CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU: 1. Trên thế giới Bệnh viêm mũi xoang được nghiên cứu từ thời Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên ), đến thế kỷ XIII Saligno đã miêu tả bệnh học của xoang hàm. Năm 1981, Potter đã nghiên cứu và đưa ra giải phẫu học và bệnh học viêm mũi xoang [38].
Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của viêm mũi xoang đã được trình bày trong nhiều nghiên cứu: Năm 2007, Kaliner, Michael nêu mô hình sinh bệnh học của viêm mũi xoang mạn tính, chẩn đoán và điều trị [29]. Ảnh hưởng của các bệnh lý khác đến viêm mũi xoang: năm 1999, Annesi-Maesano I. chỉ ra mỗi liên hệ giữa hen xuyễn và viêm mũi xoang [20]; trào ngược thanh quản trong viêm mũi xoang mạn theo Dinis, Subtil (2006) [24]; Năm 2005, Del Gaudio nêu Trào ngược mũi họng trực tiếp của axit dạ dày là một yếu tố góp phần trong viêm mũi họng mãn tính. Năm 2007, Hopkins, Browne, Lund trình bày phân độ viêm mũi xoang mạn tính theo bảng điểm Lund – Mackay [27].
Ở Việt nam Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang ở Việt Nam như : Trần Hữu Tước (1974), Võ Tấn (1974) Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992)…. 3 Năm 2000, Võ Văn Khoa nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn chỉ ra triệu chứng cơ năng hay gặp nhất ở người mắc viêm mũi xoang mạn là chảy mũi và ngạt mũi chiếm tỉ lệ lần lượt là 92,5% và 94,8% [8]. Năm 2004, Võ Thanh Quang nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị quan trọng trong chẩn đoán và điều trị [16] với các triệu chứng cơ năng, thực thể, các bệnh lý kèm theo thường gặp và đặc điểm trên hình ảnh nội soi, phim chụp CLVT và các xét nghiệm khác ở bệnh nhân viêm mũi xoang. Phạm Thanh sơn nghiên cứu bệnh lý viêm xoang hàm mạn tính đối chiếu nội soi và chụp cắt lớp vi tính năm 2006 tại Đại Học Y Hà Nội [18].
Năm 2013, Đàm Thị Lan Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang mạn tính người lớn không có polyp mũi theo EPOS 2012 [10] Nguyễn Đăng Huy, Lâm Huyền Trân nghiên các cấu trúc bất thường giải phẫu vùng mũi xoang trên hình ảnh nội soi, CTs ở bệnh nhân viêm mũi xoang mạn năm 2012 [6] 1. GIẢI PHẪU MŨI XOANG 1. Hốc mũi Là một khoang rỗng nằm ở trung tâm khối xương mặt, được vách mũi chia dọc thành hai bên trái và phải, mỗi bên bao gồm bốn thành [7]: Thành trên ( trần ổ mũi ):là thành xương ngăn cách ổ mũi với hộp sọ do các xương mũi, xương trán, mảnh sàng và thân xương bướm tạo nên. Thành dưới (sàn mũi): là thành xương ngăn cách ổ mũi với ổ miệng do mỏm khẩu cái xương hàm trên và mảnh ngang xương khẩu cái tạo nên.
Thành trong (vách mũi): là một vách xương – sụn tạo nên bởi mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía ở sau, sụn vách mũi ở trước. 4 Thành ngoài: chủ yếu do xương hàm trên, mê đạo sàng và xương cuốn mũi dưới tạo nên. Thành này gồ ghề do có ba cuốn mũi, đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa, cuốn trên. Vùng nằm trên cuốn mũi trên là ngách bướm sàng, vùng dưới-ngoài mỗi cuốn mũi là ba ngách mũi có tên tương ứng: ngách mũi trên, giữa và dưới.
Thành ngoài hốc mũi [13]. + Ngách mũi trên: có lỗ thông của nhóm xoang sàng sau, xoang bướm, dẫn lưu xuống cửa mũi sau. + Ngách mũi giữa: có vị trí mở thông của xoang trán, xoang hàm trên và nhóm xoang sàng trước tạo nên phức hợp lỗ ngách (PHLN). Đây là vùng giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang [12].
+ Ngách mũi dưới: là nơi đổ vào của ống lệ mũi. Các xoang cạnh mũi Xoang hàm: là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên với thể tích trung bình ở người lớn Việt Nam khoảng 12 cm3 [2]. Xoang có hình tháp đồng dạng với xương hàm trên gồm ba mặt, đáy và đỉnh. + Đáy (nền): tạo nên thành ngoài hốc mũi.
Lỗ thông xoang hàm đường kính khoảng 2,5mmnằm ở phía sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLNvà thường bị mỏm móc che khuất. Khoảng 10-38% trường hợp có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ ở vùng fontanelles nhưng không phải là đường dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang [5] 5 + Đỉnh: nằm về phía xương gò má. + Ba mặt : Mặt trước là mặt má. Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.
Mặt sau liên quan đến hố chân bướm hàm. Xoang trán: là hốc rỗng nằm trong xương trán, có vách xương ngăn đôi thành xoang trán trái và phải. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành sau dày khoảng 1 mm, ngăn cách xoang trán với màng não cứng và thùy trán. Thành trong là vách xương giữa 2 xoang.
Đáy xoang nằm trên ổ mắt và các xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch xuống dưới và ra sau tạo nên ngách trán. Thiết đồ đứng ngang qua mũi xoang [9] Xoang sàng: là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm trong hai khối bên của xương sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường kính khoảng 1-2mm [4]. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm sàng trước và sàng sau.
+ Xoang sàng trước:gồm những tế bào sàng nằm ở phía trước mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào ngách giữa. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo 6 thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi hay “đê mũi”. + Xoang sàng sau: gồm những tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa và dẫn lưu vào ngách mũi trên. Xoang bướm: là hốc xương nằm trong xương bướm và được một vách xương mỏng ngăn chia thành xoang bướm phải và xoang bướm trái với kích thước mỗi chiều khoảng 2 cm.
Lỗ thông xoang hình bầu dục, nằm ở thành trước và đổ vào hốc mũi ở ngách bướm sàng [36]. Thiết đồ cắt ngang qua mũi xoang [13]. Lớp biểu mô: gồm bốn loại tế bào [28,40]: Tế bào trụ giả tầng có lông chuyển: chiếm 80% số lượng tế bào biểu mô niêm mạc xoang. Bề mặt tế bào có các vi nhung mao và khoảng 200-300 lông chuyển.
Tế bào trụ không có lông chuyển: bề mặt được bao phủ bởi các vi nhung mao kích thước 2 x 0,1µ có tác dụng làm tăng diện tích bề mặt của biểu mô, cung cấp chất dịch cho khoảng liên lông chuyển. Tế bào tuyến (Goblet): chức năng tiết ra dịch nhầy giàu hydrate carbone, tạo nên lớp niêm dịch bao phủ bề mặt biểu mô. Tế bào đáy: nằm trên màng đáy,tạo nguồn biệt hóa trở thành các tế bào biểu mô khác nhau. Lớp niêm dịch: bao phủ bề mặt biểu mô với các tính chất 7 Niêm dịch là dung dịch gồm hai lớp gel ở trên, sol ở dưới.
Lớp gel đặc hơn, làm nhiệm vụ bắt giữ các dị vật, còn lớp sol lỏng hơn, tạo môi trường hoạt động cho các lông chuyển. Niêm dịch có khả năng thay đổi độ pH rất nhanh, từ acid (pH=3) có thể trở về pH=7 chỉ trong vài phút. Thành phần sinh hóa của niêm dịch gồm 95% nước, 3% chất hữu cơ và 2% muối khoáng. Chất hữu cơ chứa rất nhiều mucin làm cho dịch nhầy có độ đàn hồi và độ nhớt cao.
Mucin là thành phần hữu cơ quan trọng nhất trong niêm dịch, là một glycoprotein phân tử lượng lớn,có tính acid nhẹ cóvai trò chính tạo nên độ nhớt của niêm dịch và bảo vệ niêm mạc trong trường hợp nhiệt độ, độ ẩm thấp [34,40]. Lớp mô liên kết dưới biểu mô. Ngăn cách với lớp biểu mô bởi màng đáy, gồm những tế bào thuộc hệ thống liên võng và mạch máu, thần kinh nằm giữa biểu mô và màng xương. Hình ảnh vi thể niêm mạc mũi bình thường [26] 1.
Sự thông khí Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố: - Kích thước của lỗ thông mũi xoang - Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi. Sự dẫn lưu bình thường của xoang 8 Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang. * Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang + Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm : Trong xoang hàm sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi lan ra xung quanh lên các thành của xoang theo kiểu hình sao [32], dịch vận chuyển dọc theo trần xoang, từ đây dịch tiết được vận chuyển về lỗ ostium chính của xoang hàm dù chỉ có một lỗ thông hoặc có thêm lỗ thông xoang hàm phụ hoặc khi mở lỗ thông xoang hàm qua khe dưới [37,39] Hình 1.5: Dẫn lưu niêm dịch trong xoang hàm [15] + Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng: Những tế bào sàng có lỗ thông ở đáy thì các niêm dịch sẽ vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang [15], còn xoang sàng có lỗ thông cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thông của xoang.
Các tế bào sàng trước sẽ đổ dịch 9 tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa. Tất cả các tế bào sàng sau thì đổ dịch tiết vào khe bướm sàng. + Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán : Hình 1.6: Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [15] Chỉ có xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt, Niêm dịch bắt đầu vận chuyển từ thành trong của xoang (hay vách liên xoang) đi lên phía trên rồi dọc theo thân của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài rồi đi dọc theo thành trước và sau của xoang trán để cùng hội tụ về lỗ thông của xoang trán dọc theo thành bên của lỗ này. Tuy vậy chỉ có một phần thoát ra ngoài, còn một phần lại đi qua lỗ thông xoang đến thành trong của xoang để tiếp tục lặp lại chu trình vận chuyển niêm dịch trong xoang [15].
+ Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm: Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tuỳ thuộc vào lỗ thông của xoang.