CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tuân thủ điều trị 1. Khái niệm về tuân thủ điều trị Theo định nghĩa cổ điển, tuân thủ điều trị là mức độ người bệnh tuân theo các khuyến nghị của bác sĩ kê đơn. Trong khái niệm cổ điển này, bác sĩ kê đơn nói cho người bệnh biết cách sử dụng thuốc [81].
Vrijens B và cộng sự (2012) định nghĩa “tuân thủ điều trị là mức độ người bệnh chấp hành các khuyến nghị của phác đồ điều trị [92]. Tuy nhiên, đến nay, chưa có định nghĩa về tuân thủ điều trị nào được thống nhất trên quy mô toàn cầu. Định nghĩa của WHO (2003) [94] đang được sử dụng rộng rãi nhất, tuân thủ điều trị là “các hành vi của người bệnh thực hiện hướng dẫn điều trị của thầy thuốc liên quan đến việc sử dụng thuốc cũng như chế độ ăn uống, phòng tránh các yếu tố nguy cơ hay lối sống”. Như vây, tuân thủ điều trị là một vấn đề cần nhìn nhận dưới nhiều phương diện, bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến người bệnh, liệu pháp điều trị, tình trạng bệnh, kinh tế-xã hội và yếu tố hệ thống y tế.
Tuy nhiên, sự tuân thủ về điều trị thuốc và sự tuân thủ tái khám sau điều trị vẫn luôn là vấn đề cốt lõi. Nội dung tuân thủ điều trị 1. Tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ dùng thuốc là hành vi dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ bao gồm [68], [95]: Dùng thuốc đúng người bệnh, đúng thời gian, đúng cách (đúng thuốc, đúng liều lượng), được theo dõi và chọn lựa liều tối ưu, dừng thuốc nếu không đáp ứng hoặc tác dụng phụ nặng nề, trong khoảng thời gian được khuyến nghị và không tự dùng thêm bất cứ thuốc nào. Có thể thấy tuân thủ dùng thuốc là một phần của kế hoạch điều trị tổng thể cho người bệnh mắc các bệnh cấp tính và mạn tính được điều trị bằng thuốc.
Do vậy, có nhiều kiểu không tuân thủ dùng thuốc hay gặp. Không tuân thủ dùng thuốc ngay từ đầu: Bác sĩ kê đơn nhưng thuốc không được người bệnh uống. Loại này cũng được gọi là không tuân thủ thực hiện. Điều này thường xuất hiện khi người bệnh không tin tưởng vào thầy thuốc, hoặc cơ sở y tế điều trị, đặc biệt là những bệnh viện tuyến cơ sở.
Không kiên trì tuân thủ dùng thuốc: Người bệnh tự ý ngừng thuốc trong thời gian điều trị mà không được chuyên gia y tế khuyên làm như vậy. Điều này xuất hiện thường 4 gắn liền với những tác dụng phụ phát sinh, làm bệnh nhân lo lắng nhiều. Ngoài ra, nhưng lo lắng về hiệu quả điều trị bệnh cũng là một yếu tố thúc đẩy bệnh nhân dừng điều trị giữa chừng, hoặc tự ý đổi phương án điều trị khác. Không tuân thủ theo y lệnh: Bao gồm các kiểu không thực hiện theo đúng quy định dùng thuốc, hành vi này có thể là bỏ liều, dùng thuốc không đúng thời gian hoặc không đúng liều lượng, thậm chí uống nhiều hơn quy định.
Đây là sự không tuân thủ thường gắn liền với thói quen uống thuốc, và có thể gây ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả điều trị, và tăng nguy cơ tác dụng phụ nặng nề. Tuân thủ tái khám Tuân thủ tái khám là hành vi chấp hành quy trình khám lại để theo dõi, quản lý quá trình điều trị, diễn biến và biến chứng của bệnh. Tái khám có thể khám đột xuất hay khám định kỳ do tư vấn của bác sĩ. Việc tái khám giúp cho bác sĩ đánh giá lại chẩn đoán, theo dõi quá trình hồi phục sau điều trị, tìm ra các bệnh kèm theo, những nguy cơ và biến chứng liên quan đến các phương pháp điều trị có thể xuất hiện trong và sau khi kết thúc điều trị.
Từ đó, người bệnh có được các can thiệp, hỗ trợ kịp thời giúp tăng hiệu quả quản lý, điều trị bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống. Sự không tuân thủ tái khám thường gắn liền với yếu tố kinh tế xã hội của người bệnh. Nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ tái khám thấp, do yếu tố nhà xa, hoặc do điều kiện kinh tế của bệnh nhân [23], [78]. Tuân thủ chế độ dinh dưỡng Tuân thủ chế độ dinh dưỡng là yếu tố rất quan trọng trong phòng, chống bệnh và góp phần vào hiệu quả điều trị bệnh.
Một chế độ ăn uống cân bằng là điều cần thiết để tăng cường sức khỏe và phòng tránh các bệnh mạn tính với quá trình lão hóa. Hậu quả của việc không tuân thủ chế độ dinh dưỡng bao gồm giảm hiệu quả điều trị lâm sàng, tăng tỷ lệ tái phát bệnh, tử vong và tăng chi phí trong chăm sóc sức khỏe [63]. Một số yếu tố đặc biệt như các sự kiện liên hoan, khẩu vị và khẩu phần bữa ăn cũng đóng một vai trò trong việc không tuân thủ chế độ dinh dưỡng. Đối với những bệnh lý tiêu hoá, đặc biệt là VLDDTT, sự tuân thủ ăn uống và sử dụng rượu bia là một yếu tố quan trọng trong phòng ngừa biến chứng và sự tái phát của 5 bệnh [3].
Thông thường, ở giai đoạn đầu cấp tính, triệu chứng rầm rộ thì sự tuân thủ dinh dưỡng của người bệnh sẽ tốt, và giảm dần theo sự tốt lên của bệnh. Tuân thủ chế độ luyện tập Hiện nay, đã có nhiều bằng chứng cho thấy hoạt động thể chất thường xuyên có nhiều lợi ích về sức khoẻ, từ hiệu quả giảm nguy cơ mắc các bệnh mạn tính, một số bệnh ung thư đến nâng cao sức khoẻ tâm thần và cải thiện chất lượng cuộc sống [61]. Hoạt động thể chất có lợi cho sức khỏe theo tuyến tính, nghĩa là, càng tập thể dục, tiêu hao năng lượng thì càng tốt cho sức khỏe hơn. Ngược lại, không hoạt động thể chất có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do nhiều nguyên nhân bệnh mạn tính và ung thư.
Lối sống không lành mạnh, ít tập thể dục có có liên quan trực tiếp đến các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch. WHO đã khuyến nghị cần 30 phút hoạt động thể chất/ngày, hầu hết các ngày trong tuần là cường độ luyện tập vừa phải để nâng cao sức khỏe, phòng tránh và cải thiện hiệu quả điều trị các bệnh lý [97]. Tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ là bất kỳ đặc điểm, thuộc tính hoặc sự phơi nhiễm nào của một cá nhân làm tăng khả năng mắc bệnh hoặc rối loạn sức khỏe. Tuy nhiên, tùy thuộc vào các bệnh mạn tính khác nhau mà có các yếu tố nguy cơ khác nhau.
Do đó, việc tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ góp phần đáng kể vào dự phòng và hiệu quả điều trị bệnh. Các cấp độ phòng tránh yếu tố nguy cơ gồm nhiều hoạt động can thiệp hướng tới làm giảm các nguy cơ đe dọa sức khỏe. Các nhà nghiên cứu và chuyên gia sức khỏe đưa ra 4 cấp độ phòng tránh [66]. Phòng tránh cấp 1: Nhằm mục đích ngăn ngừa bệnh tật hoặc thương tích trước khi nó xảy ra.
Phòng ngừa cấp 2: Nhằm ngăn chặn sự biểu hiện của bệnh tật khi tác nhân gây bệnh hoạt hóa. Phòng ngừa cấp 3: Nhằm mục đích giảm tác động của bệnh tật hoặc thương tích đã xảy ra. Phòng ngừa cấp 4: Nhằm mục đích làm giảm ảnh hưởng lâu dài của bệnh tật hoặc chấn thương. Đối với bệnh lý tiêu hoá nói chung, và bệnh lý VLDDTT nói riêng, sự tuân thủ phòng tránh các yếu tố nguy cơ tốt nhất cần thực hiện ở phòng tránh câp 1, tuy nhiên 6 bệnh nhân thường phải đối diện thường xuyên với yêu tố nguy cơ như thuốc giảm đau, corticoid… thì các biện pháp nhằm phòng ngừa nguy cơ thường xuyên cần được đặt ra cho bệnh nhân, ít nhất ở phòng ngừa cấp 4.
Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc Có nhiều cách khác nhau để đánh giá tuân thủ dùng thuốc, về cơ bản thì có thể chia thành phương pháp chủ quan và phương pháp khách quan. Các phương pháp chủ quan bao gồm: Đếm số viên thuốc còn thừa, phỏng vấn người bệnh, phỏng vấn dược sỹ cấp phát thuốc, dùng các thiết bị công nghệ cao để theo dõi việc sử dụng thuốc như thiết bị MEMS (Medications Event Monitoring System). Hạn chế phổ biến nhất của phương pháp này là người bệnh có xu hướng báo cáo không đúng sự thật để tránh bị nhân viên y tế từ chối điều trị. Đồng thời, phương pháp này sẽ gặp rào cản lớn ở những bệnh nhân khó tiếp xúc, trẻ nhỏ… Các phương pháp khách quan bao gồm: Phương pháp theo dõi điện tử, phân tích dữ liệu thứ cấp và các biện pháp sinh hóa… Các phép đo này có độ chuẩn xác hơn so với các phương pháp chủ quan.
Do đó, các phép đo khách quan cần được sử dụng nhiều hơn để xác nhận và đánh giá tương quan với các phép đo chủ quan. Tuy nhiên, việc triển khai, tiến hành phức tạp, khó khăn hơn và không phải cơ sở y tế nào cũng làm được. Do đó, các phương pháp chủ quan và khách quan đều có ưu điểm, nhược điểm và cần được sử dụng kết hợp. Nhật ký người bệnh-Kept.
Đây là công cụ tự khai báo duy nhất được ghi chép nhất quán về người bệnh tuân thủ chế độ điều trị. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là thường đánh giá quá mức đến 30% các mục trong nhật ký khi so sánh với các kết quả khác nhau từ dữ liệu MEMS [46]. Các tác giả cũng khuyến cáo đến các yếu tố làm cho phép đo này không tin cậy như việc không thể đánh giá được nếu người bệnh không nộp lại nhật ký hoặc có thể tăng sai số về tỷ lệ tuân thủ do chủ quan của người bệnh từ giai đoạn theo dõi đến giai đoạn tự đánh giá. Phương pháp này hiện nay có thể được tối ưu hoá dựa trên các phần mềm nhật ký y tế, với sự hỗ trợ của kết nối y tế toàn cầu, nhưng hiện chưa phổ biến ở Việt Nam.
Phỏng vấn người bệnh. Phỏng vấn người bệnh nói chung là một phương pháp chủ quan dễ sử dụng, chi phí thấp [46]. Các câu hỏi yêu cầu người bệnh ước tính dùng thuốc và hành vi lối sống của chính họ, cụ thể là tỷ lệ phần trăm liều mà họ có thể bỏ lỡ trong một khoảng thời gian được chỉ định hoặc tần suất mà họ không tuân theo chế độ, hành vi lối sống cũng như dùng thuốc. Tuy nhiên, các tác giả cũng chỉ ra phương pháp phỏng vấn có hạn chế về độ chính xác do phụ thuộc vào kiến thức của người bệnh về phác đồ điều trị [91].
Phương pháp phỏng vấn ngày càng phổ biến trong thực hành lâm sàng.