I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi U Bụng Tại Việt Nam
U bụng là một bệnh lý thường gặp, đặc biệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Việc chẩn đoán u bụng không quá khó khăn, nhưng thái độ xử trí với từng trường hợp lại là một vấn đề được các nhà phụ khoa quan tâm. Trước đây, phẫu thuật mở bụng là kinh điển trong điều trị u bụng. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã và đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới và tại Việt Nam. Hiện nay, trên thế giới, hơn 80% u buồng trứng lành tính được điều trị bằng PTNS. Tại Việt Nam, PTNS u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 1996. Nghiên cứu này đánh giá tình hình PTNS khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi U Bụng
Phẫu thuật nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ nay. Năm 1987, Philippe Mouret (Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành phẫu thuật nội soi nói riêng. Phẫu thuật nội soi nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các nước châu Âu, châu Mỹ và trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phương pháp phẫu thuật này.
1.2. Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi U Bụng Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên. Bệnh viện Việt Đức triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 11/1993. Cũng trong năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng phẫu thuật nội soi trong phụ khoa. Bệnh viện Phụ sản Trung ương ứng dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1996, đến nay đã thành công trong rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn.
II. Đặc Điểm Giải Phẫu và Sinh Lý Buồng Trứng Liên Quan U Bụng
Hiểu rõ về giải phẫu và sinh lý buồng trứng là yếu tố then chốt để chẩn đoán và điều trị u buồng trứng hiệu quả. Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết. Về mặt ngoại tiết, buồng trứng sản xuất ra noãn. Về mặt nội tiết, buồng trứng tiết ra hormone estrogen và progesterone. Bề mặt ngoài buồng trứng được phủ bởi một biểu mô vuông đơn trụ thấp được gọi là biểu mô buồng trứng, nhưng thường dẹt và tăng theo tuổi. Các tế bào này có nhiều vi nhung mao, thỉnh thoảng có lông chuyển, bề mặt không đều, có những rãnh, các tế bào này không tạo ra giao tử cái.
2.1. Mô Tả Chi Tiết Giải Phẫu Buồng Trứng
Có 2 buồng trứng nằm trong hố buồng trứng, sát thành bên chậu hông, cách eo trên 10 mm. Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ. Hình dạng và kích thước: Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và ngoài, hai cực trên và dưới. Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành.
2.2. Chức Năng Sinh Lý Của Buồng Trứng
Buồng trứng vừa là tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết. Ngoại tiết: sản xuất ra noãn. Nội tiết: tiết ra hormone estrogen và progesterone. Các hormone này đóng vai trò quan trọng trong chu kỳ kinh nguyệt, sinh sản và duy trì các đặc tính sinh dục nữ thứ phát. Sự rối loạn chức năng nội tiết của buồng trứng có thể dẫn đến nhiều bệnh lý khác nhau.
2.3. Cấu Trúc Mô Học Của Buồng Trứng
Bề mặt ngoài buồng trứng được phủ bởi một biểu mô vuông đơn trụ thấp được gọi là biểu mô buồng trứng, nhưng thường dẹt và tăng theo tuổi. Tế bào này có nhiều vi nhung mao, thỉnh thoảng có lông chuyển, bề mặt không đều, có những rãnh, tế bào này không tạo ra giao tử cái. Dưới lớp tế bào bề mặt buồng trứng gồm 2 phần cấu tạo: Vùng tủy: Là vùng mô liên kết, chứa nhiều sợi cơ trơn, thần kinh, mạch máu lò xo và mạch bạch huyết. Vùng vỏ: Có hai lớp: Biểu mô: Có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục. Mô liên kết: Dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi tế bào sợi non hình thoi và chất gian bào.
III. Phương Pháp Chẩn Đoán U Bụng Cách Tiếp Cận Tại Việt Nam
Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là siêu âm, việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó. Vấn đề là cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CT, MRI đóng vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí, kích thước, tính chất và mức độ xâm lấn của khối u.
3.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Của U Bụng
Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh. U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức nặng bụng dưới, đôi khi có rối loạn đại - tiểu tiện, khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang, trực tràng. Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An 42,5% [6], Đỗ Thị Ngọc Lan 30,4% [20]. Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ [44], [51].
3.2. Vai Trò Của Siêu Âm Trong Chẩn Đoán U Bụng
Qua đường bụng, đường âm đạo hoặc kết hợp cả hai đường có thể phân biệt vị trí, số lượng, kích thước và bản chất khối u qua siêu âm, nghi ngờ ác tính có thể siêu âm doppler mạch máu buồng trứng [40]. Nang nước: một thùy, thành mỏng, ranh giới rõ, dịch thuần nhất. Nang nhầy: nhiều thùy, thành dày, dịch thuần nhất, âm vang thưa. Nang bì: không thuần nhất do có các mảnh sụn, răng, tóc, tổ chức. Nang lạc nội mạc tử cung: thành dày, chứa máu nên phản âm không đồng nhất. U ác tính: có nhiều tổ chức đặc hơn dịch, có vách và sùi trong hay ngoài u, có hiện tượng tăng sinh mạch máu trên siêu âm doppler, có thể có cổ trướng.
3.3. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh Khác
Chụp X quang không chuẩn bị hiện nay ít áp dụng, có thể thấy nốt vôi hóa, hình răng, xương nghĩ tới u bì buồng trứng [47]. Soi ổ bụng: Xác định lại chẩn đoán: có u hay không, u buồng trứng hay tổn thương cơ quan khác. Chọc dò túi cùng Douglas: Lấy dịch ổ bụng, làm tế bào học, tìm tế bào ung thư [10], 90% ung thư buồng trứng giai đoạn muộn có tế bào ung thư dương tính. CT Scanner là thăm dò cần thiết trong ung thư đã xâm nhiễm [10]. Chụp MRI [14]: Là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Giúp đánh giá vị trí, cấu trúc, mức độ xâm lấn của khối u một cách chi tiết, rõ nét.
IV. Phẫu Thuật Nội Soi U Bụng Kỹ Thuật và Chỉ Định Hiện Nay
Phẫu thuật nội soi (PTNS) u buồng trứng là một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật (mổ mở hay PTNS) phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước khối u, tính chất (lành tính hay ác tính), kinh nghiệm của phẫu thuật viên và điều kiện của cơ sở y tế. PTNS có nhiều ưu điểm so với mổ mở như ít đau, thời gian nằm viện ngắn và hồi phục nhanh hơn.
4.1. Chỉ Định và Chống Chỉ Định Phẫu Thuật Nội Soi
U buồng trứng kích thước >10 cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, tùy thuộc vào bản chất khối u, trình độ của phẫu thuật viên và điều kiện của từng cơ sở phẫu thuật. Chống chỉ định [14]: Chống chỉ định của gây mê: Mắc các bệnh tim, gan, phổi, thận cấp tính. Chống chỉ định của phẫu thuật: Lao phúc mạc. Sẹo mổ cũ ổ bụng dính nhiều.
4.2. Các Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi U Bụng
Bóc bỏ u buồng trứng để lại phần buồng trứng lành. Có hai kỹ thuật: Đối với u nhỏ thì để nguyên u và bóc tách u. Đối với u lớn thì chọc hút trước khi bóc u. Dùng trocar 5 mm chọc vào chỗ không có mạch máu, cách xa mạc treo vòi tử cung, hút rửa hết tổ chức trong u rồi bóc tách u. Kỹ thuật bóc u: Cố định vỏ u bằng một kìm có mấu, dùng dao điện một cực đốt vỏ u buồng trứng đường dài khoảng 1cm, sâu 1-2 mm, dùng 2 kìm có mấu kéo 2 mép nhu mô vỏ u lành ngược chiều nhau; hoặc một kìm có mấu kẹp vào phần buồng trứng lành, một kìm không có mấu kẹp vào u và kéo ngược chiều nhau để bóc tách u ra khỏi phần buồng trứng lành. Nếu chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu.
4.3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật
Gây mê nội khí quản. Đặt cần nâng tử cung bằng nến Hegar số 6 hoặc cần bơm thuốc tử cung vừa có tác dụng chủ động thay đổi tư thế tử cung, vừa có thể bơm xanh methylen kiểm tra độ thông hai vòi tử cung nếu cần. Tư thế bệnh nhân: Hai chân duỗi thẳng, dạng rộng. Mông sát mép bàn, đầu thấp (tư thế Trendelenburg). Thông thường chọn tư thế đầu thấp 10-150, cùng việc bơm CO2 sẽ giúp tạo phẫu trường tốt cho phép thực hiện phẫu thuật. Trong một số trường hợp có thể đặt người bệnh ở tư thế thấp hơn tới 200 hoặc 300 trong một thời gian ngắn.
V. Ưu Điểm và Tai Biến Của Phẫu Thuật Nội Soi U Bụng
Phẫu thuật nội soi u buồng trứng mang lại nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở bụng truyền thống. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý đến các tai biến có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Việc nắm vững kỹ thuật và tuân thủ quy trình phẫu thuật là yếu tố quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tai biến và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
5.1. Ưu Điểm Vượt Trội Của Phẫu Thuật Nội Soi
Quan sát khối u rõ [49]. Giảm nguy cơ dính sau mổ. Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn [56]. Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và về hoạt động bình thường nhanh sau phẫu thuật [56]. Số ngày nằm viện trung bình ngắn hơn. Sau 7-10 ngày sức khỏe hồi phục bình thường, còn phẫu thuật mổ mở phải mất từ 4-6 tuần [35]. Mang lại lợi ích kinh tế cao hơn so với phẫu thuật mổ mở.
5.2. Các Tai Biến Có Thể Xảy Ra Khi Phẫu Thuật Nội Soi
Các tai biến của bơm hơi ổ bụng. Tắc mạch hơi: nguyên nhân gây tắc mạch hơi là do kim bơm hơi chọc vào mạch máu,mức độ trầm trọng và triệu chứng của... (Thông tin bị cắt ngang trong tài liệu gốc). Cần theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật để phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến.
VI. Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả PTNS U Bụng
Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang có mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015. Phân tích kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
6.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015. Phân tích kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
6.2. Ý Nghĩa Thực Tiễn Của Nghiên Cứu
Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân u buồng trứng. Nghiên cứu cũng góp phần nâng cao chất lượng điều trị u buồng trứng bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.
