ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm quanh răng (VQR) là bệnh răng miệng hay gặp và là nguyên nhân gây mất răng hàng đầu hiện nay. Bệnh có thể gặp ở các lứa tuổi khác nhau, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì bệnh trở nên nặng và nguy cơ mất răng cao. VQR phá hủy là một trong các bệnh VQR, đặc trưng bởi sự phá hủy dây chằng quanh răng, tiêu xương ổ răng nhanh ở nhiều răng vĩnh viễn, mức độ phá huỷ không tương ứng với các kích thích viêm tại chỗ và gặp ở người trẻ tuổi khỏe mạnh. Gottlieb mô tả bệnh lý này lần đầu tiên năm 1923, đây là bệnh VQR liên quan đến sự tiêu xương ổ răng lan toả, đặc trưng bởi tiêu các sợi collagen ở dây chằng quanh răng và thay thế bởi tổ chức liên kết lỏng lẻo và tiêu xương lan rộng, kết quả là vùng dây chằng quanh răng bị rộng ra trong khi tổ chức lợi hoàn toàn bình thường.1 Với đặc trưng của bệnh, Viện Hàn lâm Nha chu Hoa kỳ năm 1999 và WHO (ICD11) đặt tên là VQR phá hủy, tên bệnh được sử dụng trong các tài liệu học tập và nghiên cứu trên toàn thế giới.2,3 Bệnh VQR phá hủy là bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh khá thấp, các tài liệu nước ngoài công bố tỷ lệ mắc VQR phá hủy chỉ chiếm khoảng 1,6% tổng số dân.4,5 Căn nguyên gây bệnh là các loài vi khuẩn (VK), đặc trưng là các VK Gram âm, kỵ khí ở mảng bám răng với cơ chế bệnh sinh phức tạp.
Có sự khác nhau về tỷ lệ và loài VK trong các thể bệnh VQR phá huỷ, trong đó VK Actinobacillus actinomycetemcomitans là tác nhân chính của bệnh, ngoài ra còn gặp một số VK khác như Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Parvimonas micra, Campylobacter showae, Fusobacterium nucleatum,.6,7,8,9 Tại Hội nghị Quốc tế về Bệnh quanh răng năm 2017, các tác giả đều cho rằng đây là bệnh đặc biệt về lâm sàng và VK gây bệnh, nếu không được điều trị sẽ gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh.10 Do vậy, việc xác định căn nguyên gây bệnh và phương pháp điều trị cụ thể là yếu tố cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời cho các bệnh nhân VQR phá hủy. 2 Hiện nay, nước ta chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng, VK và điều trị bệnh VQR phá hủy. Bệnh VQR phá hủy có biểu hiện lâm sàng đặc trưng tuy nhiên lại dễ bỏ sót khi thăm khám do kiến thức về bệnh VQR phá hủy còn hạn chế, dễ nhầm lẫn với các bệnh VQR khác dẫn đến việc sử dụng các biện pháp điều trị chưa thực sự hiệu quả. Rất nhiều bệnh nhân phát hiện muộn, khi được xác định thường có tình trạng nặng và nguy cơ mất răng rất cao gây ra các hậu quả về thẩm mỹ, chức năng ăn nhai và từ đó làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Vì vậy, với mong muốn nghiên cứu về bệnh VQR phá hủy để phát hiện các loài VK chính gây bệnh và phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu bệnh viêm quanh răng phá hủy (aggressive periodontitis) về lâm sàng, vi khuẩn và đánh giá hiệu quả điều trị” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang và một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm quanh răng phá hủy của các bệnh nhân đến khám tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2016 - 2021. Xác định một số chủng loại vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng phá hủy bằng kỹ thuật sinh học phân tử (PCR). Đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật bệnh viêm quanh răng phá hủy thể toàn bộ ở các bệnh nhân trên.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu sinh lý và phân loại bệnh viêm quanh răng 1. Giải phẫu vùng quanh răng Vùng quanh răng được cấu tạo với vai trò lưu giữ và bảo vệ răng đây là vùng giải phẫu đặc biệt để thích nghi với môi trường miệng cũng như các tác động từ bên ngoài vào. Cấu tạo gồm lợi, xương ổ răng, dây chằng quanh răng, xê măng chân răng (xương răng).6,11 Lợi - Cấu tạo giải phẫu: lợi là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng.
Phía ngoài của cả hai hàm và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc miệng bởi vùng tiếp nối niêm mạc di động – lợi dính, ở phía khẩu cái, lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần, đó là lợi tự do và lợi dính. + Lợi tự do: lợi tự do là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5 – 3 mm gọi là rãnh lợi. Lợi tự do gồm hai phần: nhú lợi và lợi viền.
Nhú lợi là lợi ở kẽ răng, che kín kẽ, có một nhú ở phía ngoài, một nhú ở phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm. Lợi viền không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi. + Lợi dính: là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài xương ổ răng ở dưới. Mặt ngoài lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đều được phủ bởi lớp biểu mô sừng hoá.
Mặt trong của lợi dính có hai phần: phần bám vào chân răng khoảng 1,5 mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt ngoài xương ổ răng. 4 - Cấu trúc mô học: lợi bao gồm các thành phần cấu tạo: biểu mô lợi, mô liên kết, các mạch máu và thần kinh. + Biểu mô lợi gồm biểu mô kết nối (biểu mô bám dính) là biểu mô ở đáy khe lợi, bám dính vào răng tạo thành một vòng quanh cổ răng, không bị sừng hoá và không có những lõm ăn sâu vào mô liên kết ở dưới. + Mô liên kết của lợi: gồm các tế bào và các sợi liên kết.
- Mạch máu và thần kinh: + Mạch máu: lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú từ các nhánh của động mạch răng, xương ổ răng và dây chằng quanh răng. + Thần kinh: là những nhánh thần kinh không có bao myelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô. Dây chằng quanh răng - Cấu tạo giải phẫu: dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt, nối liền răng với xương ổ răng. - Cấu trúc mô học: dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết, chất căn bản, mạch máu và thần kinh.
+ Các tế bào của dây chằng quanh răng gồm: nguyên bào sợi, tiền tạo xương răng, tiền tạo cốt bào, tạo xương răng bào, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào biểu mô và bạch cầu. + Sợi liên kết của dây chằng quanh răng có thành phần chủ yếu là các sợi collagen, các bó sợi tạo thành từ các sợi sắp xếp theo hướng từ xương ổ răng đến xương răng: nhóm mào ổ răng, nhóm ngang, nhóm chéo, nhóm cuống răng. - Mạch máu và thần kinh: + Mạch máu: được cung cấp từ động mạch răng, động mạch liên xương ổ răng và chẽ chân răng, động mạch màng xương. + Thần kinh: chịu sự chi phối của hệ thần kinh cảm giác và thần kinh giao cảm.
5 Xƣơng ổ răng - Cấu tạo giải phẫu: xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm bản xương và xương xốp. + Bản xương (có cấu tạo là xương đặc): bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng, được màng xương che phủ. Bản xương trong (còn gọi là lá sàng) nằm liền kề với chân răng, có nhiều lỗ thủng (lỗ sàng), qua đó mạch máu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại. + Xương xốp: nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng.
- Cấu trúc mô học + Cấu trúc của lớp xương vỏ tương tự như ở các xương đặc khác, bao gồm các hệ thống Havers. + Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là các khoang tuỷ, chủ yếu lấp đầy tuỷ mỡ. + Các tế bào tái cấu trúc: Tạo cốt bào, tế bào xương non, hủy cốt bào có vai trò điều hòa quá trình hủy khoáng và tạo khoáng để tạo thành khung xương mới. Xê măng chân răng (xƣơng răng) Xê măng chân răng bọc phần ngà răng ở chân răng.
Trong các mô cứng của răng, xê măng chân răng là mô có tính chất lý học và hoá học giống với các xương khác nhưng không có hệ thống Havers và mạch máu. Ở người trưởng thành, các chất nền hữu cơ của xương răng được chế tiết bởi những tế bào xương. Phân loại bệnh viêm quanh răng Hiện nay, có nhiều phân loại bệnh vùng quanh răng dựa theo các mục tiêu và tiêu chí khác nhau nhưng xu hướng chung được phân làm 2 loại là các bệnh chỉ có tổn thương ở lợi và các bệnh quanh răng. 6 Phân loại của Viện Hàn lâm Nha chu Hoa Kỳ về Bệnh quanh răng (năm 1999) Bệnh vùng quanh răng bao gồm 40 bệnh lợi khác nhau và VQR.2 - VQR mạn tính thể khu trú - VQR mạn tính thể toàn bộ - VQR phá hủy thể khu trú - VQR phá hủy thể toàn bộ - VQR là biểu hiện của bệnh toàn thân - VQR hoại tử - Áp xe quanh răng - Kết hợp tổn thương quanh răng và nội nha Phân loại theo Hội nghị Quốc tế về Bệnh quanh răng - Implant (năm 2017) Bệnh vùng quanh răng chia thành các nhóm bệnh về lợi, VQR và quanh implant.
Bệnh VQR chia thành 3 nhóm.10 - Bệnh hoại tử quanh răng - Bệnh VQR như là biểu hiện của bệnh toàn thân. - Bệnh VQR + Chia giai đoạn gồm 4 giai đoạn (giai đoạn 1: VQR nhẹ (khởi phát), giai đoạn 2: VQR trung bình, giai đoạn 3: VQR nặng có nguy cơ mất răng, giai đoạn 4: VQR nặng có nguy cơ mất cả hàm). + Vị trí răng cửa giữa và răng hàm lớn thứ nhất (cùng các răng khác tổn thương dưới 30% số răng là thể khu trú, trên 30% số răng là thể toàn bộ và cũng phân chia thành các giai đoạn từ I – IV và 3 mức độ tiến triển nhanh, trung bình và chậm). + Phân hạng tốc độ tiến triển 3 mức độ (hạng A: tốc độ tiến triển chậm, hạng B: tốc độ tiến triển trung bình, hạng C: tốc độ tiến triển nhanh).
