CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Chỉ số Tim – cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có loét bàn chân 1. Biến chứng mạch máu mạn tính do bệnh đái tháo đường típ 2 Biến chứng của bệnh ĐTĐ típ 2 diễn tiến từ từ trong khoảng thời gian dài và tác động lên rất nhiều cơ quan như tim, mạch máu, mắt, thần kinh và thận, có thể gây tàn phế và thậm chí đe dọa đến tính mạng. Theo UKPDS 33, 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã có biến chứng tại thời điểm được chẩn đoán [13].
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU Biến chứng mạch máu lớn Biến chứng mạch máu nhỏ Bệnh Bệnh Bệnh mạch Bệnh Bệnh Bệnh thần mạch mạch não ngoại vi kinh võng mạc thận vành Sơ đồ 1. Các biến chứng mạch máu do đái tháo đường *Nguồn: Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khê (2007) [14] 1. Biến chứng mạch máu lớn ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc và chết do bệnh lý tim mạch. Nguyên nhân chính gây tử vong trong ĐTĐ típ 2 là bệnh lý mạch máu lớn [14].
Bệnh động mạch vành luan an 4 Cơn đau thắt ngực: có thể là con ĐTN điển hình hoặc đau ngực thoáng qua hoặc chỉ có biểu hiện mệt mỏi. Nhồi máu cơ tim (NMCT): triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, thường ít hoặc không đau ngực, có khi chỉ tình cờ phát hiện dấu hiệu NMCT cũ trên điện tim. Đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là gây hẹp vừa phải nhưng lan toả và phức tạp, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn [14], [15]. Bệnh mạch máu não Xơ vữa động mạch não, cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nặng nề với nhiều đoạn hẹp dài.
Tiến triển của bệnh mạch máu não ở bệnh nhân ĐTĐ có thể âm thầm, các mảng xơ vữa làm giảm dần lưu lượng tuần hoàn não đưa đến giảm trí nhớ, cơn thiếu máu não thoáng qua, nặng hơn là tắc mạch (hay gặp thể nhồi máu não ổ khuyết), xuất huyết não. Đột quỵ ở những bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thần kinh nặng hơn, tử vong nhiều hơn, nguy cơ tái phát cao hơn và tiên lượng lâu dài xấu hơn [14]. Bệnh mạch máu ngoại vi chi dưới Tổn thương mạch máu chi dưới điển hình là tổn thương kiểu Monckeberg, là tổn thương do calci hóa lớp áo giữa của thành mạch kích thước trung bình, biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng: đau cách hồi, đau chi tư thế nằm, chân lạnh, tím đỏ ở phần dưới, động mạch mu chân yếu hoặc không bắt được, teo các cơ liên đốt, cuối cùng là loét, hoại tử. Trên lâm sàng có 2 thể: tổn thương bàn chân do bệnh lý thần kinh đơn thuần và do kết hợp giữa bệnh lý thần kinh với bệnh mạch máu gây thiếu máu [14].
Biến chứng vi mạch Bênh ̣ võng mạc đái tháo đường Nguyên nhân chính gây mù lòa. Gồm 2 giai đoạn: bê ̣nh lý võng mạc đái tháo đường không tăng sinh và bê ̣nh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Lượng glucose máu trong mạch máu cao khiến cho những mạch máu luan an 5 nhỏ tại võng mạc bị nghẽn, có thể bị vỡ gây tấy đỏ, sưng gây ra tổn thương mắt (bệnh võng mạc do ĐTĐ típ 2). Ngoài biến chứng vi mạch võng mạc, tại mắt còn có các biến chứng như: rối loạn chiết quang, rối loạn màu sắc, đục thuỷ tinh thể, viêm thần kinh thị, liê ̣t cơ vâ ̣n nhãn, glaucome [16].
Bênh ̣ vi mạch thâṇ đái tháo đường Thường xảy ra đồng thời với bê ̣nh lý võng mạc, là nguyên nhân hàng đầu suy thâ ̣n mạn. Lượng glucose máu cao trong máu gây tổn thương tế bào vi mạch thận, làm giảm chức năng lọc, bài tiết nước tiểu của thận. Bệnh nặng dẫn đến suy thận và huỷ hoại chức năng của thận. Triê ̣u chứng ưu thế ở giai đoạn sớm là proteine niê ̣u xuất hiê ̣n sau 10-15 năm khởi bê ̣nh đái tháo đường, mà biểu hiê ̣u giai đoạn đầu là albumine niê ̣u vi thể [2].
Biến chứng thần kinh đái tháo đường Chẩn đoán bê ̣nh lý thần kinh đái tháo đường là mô ̣t chẩn đoán loại trừ. Bê ̣nh lý thần kinh cảm giác cấp tính: xảy ra sau 1 thời gian kiểm soát chuyển hóa kém hay do thay đổi đô ̣t ngô ̣t kiểm soát glucose máu. Bê ̣nh lý đa dây thần kinh vâ ̣n đô ̣ng - cảm giác mạn tính thường gă ̣p nhất, lớn hơn 50% trường hợp. Đóng vai trò chủ yếu trong bê ̣nh sinh loét bàn chân ĐTĐ.
Biểu hiê ̣u lâm sàng chủ yếu cảm giác bỏng, cảm giác châm chích, cảm giác điê ̣n giâ ̣t, dị cảm, tăng cảm giác đau và cảm giác đau sâu. Ngoài ra thường phối hợp các dấu hiê ̣u rối loạn thần kinh tự đô ̣ng ở ngoại biên: bàn chân lạnh hay nóng, đôi lúc tĩnh mạch mu chân giãn, da khô, nốt chai ở vùng tì đè. Bê ̣nh lý mô ̣t dây thần kinh thường ít gă ̣p, khởi phát đô ̣t ngô ̣t. Tổn thương thần kinh giữa (5,8%), thần kinh trụ (2,1%), thần kinh quay (0,6%), thần kinh mác chung.
Tổn thương thần kinh sọ rất hiếm gă ̣p (0,05%) [2]. Biến chứng loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Trong các biến chứng mạn tính thì bệnh lý bàn chân ĐTĐ là một trong những biến chứng nặng nề và nguy hiểm. Dựa trên các nghiên cứu gần đây, tỷ lệ hiện mắc loét bàn chân do ĐTĐ hàng năm trên thế giới dao động từ 4% đến luan an 6 10%. Các nghiên cứu đã cho thấy khoảng 25% bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ phát triển vết loét bàn chân trong suốt cuộc đời của họ [17].
Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm phía dưới hai mắt cá chân. Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét [18]. Cơ chế bệnh sinh hình thành tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường: Được chia thành 5 yếu tố chính 1.
Biến chứng thần kinh ngoại vi 2. Bệnh động mạch ngoại vi 3. Nhiễm trùng bàn chân 4. Hạn chế vận động khớp 5.
Yếu tố ngoại sinh: giày dép, vệ sinh và chăm sóc bàn chân. Cơ chế bệnh sinh bệnh lý bàn chân đái tháo đường * Nguồn: Đỗ Trung Quân (2006) [19] luan an 7 Biến chứng thần kinh ngoại vi Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: gần 58% bệnh nhân ĐTĐ có biểu hiện của BCTK cảm giác ngoại vi, khoảng 82% các trường hợp LBC do ĐTĐ có BCTK cảm giác ngoại vi đi kèm. Khi LBC có BCTK cảm giác đi kèm, bệnh nhân tiếp tục đi đứng có thể làm cho vết loét tổn thương nặng hơn. Mất cảm giác nhiệt còn là nguyên nhân gây ra những tổn thương ở bàn chân như bỏng nhiệt, bỏng hoá chất.
BCTK cảm giác ngoại vi là một yếu tố quan trọng trong việc hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn [20]. Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: teo hệ thống các cơ gian cốt và hệ thống các cơ nhỏ ở bàn chân, làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn chân và khớp. Teo cơ gian cốt làm bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại và gây ra các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón chân hình vuốt. BCTK vận động gây ra những thay đổi về hình thái cấu trúc bàn chân như vòm bàn chân cao, teo lớp mỡ dưới da.
Thay đổi này làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân, dẫn tới gan bàn chân bị gia tăng áp lực gây ra các vi chấn thương và gây ra loét [21]. Biến chứng thần kinh tự động ngoại vi: Biến chứng thần kinh tự động làm giảm sự chi phối của rễ thần kinh tự động đến các tuyến mồ hôi chi phối, gây khô da và giảm khả năng đàn hồi, đặc biệt từ 1/3 giữa cẳng chân trở xuống. Da khô và cứng gây ra nứt kẽ, rách da, tổ chức chai sẽ hình thành xung quanh tổ chức tổn thương. Bệnh động mạch ngoại vi Bệnh động mạch ngoại vi là tình trạng hẹp do xơ vữa động mạch hoặc tắc hoàn toàn các động mạch chi dưới gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu.
Bênh diễn biến kéo dài qua nhiều giai đoạn, hậu quả là chân bị thiếu máu với biểu hiện ban đầu bằng rối loạn chức năng, sau tiến đến thiếu máu nuôi dưỡng trầm trọng gây loét và hoại tử chi. Quá trình xơ vữa động mạch, huyết khối ảnh hưởng đến tất cả các mạch máu ngoại biên của người ĐTĐ: động mạch bị xơ vữa sớm, lan tỏa luan an 8 nặng nề hơn người không ĐTĐ. Chuyển hóa bất thường trong ĐTĐ làm thay đổi chức năng – cấu trúc động mạch (thành động mạch cứng, thể tích dòng máu giảm, mảng xơ vữa phát triển dọc chiều dài mạch máu). Rối loạn chuyển hóa glucose máu là yếu tố thúc đẩy xơ vữa động mạch.
Trong máu của bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng bất thường yếu tố protein C phản ứng (CRP), một yếu tố gây viêm có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa. CRP gây tác dụng ức chế tổng hợp và làm giảm hoạt tính sinh học của nitric oxide (NO) nội mô. Chính sự rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng tính nhạy cảm của động mạch đối với tình trạng vữa xơ. Cùng với sự sụt giảm nồng độ NO, ĐTĐ còn làm tăng nồng độ các chất gây co mạch như endothelin - 1, làm tăng hoạt tính của protein kinase C (PKC), nuclear factor kappa B (NFK-B) dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn thành mạch, thúc đẩy quá trình xơ vữa.
Không những vậy, tình trạng tăng hoạt tính PKC, tăng tổng hợp PAI-1 (plasminogen activator inhibitor - 1) - yếu tố gây ức chế ly giải plasmin từ plasminogen, giảm nồng độ NO do bệnh ĐTĐ đã làm tiểu cầu tăng bộc lộ các receptor glycoprotein Ib, IIb/IIIa, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Ngoài ra, ĐTĐ còn làm tăng nguy cơ đông máu do làm tăng bộc lộ yếu tố mô, giảm yếu tố kháng đông như antithrombin III [22]. Thêm vào đó, bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ xuất hiện và trầm trọng thêm tổn thương hệ ĐMNV. Hậu quả dẫn tới giảm tưới máu nuôi dưỡng hai bàn chân, dẫn tới lớp da bảo vệ bàn chân dễ bị tổn thương trước các lực sinh cơ học tác động vào bàn chân, làm vết loét khó liền và làm giảm hệ thống miễn dịch tại chỗ.