Tổng quan luận án

U buồng trứng là một trong những bệnh phụ khoa phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục. Bệnh phần lớn tiến triển âm thầm, không có triệu chứng cơ năng điển hình trong giai đoạn sớm. Người bệnh thường chỉ tình cờ phát hiện qua khám phụ khoa, khám sức khỏe định kỳ, siêu âm ổ bụng hoặc khi khối u đã phát triển kích thước lớn gây chèn ép, hay xuất hiện các biến chứng cấp tính như xoắn cuống u, vỡ nang, chảy máu trong nang và hoại tử.

Trước đây, phương pháp can thiệp kinh điển đối với u buồng trứng là phẫu thuật mở bụng. Tuy nhiên, kể từ sau năm 1990, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã có những bước tiến vượt bậc và dần thay thế phần lớn chỉ định mở bụng kinh điển trong điều trị các khối u buồng trứng lành tính nhờ ưu điểm giảm sang chấn mô, rút ngắn thời gian hồi phục và nâng cao tính thẩm mỹ. Trên thế giới, hơn 80% trường hợp u buồng trứng lành tính được điều trị bằng phẫu thuật nội soi. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được triển khai rộng rãi từ tuyến trung ương đến các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện.

Tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang, phẫu thuật nội soi điều trị u buồng trứng đã được triển khai từ năm 2002 và trở thành kỹ thuật thường quy. Tuy nhiên, tính đến thời điểm thực hiện nghiên cứu, tại đơn vị này chưa có công trình khoa học nào tổng kết, phân tích và đánh giá một cách toàn diện về đặc điểm bệnh học cũng như kết quả can thiệp phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng nhằm rút ra các kinh nghiệm lâm sàng nâng cao chất lượng điều trị. Vì vậy, tác giả Nguyễn Thanh Hải đã thực hiện đề tài "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang" trong khuôn khổ Luận án Bác sĩ Chuyên khoa Cấp II (năm 2016) tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khối u buồng trứng được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015.
  2. Phân tích kết quả phẫu thuật nội soi khối u buồng trứng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Toàn bộ 179 bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang, có đầy đủ hồ sơ bệnh án và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
  • Phạm vi không gian: Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang (bệnh viện chuyên khoa phụ sản - nhi hạng 2 tuyến tỉnh với quy mô 400 giường bệnh).
  • Phạm vi thời gian: Thu thập và hồi cứu dữ liệu từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã điểm lại lịch sử hình thành và phát triển của phẫu thuật nội soi trong y học thế giới và tại Việt Nam:

  • Lịch sử phẫu thuật nội soi thế giới: Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển gần một thế kỷ. Bước ngoặt lớn diễn ra vào năm 1987 khi Philippe Mouret (Lyon, Pháp) thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên. Đến năm 1991, tại Úc đã ghi nhận 20.000 ca phẫu thuật nội soi; năm 1992 tại Hoa Kỳ đã có trên 80% phẫu thuật viên chấp nhận và ứng dụng phương pháp này.
  • Lịch sử phẫu thuật nội soi tại Việt Nam: Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện ca cắt túi mật nội soi đầu tiên. Tháng 11/1993, Bệnh viện Việt Đức bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi ngoại khoa. Trong lĩnh vực sản phụ khoa, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng phẫu thuật nội soi vào năm 1993, Bệnh viện Phụ sản Trung ương triển khai từ năm 1996 và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội áp dụng từ năm 1999 để điều trị chửa ngoài tử cung và u buồng trứng.

Về các công trình nghiên cứu liên quan trong nước được tác giả tổng hợp và trích dẫn:

  • Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương giai đoạn 1996 - 1999 của nhóm tác giả nghiên cứu trên 274 trường hợp u nang buồng trứng điều trị bằng phẫu thuật nội soi: ghi nhận 5 ca chuyển mổ mở (4 ca do dính nhiều, 1 ca do u có tổ chức xương sọ lớn), thời gian phẫu thuật trung bình từ 45 đến 60 phút (dao động từ 30 đến 130 phút), biến chứng gồm 1 trường hợp khối huyết tụ sau mổ phải mổ lại và 5 trường hợp nhiễm khuẩn thành bụng [12].
  • Đỗ Khắc Huỳnh nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trên 85 trường hợp phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng, ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở là 3,5%, thời gian phẫu thuật trung bình đạt 55,1 ± 15,2 phút, thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 2,8 ± 0,9 ngày.
  • Phạm Văn Mẫn (2007) so sánh hai mốc thời gian 1996 và 2006 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ ra tỷ lệ u buồng trứng lành tính vào viện điều trị chiếm 75,5% năm 1996 và tăng lên 85,3% năm 2006 [25].
  • Đỗ Thị Ngọc Lan (2003) nghiên cứu 148 trường hợp u nang buồng trứng tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em: tỷ lệ bóc u bảo tồn nhu mô lành đạt 86,5%, tỷ lệ thành công 100%, 98,6% dùng kháng sinh dự phòng, 92,6% bệnh nhân đi lại được vào ngày thứ nhất sau mổ, tỷ lệ biến chứng 4,7% và tỷ lệ có thai sau mổ đạt 56,6% [20].
  • Nguyễn Văn Tuấn (2012) tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ghi nhận tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng là 1,11% [38].
  • Trần Thị Hà (2015) nghiên cứu 124 bệnh nhân u buồng trứng tại Bệnh viện Trung ương Huế: ghi nhận bệnh nhân độc thân và chưa có con chiếm 43,55%, nhóm có 2 con chiếm 18,55%, nhóm từ 3 con trở lên chiếm 21,77%; triệu chứng đau bụng chiếm 64,52%, không triệu chứng chiếm 16,94%; phương pháp bóc u bảo tồn chiếm 69,92%; thời gian phẫu thuật 31 - 60 phút chiếm 45,54%; biến chứng tràn khí dưới da chiếm 0,85% [32].
  • Nguyễn Bình An ghi nhận tỷ lệ triệu chứng đau bụng chiếm 42,5% [6].

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống thực tiễn về việc thiếu hụt số liệu tổng kết, đánh giá có hệ thống tại tuyến y tế chuyên khoa cấp tỉnh (Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang), nơi đã triển khai kỹ thuật phẫu thuật nội soi từ năm 2002 nhưng chưa thực hiện đánh giá toàn diện về các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định mổ và các tai biến, biến chứng trong quá trình thực hiện.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và kỹ thuật chuyên môn

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học, sinh lý học, mô bệnh học buồng trứng và các quy chuẩn kỹ thuật can thiệp ngoại khoa phụ khoa:

  • Đặc điểm giải phẫu và sinh lý buồng trứng: Buồng trứng có kích thước trung bình 4 x 2 x 1 cm ở người trưởng thành, gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng và là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ. Buồng trứng được nuôi dưỡng bởi hai nguồn mạch máu chính: động mạch buồng trứng (tách từ động mạch chủ bụng) và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung. Buồng trứng đảm nhiệm hai chức năng: ngoại tiết (sản xuất noãn) và nội tiết (tiết estrogen và progesteron).
  • Phân loại mô bệnh học khối u buồng trứng:
    1. U biểu mô buồng trứng (chiếm 75% khối u buồng trứng và 90% ung thư buồng trứng): U dịch trong, u dịch nhầy, u dạng nội mạc tử cung, u hỗn hợp trung bì, u Brenner, u tế bào sáng, u hỗn hợp biểu mô.
    2. U mô đệm dây giới bào (u mô đệm dục): U hạt vỏ bào (u hạt bào, u vỏ bào), u sợi, u nam hóa (tế bào Sertoli và Leydig), Gynandroblastoma.
    3. U mầm bào: U nghịch mầm, u xoang nội bì phôi, carcinom tế bào mầm nguyên thủy, u đa phôi, carcinom đệm nuôi, u quái (trưởng thành, chưa trưởng thành, u quái chuyên biệt một loại mô), u hỗn hợp mầm bào, u nguyên bào sinh dục.
    4. U buồng trứng do di căn: Di căn đại tràng, u Krukenberg từ đường tiêu hóa, di căn từ vú, di căn hệ lympho.
  • Nguyên tắc và quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi u buồng trứng:
    • Chuẩn bị bệnh nhân: Vô cảm bằng gây mê nội khí quản, đặt cần nâng tử cung (nến Hégar số 6 hoặc cần bơm thuốc), tư thế Trendelenburg đầu thấp 10 - 15 độ (hoặc 20 - 30 độ trong thời gian ngắn).
    • Thì vào ổ bụng: Đặt trocar mở theo kỹ thuật Hasson hoặc chọc kín qua kim bơm khí $CO_2$ tại đường trắng giữa dưới rốn; đặt 2 - 3 trocar phụ ở vùng hạ vị thuộc "tam giác an toàn" (đáy là bàng quang, hai bên là hai động mạch thượng vị).
    • Thì quan sát: Đánh giá toàn diện các tạng trong ổ bụng, gan, túi mật, vòm hoành, ruột, phúc mạc tiểu khung, đánh giá vị trí, mật độ, tính chất lành/ác tính của khối u.
    • Thì xử trí khối u: Thực hiện bóc u bảo tồn nhu mô lành (chọc hút giảm áp với u lớn qua trocar 5 mm ở vùng vô mạch, rạch vỏ u bằng dao điện đơn cực 1 cm sâu 1 - 2 mm, bóc tách vỏ u, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, phục hồi nhu mô bằng chỉ tiêu Vicryl hoặc clip) hoặc cắt buồng trứng/phần phụ (đốt và cắt dây chằng thắt lưng - buồng trứng, dây chằng tử cung - buồng trứng và mạc treo vòi tử cung).
    • Thì lấy bệnh phẩm: Lấy bệnh phẩm qua túi chuyên dụng tại lỗ trocar 10 mm, mở rộng chân trocar hoặc qua túi cùng sau âm đạo; gửi toàn bộ bệnh phẩm làm mô bệnh học.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang hồi cứu.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó: mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05 \Rightarrow Z_{1-\alpha/2} = 1,96$; sai số tuyệt đối mong muốn $d = 0,05$ (5%). Cỡ mẫu tính toán lý thuyết tối thiểu là $n = 124$. Trên thực tế, tác giả lấy toàn bộ 179 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong năm 2015 nhằm nâng cao độ tin cậy.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin, có chẩn đoán trước mổ là u buồng trứng, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang từ 01/01/2015 đến 31/12/2015, có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu thu thập theo phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn, nhập liệu và làm sạch bằng phần mềm EpiData, phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0. Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả, kiểm định so sánh tương quan với ngưỡng ý nghĩa xác định khi $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Khoa học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận và y văn liên quan đến u buồng trứng và phẫu thuật nội soi. Nội dung chương bao gồm:

  1. Tổng quan về phẫu thuật nội soi: Lịch sử can thiệp nội soi từ các ca phẫu thuật đầu tiên trên thế giới đến quá trình tiếp nhận và phát triển kỹ thuật tại Việt Nam (Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội).
  2. Giải phẫu, sinh lý và mô bệnh học buồng trứng: Chi tiết cấu trúc giải phẫu vị trí, liên quan các tạng lân cận, hệ thống dây chằng cố định (mạc treo buồng trứng, dây chằng tử cung - buồng trứng, dây chằng thắt lưng - buồng trứng, dây chằng vòi - buồng trứng), hệ mạch máu nuôi dưỡng, phân loại mô bệnh học 4 nhóm u buồng trứng theo nguồn gốc phát sinh tế bào.
  3. Chẩn đoán u buồng trứng: Phân tích giá trị và hạn chế của các phương pháp lâm sàng (triệu chứng cơ năng, thực thể) và cận lâm sàng (siêu âm ngả bụng, siêu âm đầu dò âm đạo, Doppler mạch máu, X-quang bụng không chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính CT Scanner, chụp cộng hưởng từ MRI, chọc dò túi cùng Douglas tìm tế bào ác tính).
  4. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u buồng trứng: Phân tích chỉ định, chống chỉ định (chống chỉ định do gây mê hồi sức, lao phúc mạc, dính ổ bụng mức độ nặng do sẹo mổ cũ), các thì phẫu thuật, quy trình bóc u bảo tồn, cắt u, cắt phần phụ, bóc u qua thành bụng và kỹ thuật lấy bệnh phẩm an toàn.
  5. Ưu điểm và tai biến của phẫu thuật nội soi: So sánh ưu điểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở (ít dính, giảm đau, phục hồi nhu động ruột nhanh, nằm viện ngắn từ 7 - 10 ngày phục hồi hoàn toàn so với 4 - 6 tuần của mổ mở); phân tích các tai biến tiềm ẩn như tắc mạch hơi do bơm khí $CO_2$, tràn khí dưới da, tràn khí ngoài phúc mạc, tổn thương mạch máu lớn (động mạch/tĩnh mạch chậu, động mạch chủ bụng), tổn thương ruột và hệ tiết niệu (bàng quang, niệu quản).
  6. Điểm qua các công trình nghiên cứu trong nước: Phân tích kết quả can thiệp từ các nghiên cứu của Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Trung ương Huế.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài tại thực địa:

  1. Địa bàn nghiên cứu: Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang, đơn vị được thành lập ngày 05/02/2010 theo Quyết định số 14/QĐ-UBND của UBND tỉnh Bắc Giang. Bệnh viện có quy mô 400 giường, hàng năm tiếp nhận xử trí từ 12.000 đến 14.000 ca đẻ, điều trị nội trú trên 2.000 lượt bệnh nhân phụ khoa và thực hiện trên 1.000 ca phẫu thuật phụ khoa.
  2. Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu: 179 bệnh nhân có chẩn đoán u buồng trứng điều trị bằng phẫu thuật nội soi trong năm 2015.
  3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỷ lệ với $n=124$, thực tế nghiên cứu toàn bộ mẫu $N=179$.
  4. Hệ thống biến số và chỉ số nghiên cứu:
    • Biến số hành chính - xã hội: Nhóm tuổi (<20, 20 - 34, 35 - 50, >50 tuổi), nghề nghiệp (công chức, nông dân, công nhân, khác), địa bàn cư trú (thành thị, nông thôn).
    • Biến số tiền sử sản phụ khoa: Tiền sử sinh đẻ (chưa có con, 1 con, $\ge 2$ con), tiền sử sẹo mổ cũ ở bụng (không có, 1 lần, $\ge 2$ lần), đặc điểm kinh nguyệt (chưa có kinh, mãn kinh, rối loạn, bình thường).
    • Biến số lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Hoàn cảnh phát hiện bệnh, vị trí u, kích thước khối u (lâm sàng, siêu âm, nội soi: $\le 5$ cm, 6 - 10 cm, >10 cm), tính chất khối u (mật độ chắc/mềm, ranh giới rõ/không rõ, mức độ dính), hình ảnh siêu âm (trống âm, giảm âm, tăng âm, hỗn hợp, có vách/nhú).
    • Biến số kết quả phẫu thuật: Phương thức chỉ định (cấp cứu, kế hoạch), phương pháp mổ (bóc u bảo tồn, cắt u/buồng trứng), thời gian phẫu thuật ($\le 30$, 31 - 44, 45 - 60, >60 phút), kết quả thành công, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ (chảy máu, tràn khí), kết quả mô bệnh học, chế độ dùng kháng sinh (dự phòng, điều trị).
  5. Quy trình thu thập và xử lý số liệu: Phiếu điều tra thống nhất, quản lý dữ liệu bằng EpiData, phân tích thống kê trên SPSS 16.0.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm đối tượng Phân nhóm Số lượng (n = 179) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi < 20 tuổi 13 7,30
20 – 34 tuổi 71 39,70
35 – 50 tuổi 63 35,20
> 50 tuổi 32 17,90
Nghề nghiệp Cán bộ công chức 23 12,80
Nông dân 68 38,00
Công nhân 67 37,40
Nghề khác 21 11,70
Địa bàn cư trú Thành thị 54 30,20
Nông thôn 125 69,80
Tiền sử sinh đẻ Chưa có con 42 23,50
1 con 24 13,40
$\ge$ 2 con 113 63,10
Vết mổ cũ ở bụng Không có 150 83,80
1 lần 23 12,84
$\ge$ 2 lần 6 3,36
Đặc điểm kinh nguyệt Chưa có kinh 2 1,10
Mãn kinh 19 10,60
Rối loạn kinh nguyệt 41 22,90
Bình thường 117 65,40

Nhận xét: Bệnh nhân tập trung chủ yếu ở lứa tuổi sinh đẻ 20 - 34 tuổi (39,70%) và tiền mãn kinh 35 - 50 tuổi (35,20%). Tỷ lệ bệnh nhân sống ở nông thôn chiếm đa số (69,80%). Về nghề nghiệp, nông dân (38,00%) và công nhân (37,40%) chiếm tỷ lệ cao nhất. Đa số bệnh nhân chưa từng có vết mổ cũ ở bụng (83,80%) và có chu kỳ kinh nguyệt bình thường (65,40%).

2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khối u buồng trứng

Yếu tố khảo sát Phân loại Số lượng (SL) Tỷ lệ (%)
Hoàn cảnh phát hiện Đau bụng 78 43,60
Đi khám phụ khoa 69 38,50
Siêu âm tình cờ 24 13,40
Rối loạn kinh nguyệt 8 4,50
Tự sờ thấy u 0 0,00
Vị trí u (trên siêu âm) Buồng trứng phải 87 48,60
Buồng trứng trái 82 45,80
Hai bên buồng trứng 10 5,60
Mật độ (khám lâm sàng) Mềm 155 86,60
Chắc 24 13,40
Ranh giới (khám lâm sàng) Rõ 158 88,30
Không rõ 21 11,70
Độ dính (khám lâm sàng) Không dính 135 75,40
Dính ít 28 15,60
Dính nhiều 16 8,90
Đặc điểm trên siêu âm Hỗn hợp 76 42,50
Trống âm 45 25,10
Giảm âm 44 24,60
Tăng âm 10 5,60
Có vách, nhú 4 2,20

Đối chiếu kích thước khối u theo các phương pháp chẩn đoán:

Kích thước khối u Khám lâm sàng (SL / %) Siêu âm (SL / %) Phẫu thuật nội soi (SL / %)
$\le$ 5 cm 17 (9,50%) 17 (9,50%) 16 (8,90%)
6 – 10 cm 154 (86,00%) 150 (83,80%) 151 (84,40%)
> 10 cm 8 (4,50%) 12 (6,70%) 12 (6,70%)
Tổng cộng 179 (100%) 179 (100%) 179 (100%)

Nhận xét: Hoàn cảnh phát hiện bệnh chủ yếu là do đau bụng (43,60%) và khám phụ khoa định kỳ (38,50%); không có trường hợp nào người bệnh tự sờ thấy u. Khối u xuất hiện ở một bên buồng trứng chiếm đa số (phải 48,60%, trái 45,80%), chỉ có 5,60% bị cả hai bên. Kích thước u từ 6 - 10 cm chiếm ưu thế tuyệt đối ở cả 3 phương pháp đánh giá (trên 83%). Về hình ảnh siêu âm, u dạng cấu trúc âm hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao nhất (42,50%).

3. Kết quả phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu

Chỉ số phẫu thuật Phân loại kết quả Số lượng (n = 179) Tỷ lệ (%)
Phương thức phẫu thuật Mổ theo kế hoạch 167 93,00
Mổ cấp cứu 12 7,00
Phương pháp can thiệp Bóc u bảo tồn buồng trứng 121 67,60
Cắt u / cắt buồng trứng / phần phụ 58 32,40
Thời gian phẫu thuật $\le 30$ phút 27 15,10
31 – 44 phút 43 24,00
45 – 60 phút 73 40,80
> 60 phút 36 20,10
Kết quả can thiệp chung Phẫu thuật thành công 165 92,20
Chuyển mổ mở 6 3,30
Xảy ra tai biến, biến chứng 8 4,50
Biến chứng sau mổ Không có biến chứng 171 95,50
Chảy máu 5 2,80
Tràn khí 3 1,70
Sử dụng kháng sinh Kháng sinh dự phòng 163 91,10
Kháng sinh điều trị 16 8,90

Phân tích mối tương quan giữa phương pháp phẫu thuật và nhóm tuổi:

Nhóm tuổi Bóc u bảo tồn (SL / %) Cắt u (SL / %) Tổng số (SL / %)
< 20 tuổi 11 (84,60%) 2 (15,40%) 13 (100%)
20 – 34 tuổi 58 (81,70%) 13 (18,30%) 71 (100%)
35 – 50 tuổi 35 (55,60%) 28 (44,40%) 63 (100%)
> 50 tuổi 17 (40,50%) 25 (59,50%) 32 (100%)
Tổng số 121 (67,60%) 58 (32,40%) 179 (100%)

Nhận xét:

  • Phẫu thuật nội soi được chỉ định chủ động theo kế hoạch đạt 93,00%; mổ cấp cứu chiếm 7,00%.
  • Phương pháp bóc u bảo tồn nhu mô buồng trứng lành chiếm 67,60%, được áp dụng chủ yếu ở nhóm trẻ tuổi (<20 tuổi đạt 84,60%; 20 - 34 tuổi đạt 81,70%). Phương pháp cắt u/cắt buồng trứng tăng dần theo độ tuổi và chiếm 59,50% ở nhóm trên 50 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$).
  • Thời gian phẫu thuật tập trung nhiều nhất trong khoảng 45 - 60 phút (40,80%).
  • Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 92,20%. Có 6 trường hợp phải chuyển mổ mở (3,30%) do dính nhiều hoặc khó khăn kỹ thuật và 8 trường hợp xảy ra tai biến, biến chứng (4,50%).
  • Biến chứng sau mổ thấp, gồm chảy máu chiếm 2,80% (5 ca) và tràn khí chiếm 1,70% (3 ca); không ghi nhận biến chứng tổn thương tạng tiêu hóa hay tiết niệu nặng nề.
  • Kết quả mô bệnh học ghi nhận khối u chủ yếu là u nang nước và u nang bì ở cả hai nhóm phẫu thuật kế hoạch và cấp cứu.
  • Đa số bệnh nhân chỉ cần sử dụng kháng sinh dự phòng sau mổ (91,10%), chỉ có 8,90% phải dùng kháng sinh điều trị.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

  1. Đã phản ánh chi tiết thực trạng dịch tễ học và lâm sàng u buồng trứng tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang: bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi sinh sản và tiền mãn kinh (74,90%), cư trú ở khu vực nông thôn (69,80%). Hoàn cảnh phát hiện bệnh phổ biến nhất là đau bụng (43,60%) và khám phụ khoa (38,50%). Kích thước khối u trên siêu âm và nội soi phần lớn nằm trong khoảng 6 - 10 cm (chiếm trên 83%).
  2. Xác nhận hiệu quả kỹ thuật của phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại bệnh viện tuyến tỉnh với tỷ lệ can thiệp nội soi hoàn toàn đạt 92,20%, tỷ lệ chuyển mổ mở ở mức thấp (3,30%).
  3. Khẳng định tính ưu việt của phương pháp bóc u bảo tồn mô lành buồng trứng ở bệnh nhân trẻ tuổi (chiếm trên 81% ở nhóm dưới 35 tuổi), giúp bảo tồn tối đa chức năng nội tiết và sinh sản.
  4. Đánh giá mức độ an toàn của can thiệp phẫu thuật nội soi với tỷ lệ biến chứng thấp (chảy máu 2,80%, tràn khí 1,70%) và tính khả thi trong việc áp dụng kháng sinh dự phòng (91,10%).

Đóng góp mới và kiến nghị

  • Về mặt thực tiễn: Cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng và phẫu thuật đầu tiên tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang về phẫu thuật nội soi u buồng trứng; khẳng định năng lực thực hiện an toàn kỹ thuật phân tuyến kỹ thuật tại bệnh viện chuyên khoa hạng 2 tuyến tỉnh.
  • Kiến nghị chuyên môn:
    • Cần duy trì và mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi cho u buồng trứng lành tính tại các cơ sở chuyên khoa sản phụ khoa tuyến tỉnh.
    • Tăng cường công tác khám phụ khoa định kỳ và sàng lọc siêu âm tại y tế cơ sở nhằm phát hiện sớm khối u khi chưa có biến chứng.
    • Phẫu thuật viên cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vào trocar an toàn ("tam giác an toàn" vùng hạ vị), thao tác cầm máu tỉ mỉ bằng dao điện lưỡng cực và kiểm tra kỹ ổ bụng trước khi kết thúc phẫu thuật để hạn chế tai biến chảy máu và tràn khí.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án lưu trữ trong phạm vi 1 năm (2015), do đó phụ thuộc vào độ chi tiết của hồ sơ bệnh án.
    • Chưa có điều kiện theo dõi dọc dài hạn chức năng sinh sản (tỷ lệ có thai tự nhiên, chất lượng noãn) và tỷ lệ tái phát của bệnh nhân sau phẫu thuật bóc u bảo tồn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm y tế trong khu vực.
    • Đánh giá sâu hơn về dự trữ buồng trứng (xét nghiệm AMH, đếm nang thứ cấp trên siêu âm) trước và sau phẫu thuật bóc u buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ lâm sàng Sản Phụ khoa: Cung cấp tài liệu tham khảo thực tế về quy trình chẩn đoán đối chiếu giữa khám tay, siêu âm và nội soi; kinh nghiệm lựa chọn phương pháp phẫu thuật (bóc u bảo tồn so với cắt u) phù hợp với từng nhóm tuổi và chỉ định dùng kháng sinh dự phòng.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về cấu trúc đề tài chuyên khoa sâu trong lĩnh vực ngoại phụ khoa, cung cấp các số liệu thực tế tại tuyến y tế địa phương để so sánh, đối chiếu.
  • Đối với nhà quản lý y tế bệnh viện tuyến tỉnh: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về hiệu quả và mức độ an toàn của phẫu thuật nội soi phụ khoa, phục vụ công tác quy hoạch đào tạo nhân lực và đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ thành công và tỷ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại nghiên cứu là bao nhiêu?
Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 92,20% (165/179 ca). Tỷ lệ phải chuyển phẫu thuật mở bụng là 3,30% (6 ca), chủ yếu do u quá dính hoặc khó khăn kỹ thuật trong bóc tách.

2. Triệu chứng cơ năng nào thường khiến bệnh nhân phát hiện khối u buồng trứng nhất?
Đau bụng là hoàn cảnh phát hiện phổ biến nhất, chiếm 43,60% (78 ca), tiếp theo là tình cờ đi khám phụ khoa chiếm 38,50% (69 ca), siêu âm tình cờ chiếm 13,40% (24 ca) và rối loạn kinh nguyệt chiếm 4,50% (8 ca). Không có trường hợp nào người bệnh tự sờ thấy khối u.

3. Tỷ lệ bóc u bảo tồn buồng trứng phân bố như thế nào theo độ tuổi của bệnh nhân?
Tỷ lệ bóc u bảo tồn chiếm 67,60% tổng số ca can thiệp. Tỷ lệ này phân bố cao nhất ở nhóm <20 tuổi (84,60%) và nhóm 20 - 34 tuổi (81,70%); sau đó giảm dần ở nhóm 35 - 50 tuổi (55,60%) và nhóm >50 tuổi (40,50%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với $p < 0,05$.

4. Những tai biến và biến chứng nào được ghi nhận trong nghiên cứu?
Nghiên cứu ghi nhận 95,50% (171 ca) không có biến chứng sau mổ. Các biến chứng gặp phải gồm có chảy máu chiếm 2,80% (5 ca) và tràn khí dưới da chiếm 1,70% (3 ca).

5. Kết quả giải phẫu bệnh khối u buồng trứng trong nghiên cứu thường gặp nhất là loại nào?
Kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận khối u buồng trứng ở cả hai nhóm mổ kế hoạch và mổ cấp cứu chủ yếu là u nang nước và u nang bì lành tính.

Kết luận

Luận án Bác sĩ Chuyên khoa Cấp II của tác giả Nguyễn Thanh Hải đã khảo sát và phân tích toàn diện 179 trường hợp u buồng trứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Sản - Nhi Bắc Giang trong năm 2015. Kết quả nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi u buồng trứng đạt tỷ lệ thành công cao (92,20%), tỷ lệ chuyển mổ mở thấp (3,30%) và biến chứng sau mổ ở mức rất thấp (4,50%). Công trình khẳng định tính hiệu quả và an toàn của phương pháp bóc u bảo tồn mô lành ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản tại bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh, đồng thời cung cấp các dẫn liệu y học thực chứng có giá trị cho thực hành sản phụ khoa tại địa phương.