Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu phẫu thuật gãy kín xương bả vai - Đại học Y Dược Hải Phòng 2026

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy kín xương bả vai, giúp nâng cao hiệu quả hồi phục vận động cho bệnh nhân.

• Tác giả: Trịnh Đình Thanh
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật gãy kín xương bả vai
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2026
• Địa điểm: Hải Phòng

Tóm tắt

I. Tổng quan về tổn thương gãy kín xương bả vai

Gãy kín xương bả vai chiếm tỷ lệ tương đối thấp trong các loại gãy xương toàn thân. Tổn thương này chiếm khoảng 1% tổng số các ca gãy xương và khoảng 3% đến 5% chấn thương vùng đai vai. Do xương bả vai nằm sâu dưới lớp cơ dày, lực gây gãy thường có cường độ rất mạnh. Đa số bệnh nhân gặp tai nạn giao thông tốc độ cao hoặc rơi từ độ cao lớn. Tổn thương thường đi kèm chấn thương ngực kín, gãy xương sườn, tràn khí màng phổi hoặc chấn thương sọ não. Triệu chứng lâm sàng ban đầu bao gồm đau chói dữ dội vùng bả vai, sưng nề và hạn chế vận động khớp vai. Bầm tím dưới da xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày. Bác sĩ cần khám toàn diện để tránh bỏ sót các thương tổn đe dọa tính mạng. Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh học chuyên sâu. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính dựng hình không gian ba chiều giữ vai trò thiết yếu. Hình ảnh này giúp xác định hình thái gãy, độ di lệch và góc gập thân xương. Phân loại theo hiệp hội chấn thương chỉnh hình quốc tế hỗ trợ định hướng phương án xử trí thích hợp.

1.1. Cơ chế chấn thương và nguyên nhân thường gặp

Cơ chế gây chấn thương xương bả vai chủ yếu xuất phát từ tác động ngoại lực trực tiếp. Lực va đập mạnh vào vùng lưng trên ép gãy cấu trúc xương xốp. Một số trường hợp xảy ra do cơ chế gián tiếp khi bệnh nhân ngã chống tay mạnh. Lực truyền dọc xương cánh tay tác động vào ổ chảo gây vỡ bờ khớp. Tai nạn xe máy và tai nạn ô tô chiếm tỷ lệ áp đảo. Tai nạn lao động ngã cao cũng là nguyên nhân phổ biến. Đa chấn thương chiếm tỷ lệ rất cao ở bệnh nhân nhập viện cấp cứu. Chấn thương ngực và tổn thương mạch máu thần kinh thường đi kèm. Việc khai thác kỹ cơ chế giúp bác sĩ dự đoán thương tổn chính xác.

1.2. Phân loại giải phẫu chấn thương xương bả vai

Phân loại giải phẫu đóng vai trò nền tảng trong lập kế hoạch điều trị. Hệ thống phân loại AO/OTA chia gãy xương bả vai thành các nhóm cụ thể. Nhóm tổn thương thân xương chiếm tỷ lệ phổ biến nhất trong thực tế. Nhóm gãy mỏm xương gồm mỏm cùng vai và mỏm quạ thường liên quan co kéo dây chằng. Nhóm gãy diện khớp ổ chảo đòi hỏi tiêu chuẩn phục hồi giải phẫu khắt khe. Phân loại của Ideberg chuyên biệt cho tổn thương ổ chảo với sáu phân nhóm lâm sàng. Ngoài ra, khái niệm phức hợp treo trên vai mô tả vòng liên kết xương và dây chằng. Sự tổn thương từ hai vị trí trở lên trong cấu trúc này gây mất vững đai vai nghiêm trọng. Xác định đúng nhóm phân loại giúp định hình chiến lược can thiệp ngoại khoa.

II. Phân tích các dạng tổn thương gãy kín xương bả vai

Tổn thương gãy kín xương bả vai thường đi kèm bệnh cảnh phức tạp. Lớp cơ dày che phủ xung quanh che giấu các dấu hiệu biến dạng xương bên dưới. Bác sĩ lâm sàng khó quan sát sự bất thường bằng mắt thường nếu không có kinh nghiệm. Nhiều bệnh nhân chỉ biểu hiện sưng nề nhẹ và giảm biên độ vận động khớp vai. Nguy cơ bỏ sót tổn thương tại các tuyến y tế cơ sở xảy ra khá thường xuyên. Đặc biệt, tình trạng gãy di lệch lớn ở thân và cổ xương bả vai làm thay đổi động học khớp vai. Khi góc gập thân xương vượt quá ngưỡng an toàn, cơ lực chóp xoay suy giảm nghiêm trọng. Cánh tay đòn sinh cơ học bị biến đổi khiến bệnh nhân mất khả năng nâng hoặc dạng chi trên. Ngoài ra, tổn thương mặt khớp ổ chảo dẫn tới nguy cơ thoái hóa khớp sớm. Di lệch bậc thang trên mặt sụn khớp gây đau dai dẳng và mòn sụn tiến triển. Sự phối hợp đa chấn thương lồng ngực làm gia tăng độ nặng lâm sàng. Tràn khí hoặc tràn máu màng phổi đòi hỏi xử trí hồi sức cấp cứu trước khi can thiệp cơ xương khớp.

2.1. Nguy cơ di lệch giải phẫu và mất vững đai vai

Di lệch xương bả vai vượt ngưỡng cho phép ảnh hưởng xấu đến chức năng vận động. Khi ổ gãy di lệch chồng ngắn hoặc gập góc trên bốn mươi lăm độ, khung xương bị biến dạng nặng. Tình trạng này làm thay đổi hướng kéo của các nhóm cơ đai vai. Bệnh nhân đối mặt với hiện tượng va chạm dưới mỏm cùng vai kéo dài. Hơn nữa, tổn thương gián đoạn kép phức hợp treo trên vai tạo ra sự mất vững cơ học trầm trọng. Hai điểm gãy liên tiếp làm mất liên kết giữa thân mình và chi trên. Khớp vai bị sa trễ xuống dưới và ra trước. Nếu điều trị bảo tồn không đạt kết quả nắn chỉnh, tình trạng can lệch xuất hiện. Bệnh nhân chịu di chứng cứng khớp và đau nhức mãn tính khi lao động nặng.

2.2. Biến chứng thần kinh và mạch máu đi kèm

Vùng giải phẫu quanh xương bả vai tập trung nhiều bó mạch thần kinh trọng yếu. Lực tác động gây gãy xương dễ làm tổn thương thần kinh trên vai. Liệt thần kinh trên vai dẫn đến teo cơ trên gai và dưới gai. Ngoài ra, thần kinh nách tại bờ ngoài xương bả vai có nguy cơ tổn thương cao. Thần kinh nách bị tổn thương gây tê bì vùng vai và liệt cơ delta. Động mạch mũ bả vai có thể bị rách do mảnh xương sắc nhọn đâm xuyên. Biến chứng này dẫn đến tụ máu lớn vùng hố dưới gai hoặc chảy máu ngực. Khám phản xạ thần kinh và mạch ngoại vi trước phẫu thuật là bắt buộc. Điều này giúp phân biệt rõ tổn thương tiên phát hay tai biến phẫu thuật.

III. Phương pháp phẫu thuật điều trị gãy kín xương bả vai

Chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bả vai ngày càng mở rộng và chuẩn hóa. Phương pháp mổ áp dụng cho các ổ gãy di lệch lớn, gãy phạm khớp ổ chảo hoặc gián đoạn phức hợp treo trên vai. Mục tiêu cốt lõi là phục hồi chính xác giải phẫu xương và tái tạo độ vững chắc cơ học. Phẫu thuật viên tiến hành nắn chỉnh các mảnh gãy về vị trí sinh lý ban đầu. Sau đó, hệ thống nẹp vít khóa chuyên dụng được cố định vững chắc vào bờ ngoài và gai vai. Nẹp vít khóa titan thế hệ mới đem lại độ bám giữ cơ học vượt trội trên xương mỏng. Quá trình phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật bộc lộ giải phẫu cẩn trọng và chuẩn xác. Bác sĩ cần bảo vệ nghiêm ngặt các nhánh thần kinh trên vai và thần kinh nách. Đường mổ được lựa chọn tùy thuộc vào vị trí tổn thương cụ thể của từng ca bệnh. Phổ biến nhất là đường mổ phía sau theo Judet kinh điển hoặc Judet cải tiến. Việc phục hồi tốt mặt sụn khớp ổ chảo ngăn chặn nguy cơ thoái hóa khớp thứ phát. Độ vững chắc sau mổ cho phép bệnh nhân tập phục hồi chức năng sớm ngay tuần đầu tiên.

3.1. Kỹ thuật tiếp cận qua các đường mổ chuyên sâu

Đường mổ Judet kinh điển tiếp cận mặt sau xương bả vai qua vết rạch rộng. Phẫu thuật viên rạch da dọc gai vai xuống bờ trong đến góc dưới xương. Cơ delta được bóc khỏi gai vai và cơ dưới gai được lật sang bên. Phương pháp này bộc lộ toàn bộ thân xương, bờ ngoài và ổ chảo phía sau. Nhược điểm chính của đường kinh điển là tổn thương phần mềm khá lớn. Đường mổ Judet cải tiến ra đời nhằm khắc phục hạn chế này. Kỹ thuật đi vào khe gian cơ tự nhiên mà không cần cắt tách cơ rộng rãi. Phẫu thuật viên bảo tồn nguyên vẹn cơ thang và hạn chế tổn hại thần kinh trên vai. Mô mềm ít bị tàn phá giúp bệnh nhân phục hồi cơ lực nhanh hơn.

3.2. Phương tiện kết hợp xương và kỹ thuật cố định

Phương tiện kết hợp xương hiện đại sử dụng nẹp khóa tạo hình giải phẫu. Thân xương bả vai mỏng ở trung tâm và dày ở bờ ngoài. Do đó, vít định vị cần được bắt chính xác vào bờ ngoài và gai vai. Các vị trí này có mật độ xương đặc giúp vít bám vững vàng. Phẫu thuật viên uốn nẹp kim loại ôm sát đường cong bờ xương. Nẹp khóa ngăn ngừa hiện tượng lỏng dụng cụ khi cử động tập luyện sớm. Trong gãy diện khớp ổ chảo, vít xốp nhỏ được ứng dụng kết hợp. Kỹ thuật bắt vít dưới màn huỳnh quang tăng sáng đảm bảo độ chính xác cao. Độ cố định vững chắc là chìa khóa cho quá trình liền xương thuận lợi.

IV. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín xương bả vai

Kết quả can thiệp phẫu thuật gãy kín xương bả vai mang lại nhiều chuyển biến tích cực. Đa số nghiên cứu lâm sàng ghi nhận tỷ lệ liền xương đạt gần một trăm phần trăm sau sáu đến mười hai tuần. Tỷ lệ phục hồi chức năng vận động khớp vai đạt mức tốt và rất tốt theo thang điểm Constant. Bệnh nhân lấy lại hầu như hoàn toàn tầm vận động đưa tay lên cao và xoay ngoài. Biên độ vận động cải thiện rõ rệt giúp người bệnh sớm tái hòa nhập sinh hoạt lao động hàng ngày. Tỷ lệ biến chứng ngoại khoa như nhiễm trùng vết mổ hay can lệch chiếm tỷ lệ rất thấp. Việc theo dõi định kỳ sau phẫu thuật là yếu tố cần thiết để đánh giá tiến trình tạo xương. Phim chụp X-quang kiểm tra cho thấy ổ gãy vững chắc và không có hiện tượng tiêu xương quanh vít. Phục hồi chức năng bài bản theo từng giai đoạn đóng góp lớn vào thành công chung của ca mổ. Sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và chuyên viên vật lý trị liệu đem lại hiệu quả điều trị tối ưu. Phẫu thuật kết hợp xương chứng minh tính ưu việt rõ rệt so với điều trị bảo tồn ở các ca di lệch.

4.1. Thang điểm đánh giá và phục hồi chức năng

Thang điểm Constant-Murley là công cụ tiêu chuẩn để đo lường chức năng khớp vai. Tiêu chí đánh giá gồm mức độ đau, hoạt động sinh hoạt, tầm vận động và lực cơ. Bệnh nhân được phẫu thuật sớm thường đạt trên tám mươi lăm điểm ở thời điểm sáu tháng. Quá trình tập phục hồi chức năng chia làm ba giai đoạn rõ rệt. Giai đoạn một tập trung vào các bài tập vận động thụ động nhẹ nhàng trong bốn tuần đầu. Giai đoạn hai tăng cường vận động chủ động có trợ giúp và cải thiện độ linh hoạt khớp. Giai đoạn ba bắt đầu sau tám tuần nhằm rèn luyện sức bền và tái tạo cơ lực. Việc tuân thủ đúng phác đồ vật lý trị liệu giúp ngăn ngừa biến chứng đông cứng khớp vai hiệu quả.

4.2. Ứng dụng thực tiễn trong thực hành chấn thương

Nghiên cứu mang lại giá trị ứng dụng cao cho thực hành chấn thương chỉnh hình. Bác sĩ lâm sàng xây dựng được quy trình tiếp cận hệ thống và chính xác trước ca bệnh khó. Sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh ba chiều giúp tối ưu hóa kế hoạch trước mổ. Việc làm chủ kỹ thuật mổ Judet cải tiến giúp giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và mất máu. Đồng thời, bệnh nhân xuất viện sớm hơn và tiết kiệm chi phí điều trị tổng thể. Các cơ sở ngoại khoa tuyến tỉnh có thể tiếp nhận và triển khai kỹ thuật này an toàn. Điều đó góp phần giảm tải áp lực chuyển viện cho các bệnh viện tuyến trung ương. Phẫu thuật kết hợp xương bả vai thực sự mở ra tiêu chuẩn điều trị mới cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Gãy xương bả vai là loại tổn thương tương đối ít gặp trong thực hành chấn thương chỉnh hình, chiếm khoảng 0,5% đến 1% tổng số các trường hợp gãy xương và chiếm từ 3% đến 5% các gãy xương vùng đai vai. Phần lớn các trường hợp gãy xương bả vai xuất phát từ các chấn thương năng lượng cao như tai nạn giao thông tốc độ cao hoặc tai nạn ngã từ trên cao. Do lực chấn thương mạnh, thương tổn này thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương và đi kèm các thương tổn phối hợp nghiêm trọng như gãy xương sườn, chấn thương ngực, chấn thương cột sống hoặc chấn thương sọ não. Trong bối cảnh cấp cứu đa chấn thương, các triệu chứng của gãy xương bả vai dễ bị che lấp hoặc bỏ sót nếu không được thăm khám hệ thống và chẩn đoán hình ảnh toàn diện.

Về mặt chẩn đoán hình ảnh, chụp X-quang quy ước là phương tiện đầu tay nhưng bộc lộ nhiều hạn chế do vị trí giải phẫu đặc thù nằm sâu dưới các lớp cơ dày và sự chồng lấp của khung xương lồng ngực. Độ nhạy của X-quang quy ước trong phát hiện tổn thương chỉ đạt khoảng 60% đến 75%, dù độ đặc hiệu khi nhận diện được tổn thương đạt từ 85% đến 95%. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò kết hợp tái tạo không gian ba chiều (CT 3D) đã cải thiện khả năng đánh giá chi tiết cấu trúc xương, cho phép đo đạc chính xác các chỉ số cơ sinh học và mức độ di lệch diện khớp, qua đó làm thay đổi phân loại gãy hoặc thay đổi chiến lược can thiệp trong 25% đến 35% trường hợp so với X-quang đơn thuần.

Về mặt điều trị, quan niệm truyền thống trước đây chủ yếu áp dụng điều trị bảo tồn do xương bả vai có hệ thống cơ bao phủ phong phú và nguồn cấp máu dồi dào giúp tỷ lệ liền xương cao trên 90%. Tuy nhiên, các bằng chứng lâm sàng gần đây ghi nhận rằng đối với những kiểu gãy di lệch lớn, gãy phạm diện khớp ổ chảo hoặc tổn thương phức hợp treo trên vai (SSSC), việc điều trị bảo tồn để lại tỷ lệ biến dạng trục, thoái hóa khớp sau chấn thương và đau mạn tính tương đối cao. Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế về số lượng, cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ và chưa phân tích đối chiếu toàn diện giữa X-quang với cắt lớp vi tính cũng như kết quả can thiệp phẫu thuật kết hợp xương. Nhằm bổ sung dữ liệu thực tiễn và cung cấp cơ sở khoa học cho thực hành lâm sàng, nghiên cứu sinh Trịnh Đình Thanh đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả phẫu thuật gãy kín xương bả vai".

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể được đánh số như sau:

1. Mô tả đặc điểm tổn thương gãy kín xương bả vai trên chẩn đoán hình ảnh tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy kín xương bả vai tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín xương bả vai, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không thuộc các tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại hai trung tâm ngoại khoa và chấn thương lớn là Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp (Hải Phòng).
• Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ trong năm 2026.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các hướng nghiên cứu lớn về giải phẫu ứng dụng, cơ chế chấn thương, phương pháp chẩn đoán hình ảnh và các phương thức can thiệp điều trị gãy xương bả vai trên thế giới và tại Việt Nam:

Về mặt giải phẫu và sinh cơ học, Goss đã mô tả chi tiết khái niệm phức hợp treo vai trên (Superior Shoulder Suspensory Complex - SSSC). Xương bả vai giữ vai trò vòng nâng đỡ trung tâm; khi tổn thương từ hai cấu trúc trở lên trong vòng giải phẫu này bị gián đoạn kép (double disruption), đai vai sẽ mất vững cơ học trầm trọng và suy giảm chức năng chi trên nếu không được cố định vững chắc. Netter F. cung cấp các cơ sở giải phẫu học về hệ mạch máu nuôi dưỡng (mạng nối quanh vai bắt nguồn từ động mạch dưới đòn và động mạch nách, gồm động mạch trên vai, động mạch mũ vai, động mạch ngực lưng) và các dây thần kinh liên quan trực tiếp đến các đường mổ vào xương bả vai (thần kinh trên vai C5–C6 đi qua khuyết vai, thần kinh nách đi qua khoang tứ giác, thần kinh vai lưng chi phối cơ trám).

Về chẩn đoán hình ảnh, Tadros và cộng sự (2007) đã tiến hành nghiên cứu so sánh giá trị chẩn đoán của X-quang ngực thẳng, cắt lớp vi tính thông thường, cắt lớp vi tính dựng hình 2D và cắt lớp vi tính dựng hình 3D trên các vị trí tổn thương của xương bả vai. Kết quả của Tadros và cộng sự chỉ ra sự vượt trội của kỹ thuật CT 3D:

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh	Vị trí tổn thương	Độ nhạy (%)	Độ đặc hiệu (%)	Độ chính xác (%)
X-quang ngực thẳng	Mỏm cùng vai	30	97	86
	Cổ xương bả vai	63	72	70
	Gai vai	56	97	89
Cắt lớp vi tính (CLVT)	Mỏm cùng vai	100	95	95
	Cổ xương bả vai	63	94	89
	Gai vai	78	89	86
CLVT dựng hình 2D	Mỏm cùng vai	100	100	100
	Cổ xương bả vai	38	92	82
	Gai vai	67	83	80
CLVT dựng hình 3D	Mỏm cùng vai	100	97	98
	Cổ xương bả vai	100	100	100

Năm 2009, Armitage và cộng sự thực hiện nghiên cứu ứng dụng dựng hình 3 chiều gãy xương bả vai trên cắt lớp vi tính trên 90 trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn. Tác giả ghi nhận 68% trường hợp (61 ca) có tổn thương liên quan đến củ dưới ổ chảo; 71% trường hợp (64 ca) có đường gãy chạy ngang qua thân xương bả vai và thoát ra ngay phía dưới chỗ bám trong của gai vai; 17% trường hợp (15 ca) gãy phạm diện khớp ổ chảo và 22% trường hợp (20 ca) đường gãy thoát ra hoặc xâm nhập vào rãnh gai - ổ chảo. Berritto D. và cộng sự (2018) đã chuẩn hóa quy trình chụp X-quang 4 tư thế (thẳng, chếch, chữ Y, nách) và phương pháp xác định các chỉ số định lượng di lệch trên phim CT gồm góc ổ chảo bả vai (GPA), di lệch bờ ngoài (LBO) và góc lệch trục.

Về phương pháp phân loại tổn thương:

• Ada và Miller (1991) phân loại 116 ca gãy xương bả vai thành Type I (gãy mỏm cùng vai, mỏm quạ) và Type II (Type IIA: gãy cổ phẫu thuật; Type IIB: gãy ngang gai vai; Type IIC: gãy ngang thân xương). Tuy nhiên phân loại này mang tính mô tả giải phẫu, chưa bao quát tổn thương nội khớp ổ chảo.
• Hệ thống AO/OTA (2018) mã hóa xương bả vai là vùng 14, phân chia thành 14A (gãy mỏm xương gồm 14A1 mỏm quạ, 14A2 mỏm cùng, 14A3 gai vai), 14B (gãy thân xương gồm 14B1 đơn giản, 14B2 phức tạp) và 14F (gãy khu vực ổ chảo gồm 14F0 gãy cổ, 14F1 gãy bờ ổ chảo, 14F2 gãy nhiều mảnh phức tạp diện khớp). Hệ thống này tạo sự thống nhất toàn cầu trong nghiên cứu và chỉ định ngoại khoa.

Về kết quả can thiệp điều trị: Cole và cộng sự ghi nhận các bệnh nhân gãy ổ chảo có di lệch diện khớp tồn dư > 5 mm khi điều trị bảo tồn có điểm Constant thấp hơn đáng kể, tỷ lệ thoái hóa khớp sau chấn thương từ 20% đến 30% và đau vai mạn tính từ 15% đến 40%. Bozkurt và cộng sự, cùng với Romero và cộng sự đã chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa sự suy giảm góc ổ chảo bả vai (GPA < 20°) với điểm chức năng Constant kém ở nhóm điều trị bảo tồn. Ngược lại, phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết hợp xương bên trong (ORIF) giúp tăng điểm Constant từ 10 đến 20 điểm so với bảo tồn, đạt tỷ lệ liền xương trên 95% và tỷ lệ biến chứng nặng dưới 5%.

Khoảng trống nghiên cứu: Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu phân tích trên cỡ mẫu nhỏ, mô tả đơn thuần kết quả điều trị bảo tồn hoặc kỹ thuật mổ trên số lượng ít bệnh nhân, chưa có công trình nào đối chiếu hệ thống giữa phim X-quang quy ước với cắt lớp vi tính tái tạo 3D đa lát cắt trong việc phân loại tổn thương và xác lập chỉ định mổ, cũng như đánh giá kết quả chức năng vận động và chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật kết hợp xương tại hai trung tâm chấn thương lớn. Luận án của Trịnh Đình Thanh được xây dựng để lấp đầy khoảng trống dữ liệu này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các chỉ số chẩn đoán

Luận án ứng dụng lý thuyết giải phẫu chức năng và cơ sinh học đai vai của Goss về phức hợp treo vai trên (SSSC), cùng lý thuyết phân loại gãy xương quốc tế AO/OTA phiên bản 2018 (mã số 14). Trên hình ảnh cắt lớp vi tính và X-quang, tác giả sử dụng các thước đo cơ sinh học định lượng:

• Góc ổ chảo bả vai (Glenopolar Angle - GPA): Góc tạo bởi đường nối cực trên - cực dưới diện khớp ổ chảo và đường nối cực trên ổ chảo tới đỉnh góc dưới xương bả vai. Giá trị bình thường từ 30° đến 45°. Trị số GPA < 20° - 22° là tiêu chuẩn định lượng của biến dạng mất vững trục.
• Di lệch bờ ngoài (Lateral Border Offset - LBO): Khoảng cách dịch chuyển sang bên giữa bờ ngoài mảnh gãy thân hoặc cổ so với vị trí giải phẫu bình thường, đo bằng milimét (ngưỡng chỉ định can thiệp khi ≥ 10 - 20 mm).
• Góc lệch trục (Angular deformity): Góc tạo bởi trục dọc của mảnh gãy gần và mảnh gãy xa trên bình diện đứng ngang (ngưỡng can thiệp khi ≥ 40° - 45°).
• Tỷ lệ diện tích khuyết diện khớp ổ chảo: Đo lường phần diện tích sụn khớp bị tổn thương so với toàn bộ bề mặt ổ chảo (ngưỡng > 20% - 25% diện tích kèm di lệch > 4 - 5 mm là chỉ định mổ bắt buộc).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu, có đối chiếu giữa phương pháp chẩn đoán hình ảnh và theo dõi dọc kết quả can thiệp ngoại khoa.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Khoa Chấn thương chi trên & Y học Thể thao thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín xương bả vai, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, có hình ảnh X-quang và phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) có tái tạo 3D, được điều trị và theo dõi đánh giá kết quả theo đúng quy trình nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy hở xương bả vai, gãy xương bả vai cũ (đến muộn sau chấn thương trên 3 tuần), gãy bệnh lý (u xương, ung thư di căn, loãng xương nặng), chấn thương gãy xương bả vai kèm tổn thương thần kinh mạch máu lớn không thể phục hồi chức năng chi trên, hoặc bệnh nhân không tuân thủ quy trình theo dõi tái khám.
• Phương tiện nghiên cứu: Hệ thống lưu trữ và truyền tải hình ảnh y tế (PACS); máy chụp X-quang kỹ thuật số; máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò có phần mềm dựng hình 3D; bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương bả vai, nẹp vít khóa 3.5 mm, vít Herbert, nẹp viền, đinh Kirschner (K-wire).
• Thang điểm và công cụ đánh giá kết quả:
  • Phân loại mức độ chấn thương toàn thân: Thang điểm mức độ tổn thương giản yếu (AIS), thang điểm độ nặng chấn thương (ISS) và phân loại tình trạng thể chất trước gây mê của Hội đồng Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ (ASA).
  • Đánh giá mức độ đau: Thang điểm thị giác dạng nhìn (Visual Analog Scale - VAS).
  • Đánh giá nhiễm trùng vết mổ: Thang điểm ASEPSIS.
  • Đánh giá kết quả nắn chỉnh giải phẫu và liền xương: Chụp X-quang kiểm tra sau mổ, phân loại mức độ liền xương theo thời gian.
  • Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động khớp vai: Thang điểm Constant - Murley (đánh giá biên độ vận động, sức cơ, mức độ hoạt động và giảm đau).
  • Đánh giá chất lượng cuộc sống: Thang điểm EQ-5D Index tại các thời điểm theo dõi định kỳ.

Quản lý và xử lý số liệu

Dữ liệu nghiên cứu được nhập và quản lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). Các biến số định lượng được kiểm định phân bố chuẩn bằng kiểm định Shapiro-Wilk; trình bày dưới dạng giá trị trung bình (Mean) ± độ lệch chuẩn (SD) hoặc trung vị (Median) kèm khoảng giá trị nhỏ nhất - lớn nhất (Min - Max). Kiểm định phương sai đồng nhất được thực hiện bằng kiểm định Levene (Levene's test). Các biến số định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), phân tích so sánh bằng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$), kiểm định chính xác của Fisher (Fisher's exact test) hoặc kiểm định McNemar đối với các biến ghép cặp (so sánh độ nhạy, vị trí phát hiện giữa X-quang và CT scan). Mối liên quan giữa các yếu tố hình ảnh học, lâm sàng với chỉ định phẫu thuật được lượng giá qua tỷ suất chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI). Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được xác định khi p < 0,05. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày chi tiết về giải phẫu học và giải phẫu ứng dụng của xương bả vai, bao gồm hình thể định hướng (3 góc, 3 bờ, 2 mặt), các mốc giải phẫu quan trọng như hố trên gai, hố dưới gai, bờ ngoài đóng vai trò trụ chịu lực nâng đỡ ổ chảo. Tác giả phân tích cụ thể hệ mạch máu nuôi dưỡng bắt nguồn từ động mạch dưới đòn và động mạch nách, gồm động mạch trên vai, động mạch mũ vai chạy qua tam giác các cơ tròn và động mạch ngực lưng; qua đó nhấn mạnh lưu ý ngoại khoa bảo vệ động mạch mũ vai khi bộc lộ bờ ngoài và cổ xương bả vai. Về thần kinh liên quan, chương phân tích đường đi của dây thần kinh trên vai (C5 - C6) qua khuyết vai vào hố dưới gai và dây thần kinh nách chui qua khoang tứ giác vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay, cảnh báo nguy cơ liệt cơ delta, yếu động tác dạng vai và xoay ngoài nếu phẫu thuật viên chọn chiều dài vít nẹp không phù hợp hoặc bóc tách cơ quá mức.

Về cơ chế chấn thương và quá trình liền xương, chương chia cơ chế thành bốn nhóm: đa chấn thương năng lượng cao, chấn thương năng lượng trung bình, gãy hở do hỏa khí/vũ khí, và gãy trên người cao tuổi/bệnh lý xương. Thời gian liền xương trung bình kéo dài từ 6 đến 12 tuần (gãy thân, cổ ít di lệch liền sau 6 đến 8 tuần; gãy phức tạp kéo dài 10 đến 12 tuần). Các triệu chứng lâm sàng được mô tả gồm đau cấp tính tăng khi vận động, hạn chế tầm vận động khớp vai, sưng nề bầm tím, điểm đau chói tại mốc xương và dấu hiệu biến dạng kín đáo.

Phần chẩn đoán hình ảnh mô tả kỹ thuật chụp X-quang 4 tư thế chuẩn (thẳng, chếch, chữ Y, nách) và phân tích các chỉ số định lượng đo trên CT/CT 3D gồm góc ổ chảo bả vai (GPA), di lệch bờ ngoài (LBO), góc lệch trục và tỷ lệ diện tích khuyết diện khớp ổ chảo. Chương đối chiếu hai hệ thống phân loại chính là Ada & Miller (1991) và AO/OTA (2018). Về can thiệp điều trị, tác giả phân tích chỉ định bảo tồn và chỉ định phẫu thuật kết hợp xương (ORIF) đối với gãy ổ chảo, gãy thân - cổ xương bả vai và tổn thương kép SSSC. Các kỹ thuật mổ được phân tích bao gồm đường mổ Judet kinh điển, đường mổ Judet cải tiến (hạn chế bóc tách phần mềm) và đường mổ trước ngực - delta (Deltopectoral approach). Cuối chương tổng kết lịch sử điều trị gãy xương bả vai trên thế giới và tại Việt Nam.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết các bước thiết kế và triển khai nghiên cứu. Bệnh nhân gãy kín xương bả vai nhập viện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, đánh giá toàn diện các thương tổn phối hợp ngoài lồng ngực (sọ não, chi thể, cột sống) và trong lồng ngực (gãy xương sườn, tràn khí, tràn máu màng phổi). Quy trình chẩn đoán hình ảnh bao gồm chụp X-quang các tư thế cơ bản và chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình 3D trên hệ thống PACS.

Chương chuẩn hóa các tiêu chí thu thập số liệu:

• Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, nguyên nhân chấn thương, tình trạng sơ cứu ban đầu, phân loại thời gian nằm viện và thời gian nằm tại khoa hồi sức.
• Chỉ tiêu lâm sàng và toàn thân: Triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, phân loại ASA, thang điểm tổn thương AIS và thang điểm chấn thương ISS.
• Chỉ tiêu hình ảnh học (Mục tiêu 1): Khả năng phát hiện gãy xương bả vai của X-quang so với CT scan, phân bố bên tổn thương, vị trí đường gãy, số lượng mảnh gãy ghi nhận được, phân loại gãy xương theo AO/OTA (14A, 14B, 14F), các tổn thương phối hợp của lồng ngực trên phim, và các số đo GPA, LBO, góc lệch trục.
• Chỉ tiêu phẫu thuật và hậu phẫu (Mục tiêu 2): Phân tích liên quan giữa đặc điểm tổn thương hình thái với chỉ định phẫu thuật; đánh giá các thông số trong mổ (tư thế bệnh nhân, đường mổ, kỹ thuật nắn chỉnh, phương tiện kết hợp xương nẹp vít, số lượng máu truyền, thời gian phẫu thuật); đánh giá kết quả gần (mức độ đau theo VAS, mức độ liền vết mổ theo ASEPSIS, thời gian nằm viện sau mổ, biến chứng sớm); đánh giá kết quả xa (thời gian theo dõi, tiến trình liền xương trên X-quang, biên độ vận động khớp vai, chức năng khớp vai theo thang điểm Constant - Murley, chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D Index và các biến chứng muộn).

Toàn bộ quy trình can thiệp và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS được kiểm soát theo các nguyên tắc chuẩn của nghiên cứu y học thực chứng và thông qua hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu thu thập được theo hệ thống các bảng số liệu, biểu đồ và phân tích thống kê đối chiếu:

1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

• Phân tích cơ cấu nhóm tuổi, tỷ lệ phân bố theo giới tính của bệnh nhân gãy xương bả vai.
• Phân bố nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý nội - ngoại khoa kèm theo.
• Nguyên nhân gây tai nạn (tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn ngã cao) và tình trạng sơ cấp cứu ban đầu trước khi vào viện.
• Phân loại thời gian nằm viện chung và thời gian điều trị tích cực tại phòng hồi sức.
• Triệu chứng lâm sàng khi tiếp nhận: Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng (đau cấp, bất lực vận động), triệu chứng thực thể (sưng nề, bầm tím, điểm đau chói mốc xương, biến dạng vai).
• Phân bố mức độ nặng theo thang điểm ASA, AIS và ISS; tỷ lệ tổn thương phối hợp ngoài lồng ngực (chấn thương sọ não, gãy xương chi, chấn thương hàm mặt, chấn thương cột sống).

2. Đặc điểm tổn thương gãy kín xương bả vai trên chẩn đoán hình ảnh:

• Khả năng phát hiện tổn thương: Đối chiếu độ nhạy và tỷ lệ phát hiện gãy xương bả vai trên X-quang quy ước so với chụp cắt lớp vi tính (CT scan) theo nhóm điều trị bảo tồn và nhóm can thiệp phẫu thuật.
• Phân bố tổn thương theo vị trí giải phẫu: Tỷ lệ phát hiện tổn thương ở bờ ngoài, thân xương, cổ xương bả vai, mỏm cùng vai, mỏm quạ và diện khớp ổ chảo trên X-quang so với CT scan.
• Số mảnh gãy: So sánh số lượng mảnh gãy ghi nhận được trên từng bệnh nhân giữa phim X-quang và hình ảnh CT dựng hình 3 chiều.
• Phân loại tổn thương theo hệ thống AO/OTA 2018 trên X-quang so với CT scan (tỷ lệ phân bố các nhóm 14A, 14B, 14F; sự thay đổi phân loại khi có hình ảnh CT 3D).
• Tổn thương phối hợp của lồng ngực phát hiện trên phim: Tỷ lệ tràn máu, tràn khí màng phổi, gãy xương sườn, đụng dập phổi.
• Các chỉ số hình ảnh học định lượng: Số liệu đo đạc góc ổ chảo bả vai (GPA), di lệch bờ ngoài (LBO) và góc lệch trục.
• Phân tích mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các đặc điểm gãy xương, tình trạng toàn thân với quyết định chỉ định phẫu thuật kết hợp xương; đối chiếu các chỉ số đo đạc trên X-quang và CT trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật.

3. Kết quả phẫu thuật kết hợp xương bả vai:

• Kết quả trong mổ: Tư thế mổ của bệnh nhân, các đường mổ được áp dụng (đường Judet cải tiến, Judet kinh điển, đường trước), phương tiện kết hợp xương (nẹp vít khóa 3.5 mm, vít xốp, vít Herbert), thời gian thực hiện phẫu thuật trung bình, lượng máu mất và số lượng máu truyền trong mổ, các phẫu thuật xử trí tổn thương phối hợp được thực hiện đồng thời.
• Kết quả gần sau mổ: Điểm đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS, mức độ liền vết mổ và tỷ lệ nhiễm trùng đánh giá theo thang điểm ASEPSIS, chất lượng nắn chỉnh giải phẫu xương trên phim X-quang sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ và các biến chứng sớm trong giai đoạn hậu phẫu.
• Kết quả xa: Thời gian theo dõi bệnh nhân trung bình, tỷ lệ và thời gian liền xương trên phim X-quang kiểm tra định kỳ, mức độ phục hồi tầm vận động của khớp vai (dang, khép, gập, duỗi, xoay trong, xoay ngoài), kết quả chức năng khớp vai theo thang điểm Constant - Murley, mức độ hồi phục chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D Index và tỷ lệ biến chứng muộn (can lệch, thoái hóa khớp sau chấn thương, cứng khớp vai).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung biện luận và đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng: Đánh giá mối tương quan giữa cơ chế chấn thương năng lượng cao với đặc điểm nhóm tuổi lao động, tỷ lệ giới tính (nam giới chiếm ưu thế), mức độ nặng toàn thân theo ISS, ASA và sự xuất hiện của các tổn thương phối hợp lồng ngực cũng như ngoài lồng ngực. Tác giả phân tích lý do các triệu chứng lâm sàng của gãy xương bả vai dễ bị che lấp trong bối cảnh đa chấn thương và vai trò của việc khám xét hệ thống đai vai.
• Bàn luận về giá trị của chẩn đoán hình ảnh: Biện luận sự khác biệt giữa X-quang quy ước và chụp cắt lớp vi tính. Luận án phân tích nguyên nhân X-quang thường quy có tỷ lệ bỏ sót thương tổn cao tại vùng ổ chảo và cổ xương bả vai do sự chồng lấp bóng của xương sườn và các thành phần trung thất. Ngược lại, CT đa dãy kết hợp tái tạo 3D bộc lộ chính xác đường gãy, số lượng mảnh vỡ, sự di lệch của bờ ngoài và góc GPA; từ đó làm thay đổi nhận định phân loại AO/OTA và quyết định chỉ định phẫu thuật. Tác giả so sánh các chỉ số đo đạc GPA, LBO, góc lệch trục với các nghiên cứu của Tadros, Armitage và Berritto.
• Bàn luận về kết quả phẫu thuật và chỉ định điều trị: Phân tích tính hợp lý của các tiêu chuẩn chỉ định mổ (di lệch bờ ngoài > 20 mm, GPA < 20°, biến dạng góc > 40°, gãy ổ chảo > 20% diện tích khớp hoặc tổn thương gián đoạn kép SSSC). Tác giả so sánh ưu thế của đường mổ Judet cải tiến so với đường Judet kinh điển về thời gian mổ, lượng máu mất và mức độ bảo tồn thần kinh trên vai, thần kinh nách và động mạch mũ vai. Bàn luận về kết quả phục hồi tầm vận động, điểm Constant - Murley, chỉ số chất lượng cuộc sống EQ-5D Index, tỷ lệ liền xương và tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, đối chiếu trực tiếp với các công bố quốc tế của Cole, Bozkurt và Romero.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

• Về chẩn đoán hình ảnh: Luận án đã xác lập một cách hệ thống giá trị vượt trội của chụp cắt lớp vi tính tái tạo 3D so với X-quang thường quy trong chẩn đoán gãy kín xương bả vai. X-quang ngực thẳng và khớp vai bộc lộ tỷ lệ bỏ sót đáng kể các tổn thương ở vùng cổ xương bả vai và diện khớp ổ chảo. Hình ảnh CT 3D giúp xác định chính xác số mảnh gãy, mức độ di lệch diện khớp và các chỉ số hình thái quan trọng (góc GPA, độ di lệch bờ ngoài LBO, góc lệch trục), hỗ trợ phân loại tổn thương theo AO/OTA 2018 chính xác hơn so với chỉ dựa vào X-quang đơn thuần.
• Về kết quả phẫu thuật: Can thiệp phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít trên các bệnh nhân có chỉ định phù hợp (di lệch bờ ngoài lớn, lệch góc GPA, tổn thương diện khớp ổ chảo hoặc đứt gãy kép phức hợp SSSC) mang lại tỷ lệ liền xương cao, phục hồi tốt giải phẫu đai vai, cải thiện rõ rệt tầm vận động khớp vai và điểm số chức năng theo thang điểm Constant - Murley, nâng cao chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D Index và giảm thiểu tỷ lệ biến chứng thoái hóa khớp hoặc đau vai mạn tính sau chấn thương.

Những đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Bổ sung bộ dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học chi tiết, toàn diện về gãy kín xương bả vai tại hai trung tâm chấn thương lớn ở Việt Nam (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp).
• Chuẩn hóa quy trình ứng dụng chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò tái tạo 3 chiều trong việc đo lường các thông số định lượng (GPA, LBO, góc lệch trục, tỷ lệ khuyết diện khớp) phục vụ trực tiếp cho việc xác định chỉ định can thiệp ngoại khoa thay vì phụ thuộc đơn thuần vào X-quang quy ước.
• Cung cấp cơ sở khoa học thực tế khẳng định tính an toàn và hiệu quả của các đường mổ chọn lọc (đặc biệt là đường mổ Judet cải tiến và đường tiếp cận cơ delta - ngực lớn), cùng kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít vững chắc, tạo điều kiện cho bệnh nhân tập phục hồi chức năng vận động sớm sau mổ.

Kiến nghị và đề xuất

• Đưa chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình 3D thành phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường quy bắt buộc đối với tất cả các trường hợp nghi ngờ gãy xương bả vai phức tạp, gãy vùng cổ hoặc có tổn thương diện khớp ổ chảo trên phim chụp X-quang ban đầu.
• Cần thăm khám toàn diện hệ thống đai vai ở bệnh nhân đa chấn thương năng lượng cao có tổn thương lồng ngực hoặc cột sống nhằm tránh bỏ sót chẩn đoán.
• Áp dụng các tiêu chí chỉ định phẫu thuật dựa trên các thông số định lượng cụ thể (di lệch bờ ngoài > 20 mm, GPA < 20°, góc lệch trục > 40°, gãy diện khớp > 20% kèm di lệch > 4 - 5 mm, hoặc gián đoạn kép SSSC) để phục hồi giải phẫu tối ưu và ngăn ngừa biến chứng chức năng lâu dài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Nghiên cứu được triển khai tại hai bệnh viện tuyến trên (Việt Đức và Việt Tiệp), nơi tiếp nhận nhiều ca chấn thương nặng và phức tạp, do đó cơ cấu bệnh nhân có thể có sự tập trung cao hơn về các trường hợp tổn thương di lệch lớn so với toàn bộ quần thể gãy xương bả vai trong cộng đồng.
• Thời gian theo dõi sau phẫu thuật chủ yếu tập trung đánh giá kết quả gần và kết quả trung hạn; cần thời gian dài hơn để theo dõi tỷ lệ thoái hóa khớp vai thứ phát sau 5 đến 10 năm ở nhóm gãy phạm khớp ổ chảo.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm chuẩn hóa sâu hơn nữa các chỉ định can thiệp ngoại khoa đối với từng thể tổn thương giải phẫu chuyên biệt theo phân loại AO/OTA 2018.
• Tiến hành các nghiên cứu so sánh đối đầu dài hạn giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật nẹp vít khóa trên các nhóm bệnh nhân có độ di lệch ở ngưỡng ranh giới (di lệch bờ ngoài từ 10 mm đến 20 mm, GPA từ 20° đến 25°).
• Đẩy mạnh nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi khớp hỗ trợ trong nắn chỉnh và cố định các gãy bờ ổ chảo xương bả vai.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn thực tiễn cao cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật viên Chi trên: Tham khảo chi tiết về các mốc giải phẫu ứng dụng, đường đi của các mạch máu và thần kinh nguy cơ (thần kinh trên vai, thần kinh nách, động mạch mũ vai), kỹ thuật tiếp cận qua đường mổ Judet cải tiến, kỹ thuật đặt nẹp vít khóa và các tiêu chí định lượng lựa chọn chỉ định mổ.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh: Tham khảo quy trình phân tích hình ảnh cắt lớp vi tính 3 chiều, phương pháp đo đạc chính xác góc ổ chảo bả vai (GPA), độ di lệch bờ ngoài (LBO), góc lệch trục và cách thức áp dụng hệ thống phân loại AO/OTA 2018 cho vùng xương bả vai (vùng 14).
• Nghiên cứu sinh, Học viên Sau đại học và Giảng viên khối ngành Ngoại khoa - Chấn thương Chỉnh hình: Sử dụng làm tài liệu học tập, giảng dạy về chấn thương đai vai, thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp chẩn đoán hình ảnh và phương pháp phân tích thống kê y học chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao chụp X-quang thường quy lại có nguy cơ bỏ sót đáng kể tổn thương gãy xương bả vai?

Xương bả vai nằm ở thành sau ngoài lồng ngực, được che phủ bởi các khối cơ dày và có hình thái giải phẫu học phức tạp. Trên phim chụp X-quang quy ước, bóng của các xương sườn, xương đòn, đầu trên xương cánh tay và các cấu trúc trung thất lồng ngực bị chồng lấp lên thân và cổ xương bả vai. Do đó, độ nhạy của X-quang chỉ dao động trong khoảng 60% đến 75%, rất dễ bỏ sót các đường gãy ở ổ chảo, cổ xương bả vai hoặc các gãy nhiều mảnh phức tạp.

2. Các chỉ số định lượng cơ bản nào trên phim CT 3D được dùng để quyết định chỉ định phẫu thuật?

Các chỉ số định lượng quan trọng gồm:

• Góc ổ chảo bả vai (GPA): Giá trị bình thường từ 30° đến 45°; khi GPA < 20° - 22° là tiêu chuẩn cân nhắc phẫu thuật.
• Di lệch bờ ngoài xương bả vai (LBO): Khoảng cách dịch chuyển sang bên giữa các đoạn gãy; ngưỡng phẫu thuật thường là ≥ 10 - 20 mm.
• Góc lệch trục: Góc biến dạng giữa trục mảnh gần và mảnh xa; góc lệch trục ≥ 40° - 45° là chỉ định mổ.
• Tổn thương diện khớp ổ chảo: Phần khuyết hoặc lún sụn khớp chiếm > 20% - 25% diện tích bề mặt ổ chảo hoặc di lệch diện khớp > 4 - 5 mm.

3. Phân loại AO/OTA 2018 mã hóa và phân chia gãy xương bả vai như thế nào?

Theo hệ thống AO/OTA 2018, xương bả vai được mã hóa là vùng 14 và chia làm 3 nhóm chính:

• Nhóm 14A: Gãy các mỏm xương bả vai (14A1: gãy mỏm quạ; 14A2: gãy mỏm cùng vai; 14A3: gãy gai vai).
• Nhóm 14B: Gãy thân xương bả vai (14B1: gãy thân xương đơn giản; 14B2: gãy thân xương phức tạp).
• Nhóm 14F: Gãy khu vực ổ chảo (14F0: gãy cổ xương bả vai; 14F1: gãy bờ ổ chảo gồm bờ trước 14F1.1, bờ sau 14F1.2, ngang/chéo ngắn 14F1.3; 14F2: gãy phức tạp ổ chảo gồm gãy từ 3 mảnh trở lên ở mặt diện khớp 14F2.1, và gãy sai khớp trung tâm 14F2.2).

4. Ưu điểm của đường mổ Judet cải tiến so với đường mổ Judet kinh điển là gì?

Đường mổ Judet kinh điển rạch da rộng dọc theo gai vai và bờ trong xương bả vai, đòi hỏi bóc tách toàn bộ cơ dưới gai và tách cơ delta khỏi gai vai, dẫn đến sang chấn phần mềm lớn, mất máu nhiều và nguy cơ tổn thương nhánh thần kinh trên vai cũng như làm suy yếu chức năng cơ chóp xoay sau mổ. Đường mổ Judet cải tiến sử dụng đường rạch da ngắn hơn, hạn chế việc bóc tách toàn bộ vạt cơ, đi vào các khoang gian cơ giải phẫu để tiếp cận trực tiếp bờ ngoài, cổ hoặc gai vai, qua đó giảm thiểu lượng máu mất trong mổ, bảo vệ các cấu trúc mạch máu thần kinh và giúp bệnh nhân hồi phục vận động sớm hơn.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trịnh Đình Thanh là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu về đặc điểm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật gãy kín xương bả vai tại hai bệnh viện ngoại khoa lớn ở miền Bắc Việt Nam. Công trình khẳng định vai trò thiết yếu của chụp cắt lớp vi tính dựng hình 3D trong việc khắc phục các hạn chế của X-quang thường quy, giúp lượng hóa các biến dạng giải phẫu và phân loại chính xác tổn thương theo chuẩn AO/OTA 2018. Kết quả nghiên cứu chứng minh can thiệp phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít trên các bệnh nhân có chỉ định phù hợp giúp phục hồi giải phẫu đai vai, đạt tỷ lệ liền xương cao và phục hồi chức năng vận động khớp vai tốt. Toàn bộ luận án cung cấp những luận cứ khoa học thực chứng có giá trị ứng dụng cao cho thực hành chẩn đoán và điều trị ngoại khoa chấn thương chỉnh hình hiện nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.GIẢI PHẪU VÀ GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG XƯƠNG BẢ VAI 1. Xương bả vai Xương bả vai là xương dẹt hình tam giác ở thành sau – ngoài lồng ngực, giữ vai trò trung tâm của phức hợp đai vai [20]. Xương gồm ba góc, ba bờ và hai mặt. Mặt sau của xương bả vai có gai vai chạy ngang, chia thành hai hố là hố trên gai và hố dưới gai, tương ứng là nơi bám của cơ trên gai và cơ dưới gai – hai cơ quan trọng của nhóm cơ chóp xoay khớp vai.

Gai vai kéo dài ra ngoài tạo thành mỏm cùng vai, khớp với đầu ngoài xương đòn tạo nên khớp cùng – đòn. Mặt trước của xương bả vai là hố dưới vai, nơi bám của cơ dưới vai, góp phần quan trọng trong động tác xoay trong và ổn định khớp vai [20],[2]. Các bờ của xương bả vai cũng có ý nghĩa chức năng quan trọng. Bờ trong là nơi bám của các cơ trám lớn, trám bé và cơ nâng vai, tham gia điều khiển chuyển động của xương bả vai trên thành ngực [21].

Bờ trên có khuyết vai, là vị trí dây thần kinh trên vai đi qua. Bờ ngoài là phần xương dày và chắc nhất của xương bả vai, đóng vai trò như trụ chịu lực, giúp truyền lực từ ổ chảo xuống thân xương và góp phần duy trì sự ổn định của khớp vai[2],[22]. Ổ chảo ở góc ngoài, tiếp khớp với chỏm xương cánh tay và nối với thân xương qua cổ xương bả vai – vùng dễ mất vững khi gãy. Mặt sau có gai vai chia hố trên gai và hố dưới gai; mặt trước là hố dưới vai.

Bờ ngoài dày, đóng vai trò trụ chịu lực nâng đỡ ổ chảo [20],[23]. Xương bả vai thuộc phức hợp treo vai trên (Superior Shoulder Suspensory Complex – SSSC) theo mô tả của Goss. Tổn thương từ hai cấu trúc trở lên trong vòng này có thể gây mất vững đai vai và ảnh hưởng chức năng khớp vai [24],[21]. Giải phẫu xương bả vai *Nguồn: Theo Netter F.

Mạch máu nuôi dưỡng Xương bả vai được cấp máu bởi mạng nối mạch quanh vai xuất phát từ động mạch dưới đòn và động mạch nách, tạo nên hệ thống tưới máu phong phú cho xương và phần mềm quanh vai [20]. Các nhánh chính gồm: động mạch trên vai (nuôi hố trên gai và dưới gai), động mạch mũ vai (nuôi mặt sau thân xương và vùng cổ – bờ ngoài), và động mạch ngực lưng – có vai trò quan trọng trong các đường tiếp cận phẫu thuật vùng vai[21] Ý nghĩa phẫu thuật: Trong phẫu thuật kết hợp xương bả vai, đặc biệt khi tiếp cận bờ ngoài và cổ xương bả vai để đặt nẹp vít, cần lưu ý vị trí của động mạch mũ vai nhằm tránh tổn thương gây chảy máu nhiều hoặc ảnh hưởng nuôi dưỡng xương. Khi bóc tách vùng khuyết vai, cần thận trọng với động mạch trên vai và các cấu trúc đi kèm. Cầm máu tỉ mỉ và bảo tồn tối đa hệ thống mạch nuôi góp phần giảm mất máu trong mổ và hỗ trợ quá trình liền xương [18],[23].

Thần kinh liên quan Vùng xương bả vai liên quan mật thiết đến nhiều cấu trúc thần kinh quan trọng trong phẫu thuật. 5 Chủ yếu gồm: thần kinh trên vai (C5–C6) đi qua khuyết vai, chi phối cơ trên gai và dưới gai; thần kinh nách qua khoang tứ giác, chi phối cơ delta và cảm giác vai ngoài; và thần kinh vai lưng, chi phối cơ trám, góp phần ổn định xương bả vai [2],[24] Ý nghĩa phẫu thuật: Trong đường mổ sau kinh điển hoặc đường mổ Judet cải tiến, bóc tách rộng vùng hố trên gai và bờ trên xương bả vai có nguy cơ ảnh hưởng đến thần kinh trên vai nếu không kiểm soát tốt [26]. Khi đặt vít tại cổ – bờ ngoài xương bả vai, việc lựa chọn chiều dài vít không phù hợp có thể gây tổn thương thần kinh nách, dẫn đến yếu cơ delta và giảm dạng vai sau mổ[2],[27] Tổn thương thần kinh sau phẫu thuật có thể biểu hiện bằng yếu dạng vai, giảm xoay ngoài hoặc liệt cơ delta, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả chức năng lâu dài của bệnh nhân [11]. Mạch máu và thần kinh nuôi dưỡng *Nguồn: Theo Netter F.

CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG BẢ VAI 1. Cơ chế chấn thương của gãy xương bả vai Dựa vào cơ chế chấn thương, gãy xương bả vai có thể chia thành bốn nhóm: 1. Đa chấn thương do năng lượng cao: thường do tai nạn giao thông tốc độ cao hoặc ngã từ trên cao, hay kèm tổn thương ngực, cột sống, sọ não [10]. Chấn thương năng lượng trung bình: va chạm trực tiếp vùng vai, tai nạn tốc độ thấp [17] 3.

Gãy hở do súng đạn/vũ khí: gặp nhiều hơn trong môi trường quân sự hoặc do chấn thương xuyên thấu 4. Người cao tuổi hoặc bệnh lý xương: chấn thương năng lượng thấp, loãng xương, di căn hoặc gãy quanh khớp vai nhân tạo [8],[17] 1. Thời gian liền xương bả vai Thời gian liền xương gãy xương bả vai trung bình 6–12 tuần, tùy vị trí và mức độ phức tạp [22] Gãy thân hoặc cổ ít di lệch thường liền sau 6–8 tuần; gãy phức tạp hoặc ở người cao tuổi có thể kéo dài 10–12 tuần Gãy mỏm quạ, mỏm cùng vai thường liền sau 6–8 tuần nếu điều trị đúng chỉ định [22] Thời gian liền xương phụ thuộc vào mức độ di lệch, tuổi và thể trạng bệnh nhân, phương pháp điều trị và các bệnh lý kèm theo [28] 1. Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng của gãy xương bả vai thường không điển hình và có thể bị che lấp bởi các tổn thương phối hợp trong bối cảnh đa chấn thương.

Tuy nhiên, một số triệu chứng thường gặp bao gồm: • Đau cấp vùng vai: Đau xuất hiện ngay sau chấn thương, thường khu trú ở vùng vai sau hoặc vùng bả vai. Mức độ đau tăng rõ khi bệnh nhân vận 7 động khớp vai, nâng tay hoặc khi sờ nắn vào vùng xương bả vai. Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có xu hướng giữ tay ở tư thế khép sát thân mình để giảm đau [29],[4]. Goss ghi nhận rằng hầu hết bệnh nhân gãy xương bả vai đều có triệu chứng đau rõ vùng vai sau chấn thương [7].

• Giới hạn vận động khớp vai: Phần lớn bệnh nhân hạn chế rõ các động tác của khớp vai, đặc biệt là động tác dạng vai, nâng tay và xoay ngoài. Sự hạn chế vận động này chủ yếu do đau, co cứng phản xạ của các cơ vùng vai và trong một số trường hợp có thể liên quan đến mất vững cơ học của đai vai [30]. Khi tổn thương liên quan đến cổ xương bả vai hoặc ổ chảo, mức độ hạn chế vận động thường rõ rệt hơn[31],[32] • Sưng nề, bầm tím vùng vai: Sau chấn thương, vùng vai có thể xuất hiện sưng nề do tụ máu và phản ứng viêm tại chỗ. Bầm tím dưới da có thể lan rộng ra vùng lưng trên, vùng nách hoặc xuống cánh tay.

Tuy nhiên, do xương bả vai được che phủ bởi lớp cơ dày như cơ thang, cơ dưới gai và cơ tròn lớn nên mức độ sưng nề đôi khi không rõ ràng [11, 32] • Điểm đau chói khi ấn: Khi thăm khám, ấn dọc theo các mốc giải phẫu của xương bả vai như gai vai, mỏm cùng vai, bờ ngoài hoặc hố dưới gai có thể phát hiện điểm đau chói khu trú. Dấu hiệu này có giá trị gợi ý vị trí tổn thương xương bả vai, đặc biệt trong các trường hợp gãy thân xương hoặc gãy mỏm cùng vai[32],[28] • Biến dạng kín đáo vùng vai: Không giống như các gãy xương nông khác, biến dạng của vùng vai thường khó nhận biết do xương bả vai được bao phủ bởi nhiều lớp cơ dày. Trong một số trường hợp gãy di lệch nhiều, có thể thấy sự thay đổi nhẹ đường viền vai hoặc sự bất đối xứng hai bên vai khi quan sát từ phía sau. Tuy nhiên, đa số trường hợp gãy xương bả vai không có biến dạng rõ ràng trên lâm sàng [10] 8 Do thường liên quan chấn thương năng lượng cao, bệnh nhân gãy xương bả vai cần được thăm khám toàn diện theo nguyên tắc đa chấn thương để phát hiện các tổn thương phối hợp như chấn thương ngực, cột sống hoặc chi trên 1.

Chụp X- Quang (XQ) Chụp X-quang quy ước là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy và bước đầu trong đánh giá gãy xương bả vai. Phương pháp này cho phép phát hiện các trường hợp gãy điển hình, đồng thời giúp đánh giá các tổn thương phối hợp như gãy xương sườn, xương đòn, đầu trên xương cánh tay và khớp cùng đòn [3]. Tuy nhiên, do đặc điểm giải phẫu phức tạp và sự chồng lấp của các cấu trúc lồng ngực, X-quang có thể bỏ sót một số tổn thương, đặc biệt là gãy ổ chảo và cổ xương bả vai * Chụp X-quang tư thế thẳng + Tư thế chụp: Tia X được đặt vuông góc với mặt phẳng xương bả vai của bệnh nhân. Người bệnh có thể đứng, ngồi hoặc nằm ngửa; mặt sau vai tiếp xúc với bàn chụp.

Cánh tay dạng nhẹ khoảng 90°, bàn tay ngửa nhằm giúp bộc lộ rõ cấu trúc xương [17] Hình 1. Tư thế chụp và hình ảnh chụp X quang khớp vai thẳng *Nguồn: Theo Berritto D. và cs (2018) [17] +Giá trị chẩn đoán: Tư thế này cho phép quan sát các thành phần của xương bả vai gồm mỏm cùng vai, mỏm quạ, thân xương bả vai, gai vai, 1/3 9 ngoài xương đòn, khớp vai – cánh tay, 1/3 trên xương cánh tay và khớp cùng đòn. Đây là tư thế cơ bản giúp định hướng ban đầu tổn thương [17] * Chụp X quang tư thế chếch + Tư thế chụp: Cánh tay bệnh nhân đặt song song thân mình.

Tia X vuông góc với mặt phẳng xương bả vai; tia trung tâm đặt tại vùng giữa chỏm xương cánh tay, tạo với mặt phẳng đứng của cơ thể một góc khoảng 30°–45° + Giá trị chẩn đoán: Tư thế này giúp đánh giá rõ ổ chảo xương bả vai và mối tương quan giữa chỏm xương cánh tay với ổ chảo theo hướng trước – sau. Ngoài ra, có thể đánh giá thêm các thành phần khác của xương bả vai và phát hiện di lệch khớp vai [17] Hình 1. Tư thế chụp và hình ảnh chụp X-quang xương bả vai tư thế chếch * Nguồn: Daniela Berritto (2018) [17] * Chụp X-quang tư thế chụp chữ Y + Tư thế chụp: Người bệnh xoay thân 45°–60°, vai áp sát cassette, tay gập nhẹ đặt trước bụng + Giá trị chẩn đoán: Đánh giá gãy thân bả vai, mức độ di lệch và mối liên quan chỏm cánh tay – ổ chảo; hữu ích trong chẩn đoán trật khớp vai[17].