CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về đái tháo đường 1. Định nghĩa Đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong bài tiết insulin, hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong thời gian dài gây ra các rối loạn chuyển hóa protid, carbohydrate, lipid, gây tổn thương và suy giảm chức năng các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [1, 12, 39].
Đái tháo đường được phân thành 4 loại chính theo nguyên nhân gây bệnh, bao gồm: ĐTĐ type 1 ( phụ thuộc insulin), ĐTĐ type 2 (không phụ thuộc insulin, đái tháo đường thai kì (Gestational diabetes mellitus -GDM) và đái tháo đường do nguyên nhân khác (do dùng thuốc hoặc hóa chất, di truyền, bệnh lý nội tiết khác,…) [1]. Hiện nay, đái tháo đường type 2 là dạng bệnh phổ biến nhất, thường không có triệu chứng trong giai đoạn đầu và có thể không được chẩn đoán trong nhiều năm. Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường type 2 bao gồm tuổi tác, béo phì, lối sống không lành mạnh và mắc đái tháo đường thai kỳ trước đó [26, 81]. Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng với tốc độ nhanh chóng do sự tác động phức tạp của các yếu tố kinh tế xã hội, môi trường và di truyền.
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (International Diabetes Federation – IDF), số người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới là 151 triệu người vào năm 2000. Đến năm 2009, số người mắc đã lên tới 285 triệu người, tăng 88%. Năm 2010, dự báo toàn cầu về số người mắc đái tháo đường vào năm 2025 là 438 triệu người. Trên thực tế, năm 2019, khoảng 9,3% người trưởng thành (20-79 tuổi) tương đương 463 triệu người đang sống chung với bệnh đái tháo đường, vượt xa so với dự đoán trước đó.
Hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường và hơn 1,1 triệu trẻ em và thanh thiếu niên (dưới 20 tuổi) mắc bệnh đái tháo đường type 1. IDF ước tính rằng sẽ có 578 triệu người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045 [40]. Số bệnh nhân mắc ĐTĐ theo từng năm (triệu người) [40] Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở khu vực thành thị là 10,8%, trong khi khu vực nông thôn có tỷ lệ thấp hơn, ở mức 7,2%. Tuy nhiên, khoảng cách này đang dần thu hẹp, số người mắc bệnh đái tháo đường ở nông thôn đang gia tăng do quá trình đô thị hóa [40].
Đô thị hóa ngày càng tăng và thói quen sống không lành mạnh (ít vận động, ăn quá nhiều đồ ăn nhanh, …) là những yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 2 ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe đáng lo ngại hiện nay [80, 81]. Ở Việt Nam, năm 2015, tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường là 4,1% và tiền đái tháo đường là 3,6%. Tuy nhiên, cả nước mới có chỉ có 29% người bệnh đái tháo đường được quản lý tại các cơ sở y tế, trong khi số chưa được quản lý là 71% [6]. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường thế giới IDF (International Diabetes Federation), năm 2017 cả nước có tới 3,53 triệu người mắc đái tháo đường và ít nhất 80 ca tử vong mỗi ngày vì các biến chứng liên quan.
Dự báo vào năm 2045, số người bắc bệnh có thể tăng lên 6,3 triệu người [41]. Các nghiên cứu cho thấy xu hướng mắc ĐTĐ tăng lên nhanh chóng trên toàn thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh lý này cũng như các biến chứng kèm theo đang gây nên những thách thức lớn cho xã hội [40, 41]. Triệu chứng và chẩn đoán đái tháo đường type 2 1.
Triệu chứng đái tháo đường type 2 Trong các loại đái tháo đường, đái tháo đường type 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin) có tỷ lệ mắc cao nhất trên toàn thế giới, chiếm 90% đến 95% tổng số trường hợp đái tháo đường được chẩn đoán [26, 81]. Xu hướng mắc bệnh đái tháo đường type 2 chủ yếu ở những người lớn tuổi (> 30 tuổi) [1]. Đái tháo đường type 2 liên quan đến khả năng tiết insulin của tế bào beta đảo tụy bị suy giảm dẫn đến sự thiếu hụt insulin tương đối, kết hợp với tình trạng kháng insulin. Tuy nhiên, nguyên nhân gây ra sự suy giảm và rối loạn chức năng tế bào beta tụy vẫn chưa được xác định rõ [26, 56, 81].
Hầu hết những người mắc đái tháo đường type 2 đều thừa cân, béo phì hoặc thừa mỡ vùng bụng, một số hormon do mô mỡ tiết ra làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích dẫn đến tình trạng kháng insulin trở nên nghiêm trọng hơn [82]. Do đó, có thể cải thiện tình trạng kháng insulin và kiểm soát tốt đường huyết ở người thừa cân, béo phì bằng cách giảm cân hoặc dùng một số thuốc [23, 26]. Một số người mắc bệnh đái tháo đường type 2 có các triệu chứng nhẹ, không rõ ràng nên thường không được chú ý hoặc không có triệu chứng ở giai đoạn đầu nên không được chẩn đoán trong nhiều năm [1, 73]. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association ADA), có 7 triệu chứng điển hình của đái tháo đường type 2 dưới đây [73]: Đi tiểu thường xuyên.
Mệt mỏi nhiều. Vết thương chậm lành. Ngứa ran, đau hoặc tê ở bàn tay / bàn chân. Chẩn đoán đái tháo đường type 2 Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization –WHO) và ADA 2020, bốn xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ được khuyến nghị thể hiện trong bảng sau [13, 79, 81].
Xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ. Glucose máu 2 giờ sau liệu pháp dung ≥ 11,1 mmol / L (200 mg / dl) nạp glucose đường uống (oral glucose tolerance test: OGTT). HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol / mol) Glucose máu ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol / L (200 mg / dl) Các xét nghiệm được thực hiện đối với mỗi người không nhất thiết phải giống nhau. Chẩn đoán xác định đái tháo đường khi có 1 trong 4 xét nghiệm trên kèm các dấu hiệu và triệu chứng.
Nếu một giá trị tăng cao được phát hiện ở những người không có triệu chứng, nên làm lại xét nghiệm, tốt nhất là với cùng một xét nghiệm, càng sớm càng tốt vào ngày tiếp theo để xác định chẩn đoán [78, 81]. Các biến chứng Bệnh đái tháo đường gây ra rất nhiều biến chứng nguy hiểm bao gồm các biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính. Biến chứng cấp tính 1. Hôn mê nhiễm toan ceton Nhiễm toan ceton do đái tháo đường chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 1, tuy nhiên có thể xảy ra ở cả bệnh nhân đái tháo đường type 2 trong một số trường hợp như nhiễm trùng nặng, nhiễm trùng huyết, chấn thương, …[76, 81] Khi nhu cầu về insulin càng tăng cao, tình trạng thiếu hụt insulin trầm trọng và tăng các hormon đối nghịch (cortisol, GH, glucagon,…) dẫn đến glucose máu tăng cao, gây ra các rối loạn chuyển hóa: tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa các tổ chức,… hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào [5].
Nhiễm toan ceton diễn biến nhanh trong vòng vài giờ với các triệu chứng như: hơi thở có mùi ceton, khát nước, tiểu nhiều, thở sâu, … một số bệnh nhân đau bụng, buồn nôn, nôn [2]. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng cấp tính xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, đặc biệt ở những người lớn tuổi 57 [81, 83]. Khi nồng độ glucose máu tăng cao ≥ 33,3mmol/L ( 6 g/L), áp lực thẩm thấu > 350 mmosmol/kg gây ra 6 tình trạng mất nước toàn cơ thể nghiêm trọng dẫn đến rối loạn ý thức [73].
Ngược lại với nhiễm toan ceton, các triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường có tăng áp lực thẩm thấu thường âm thầm kéo dài trong vài ngày với các triệu chứng phổ biến: mất nước nặng, dấu hiệu thần kinh khu trú (như liệt nửa người, co giật, …), rối loạn ý thức. Mặc dù tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhập viện do biến chứng tăng áp lực thẩm thấp thấp hơn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong lại cao hơn ( bằng 9/10 lần) so với bệnh nhân đái tháo đường có nhiễm toan ceton [2]. Ngoài ra, các đáp ứng miễn dịch ở người bệnh đái tháo đường có glucose máu tăng cao kéo dài sẽ chậm hơn bình thường nên dễ gặp các tình trạng nhiễm trùng cấp tính như: nhiễm trùng tiết niệu,. Đái tháo đường còn gây ra một vài biến chứng cấp tính nguy hiểm khác như: hạ glucose máu, nhiễm toan acid lactic, … 1.
Biến chứng mạn tính Các biến chứng mạn tính do đái tháo đường gây ra bao gồm biến chứng vi mạch: biến chứng mắt, thận, .; biến chứng mạch máu lớn: tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên…; biến chứng thần kinh và tổn thương bàn chân. Biến chứng vi mạch a. Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường ( Diabetic retinopathy-DR): là một biến chứng vi mạch nặng của cả đái tháo đường type 1 và type 2 có liên quan chặt chẽ đến thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát glucose máu của bệnh nhân [102]. Là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa ở hầu hết những người lớn tuổi (từ 20-74 tuổi) ở các nước đang phát triển [28].
Tình trạng tăng glucose máu mạn tính, bệnh thận, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là những yếu tố làm tăng nguy cơ hoặc có liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường [29]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc kiểm soát tốt glucose máu và huyết áp làm giảm nguy cơ, ngăn ngừa và làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, cải thiện chức năng thị giác của bệnh nhân võng mạc đái tháo đường [28]. Biến chứng thận. Khoảng 20-40% bệnh nhân đái tháo đường gặp biến chứng thận [28, 110].
7 Bệnh thận mạn tính có thể được phát hiện ngay khi được chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 và có thể tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối. Ngoài ra, những bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận sẽ có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch [28]. Theo khuyến nghị của ADA, bệnh nhân đái tháo đường type 2 cần được đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận mỗi năm một lần dù đang điều trị theo bất kì liệu pháp nào.