12]. Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cung cấp máu cho VTC [17]. Quá trình thụ tinh thƣờng xẩy ra ở đoạn bóng VTC. Sau khi thụ tinh, trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ.

Đoạn eo, trứng di chuyển nhanh hơn so với đoạn bóng. Trên đƣờng di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16 tế bào [18]. Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị trí nối bóng - eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vƣợt qua để vào buồng tử cung [18], [6]. Nguyên nhân Gồm tất cả các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung.

Thƣờng gặp do biến dạng hoặc thay đổi nhu động vòi tử cung: - Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất). - Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép. 4 - Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thƣờng. - Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc đó trên vòi tử cung, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.

- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin. - Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin… - Tiền sử vô sinh và nhiều trƣờng hợp còn không rõ nguyên nhân [1]. Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa Hình 1. Các vị trí khối chửa [1] - Vòi tử cung: 95 - 98%.

- Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%. - Ổ bụng: hiếm gặp [1]. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 1. Triệu chứng cơ năng - Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [6].

- Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thƣờng rong huyết kéo dài. Theo Vƣơng Tiến Hoà (2003), 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6%) và giá trị chẩn đoán dƣơng tính là 92% [8]. - Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC. Mức độ đau có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dƣới hay toàn ổ bụng [6].

Trong trƣờng hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau hạ vị đột ngột, dữ dội có thể làm bệnh nhân choáng ngất đi [1]. Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhƣng giá trị chẩn đoán dƣơng tính thấp (65%) [10]. Trong chửa ngoài tử cung sớm thƣờng không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài. Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90%) [10].

Triệu chứng toàn thân - Nếu chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất là thể lụt máu ổ bụng. Đôi khi ngƣời bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhƣng có giá trị. Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [6]. - Với khối huyết tụ thành nang, toàn thân có biểu hiện da xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu, tan máu.

Không suy sụp nhƣng mệt mỏi, gầy sút [1]. Triệu chứng thực thể Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy: - Cổ tử cung tím, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhƣng không tƣơng xứng với tuổi thai, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70% các trƣờng hợp CNTC [6], [19], [4]. 6 - Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau. Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dƣơng tính 90% [7].

- Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhƣng nếu có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi thăm khám [8], [6], [19]. Triệu chứng cận lâm sàng 1. Chửa ngoài tử cung chưa vỡ - Định tính hCG gợi ý hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi hCG âm tính cũng chƣa loại trừ đƣợc thai ngoài tử cung. Định lƣợng nồng độ β - hCG thấy thấp hơn so với thai nghén thông thƣờng.

- Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung. Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lƣợng dịch và máu chảy ra). Nếu siêu âm đƣờng bụng nghi ngờ phải siêu âm đƣờng âm đạo để kiểm tra. - Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1].

Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng - Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán. Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng. Khối huyết tụ thành nang - hCG có thể âm tính, chứng tỏ thai đã chết. - Chọc dò túi cùng douglas vào khối bằng kim to có thể thấy máu đen lẫn máu cục.

- Siêu âm: Có khối cạnh tử cung, âm vang không đồng nhất, ranh giới không rõ ràng [1]. Thai trong ổ bụng - Siêu âm: Thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thƣờng bị suy dinh dƣỡng, có các kích thƣớc nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nƣớc ối thƣờng ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung. - X quang bụng không chuẩn bị: Không có bóng mờ của tử cung bao quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lƣng của mẹ [1]. Một số thăm dò khác - Nạo sinh thiết buồng tử cung tìm phản ứng Arias - Stella.

Không thể chẩn đoán CNTC chỉ bằng phản ứng Arias - Stella bởi vì có thể là thai trong tử cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biến đổi do nội tiết thai nghén gây ra [6]. - Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phƣơng pháp cận lâm sàng. Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng. Nhƣng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ đƣợc CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [3].

- Soi ổ bụng là một phƣơng pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [6]. - Định lƣợng Progesteron trong huyết thanh: trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lƣợng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC, theo Buster E.