Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong điều trị ung thư trực tràng, mang lại hiệu quả cao và an toàn.

• Tác giả: Ngô Ti
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Anh Tuấn
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu đường trong phẫu thuật trực tràng
• 1.2. Mạc treo trực tràng
• 1.3. Mạch máu và mạch bạch huyết
• 1.4. Thần kinh chi phối vùng chậu
• 1.5. Giải phẫu bàng quang

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Bướu Trực Tràng Qua Ngả Hậu Môn

Ung thư trực tràng là một thách thức lớn trong y học hiện đại. Theo thống kê năm 2020, trên toàn cầu có 732.210 ca mắc mới và 339.022 ca tử vong do ung thư trực tràng. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng nằm trong số 5 bệnh ung thư phổ biến. Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng, đặc biệt là ở 1/3 dưới. Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng nhờ những lợi ích so với mổ mở. Tuy nhiên, phương pháp này gặp khó khăn trong các trường hợp khối u ở vị trí thấp, khung chậu hẹp, béo phì hoặc sau hóa xạ trị tiền phẫu. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn (TaTME) ra đời nhằm khắc phục những hạn chế này, mang lại hy vọng mới cho bệnh nhân ung thư trực tràng.

1.1. Lịch Sử Phát Triển của Phẫu Thuật Cắt Bướu Trực Tràng

Từ năm 1982, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đã trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị ung thư trực tràng. Phẫu thuật nội soi qua đường bụng ngày càng được áp dụng rộng rãi, mang lại nhiều lợi ích so với mổ mở. Tuy nhiên, kỹ thuật này bộc lộ nhiều hạn chế trong các trường hợp khối u ở vị trí thấp, khung chậu hẹp, béo phì, hoặc sau hóa xạ trị tiền phẫu. Sylla P. và cộng sự đã giới thiệu phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn (TaTME) như một giải pháp mới.

1.2. Ưu Điểm Vượt Trội của Phẫu Thuật TaTME

Phẫu thuật TaTME mang lại nhiều ưu điểm so với các phương pháp truyền thống. Kỹ thuật này cho phép tiếp cận trực tiếp khối u từ ngả hậu môn, kết hợp với đường tiếp cận từ trên bụng xuống, giúp bảo tồn nguyên vẹn mạc treo trực tràng, đặc biệt trong các trường hợp khó khăn. Các nghiên cứu cho thấy TaTME giúp tăng tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng, giảm tỷ lệ tái phát và di căn.

II. Thách Thức và Hạn Chế Của Phẫu Thuật Nội Soi Qua Ngả Hậu Môn

Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn mang lại nhiều hứa hẹn, nhưng vẫn còn tồn tại những thách thức và hạn chế nhất định. Do phải thao tác qua ngả hậu môn hẹp, kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kinh nghiệm và kỹ năng cao. Tỷ lệ tai biến và biến chứng vẫn còn khá cao, một phần do hạn chế về trang thiết bị và kỹ thuật. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và chuẩn hóa quy trình phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

2.1. Yêu Cầu Kỹ Thuật Cao và Kinh Nghiệm Phẫu Thuật

Phẫu thuật TaTME đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật phải có kỹ năng phẫu thuật nội soi thành thạo và kinh nghiệm trong phẫu thuật trực tràng. Việc thao tác qua ngả hậu môn hẹp đòi hỏi sự khéo léo và chính xác cao. Các bác sĩ cần được đào tạo bài bản và có kinh nghiệm thực tế để giảm thiểu nguy cơ tai biến và biến chứng.

2.2. Nguy Cơ Tai Biến và Biến Chứng Trong Phẫu Thuật TaTME

Mặc dù có nhiều ưu điểm, phẫu thuật TaTME vẫn tiềm ẩn nguy cơ tai biến và biến chứng. Các biến chứng thường gặp bao gồm rò miệng nối, nhiễm trùng, chảy máu và tổn thương các cơ quan lân cận. Việc sử dụng các trang thiết bị hiện đại và tuân thủ quy trình phẫu thuật chuẩn hóa có thể giúp giảm thiểu nguy cơ này.

2.3. Vấn Đề Trang Thiết Bị và Chi Phí Phẫu Thuật

Một trong những hạn chế của phẫu thuật TaTME là yêu cầu về trang thiết bị hiện đại và chi phí phẫu thuật cao. Việc trang bị các dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng, van hậu môn và hệ thống kiểm soát khí là cần thiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả của phẫu thuật. Điều này có thể gây khó khăn cho các bệnh viện và bệnh nhân có nguồn lực hạn chế.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Toàn Bộ Bướu Trực Tràng

Quy trình phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn bao gồm nhiều bước phức tạp, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các thành viên trong ê-kíp phẫu thuật. Bệnh nhân cần được chuẩn bị kỹ lưỡng trước phẫu thuật, bao gồm làm sạch ruột, kháng sinh dự phòng và đánh giá tình trạng sức khỏe tổng thể. Kỹ thuật phẫu thuật bao gồm các bước chính như đặt van hậu môn, phẫu tích mạc treo trực tràng từ dưới lên, cắt và khâu nối trực tràng.

3.1. Chuẩn Bị Bệnh Nhân Trước Phẫu Thuật TaTME

Việc chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng là yếu tố quan trọng để đảm bảo thành công của phẫu thuật TaTME. Bệnh nhân cần được làm sạch ruột bằng thuốc xổ hoặc thụt tháo, sử dụng kháng sinh dự phòng để giảm nguy cơ nhiễm trùng và đánh giá tình trạng sức khỏe tổng thể để phát hiện và điều trị các bệnh lý đi kèm.

3.2. Kỹ Thuật Phẫu Tích Mạc Treo Trực Tràng Qua Ngả Hậu Môn

Kỹ thuật phẫu tích mạc treo trực tràng từ dưới lên là bước quan trọng trong phẫu thuật TaTME. Bác sĩ phẫu thuật sử dụng các dụng cụ nội soi chuyên dụng để phẫu tích tỉ mỉ mạc treo trực tràng, bóc tách các mạch máu và hạch bạch huyết. Việc bảo tồn các dây thần kinh quan trọng là rất quan trọng để tránh các biến chứng về chức năng tiểu tiện và sinh dục.

3.3. Cắt và Khâu Nối Trực Tràng Trong Phẫu Thuật TaTME

Sau khi phẫu tích mạc treo trực tràng, bác sĩ phẫu thuật tiến hành cắt trực tràng và khâu nối lại. Việc lựa chọn phương pháp khâu nối phù hợp (khâu tay hoặc khâu máy) phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ và tình trạng cụ thể của bệnh nhân. Đảm bảo miệng nối kín và không bị căng là rất quan trọng để tránh rò miệng nối.

IV. Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Bướu Trực Tràng

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng. Các nghiên cứu này tập trung vào các chỉ số như tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng, tỷ lệ tái phát và di căn, thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Kết quả cho thấy TaTME có thể mang lại kết quả tốt hơn so với các phương pháp truyền thống trong một số trường hợp.

4.1. Tỷ Lệ Cắt Bỏ Hoàn Toàn Mạc Treo Trực Tràng TME

Một trong những chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của phẫu thuật TaTME là tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng (TME). Các nghiên cứu cho thấy TaTME có thể giúp tăng tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng, đặc biệt trong các trường hợp khối u ở vị trí thấp hoặc khung chậu hẹp.

4.2. Tỷ Lệ Tái Phát và Di Căn Sau Phẫu Thuật TaTME

Các nghiên cứu cũng đánh giá tỷ lệ tái phát và di căn sau phẫu thuật TaTME. Một số nghiên cứu cho thấy TaTME có thể giúp giảm tỷ lệ tái phát và di căn so với các phương pháp truyền thống, nhưng cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để khẳng định kết quả này.

4.3. Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật Cắt Bướu Trực Tràng

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật TaTME cũng là một yếu tố quan trọng cần được đánh giá. Các nghiên cứu tập trung vào các khía cạnh như chức năng tiểu tiện, chức năng sinh dục và khả năng kiểm soát đại tiện. Phẫu thuật TaTME có thể giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân so với các phương pháp phẫu thuật khác.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kinh Nghiệm Phẫu Thuật Nội Soi TaTME

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn đang dần được triển khai tại một số trung tâm phẫu thuật lớn. Bệnh viện ... đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật này từ tháng 7/2017. Việc đánh giá kỹ thuật và kết quả của chúng tôi được thực hiện trong đề tài nghiên cứu "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua ngả hậu môn điều trị ung thư trực tràng".

5.1. Đánh Giá Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Qua Ngả Hậu Môn

Nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá kỹ thuật của phẫu thuật nội soi qua ngả hậu môn để cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng. Các yếu tố như thời gian phẫu thuật, mức độ khó khăn và các biến chứng trong quá trình phẫu thuật được ghi nhận và phân tích.

5.2. Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Bướu Trực Tràng

Nghiên cứu cũng đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua ngả hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng. Các chỉ số như tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng, tỷ lệ tái phát và di căn, thời gian sống thêm và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được theo dõi và đánh giá.

VI. Kết Luận và Triển Vọng Của Phẫu Thuật Nội Soi TaTME

Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ bướu trực tràng qua ngả hậu môn là một kỹ thuật đầy hứa hẹn trong điều trị ung thư trực tràng. Mặc dù còn nhiều thách thức và hạn chế, nhưng với sự phát triển của kỹ thuật và trang thiết bị, TaTME có thể trở thành một phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả hơn trong tương lai. Cần có thêm các nghiên cứu lớn và dài hạn để đánh giá đầy đủ hiệu quả và an toàn của TaTME.

6.1. Tóm Tắt Ưu Điểm và Hạn Chế Của Phẫu Thuật TaTME

Phẫu thuật TaTME mang lại nhiều ưu điểm như tăng tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng, giảm tỷ lệ tái phát và di căn, và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng có những hạn chế như yêu cầu kỹ thuật cao, nguy cơ tai biến và biến chứng, và chi phí phẫu thuật cao.

6.2. Hướng Nghiên Cứu và Phát Triển Trong Tương Lai

Trong tương lai, cần có thêm các nghiên cứu lớn và dài hạn để đánh giá đầy đủ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật TaTME. Các nghiên cứu nên tập trung vào việc so sánh TaTME với các phương pháp phẫu thuật khác, xác định các yếu tố tiên lượng và phát triển các kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến hơn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngô Tiến với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng" thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (mã số: 9720104), được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Anh Tuấn và PGS. Hoàng Mạnh An tại Học viện Quân y, bảo vệ năm 2023.

Theo tác giả trình bày, ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến. Thống kê của GLOBOCAN 2020 ghi nhận bệnh đứng thứ 8 về tỷ lệ mắc mới với 732.210 ca và đứng thứ 7 về tỷ lệ tử vong với 339.022 ca trên toàn cầu. Tại Việt Nam, ung thư trực tràng nằm trong nhóm 5 bệnh ung thư thường gặp nhất, với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000 dân. Kể từ năm 1982, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) do Heald R. đề xuất đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị triệt căn ung thư trực tràng, đặc biệt là vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới.

Mặc dù phẫu thuật nội soi qua đường bụng (LaTME) đã mang lại nhiều lợi ích phục hồi so với mổ mở truyền thống, phương pháp tiếp cận từ trên xuống bộc lộ nhiều hạn chế kỹ thuật rõ rệt: khó thao tác ở bệnh nhân nam giới có khung chậu hẹp, người béo phì, khối u kích thước lớn nằm ở vị trí thấp, phì đại tuyến tiền liệt hoặc sau xạ trị tiền phẫu gây xơ hóa mô. Việc tiếp cận phần thấp nhất của trực tràng để xác định diện cắt dưới khối u và đặt stapler cắt ngang thường gặp trở ngại, làm tăng tỷ lệ chuyển mổ mở (từ 17% đến 29%) và tăng nguy cơ rò miệng nối. Để giải quyết khoảng trống này, phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (Transanal Total Mesorectal Excision - TaTME) theo hướng tiếp cận từ dưới lên (bottom-up) kết hợp nội soi ổ bụng từ trên xuống đã được nghiên cứu ứng dụng nhằm cải thiện khả năng bộc lộ phẫu trường, bảo tồn cơ thắt và đảm bảo chất lượng bệnh phẩm mạc treo trực tràng.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm 2 nội dung:

1. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới, được điều trị bằng phẫu thuật TaTME.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Phạm vi thời gian: Thời gian thu thập bệnh nhân từ tháng 7/2017 đến tháng 8/2019, thời gian theo dõi đánh giá kết quả sau mổ kéo dài đến ngày 30/09/2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan tài liệu, tác giả hệ thống hóa các cột mốc nghiên cứu trong điều trị ngoại khoa ung thư trực tràng:

• Heald R. và cộng sự (1982) đề xuất kỹ thuật TME, phẫu tích sắc theo bình diện vô mạch ("holy plane") giữa lá thành và lá tạng cân chậu, hạ thấp tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống còn 3% - 4% và tỷ lệ sống thêm không bệnh đạt 78% - 80%, so với mức tái phát gần 100% của giai đoạn trước đó khi áp dụng kỹ thuật bóc tách bằng tay.
• Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại Hà Lan (Dutch trial) trên 1.748 bệnh nhân khẳng định vai trò của xạ trị tiền phẫu kết hợp phẫu thuật TME giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống 2,4% so với 8,2% ở nhóm chỉ phẫu thuật TME đơn thuần (p < 0,0001).
• Nghiên cứu COLOR II so sánh phẫu thuật nội soi ổ bụng (LaTME) với mổ mở, cho thấy kết quả ung thư học tương đương nhưng LaTME gặp khó khăn kỹ thuật ở các trường hợp u thấp và khung chậu hẹp, tỷ lệ chuyển mổ mở dao động 17% - 29%.
• Buess G. (1983) phát triển vi phẫu nội soi qua ngả hậu môn (TEM), tiếp cận khối u trực tràng thấp nhưng hạn chế ở chi phí thiết bị và đường cong học tập.
• Marks J. và cộng sự, Whiteford M. và cộng sự (2008) phát triển kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu xuyên thành hậu môn.
• Sylla P. và cộng sự (2010) báo cáo ca phẫu thuật TaTME đầu tiên trên thế giới ở một bệnh nhân nữ 76 tuổi có khối u trực tràng cách rìa hậu môn 8 cm, mở ra hướng tiếp cận phối hợp hai ngả đường bụng và hậu môn.
• Các nghiên cứu quốc tế sau đó chứng minh tính khả thi của TaTME: Lacy A. và cộng sự (140 bệnh nhân, theo dõi 15,1 tháng, tái phát tại chỗ 0,8%, sống toàn bộ 97,1%); Burke J. và cộng sự (50 bệnh nhân, tái phát tại chỗ 4,6%); Atallah S. và cộng sự (20 bệnh nhân); Buchs N. và cộng sự (40 bệnh nhân); Simillis C. và cộng sự (tổng hợp 510 bệnh nhân); Penna M. và cộng sự trong dữ liệu đăng ký quốc tế TaTME (ghi nhận tỷ lệ cắt R0 đạt 94,7% - 97,3%, mạc treo trực tràng nguyên vẹn 85% - 97,5%, chuyển mổ mở thấp từ 2,4% - 7,5%).
• Đánh giá chức năng sau TaTME của Tuech J. và cộng sự trên 56 bệnh nhân ghi nhận điểm Wexner trung bình sau mổ 12 tháng là 4 (3 - 12); biến chứng bí tiểu tạm thời 8,9%; mất cảm giác mót tiểu 56%; rối loạn cương và xuất tinh ở các mức độ khác nhau.
• Tại Việt Nam, kỹ thuật TaTME bắt đầu được thực hiện từ những năm 2013-2015: Phạm Như Hiệp và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Huế báo cáo 22 trường hợp phẫu thuật nội soi ngả tự nhiên (trong đó có đường hậu môn); Hồ Hữu Thiện và cộng sự (Bệnh viện Trung ương Huế) công bố 38 bệnh nhân ung thư trực tràng 1/3 giữa và dưới phẫu thuật TaTME, ghi nhận thời gian mổ 210 ± 42 phút, mạc treo trực tràng nguyên vẹn đạt 87%, gần nguyên vẹn 13%, 1 ca diện cắt chu vi dương tính CRM (+).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án lựa chọn: Mặc dù TaTME được chứng minh mang lại lợi thế về phẫu trường và tỷ lệ cắt nguyên vẹn mạc treo trực tràng, đây là kỹ thuật phẫu thuật nội soi một cổng qua khoang hẹp đường hậu môn với nguy cơ biến chứng đặc thù (tổn thương niệu đạo, rò miệng nối, chảy máu khó kiểm soát). Tại miền Bắc Việt Nam, đặc biệt tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2017, việc ứng dụng quy trình kỹ thuật TaTME chuẩn hóa với bộ van chuyên dụng và đánh giá toàn diện các chỉ tiêu lâm sàng, giải phẫu bệnh học và kết quả điều trị chưa có nghiên cứu theo dõi tiến cứu đầy đủ. Luận án thực hiện nhằm xác lập bằng chứng lâm sàng về tính khả thi, an toàn và kết quả điều trị của kỹ thuật này trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học ứng dụng vùng tiểu khung, sinh lý bệnh học ung thư trực tràng và nguyên lý phẫu thuật ung thư học:

• Về giải phẫu: Trực tràng dài khoảng 15 cm, gồm phần bóng trực tràng (10 - 12 cm) và ống hậu môn phẫu thuật (dài khoảng 3 cm tính từ vòng hậu môn - trực tràng đến rìa hậu môn). Mạc treo trực tràng (MTTT) bọc ngoài trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu, mạch bạch huyết và được bao bọc bởi lá tạng cân chậu. Cân Denonvilliers ở phía trước tạo ranh giới ngăn cách trực tràng với bàng quang, túi tinh, tuyến tiền liệt ở nam và âm đạo ở nữ. Cân Waldeyer và cân cùng trực tràng che phủ mặt sau. Các đám rối thần kinh thực vật (hạ vị trên, hạ vị dưới) và thần kinh tạng chậu (Erigentes S2 - S4) chi phối cơ thắt, chức năng tiết niệu và sinh dục.
• Khung phân tích ung thư học: Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn R0 theo Quirke P., đánh giá tính toàn vẹn của mạc treo trực tràng theo 3 mức (nguyên vẹn, gần nguyên vẹn, không nguyên vẹn) và diện cắt chu vi (CRM: Circumferential Resection Margin). CRM (+) được định nghĩa là có tế bào ung thư nằm cách diện cắt chu vi $\le 1\text{ mm}$. Diện cắt dưới khối u cách bờ u tối thiểu 2 cm (hoặc 1 cm đối với bệnh nhân sau hóa xạ trị tiền phẫu). Phân loại mô bệnh học theo độ biệt hóa của Broders (I - IV) và phân loại giai đoạn bệnh dựa trên hệ thống TNM theo khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC phiên bản thứ 7 và thứ 8/2017).
• Hướng dẫn điều trị bổ trợ: Thực hiện theo Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN): giai đoạn T1-2N1-2 áp dụng xạ trị ngắn ngày (5 x 5 Gy = 25 Gy trong 5 ngày, mổ sau 1 - 5 ngày); giai đoạn T3N1-2, T4 hoặc CRM (+) trên MRI áp dụng hóa xạ trị dài ngày (tổng liều 50,4 Gy, phối hợp Capecitabine, phẫu thuật sau 6 - 8 tuần).

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, tiến cứu không đối chứng.
• Công thức tính cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: $$n = Z^2_{(1-\alpha/2)} \times \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Trong đó:
  • $Z_{(1-\alpha/2)} = 1,96$ (độ tin cậy 95%).
  • $p = 0,03$ (chọn theo tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật TaTME từ nghiên cứu hồi cứu quốc tế là 3%).
  • $d = 0,05$ (độ chính xác tuyệt đối mong muốn 5%).
  • Cỡ mẫu tối thiểu tính toán được là: $$n = \frac{(1,96)^2 \times 0,03 \times 0,97}{(0,05)^2} \approx 45\text{ bệnh nhân.}$$

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

• Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng nguyên phát vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới, có chẩn đoán mô bệnh học xác định.
• Được chỉ định phẫu thuật TaTME.
• Có đánh giá mức độ xâm lấn khối u trước mổ qua MRI và CT.
• Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Khối u có biến chứng cấp cứu: tắc ruột, chảy máu nặng hoặc vỡ u.
• Khối u xâm lấn toàn bộ cơ thắt hậu môn buộc phải phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles).
• Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng: suy tim, suy hô hấp mất bù, suy gan nặng, lao phổi tiến triển, tai biến mạch máu não.

Quy trình kỹ thuật và thu thập số liệu:

• Trang thiết bị: Bộ van hậu môn tự giữ (Lone Star, Gelpoint Path), camera nội soi $30^\circ$, hệ thống bơm khí CO2 duy trì áp lực khoang hậu môn 6 - 10 mmHg, dụng cụ nội soi thông thường và dao hàn mạch.
• Đánh giá cận lâm sàng: Định lượng kháng nguyên carcinoembryonic (CEA), nội soi trực tràng sinh thiết mô bệnh học, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực - ổ bụng, chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung trên máy 3.0 Tesla để đánh giá mức độ xâm lấn T, N và khoảng cách tới diện cắt chu vi CRM.
• Phân loại biến chứng phẫu thuật: Sử dụng bảng phân loại biến chứng Clavien - Dindo (từ độ I đến độ V).
• Xử lý số liệu: Số liệu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này bao gồm 4 phần nội dung lớn:

1. Dịch tễ học ung thư trực tràng: Trình bày số liệu dịch tễ toàn cầu và tại Việt Nam. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước phát triển cao gấp 4 lần so với các nước đang phát triển, song tỷ lệ tử vong lại cao hơn ở các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội kém phát triển. Nêu các yếu tố nguy cơ (thực phẩm, béo phì, lối sống) và khuyến cáo của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ về việc hạ độ tuổi bắt đầu khám sàng lọc từ 50 xuống 45 tuổi.
2. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thư trực tràng: Mô tả chi tiết hình thể trực tràng, cấu trúc mạc treo trực tràng qua các lát cắt ngang và cắt dọc (MTTT 1/3 trên hình bán nguyệt, 1/3 giữa hình tròn với bóng trực tràng lệch tâm ra trước, 1/3 dưới mỏng dần). Hệ thống cấp máu gồm động mạch trực tràng trên, giữa, dưới; hệ dẫn lưu tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ; 3 nhóm hạch bạch huyết (trên, giữa, dưới). Thần kinh tự chủ chi phối tiểu khung gồm giao cảm (đám rối hạ vị) và phó giao cảm (dây S2 - S4), nêu rõ cơ chế rối loạn bài niệu và cương dương khi tổn thương thần kinh trong phẫu tích. Mô bệnh học phân tích dạng đại thể (sùi, loét, thâm nhiễm) và vi thể với 97% là ung thư biểu mô tuyến. Trình bày tiến triển xâm lấn theo chiều dọc (ít khi vượt quá 2 cm) và chiều ngang (liên quan diện cắt chu vi CRM). Phân tích sự phát triển của hệ thống phân loại TNM theo AJCC từ phiên bản thứ 6, thứ 7 (chia T4a, T4b, bổ sung N1c) đến phiên bản thứ 8 (bổ sung nhóm di căn phúc mạc M1c).
3. Điều trị ung thư trực tràng: Khẳng định vai trò chủ yếu của ngoại khoa; phân tích nguyên tắc triệt căn R0, R1, R2. Trình bày các kỹ thuật mổ: cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt (cắt trước, cắt trước thấp, cắt gian cơ thắt), phẫu thuật Babcock - Bacon, cắt u tại chỗ, phẫu thuật Miles (cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn). Tổng hợp các phác đồ điều trị bổ trợ hóa chất (5-FU, Capecitabine, FOLFOX) và xạ trị tiền phẫu (xạ ngắn ngày 5 x 5 Gy, xạ dài ngày 50,4 Gy kèm hóa chất). Trình bày nguyên lý phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng TME theo Heald R. (1982).
4. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (TaTME): Phân tích lịch sử từ phẫu thuật qua đường tự nhiên (NOTES), TEM đến ca mổ của Sylla P. (2010). Trình bày chỉ định (khối u 1/3 giữa và dưới, giai đoạn T1 - T3, T4a có đáp ứng sau điều trị tiền phẫu) và chống chỉ định (u T4b, thể trạng béo phì nặng BMI > 30, u xâm lấn cơ thắt). So sánh các ưu thế kỹ thuật: góc nhìn thẳng trực tiếp đáy chậu, giải quyết hạn chế khung chậu hẹp hình chữ V, xác định chính xác bờ dưới u mà không cần dùng stapler cắt ngang qua đường bụng, hạn chế chuyển mổ mở. Phân tích các nguy cơ tai biến: tổn thương niệu đạo (1,5%), chảy máu do phẫu tích sai bình diện (7,8%), tổn thương thần kinh hạ vị, biến chứng rò miệng nối (3,8% - 8,6%), bí tiểu (2,1% - 8,9%).

Bảng dưới đây tổng hợp một số nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật TaTME được tác giả trích dẫn trong Chương 1:

Tác giả	Số bệnh nhân	Thời gian phẫu thuật (phút)	Ngày nằm viện	Tỷ lệ CRM (+) (%)	Tỷ lệ cắt R0 (%)	MTTT nguyên vẹn (%)	Chuyển mổ mở (%)	Tử vong (%)
Buchs N. và CS	40	368	7,5	5,0	95,0	97,5	7,5	0
Simillis C. và CS	510	143 - 560	4,3 - 16,6	5,0	94,7 - 97,3	88,0	2,4	0,2
Penna M. và CS	661	243,9	8,4	4,7	-	87,6	3,0	0,3
Dữ liệu khác trích dẫn	720	277	8,0	2,4	-	85,0	2,8	0,5

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương mô tả chi tiết:

• Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu không đối chứng trên 45 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ rõ ràng dựa trên giải phẫu bệnh, vị trí u 1/3 giữa và dưới, tình trạng xâm lấn cơ thắt và chống chỉ định nội soi ổ bụng.
• Các biến số nghiên cứu: tuổi (chia 4 nhóm: $\le 40$, 41 - 60, 61 - 80, $\ge 81$), giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI theo 4 mức của WHO: $< 18,5$; 18,5 - $< 25$; 25 - $< 30$; $\ge 30$), tình trạng thể lực theo phân loại ASA (từ độ I đến VI). Thời gian xuất hiện triệu chứng ($< 3$ tháng, 3 - 6 tháng, 6 - 12 tháng, $> 12$ tháng), triệu chứng cơ năng (đau hạ vị, phân nhầy máu, rối loạn đại tiện, gầy sút cân).
• Thăm khám lâm sàng và đo đạc khoảng cách u đến rìa hậu môn bằng van mở hậu môn, đánh giá mật độ khối u, độ di động. Cận lâm sàng bao gồm nồng độ CEA, đặc điểm nội soi (dạng đại thể, chu vi chiếm lòng ruột: $< 1/4$, 1/4 - $< 1/2$, 1/2 - 3/4, $> 3/4$), kết quả mô bệnh học sinh thiết. Đánh giá giai đoạn TNM tiền phẫu bằng CT ngực - bụng và MRI tiểu khung 3.0 Tesla theo tiêu chuẩn AJCC 2017.
• Quy trình kỹ thuật TaTME được chuẩn hóa qua hai thì phối hợp:
  • Thì hậu môn: Bệnh nhân tư thế sản khoa. Đặt van Lone Star bộc lộ phẫu trường, xác định bờ dưới khối u. Khâu đóng kín lòng trực tràng dưới u bằng chỉ mũi túi (purse-string suture) để tránh phát tán tế bào ung thư. Đặt bộ van Gelpoint Path, bơm khí CO2 duy trì áp lực 6 - 10 mmHg. Sử dụng ống soi $30^\circ$, tiến hành phẫu tích trọn khối mạc treo trực tràng theo chiều từ dưới lên theo thứ tự các mặt (mặt sau - hai bên - mặt trước hoặc mặt trước - mặt sau - hai bên). Nhận biết mốc giải phẫu tuyến tiền liệt ở nam giới và thành âm đạo ở nữ giới để tránh biến chứng thủng niệu đạo và âm đạo. Phẫu tích mở thông túi cùng Douglas lên ổ bụng.
  • Thì ổ bụng: Đặt 4 troca nội soi. Phẫu tích thắt và cắt mạch máu (động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tại gốc), nạo vét hạch hạch bạch huyết. Giải phóng mạc Toldt, hạ đại tràng trái và đại tràng sigma lên đến góc lách để đảm bảo đoạn ruột đưa xuống không bị căng. Phẫu tích gặp bình diện phẫu tích từ dưới hậu môn đi lên.
  • Lấy bệnh phẩm và tái lập lưu thông: Bệnh phẩm được kéo ra ngoài qua đường hậu môn hoặc qua vết rạch nhỏ trên thành bụng. Thực hiện miệng nối đại tràng - ống hậu môn bằng máy bấm (stapler) hoặc khâu tay trực tiếp, có hoặc không làm miệng mở thông hồi tràng bảo vệ.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Căn cứ trên hệ thống bảng biểu và danh mục kết quả của luận án:

• Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Phân bố theo độ tuổi, giới tính, chỉ số BMI, phân loại ASA, thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng và khoảng cách từ u đến rìa hậu môn. Tỷ lệ điều trị bổ trợ trước mổ (xạ trị ngắn ngày hoặc hóa xạ trị dài ngày). Phân loại mức độ xâm lấn u trước mổ trên chụp cộng hưởng từ (MRI) và giai đoạn bệnh theo AJCC.
• Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật: Thời gian thực hiện phẫu thuật tổng thể và thời gian của từng thì; các đặc điểm thao tác khi đặt van Gelpoint Path; mức độ phẫu tích qua ngả hậu môn; tỷ lệ mở thông thành công túi cùng Douglas; đường lấy bệnh phẩm (qua ngả hậu môn hay qua thành bụng); kỹ thuật thực hiện miệng nối (khâu tay trực tiếp hay dùng máy stapler); tỷ lệ bảo tồn cơ thắt trong và cơ thắt ngoài hậu môn; tỷ lệ lập cầu dẫn lưu hồi tràng (làm hậu môn nhân tạo bảo vệ).
• Đánh giá tai biến và biến chứng: Tỷ lệ tai biến trong mổ (chảy máu, thủng trực tràng, tổn thương niệu đạo hoặc tạng lân cận); thời gian trung tiện trở lại và thời gian nằm viện sau mổ. Phân loại biến chứng sau phẫu thuật theo thang điểm Clavien - Dindo (các biến chứng nhẹ như bí tiểu, nhiễm trùng vết mổ; các biến chứng nặng như rò miệng nối, áp xe tiểu khung, hoại tử miệng nối).
• Kết quả ung thư học và giải phẫu bệnh bệnh phẩm: Tỷ lệ cắt R0; chất lượng mạc treo trực tràng được đánh giá theo tiêu chuẩn Quirke (nguyên vẹn, gần nguyên vẹn, không nguyên vẹn); tình trạng mô bệnh học tại các diện cắt (diện cắt chu vi CRM và diện cắt xa dưới u); số lượng hạch bạch huyết nạo vét được và số lượng hạch di căn; độ mô học biệt hóa tế bào.
• Theo dõi sau mổ: Đánh giá chức năng cơ thắt và phục hồi phản xạ đại tiện; tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa; ước tính xác suất sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) theo phương pháp Kaplan - Meier. Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố giới tính, BMI, vị trí khối u, điều trị bổ trợ với thời gian mổ, tai biến, chất lượng mạc treo trực tràng và biến chứng rò miệng nối.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích chuyên sâu các kết quả thu được đối chiếu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm bệnh nhân: Tỷ lệ bệnh nhân nam giới và chỉ số khối cơ thể (BMI), các thách thức giải phẫu đặc thù ở vùng tiểu khung hẹp của nam giới. Đối chiếu với nhận định của Sylla P., Atallah S. và Lacy A. về khả năng vượt qua trở ngại giải phẫu của TaTME.
• Bàn luận về đặc điểm kỹ thuật: Tính ưu việt của góc nhìn từ dưới lên trong việc quan sát trực tiếp bờ dưới khối u, giúp xác định chính xác diện cắt xa cách khối u an toàn mà không cần cắt cụt trực tràng, qua đó mở rộng chỉ định bảo tồn cơ thắt cho các trường hợp u trực tràng rất thấp (cách rìa hậu môn $\le 5\text{ cm}$). Phân tích vai trò của bộ van Gelpoint Path trong việc duy trì ổn định phẫu trường khoang áp lực khí CO2 và kiểm soát khói phẫu thuật. Thảo luận về hai chiến lược: mổ hai kíp đồng thời (two-team approach) so với một kíp mổ tuần tự (one-team approach).
• Bàn luận về tai biến và biến chứng: Đánh giá nguy cơ tổn thương niệu đạo ở nam giới - một tai biến đặc thù của TaTME phát sinh khi phẫu tích mặt trước đi lạc vào bình diện phía trước cân Denonvilliers. Bàn luận biện pháp phòng ngừa bằng cách nhận biết mốc giải phẫu tuyến tiền liệt và đặt thông niệu đạo có hướng dẫn. Phân tích nguyên nhân rò miệng nối liên quan đến tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng, sức căng miệng nối và tiền sử chiếu xạ. Phân tích tỷ lệ biến chứng phân loại theo Clavien - Dindo so với dữ liệu quốc tế của Penna M. và Simillis C.
• Bàn luận về kết quả ung thư học: Thảo luận về tỷ lệ diện cắt chu vi âm tính CRM (-), tỷ lệ mạc treo trực tràng nguyên vẹn theo thang Quirke và số hạch vét được. Khẳng định TaTME đáp ứng đầy đủ các tiêu chí ung thư học khắt khe tương đương hoặc vượt trội so với phẫu thuật nội soi qua đường bụng truyền thống.
• Bàn luận về chức năng tiểu khung sau mổ: Rối loạn tiểu tiện, rối loạn đại tiện (hội chứng cắt trước LARS) và biến đổi chức năng sinh dục do tổn thương các nhánh thần kinh hạ vị và thần kinh tạng chậu.

Kết quả và những đóng góp mới

Các kết quả và đóng góp mới của luận án được tổng hợp từ nội dung nghiên cứu:

• Về mặt lý luận và khoa học:
  • Cung cấp dữ liệu lâm sàng tiến cứu có hệ thống đầu tiên tại khu vực phía Bắc về việc ứng dụng kỹ thuật TaTME điều trị ung thư trực tràng 1/3 giữa và dưới.
  • Làm sáng tỏ các mốc giải phẫu thực hành khi tiếp cận nội soi ngược dòng qua ngả hậu môn: cấu trúc vòng hậu môn - trực tràng, bình diện phẫu tích giữa cân Denonvilliers với tuyến tiền liệt/âm đạo ở mặt trước, khoang vô mạch sau trực tràng và vị trí mở thông túi cùng Douglas vào ổ bụng.
  • Xác nhận tính an toàn ung thư học của kỹ thuật TaTME qua các chỉ số khách quan: tỷ lệ diện cắt chu vi âm tính CRM (-), diện cắt xa âm tính, số lượng hạch bạch huyết nạo vét và tỷ lệ bệnh phẩm đạt mạc treo trực tràng nguyên vẹn theo phân loại Quirke.
• Về mặt thực tiễn và kỹ thuật:
  • Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật TaTME sử dụng van Gelpoint Path kết hợp nội soi ổ bụng, chứng minh tính khả thi của việc lấy bệnh phẩm qua ngả tự nhiên (đường hậu môn), giúp giảm thiểu tối đa các vết rạch lớn trên thành bụng, hạn chế đau sau mổ và giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ hay thoát vị vết mổ.
  • Tối ưu hóa khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn và hạ thấp tỷ lệ phải phẫu thuật Miles (cắt cụt trực tràng vĩnh viễn) cho các bệnh nhân có khối u trực tràng thấp sát cơ thắt.
  • Xác định các yếu tố nguy cơ và kinh nghiệm nhận diện bình diện phẫu tích nhằm phòng tránh tai biến tổn thương niệu đạo ở nam giới và kiểm soát nguy cơ rò miệng nối.

Kiến nghị của luận án:

• Khuyến nghị áp dụng kỹ thuật TaTME tại các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu có trang bị đầy đủ dụng cụ nội soi chuyên dụng và phẫu thuật viên được đào tạo bài bản.
• Tiếp tục chỉ định ưu tiên TaTME cho các trường hợp ung thư trực tràng 1/3 giữa và dưới ở bệnh nhân nam giới, khung chậu hẹp, béo phì hoặc sau điều trị hóa xạ trị tiền phẫu.
• Thực hiện nghiêm ngặt kỹ thuật khâu đóng kín lòng trực tràng dưới u bằng mũi túi trước khi mở thành trực tràng nhằm ngăn ngừa rơi vãi tế bào ung thư vào phẫu trường.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu là can thiệp lâm sàng tiến cứu một nhóm, không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp (RCT) với phẫu thuật nội soi ổ bụng thông thường (LaTME) hoặc phẫu thuật mở tại cùng một thời điểm.
• Cỡ mẫu nghiên cứu ($n = 45$) đáp ứng quy mô tính toán tối thiểu nhưng còn hạn chế để phân tích sâu các yếu tố hiếm gặp hoặc phân nhóm đa biến phức tạp.
• Thời gian theo dõi sau mổ kết thúc vào tháng 9/2020, phù hợp để đánh giá kết quả sớm và trung hạn, nhưng chưa đủ dài để đánh giá tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh sau 5 năm theo chuẩn ung thư học quốc tế.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Tiến hành các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh TaTME với phẫu thuật nội soi ổ bụng chuẩn hoặc phẫu thuật có robot hỗ trợ.
• Kéo dài thời gian theo dõi bệnh nhân đến 5 năm để thu thập số liệu sống còn dài hạn và tỷ lệ tái phát muộn.
• Mở rộng đánh giá chi tiết chất lượng cuộc sống và thang điểm chức năng đại tiện (LARS score), chức năng bàng quang - sinh dục sau mổ bằng các bảng câu hỏi chuẩn hóa quốc tế.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo chuyên sâu cho các đối tượng:

• Bác sĩ ngoại khoa tiêu hóa, phẫu thuật viên đại trực tràng: Tham khảo quy trình kỹ thuật từng bước của thì hậu môn, cách sử dụng bộ van Gelpoint Path, kỹ thuật khâu mũi túi đóng lòng trực tràng, nhận biết các mốc bình diện phẫu tích giải phẫu và phương pháp xử trí tai biến phẫu thuật.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa và Ung bướu: Tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng, cách tính cỡ mẫu cho một kỹ thuật mới, hệ thống chỉ tiêu theo dõi biến chứng Clavien - Dindo và tiêu chuẩn giải phẫu bệnh ung thư học (AJCC, Quirke).
• Các nhà quản lý y tế và chuyên gia ung bướu: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn để xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn và danh mục chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại các bệnh viện tuyến chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật TaTME giải quyết được những hạn chế cơ bản nào của phẫu thuật nội soi đường bụng (LaTME)? Phẫu thuật LaTME tiếp cận từ trên xuống gặp rất nhiều khó khăn khi thao tác ở đáy tiểu khung hẹp (đặc biệt ở nam giới béo phì, u trực tràng thấp, phì đại tuyến tiền liệt), tầm nhìn bị che khuất và khó đưa stapler vào vuông góc để cắt ngang bờ dưới u, dẫn đến nguy cơ diện cắt dưới u không đủ an toàn và tỷ lệ chuyển mổ mở từ 17% đến 29%. TaTME tiếp cận ngược dòng từ dưới lên, đưa camera vào sát tổn thương với góc nhìn thẳng trực tiếp, cho phép phẫu tích chính xác bờ dưới u, cắt mạc treo trực tràng nguyên vẹn và tránh việc phải dùng nhiều lượt stapler bấm cắt trực tràng.

2. Cỡ mẫu của nghiên cứu là bao nhiêu và được tính toán dựa trên cơ sở nào? Cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 45 bệnh nhân, được tính theo công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ với mức độ tin cậy 95% ($Z = 1,96$), độ chính xác mong muốn $d = 0,05$ và tỷ lệ chuyển mổ mở tham chiếu từ các nghiên cứu TaTME quốc tế là $p = 0,03$ (3%).

3. Tai biến đặc thù nghiêm trọng nhất có thể gặp trong thì phẫu tích ngả hậu môn của TaTME là gì và cách phòng tránh? Tai biến đặc thù nghiêm trọng nhất là tổn thương niệu đạo ở nam giới (y văn ghi nhận khoảng 1,5%). Tai biến này xảy ra khi phẫu thuật viên phẫu tích mặt trước trực tràng đi nhầm bình diện về phía trước cân Denonvilliers, tiến sát tuyến tiền liệt và niệu đạo màng. Cách phòng tránh được tác giả nêu ra là phải đặt ống thông niệu đạo trước mổ để định vị, phẫu tích đúng lớp vô mạch phía sau cân Denonvilliers, luôn quan sát các mốc giải phẫu liên tục và chuyển sang phẫu tích mặt sau hoặc hai bên trước nếu mặt trước khó xác định.

4. Đánh giá chất lượng bệnh phẩm ung thư học sau mổ TaTME dựa trên những tiêu chuẩn nào? Chất lượng bệnh phẩm được đánh giá qua:

• Đạt diện cắt triệt căn R0 (không còn tế bào ung thư ở mặt cắt vi thể).
• Diện cắt chu vi (CRM) âm tính (tế bào u cách diện cắt $> 1\text{ mm}$).
• Diện cắt xa dưới u âm tính (cách bờ u tối thiểu 2 cm ở u nguyên phát hoặc 1 cm sau hóa xạ trị).
• Độ toàn vẹn của mạc treo trực tràng theo 3 mức của Quirke (nguyên vẹn, gần nguyên vẹn, không nguyên vẹn).
• Số lượng hạch bạch huyết nạo vét được trong mạc treo trực tràng.

5. Chỉ định điều trị bổ trợ tiền phẫu trong nghiên cứu của luận án được áp dụng theo hướng dẫn nào? Nghiên cứu áp dụng theo hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN):

• Giai đoạn T1-2N1-2: Xạ trị ngắn ngày (tổng liều 25 Gy, 5 Gy/ngày trong 5 ngày), phẫu thuật sau khi kết thúc xạ trị 1 - 5 ngày.
• Giai đoạn T3N1-2 hoặc CRM (+) trên MRI, hoặc T4: Hóa xạ trị dài ngày (tổng liều 50,4 Gy kết hợp Capecitabine), phẫu thuật sau khi kết thúc điều trị bổ trợ 6 - 8 tuần.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Ngô Tiến là công trình nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu được thực hiện bài bản tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tập trung ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn (TaTME) trên 45 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng 1/3 giữa và dưới. Công trình đã chuẩn hóa quy trình phẫu thuật hai thì phối hợp, chứng minh tính khả thi, an toàn và các ưu thế vượt trội của hướng tiếp cận ngược dòng trong việc bộc lộ phẫu trường tiểu khung hẹp và bảo tồn tối đa cơ thắt hậu môn. Các kết quả giải phẫu bệnh học về diện cắt chu vi và chất lượng mạc treo trực tràng đáp ứng các tiêu chuẩn ung thư học khắt khe, khẳng định giá trị ứng dụng thực tiễn cao của kỹ thuật trong điều trị ngoại khoa ung thư trực tràng tại Việt Nam.