CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1 Giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp phức hợp của cơ thể, gồm hai khớp: - Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu. - Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc loại khớp phẳng. Diện khớp gối được tạo thành từ đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, xương bánh chè và các sụn chêm, xung quanh có bao khớp. Khớp gối được cố định bằng các hệ thống dây chằng có chức năng quan trọng trong việc đảm bảo bộ vững chắc của khớp[2].1 Các thành phần của khớp gối (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2013)[10]) 1.1 Đầu dưới xương đùi Đầu dưới xương đùi tiếp khớp với xương chày bởi lồi cầu trong và lồi cầu ngoài.
Hai lồi cầu nối nhau ở phía trước bởi diện bánh chè, nơi tiếp khớp với xương bánh chè. Phía sau, giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu. Hố gian lồi 4 cầu ngăn cách với diện khoeo phía trên bởi đường gian lồi cầu[4],[10].2 Đầu trên xương chày Mặt trên xương chày, phần trực tiếp tham gia tạo thành diện khớp, được gọi là mâm chày. Mặt trên mâm chày phần tiếp giáp với lồi cầu xương đùi là diện khớp trên ổ chảo.
Mâm chày lõm thành hai ổ chảo, tạo thành hai diện khớp. Hai diện khớp trên cách nhau bởi gò gian lồi cầu, vùng gian lồi cầu trước và vùng gian lồi cầu sau. Ở gò gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong và ngoài nhô lên. Mặt trước, hai lồi cầu có khoảng tam giác đỉnh gồ ghề và nằm ngay dưới da, đó là lồi củ chày nơi dây dây chằng bánh chè bám vào[4],[10].3 Xương bánh chè và bao khớp Xương bánh chè là xương hình tam giác hơi tròn và đỉnh quay xướng dưới đáy lên trên, nằm trước đầu dưới xương đùi như một cái mũ bảo vệ khớp gối.
Xương bánh chè có hai bờ và hai mặt. Mặt trước lồi, xù xì là nơi bám của cơ tứ đầu đùi. Mặt sau hay mặt khớp hướng vào khớp gối tiếp xúc với diện bánh chè ở mặt trước đầu dưới xương đùi[10]. Bao khớp là một bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi đến xương chày.
Bao khớp có hai chỗ gián đoạn gồm ở phía trước có xương bánh chè lắp vào bao khớp, ở phía sau bao khớp chui vào khuyết gian lồi cầu đề bọc lấy hai dây chằng chéo[4],[5],[10].4 Sụn chêm Sụn chêm khớp gối có hình nửa vòng tròn, nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Do lồi cầu đùi thì tròn to còn mâm chày thì nông nên mặt trên sụn chêm hơi lõm, mặt dưới thì hơi lồi. Ở mặt cắt ngang của sụn chêm có hình chêm, đầu dày hơn ở phía bao khớp thu hẹp dần về phía bờ tự do. Chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5mm[2],[4],[10].5 Hệ thống dây chằng 5 Các dây chằng ngoài bao khớp gồm ở phía trước có dây chằng bánh chè từ bờ dưới xương bánh chè chạy tới bám vào lồi củ chày.
Ở hai bên có dây chằng bên chày từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày, và dây chằng bên mác từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác. Ở phía sau có hai dây chằng khoeo chéo từ bám tận của gân cơ bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào lồi cầu ngoài xương đùi; dây chằng khoeo cung là chỗ dày lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua, hai bó của dây chằng này từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu trên xương chày và lồi cầu ngoài xương đùi[5]. Có hai dây chằng rất chắc bắt chéo nhau trong hố gian lồi cầu là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau. Ngoài ra, dây chằng chéo trước còn bắt chéo dây chằng bên mác, và dây chằng chéo sau bắt chéo dây chằng bên chày[10].
+ Dây chằng chéo trước: được tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, được căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong. Dây chằng chéo trước có chiều dài từ 31-35 mm và chiều rộng trung bình là 11 mm[15]. Ở xương đùi, dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn với bờ trước phẳng, bờ sau lồi. Vị trí bám của dây chằng chéo trước vào lồi cầu có ảnh hưởng nhiều nhất đến thay đổi chiều dài của bó sợi.
Ở xương chày, dây chằng chéo trước bám vào một hố nhỏ nằm phía trước ngoài của gai chày trong[17],[18]. Dây chằng chéo trước được cung cấp máu bởi máu chủ yếu từ động mạch gối trong, nhánh tận cùng của động mạch gối dưới ngoài và một vài động mạch từ nếp gấp bao hoạt dịch. Dây chằng chéo trước nhận các bó thần kinh của thần kinh chày, các bó này xuyên qua bao khớp phía sau, hướng dọc với bao hoạt hình và bao quanh dây chằng, bao quanh mạch máu dây chằng[4],[10]. Dây chằng chéo trước (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2013)[10]) + Dây chằng chéo sau: xuất phát từ bờ sau hố liên lồi cầu đi chếch ra phía sau ngoài, bám tận vào bờ sau mâm chày.
Hai dây chằng này bắt chéo nhau như hình chữ X ngay tại trung tâm của mặt khớp có vai trò giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước hoặc ra sau. Các bó của dây chằng chéo sau căng trong trường hợp gấp và duỗi gối tối đa[10]. Về phương diện giải phẫu, hai dây chằng chéo là một phần của bao khớp, bao khớp chui vào lỗ khuyết gian lồi cầu xương đùi bao bọc toàn bộ chu vi dây chằng. Vì thế tuy nằm giữa khớp nhưng hai dây chằng chéo lại nằm ngoài bao hoạt dịch[2],[10].
Đầu gối phải trong tư thế duỗi: nhìn sau Hình 1. Dây chằng chéo sau (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2013)[10]) 7 1.2 Vai trò của dây chằng chéo trước và sau Hệ thống dây chằng chéo ngăn sự trượt ra trước và ra sau của xương chày so với xương đùi đây là chức năng quan trọng của hệ thống dây chằng chéo và có vai trò quan trọng trong sự vững chắc của khớp gối. Dây chằng chéo trước có 2 tác dụng: Chống lại sự trượt ra trước và xoay trong của xương chày so với xương đùi. Khi dây chằng chéo trước bị đứt, trục vận động của động tác gấp và duỗi khớp gần như không bị ảnh hưởng, nhưng khớp không được bảo vệ trong các chuyển động xoay và trượt[14],[17],[25].
Dây chằng chéo sau có tác dụng: Chống lại sự trượt ra sau và xoay ngoài của xương chày so với xương đùi. Nhờ vậy, dây chằng chéo sau làm hạn chế sự duỗi quá mức của khớp gối do tác động của các sợi phía sau và làm hạn chế sự gấp quá mức của khớp gối do tác động của các sợi trước[14],[17],[25].2 Đặc điểm tổn thương dây chằng chéo 1.1 Các nguyên nhân chấn thương dây chằng chéo khớp gối Có nhiều nguyên nhân gây chấn thương dây chằng chéo như trong tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt hay tai nạn lao động [1],[19],[35].2 Cơ chế gây chấn thương dây chằng chéo khớp gối 1.1 Chấn thương dây chằng chéo trước + Tác động trực tiếp: khi lực tác động từ phía trước, gối ở tư thế duỗi, đẩy lùi ra sau làm đứt hoặc bong điểm bám dây chằng chéo trước. + Tác động gián tiếp: Đây là cơ chế chủ yếu, khi chấn thương tạo lực xoay giữa lồi cầu đùi và mâm chày ngược nhau cũng gây đứt hoặc bong điểm bám của dây chằng chéo trước khớp gối ở xương chày do đột ngột giảm gia tốc hoặc xoay trên một chân cố định[15].2 Chấn thương dây chằng chéo sau Chấn thương dây chằng gối sau khó gặp. Chính là kết quả ở tổn thương 8 khi xảy ra ở đi lại nhiều người chơi bóng đá, thực tế hay gặp là do tai nạn té ngã, bị sự tổn thương thẳng đến va chỗ phía trước tại gối[15].3 Đặc điểm lâm sàng đứt dây chằng chéo khớp gối 1.1 Triệu chứng cơ năng: Biểu hiện lâm sàng của đứt dây chằng rất đa dạng, không đặc hiệu: bệnh nhân có thể đau liên quan đến hoạt động hoặc sưng nề khớp gối, khó đi bộ xuống dốc hoặc trên băng, đặc biệt là bước lên cầu thang và đôi khi phải dừng lại nhanh chóng vì kẹt khớp.
Bệnh nhân còn nghe kêu lụp cụp, cảm giác chân yếu hoặc không thật chân khi đi lại và khó khăn, đau khi ngồi xổm[24].2 Triệu chứng thực thể: Có thể có các dấu hiệu như ấn đau khớp gối, hạn chế gấp duỗi, lâu dài sẽ có biểu hiện teo cơ (đùi bên chấn thương nhỏ dần do teo cơ, nhất là mặt trước do teo cơ tứ đầu đùi) và mất vững (biểu hiện bằng việc hay bị té khi đi nhanh hoặc chạy hoặc nặng hơn là khi đi lại bình thường)[24]. Một số các nghiệm pháp lâm sàng giúp cho việc phát hiện: - Nghiệm pháp Lachman: bệnh nhân nằm ngửa, thả lỏng toàn thân, gối gấp 300. Người khám một tay giữ xương chày với ngón cái đặt ở khe khớp, tay kia giữ lấy đùi bệnh nhân trên xương bánh chè vài cm. Tay giữ xương chày đẩy xương chày ra trước.
Mức độ di lệch được so sánh với bên lành và chia ra[9]: Độ 1: Mâm chày trượt ra trước <3mm (âm tính) Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm Độ 4: mâm chày trượt ra trước >10mm - Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Người bệnh nằm ngửa, gối gấp 900, thả lỏng toàn thân. Người khám ngồi đè lên một phần bàn chân của người bệnh, hai bàn tay ôm lấy đầu trên xương chày, ngón trỏ kiểm tra các cơ Hamstring thả lỏng hay chưa, sau đó kéo mạnh đầu trên xương chày ra trước. Mức độ di 9 lệch ra trước của mâm chày được so sánh với gối bên lành và chia ra 4 mức độ tương tự test Lachman[9]. - Nghiệm pháp ngăn kéo sau: tương tự như làm nghiệm pháp ngăn kéo trước nhưng hai bàn tay kéo mạnh đầu trên xương chày ra sau.
Mức độ di lệch ra sau của mâm chày được so sánh với gối bên lành và chia ra 4 mức độ tuơng tự test Lachman[9].4 Hình ảnh MRI dây chằng chéo trước và sau: Lồi Dây Dây cầu Lồi chằng chằng trong cầu chéo bên Dây ngoài sau ngoài chằng xương chéo Sụn Lồi cầu sau trong Lồi cầu chêm ngoài ngoài Sụn chêm Cơ may trong Dây Đầu chằng xương Cơ chéo xương mác bụng trước chày chân Hình 1.4 Giải phẫu khớp gối trên Hình 1.