Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là tình trạng trứng sau khi thụ tinh làm tổ và phát triển ở vị trí bên ngoài buồng tử cung. Đây là một trong những cấp cứu sản phụ khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1/200 đến 1/250 tổng số thai kỳ. Các số liệu thống kê tại Việt Nam cho thấy tần suất mắc bệnh có xu hướng gia tăng rõ rệt theo thời gian: tại Bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC trên tổng số sản phụ đẻ tăng từ 3,1% (năm 2000) lên 3,88% (năm 2001) và 4,04% (năm 2002); tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỷ lệ CNTC trên số đẻ thường ghi nhận ở mức 26,79% vào năm 1999 và đạt 39,1% vào năm 2004.

Về phương diện can thiệp điều trị, phẫu thuật (đặc biệt là phẫu thuật nội soi) từng chiếm ưu thế gần như tuyệt đối. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hường tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương giai đoạn 2018–2019, trong tổng số 3.433 trường hợp CNTC, phẫu thuật nội soi chiếm 84,9%, phẫu thuật mở chiếm 1,0% và điều trị nội khoa bảo tồn chỉ chiếm 14,1%. Phương pháp điều trị nội khoa bằng Methotrexat (MTX) – được Tanaka và cộng sự ứng dụng lần đầu tiên vào năm 1982 đối với thai đoạn kẽ – mang lại lợi ích giảm thiểu nguy cơ tai biến ngoại khoa, đồng thời bảo tồn cấu trúc giải phẫu vòi tử cung và duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh. Mặc dù vậy, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định điều trị nội khoa tại bệnh viện tuyến cuối vẫn còn khiêm tốn so với phẫu thuật.

Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa của tác giả Vũ Thị Thu Băng (Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, năm 2020) được thực hiện nhằm giải quyết 02 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
  2. Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ và được chỉ định điều trị bằng MTX, có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại cơ sở nghiên cứu.
  • Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương.
  • Thời gian nghiên cứu: Thu thập hồi cứu số liệu bệnh án từ tháng 6/2019 đến hết tháng 8/2019; thời gian xử lý và hoàn thiện đề tài từ tháng 4/2020 đến tháng 6/2020.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và kiến thức chuyên môn

Khóa luận hệ thống hóa cơ sở giải phẫu, sinh lý bệnh và dược lý học lâm sàng liên quan đến chửa ngoài tử cung và thuốc điều trị:

  • Giải phẫu và sinh lý vòi tử cung: Vòi tử cung (dài 10–12 cm) gồm 4 đoạn giải phẫu: đoạn kẽ (1 cm, lòng hẹp < 1 mm), đoạn eo (2–4 cm), đoạn bóng (5–7 cm, nơi diễn ra thụ tinh) và đoạn loa (2 cm, gồm 10–12 tua). Vị trí khối chửa thường gặp nhất tại vòi tử cung (chiếm 95–98%), hiếm gặp hơn ở cổ tử cung (0,5–1%) và ổ bụng.
  • Dược lý học của Methotrexat ($C_{20}H_{12}N_{8}O$): Là chất đối kháng acid folic thông qua cạnh tranh gắn với enzym dihydrofolate reductase, ức chế quá trình chuyển hóa dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid. Thuốc tác động đặc hiệu lên pha S của chu kỳ phân chia tế bào, ức chế tổng hợp thymidilat và purin, làm gián đoạn quá trình tổng hợp DNA của tế bào nuôi đang phân chia nhanh, dẫn tới sự thoái triển của tổ chức thai.
  • Phác đồ điều trị MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương:
    • Tiêu chuẩn lựa chọn: CNTC chưa vỡ, nồng độ $\beta$-hCG ban đầu < 5.000 mIU/ml, siêu âm đường âm đạo thấy khối chửa < 3,5 cm, không có tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch túi cùng sau < 15 mm, huyết động ổn định, công thức máu và chức năng gan thận bình thường.
    • Liều dùng và theo dõi: Tiêm bắp MTX liều $50\text{ mg/m}^2$ diện tích bề mặt cơ thể (tối đa 3 mũi). Theo dõi $\beta$-hCG và siêu âm định kỳ hàng tuần. Chỉ định mũi tiêm tiếp theo nếu $\beta$-hCG giảm < 30% sau mỗi tuần.
    • Chỉ định chuyển phẫu thuật: Khi có dấu hiệu dọa vỡ hoặc vỡ khối chửa, dịch cùng đồ > 15 mm, xuất hiện hoạt động tim thai trên siêu âm, hoặc nồng độ $\beta$-hCG không giảm sau 3 liều tiêm.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện không xác suất. Trong giai đoạn 3 tháng (6/2019–8/2019), tổng số có 757 ca CNTC vào viện, trong đó 151 trường hợp được chỉ định điều trị MTX (chiếm 19,95%). Nghiên cứu thu thập đủ 112 bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
  • Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Trích xuất dữ liệu bệnh án theo phiếu thu thập thông tin đã thiết kế. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, áp dụng mô hình hồi quy logistic; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi $p < 0{,}05$ với khoảng tin cậy 95% CI.
  • Đạo đức nghiên cứu: Dữ liệu hoàn toàn hồi cứu từ hồ sơ lưu trữ, không can thiệp trực tiếp trên người bệnh, toàn bộ thông tin bệnh nhân được mã hóa và bảo mật.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này tổng kết y văn về dịch tễ, nguyên nhân bệnh sinh (viêm vòi tử cung, di chứng phẫu thuật tiểu khung, nạo hút thai, can thiệp hỗ trợ sinh sản), phân loại hình thái và các bước chẩn đoán xác định CNTC. Tác giả đối chiếu các phương pháp can thiệp ngoại khoa (mổ mở, mổ nội soi bảo tồn hoặc cắt vòi tử cung) với các phác đồ nội khoa (đơn liều tiêm bắp $50\text{ mg/m}^2$, đa liều xen kẽ Folinic acid $0{,}1\text{ mg/kg}$, tiêm trực tiếp vào túi thai dưới hướng dẫn siêu âm/nội soi). Đồng thời, chương 1 điểm lại kết quả của các công trình nghiên cứu tiêu biểu: Tanaka (1982 - thành công 83%), Stovall và Ling (1992 - thành công 94,2%), Tạ Thị Thanh Thủy (2000 - thành công 90,9%), Vũ Thanh Vân (2006 - thành công 91,4%), Nguyễn Thị Bích Thủy (2011 - thành công 86%), Đỗ Thị Ngọc Lan (2012 - thành công 86,7%), Cao Thị Thủy (2015 - thành công 85,3%) và Nguyễn Thị Hường (2019 - thành công 81%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương 2 quy định chi tiết bộ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, tiêu chuẩn loại trừ, hệ thống các biến số nghiên cứu (tuổi, số con, tiền sử nạo hút thai, phẫu thuật, tam chứng cơ năng, kích thước khối chửa, dịch cùng đồ, nồng độ $\beta$-hCG trước điều trị, số liều MTX, kết quả điều trị thành công hay thất bại). Chương này cũng mô tả quy trình thu thập thông tin qua bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và phương pháp thống kê y học bằng SPSS 20.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ 112 bệnh nhân thông qua hệ thống bảng và biểu đồ:

Nhóm đặc điểm Phân loại biến số Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Độ tuổi < 20 tuổi
20 – 24 tuổi
25 – 29 tuổi
30 – 34 tuổi
35 – 39 tuổi
> 39 tuổi		 3
28
29
30
21
1		 2,7%
25,0%
25,9%
26,8%
18,8%
0,8%
Tình trạng sinh đẻ Chưa có con
1 con
2 con
$\ge 3$ con		 58
33
19
2		 51,8%
29,4%
17,0%
1,8%
Tiền sử sản phụ khoa Nạo hút thai (từ 1 đến 7 lần)
Phẫu thuật vùng tiểu khung
Từng bị chửa ngoài tử cung
Viêm nhiễm phụ khoa
Sử dụng hỗ trợ sinh sản		 63
16
10
10
3		 56,2%
14,3%
8,9%
8,9%
2,7%
Triệu chứng lâm sàng Đau bụng
Ra máu âm đạo (sớm, rong kinh, rong huyết)
Chậm kinh
Đầy đủ tam chứng cơ năng
Khám thấy khối nề cạnh tử cung
Tử cung to hơn bình thường
Cùng đồ sau ấn đau		 94
101
87
77
13
3
0		 83,9%
90,2%
77,7%
68,8%
11,6%
2,7%
0,0%
Cận lâm sàng trước điều trị Khối chửa < 20 mm
Khối chửa 20 – 30 mm
Khối chửa > 30 mm
Không có dịch cùng đồ
Dịch cùng đồ < 10 mm
Dịch cùng đồ 10 – 15 mm
Dịch cùng đồ > 15 mm
$\beta$-hCG < 1.000 mIU/ml
$\beta$-hCG 1.000 – 2.000 mIU/ml
$\beta$-hCG > 2.000 – 3.000 mIU/ml
$\beta$-hCG > 3.000 – 5.000 mIU/ml
$\beta$-hCG > 5.000 mIU/ml		 80
21
11
83
6
16
7
78
22
7
3
2		 71,4%
18,8%
9,8%
74,1%
5,4%
14,3%
6,2%
69,6%
19,6%
6,3%
2,7%
1,8%
Phác đồ & Kết quả điều trị Tiêm 1 liều MTX
Tiêm 2 liều MTX
Tiêm 3 liều MTX
Điều trị thành công chung
Điều trị thất bại (chuyển mổ)		 87
15
10
77
35		 77,7%
13,4%
8,9%
68,8%
31,3%

Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:

  • Theo số mũi tiêm: Nhóm tiêm 1 mũi đạt tỷ lệ thành công 71,3% (62/87); nhóm 2 mũi thành công 66,7% (10/15); nhóm 3 mũi thành công 50,0% (5/10).
  • Theo nồng độ $\beta$-hCG ban đầu: Nhóm $\beta$-hCG < 1.000 mIU/ml đạt tỷ lệ thành công 74,4% (58/78), cao hơn rõ rệt so với nhóm $\beta$-hCG > 1.000 mIU/ml đạt 55,6% (19/34), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với $p < 0{,}05$.
  • Theo kích thước khối chửa: Khối chửa < 20 mm đạt tỷ lệ thành công 70,0% (56/80), trong khi nhóm > 20 mm đạt 65,6% (21/32), khác biệt có ý nghĩa thống kê với $p < 0{,}05$.
  • Theo lượng dịch cùng đồ: Nhóm dịch cùng đồ < 10 mm đạt tỷ lệ thành công 68,5% (61/89), nhóm dịch cùng đồ > 10 mm đạt 70,9% (17/24), khác biệt không có ý nghĩa thống kê với $p > 0{,}05$.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong mối tương quan với các nghiên cứu tiền nhiệm. Độ tuổi mắc bệnh tập trung cao ở giai đoạn 20–34 tuổi (chiếm 77,6%) và 81,2% bệnh nhân chưa có con hoặc mới có 1 con, giải thích nhu cầu bức thiết trong việc lựa chọn điều trị bảo tồn vòi tử cung. Tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao (56,2%) là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây viêm dính đường sinh dục dẫn tới CNTC.

Về triệu chứng, tác giả nhấn mạnh tam chứng cơ năng (chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo) có giá trị gợi ý đưa bệnh nhân đến khám sớm (68,8% có đủ 3 triệu chứng). Ngược lại, triệu chứng thực thể thường rất nghèo nàn ở giai đoạn chưa vỡ (97,3% kích thước tử cung bình thường, 100% không đau cùng đồ), do đó chẩn đoán và theo dõi phụ thuộc chủ yếu vào siêu âm đầu dò âm đạo và định lượng $\beta$-hCG.

Về kết quả can thiệp, tỷ lệ thành công 68,8% của nghiên cứu thấp hơn so với các báo cáo trước đây của Nguyễn Thị Bích Thủy (88,4%), Cao Thị Thủy (85,3%) hay Vũ Thanh Vân (91,4%). Tác giả giải thích nguyên nhân do sự khác biệt về tiêu chí chọn mẫu lâm sàng thực tế tại thời điểm nghiên cứu và quy mô mẫu $n = 112$. Phân tích hồi quy chứng minh kích thước khối chửa < 20 mm và nồng độ $\beta$-hCG ban đầu < 1.000 mIU/ml là hai yếu tố tiên lượng độc lập quyết định sự thành công của liệu pháp MTX.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

Khóa luận đã định lượng cụ thể các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bảo tồn CNTC chưa vỡ bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương:

Yếu tố khảo sát Nhóm phân loại Tỷ lệ thành công (%) Tỷ lệ thất bại (%) Giá trị $p$
Nồng độ $\beta$-hCG ban đầu < 1.000 mIU/ml
> 1.000 mIU/ml		 74,4% (58/78)
55,6% (19/34)		 25,6% (20/78)
44,4% (15/34)		 $p < 0{,}05$
Kích thước khối chửa trên siêu âm < 20 mm
> 20 mm		 70,0% (56/80)
65,6% (21/32)		 30,0% (24/80)
34,4% (11/32)		 $p < 0{,}05$
Lượng dịch cùng đồ trên siêu âm < 10 mm
> 10 mm		 68,5% (61/89)
70,9% (17/24)		 31,5% (28/89)
29,1% (7/24)		 $p > 0{,}05$
Số mũi tiêm MTX 1 mũi ($n=87$)
2 mũi ($n=15$)
3 mũi ($n=10$)		 71,3% (62/87)
66,7% (10/15)
50,0% (5/10)		 28,7% (25/87)
33,3% (5/15)
50,0% (5/10)		 —

Khuyến nghị và giải pháp của tác giả

  1. Chỉ định điều trị nội khoa chặt chẽ: Ưu tiên chỉ định MTX cho các trường hợp CNTC chưa vỡ có nồng độ $\beta$-hCG ban đầu < 1.000 mIU/ml và kích thước khối thai trên siêu âm < 20 mm nhằm tối ưu hóa tỷ lệ thành công (đạt trên 70–74%).
  2. Theo dõi sát diễn tiến cận lâm sàng: Cần kiểm tra định lượng $\beta$-hCG và siêu âm đầu dò âm đạo định kỳ hàng tuần. Khi bệnh nhân đau bụng nhiều tăng dần hoặc $\beta$-hCG không thoái triển sau các mũi tiêm, cần chủ động chuyển phẫu thuật nội soi kịp thời để tránh nguy cơ vỡ ngập máu ổ bụng.
  3. Tư vấn và giáo dục sức khỏe sinh sản: Đẩy mạnh tuyên truyền về phòng ngừa viêm nhiễm phụ khoa và tác hại của nạo hút thai không an toàn – nguyên nhân chiếm tới 56,2% tiền sử bệnh nhân trong nghiên cứu.

Đóng góp của đề tài

Đề tài cung cấp bức tranh thực tế về thực hành điều trị nội khoa CNTC bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2019. Nghiên cứu khẳng định tính khả thi của phác đồ bảo tồn vòi tử cung ở tuyến chuyên khoa đầu ngành, đồng thời xác lập các mốc giá trị thực nghiệm ($\beta$-hCG < 1.000 mIU/ml, kích thước < 20 mm) phục vụ tiên lượng và phân loại bệnh nhân trước khi can thiệp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Thiết kế hồi cứu: Nghiên cứu thực hiện thu thập hồi cứu trên bệnh án giấy, phụ thuộc vào tính đầy đủ và tính đồng nhất trong việc ghi nhận triệu chứng lâm sàng của các bác sĩ điều trị.
  • Cỡ mẫu và thời gian thu thập ngắn: Mẫu nghiên cứu gồm 112 bệnh nhân thu thập trong khoảng thời gian 3 tháng (tháng 6/2019 đến tháng 8/2019), chưa phản ánh được biến thiên theo chu kỳ năm dài hạn.
  • Chưa đánh giá kết cục chức năng sinh sản dài hạn: Nghiên cứu mới dừng lại ở tiêu chí ra viện (khỏi bệnh khi $\beta$-hCG thoái triển về mức an toàn), chưa theo dõi tiếp sau xuất viện để đánh giá tỷ lệ thông vòi tử cung (qua chụp tử cung - vòi tử cung HSG), tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung hay tỷ lệ tái phát CNTC như các nghiên cứu quốc tế của Stovall hay Tạ Thị Thanh Thủy.

Hướng mở

Tác giả định hướng cần triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn, kết hợp đánh giá chức năng vòi tử cung sau điều trị MTX và tỷ lệ có thai tự nhiên trong buồng tử cung sau 12–24 tháng.

Giá trị tham khảo

  • Đối với sinh viên Y đa khoa và học viên sau đại học: Khóa luận là tài liệu tham khảo chi tiết về phương pháp làm bệnh án nghiên cứu lâm sàng sản phụ khoa, cách vận dụng phác đồ MTX đơn liều và phương pháp thống kê y sinh học (SPSS, phân tích tương quan và hồi quy).
  • Đối với bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Sản phụ khoa: Tài liệu cung cấp dữ liệu tham khảo thực tế về các yếu tố tiên lượng điều trị thất bại, giúp bác sĩ cân nhắc chỉ định điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật ngay từ ban đầu cho từng ca bệnh cụ thể.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ thành công chung của phương pháp điều trị MTX trong khóa luận đạt bao nhiêu và thay đổi thế nào theo số mũi tiêm?

Tỷ lệ điều trị thành công chung đạt 68,8% (77/112 trường hợp); 31,3% còn lại thất bại phải chuyển phẫu thuật. Theo số liều tiêm, tỷ lệ thành công cao nhất ở nhóm tiêm 1 mũi với 71,3% (62/87 ca), giảm xuống 66,7% ở nhóm tiêm 2 mũi (10/15 ca) và chỉ còn 50,0% ở nhóm tiêm 3 mũi (5/10 ca).

2. Những yếu tố cận lâm sàng nào có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả điều trị thành công?

Hai yếu tố cận lâm sàng ban đầu có liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0{,}05$) với kết quả điều trị là:

  • Nồng độ $\beta$-hCG trước điều trị: Nhóm < 1.000 mIU/ml đạt tỷ lệ thành công 74,4%, vượt trội so với nhóm > 1.000 mIU/ml (55,6%).
  • Kích thước khối chửa trên siêu âm: Nhóm < 20 mm đạt tỷ lệ thành công 70,0%, cao hơn nhóm > 20 mm (65,6%). Ngược lại, lượng dịch cùng đồ trước điều trị không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($p > 0{,}05$).

3. Tiền sử nạo hút thai và tình trạng sinh đẻ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có đặc điểm gì nổi bật?

Có tới 56,2% người bệnh có tiền sử nạo hút thai (từ 1 đến 7 lần), trong đó nạo hút 1 lần chiếm 30,4%, 2 lần chiếm 16,1% và từ 3 lần trở lên chiếm 9,7%. Về tình trạng sinh đẻ, 51,8% bệnh nhân chưa có con và 29,4% mới có 1 con (tổng cộng 81,2% bệnh nhân có nhu cầu bảo tồn chức năng sinh sản).

4. Tiêu chuẩn chỉ định phác đồ MTX đơn liều tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương được quy định như thế nào?

Bệnh nhân được chỉ định khi đáp ứng: CNTC chưa vỡ; huyết động ổn định; nồng độ $\beta$-hCG < 5.000 mIU/ml; siêu âm đầu dò âm đạo thấy khối chửa < 3,5 cm, không có tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ < 15 mm; chức năng gan, thận, công thức máu bình thường và không dị ứng với MTX.

5. Tại sao lượng dịch cùng đồ trên siêu âm không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kết quả điều trị trong nghiên cứu này?

Trong mẫu nghiên cứu, đa số bệnh nhân không có dịch cùng đồ (74,1%) hoặc lượng dịch ở mức an toàn (< 10 mm chiếm 5,4%; 10–15 mm chiếm 14,3%). Nhóm có dịch cùng đồ > 15 mm chỉ chiếm 6,2% (7 ca) và vẫn có thể đáp ứng điều trị nếu huyết động ổn định và khối chửa chưa rạn nứt lớn, khiến sự khác biệt về tỷ lệ thành công giữa các nhóm dịch cùng đồ không đạt ý nghĩa thống kê ($p > 0{,}05$).

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Vũ Thị Thu Băng đã mô tả toàn diện đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích hiệu quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương với tỷ lệ thành công đạt 68,8%. Nghiên cứu chứng minh rằng nồng độ $\beta$-hCG ban đầu < 1.000 mIU/ml và kích thước khối chửa trên siêu âm < 20 mm là hai yếu tố then chốt dự báo khả năng thành công của điều trị bảo tồn nội khoa. Kết quả này cung cấp cơ sở thực chứng giá trị cho các bác sĩ sản phụ khoa trong việc lựa chọn chỉ định và theo dõi sát bệnh nhân nhằm nâng cao tỷ lệ bảo tồn chức năng sinh sản.