Chương 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh tâm thần và thuốc điều trị 1. Khái niệm bệnh tâm thần Bệnh tâm thần là những bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn mà gây nên những biến đổi bất bình thường trong ý nghĩ, cảm xúc, hành vi, tác phong, suy luận, ý thức người bệnh [12 ]. Bệnh tâm thần là một loại bệnh phổ biến, công nghiệp ngày càng phát triển, sự tập trung dân cư vào các thành phố càng đông, môi trường ngày càng ô nhiễm, cuộc sống ngày càng căng thẳng thì bệnh ngày càng tăng.
Bệnh tâm thần thường không gây chết người đột ngột nhưng làm giảm sút hoặc mất khả năng lao động cũng như làm đảo lộn cuộc sống trong mỗi gia đình và toàn xã hội. Phân loại: Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD X), có khoảng 300 dạng tật chứng, rối loạn tâm lý - tâm thần [14 ]. Các nhóm bệnh thường gặp: Bảng 1. Các nhóm bệnh tâm thần phân loại theo ICD STT Nhóm bệnh Mã ICD Rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm rối loạn tâm thần triệu F00-F09 1 chứng Rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm 2 F10-F19 thần Tâm thần phân liệt, rối loạn loại phân liệt và các rối loạn F20-F29 3 hoang tưởng 4 Rối loạn khí sắc (cảm xúc) F30-F39 Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và rối F40-F48 5 loạn dạng cơ thể 3 STT Nhóm bệnh Mã ICD Hội chứng hành vi kết hợp với rối loạn sinh lý và nhân tố F50-F59 6 cơ thể 7 Rối loạn nhân cách và hành vi ở người trưởng thành F60-F69 8 Chậm phát triển tâm thần F70-F84 9 Các rối loạn về phát triển tâm lý F80-F89 Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi F90-F98 10 trẻ em và thanh thiếu niên 11 Rối loạn tâm thần không biệt định F99 12 Động kinh G40 1.
Dịch tễ học bệnh tâm thần Trên 1/3 dân số ở hầu hết các nước đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là có rối loạn tâm thần ở một vài thời điểm trong cuộc đời của họ. Ở nước ta, chỉ tính riêng tỷ lệ mắc 10 bệnh tâm thần thường gặp (tâm thần phân liệt; Động kinh; Trầm cảm; Lo âu; Chậm phát triển tâm thần; Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên; Loạn thần tuổi già; Nghiện ma túy - nghiện rượu; rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não) đã có trên 15% dân số bị các bệnh này (riêng lạm dụng rượu & nghiện rượu chiếm 6%). Theo điều tra của bệnh viện Tâm thần Hà Nội về 10 rối loạn tâm thần thường gặp tại một số xã phường của Hà Nội năm 2009 thì chỉ tính riêng tỷ lệ mắc 10 bệnh tâm thần thường gặp (tâm thần phân liệt; Động kinh; Trầm cảm; Lo âu; Chậm phát triển tâm thần; Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên; Loạn thần tuổi già; nghiện ma túy, nghiện rượu; rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não) đã có 18,69% dân số bị các bệnh này [2 ]. Các thuốc sử dụng điều trị bệnh tâm thần Bảng 1.
Các thuốc sử dụng điều trị bệnh tâm thần Nhóm Tên thuốc Bệnh điều trị TT thuốc Cổ điển Thế hệ mới Olanzapin, Tâm thần phân Risperidon, liệt, các rối loạn Clopromazin, Thuốc Quetiapine, phân liệt cảm Levomepromazin, 1 chống loạn Paliperidone, xúc, rối loạn khí Haloperidol, thần Sulpirid, sắc, các rối loạn Thioridazin…. Amisulpirid hành vi ở người …. trưởng thành…. Fluoxetin, Các rối loạn trầm Thuốc Amitryptilin, Paroxetin, cảm trầm cảm, 2 chống trầm Imitriptylin.
Sertraline, rối loạn giấc cảm Mirtazapine. ngủ… Phenobarbital, Gabapentin, Thuốc Phenytoin, Topiramate, Điều trị tất cả các 3 kháng Carbamazepin, Oxcarbamazepi thể động kinh động kinh acid Valproic. Điều trị các Thuốc giải Diazepam, chứng căng 4 lo âu Hydroxyzin. thẳng, lo âu, kích động… 1.
Tuân thủ điều trị 1. Định nghĩa Hiện nay các nhà nghiên cứu sử dụng nhiều khái niệm khác nhau để mô tả việc sử dụng thuốc của bệnh nhân như tuân thủ (compliance), sử dụng thuốc 5 phù hợp (concordance), tuân thủ điều trị (treatment adherence) hay tuân thủ sử dụng thuốc (medication adherence). Năm 2003, WHO đưa ra khái niệm về tuân thủ điều trị (treatment adherence): “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế [2]. Tuân thủ dùng thuốc là hoạt động tự nguyện hợp tác của bệnh nhân với khuyến cáo của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong thời gian điều trị [1].
Định nghĩa về tuân thủ điều trị trong sử dụng thuốc theo Hội nghị Châu Âu về giám sát tuân thủ điều trị năm 2009 đưa ra là "quá trình bệnh nhân sử dụng thuốc theo đúng chỉ định" [17], có thể hiểu đơn giản là dùng đúng thuốc, đúng liều, đúng thời gian, đúng cách. Bệnh nhân được coi là không tuân thủ sử dụng thuốc khi: chậm hoặc không điều trị, sử dụng thuốc không đúng chỉ định hoặc ngừng sử dụng thuốc trước khi kết thúc đợt điều trị. Phân loại tuân thủ điều trị Có thể xếp TTĐT theo 3 dạng: - Loại không tuân thủ thứ nhất: "không thực hiện đầy đủ" (non fulfillment adherence) là bệnh nhân không thực hiện việc dùng thuốc đầy đủ hoặc thậm chí không bắt đầu việc dùng thuốc theo toa thuốc của bác sỹ. - Loại không tuân thủ thứ hai: "không kiên trì" (non persistence) bệnh nhân quyết định dừng thuốc sau khi bắt đầu nó, mà không được tư vấn bởi một chuyên gia y tế để làm như vậy.
Không kiên trì hiếm khi có chủ ý và xảy ra khi bệnh nhân và các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe nhầm lẫn về kế hoạch điều trị. Không tuân thủ không chủ ý phát sinh từ năng lực và nguồn lực hạn chế đã cản trở bệnh nhân từ việc ra quyết định thực hiện đến việc theo đuổi điều trị (ví dụ như vấn đề tiếp cận toa thuốc, chi phí) hoặc đôi khi liên quan đến hạn chế cá nhân (như không nhớ được liều thuốc). Trong khi không tuân thủ có chủ ý 6 xuất phát từ niềm tin, thái độ và kỳ vọng ảnh hưởng đến động cơ tuân thủ của bệnh nhân để bắt đầu và kiên trì với phác đồ điều trị. - Loại không tuân thủ thứ ba: "không đúng cách" (non conforming) bao gồm nhiều cách khác nhau, trong đó bao gồm việc dùng thuốc không được thực hiện theo quy định, hành vi này có thể dao động từ việc bỏ qua liều, dùng thuốc vào những thời điểm không chính xác hoặc với liều lượng không chính xác, thậm chí dùng liều cao hơn quy định [19].
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị Theo tổ chức y tế thế giới, có nhiều yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị nhưng có thể chia thành 5 nhóm yếu tố chính là [20]: - Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe. - Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân. - Các yếu tố liên quan đến điều trị. - Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh.
- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội. Các yếu tố về kinh tế - xã hội Một số yếu tố được báo cáo có ảnh hưởng đáng kể đến TTĐT: tình trạng kinh tế xã hội thấp, nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội có hiệu quả, điều kiện sống không ổn định, khoảng cách xa từ nơi ở đến trung tâm điều trị, chi phí vận tải cao, chi phí thuốc cao, thay đổi môi trường, văn hóa và đặt niềm tin vào bệnh và điều trị, và rối loạn chức năng gia đình. Tuổi cũng là một yếu tố được báo cáo có liên quan đến TTĐT, tuy nhiên không nhất quán. Yếu tố này cần được đánh giá riêng cho từng điều kiện, và nếu có thể, cần theo các đặc tính của bệnh nhân và theo nhóm tuổi phát triển.
TTĐT ở trẻ em và thanh thiếu niên khoảng từ 43-100%, với mức trung bình 58% ở các nước đang phát triển. Các tài liệu liên quan đến TTĐT ở người lớn tuổi báo cáo rằng tỉ lệ tuân thủ khoảng từ 38% - 57%. Tỉ lệ TTĐT ở trẻ em 7 thường cao do trẻ em lệ thuộc vào sự chăm sóc của cha mẹ. Trong khi đó tỉ lệ này ở người lớn tuổi lại thấp do sự suy giảm chức năng và nhận thức ở người lớn tuổi, bên cạnh đó là nhiều bệnh kèm theo cộng với phác đồ điều trị phức tạp cản trở sự TTĐT ở họ.
Nhiều nghiên cứu chứng minh có sự ảnh hưởng của giới đối với TTĐT, trong đó các bằng chứng cho thấy phụ nữ có khả năng không TTĐT cao hơn nam giới. Ngược lại, một số nghiên cứu lại cho thấy không có sự khác biệt về TTĐT ở hai giới. Những yếu tố được xem là then chốt quyết định thành công trong cải thiện TTĐT đó là gia đình, cộng đồng và các tổ chức xã hội của bệnh nhân (như nhóm đồng đẳng). Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe Có tương đối ít nghiên cứu được thực hiện về ảnh hưởng của các yếu tố thuộc hệ thống chăm sóc sức khỏe đối với TTĐT.
Trong khi đó, một mối quan hệ tốt giữa bệnh nhân và bác sỹ có thể cải thiện đáng kể sự tuân thủ. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các yếu tố liên quan đến mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân (thời gian gặp bác sỹ, tiếp tục được chăm sóc bởi bác sỹ, phong cách giao tiếp và phong cách cá nhân của bác sỹ) là quan trọng hơn nhiều so với các yếu tố dân số xã hội (tuổi, giới, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân và tình trạng sức khỏe). Mối liên quan trị liệu giữa bác sĩ và bệnh nhân luôn luôn hữu ích. Việc cung cấp cho bệnh nhân biết về những điều không mong đợi khi dùng thuốc, tác dụng phụ thường gặp của thuốc sẽ giúp cải thiện sự TTĐT.
Nếu bệnh nhân tin tưởng vào kiến thức của bác sĩ, vào khả năng phán đoán của bác sĩ, họ sẽ chấp nhận dùng thử loại thuốc nào đó để chờ đợi hiệu quả sắp đến. Nghiên cứu cho thấy, nếu bệnh nhân được thông tin về tác dụng phụ của thuốc, thì tỉ lệ xuất hiện tác dụng phụ cao hẳn nhưng tỉ lệ ngưng điều trị lại giảm hẳn. Một số bệnh nhân cho rằng điều trị bằng thuốc là thần dược, một số khác lại xem thuốc như kẻ thù. Do đó, khi thỏa thuận trị liệu với bệnh nhân, bác sĩ nên nêu rõ lý 8 do điều trị, cũng như lợi ích của việc điều trị và nguy cơ có thể có khi điều trị.