Kết quả điều trị gãy kín xương thuyền bằng vít nén tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Luận văn kết quả điều trị gãy kín xương thuyền bằng vít nén tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

• Tác giả: Trần Kim Đức
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Việt Nam
• Trường học: Trường Đại học Y – Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị gãy kín xương thuyền bằng vít nén tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị gãy kín xương thuyền bằng vít nén

Xương thuyền là xương có vai trò trung tâm trong cấu trúc giải phẫu cổ tay. Đây là xương dễ bị tổn thương nhất trong nhóm xương cổ tay khi xảy ra chấn thương. Bệnh nhân thường gặp tai nạn giao thông hoặc tai nạn sinh hoạt do chống tay quá mức. Gãy kín xương thuyền chiếm tỷ lệ lớn trong các tổn thương cổ bàn tay. Cấu trúc mạch máu nuôi xương thuyền rất đặc thù và nghèo nàn. Nhánh động mạch đi từ đầu xa ngược lên cực gần của xương. Vùng eo xương thuyền là vị trí gãy phổ biến nhất. Điều trị bảo tồn bằng bột thường đòi hỏi thời gian bất động kéo dài. Việc cố định cổ tay lâu ngày dễ gây teo cơ và cứng khớp. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng vít nén mang lại giải pháp đột phá. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã ứng dụng kỹ thuật này thường quy. Phẫu thuật viên sử dụng vít tự nén không đầu để cố định vững chắc ổ gãy. Ổ gãy được nén ép liên tục giúp quá trình liền xương diễn ra thuận lợi. Người bệnh có thể vận động sớm các ngón tay và cổ tay sau mổ. Khả năng lao động và sinh hoạt hàng ngày được cải thiện rõ rệt.

1.1. Đặc điểm giải phẫu và cơ chế gãy xương thuyền

Xương thuyền nằm ở hàng thứ nhất khối xương cổ tay. Xương đóng vai trò làm cầu nối chuyển động giữa hai hàng xương cổ tay. Khoảng tám mươi phần trăm bề mặt xương thuyền được bao phủ bởi sụn khớp. Hệ thống động mạch cấp máu chủ yếu xâm nhập từ phía lưng và bờ xa. Phần cực gần của xương không có mạch máu trực tiếp nuôi dưỡng. Cơ chế chấn thương thường do ngã chống bàn tay trong tư thế duỗi cổ tay quá mức. Lực tác động truyền từ nền bàn tay dồn ép mạnh lên xương thuyền. Vùng eo xương thuyền chịu tải trọng uốn cong lớn nhất nên rất dễ nứt gãy. Khi đường gãy xuất hiện ngang qua eo, mạch máu nuôi cực gần bị đứt gãy. Hiện tượng này đe dọa trực tiếp sự sống của mảnh xương gãy cực gần.

1.2. Vai trò của kết hợp xương bằng vít nén hiện đại

Phương pháp kết hợp xương bằng vít nén đánh dấu bước tiến lớn trong chấn thương chỉnh hình cổ tay. Vít Herbert và các dòng vít nén không đầu hiện đại tạo sức ép tối ưu giữa hai mặt gãy. Thiết kế hai bước ren khác nhau tạo lực nén cơ học khi vặn vít sâu vào thân xương. Nhờ lực ép vững chắc, khe gãy thu hẹp tối đa và ổn định sinh học được duy trì. Đầu vít chìm hoàn toàn dưới sụn khớp giúp bảo vệ diện sụn và bao khớp xung quanh. Kỹ thuật này giúp loại bỏ nhu cầu bó bột kéo dài nhiều tuần cho người bệnh. Quá trình vận động chủ động sớm kích thích lưu thông máu và nuôi dưỡng sụn khớp cổ tay. Sự phục hồi của cổ tay diễn ra nhanh và giảm thiểu nguy cơ teo cơ khớp.

II. Thách thức điều trị gãy kín xương thuyền bằng vít nén

Chẩn đoán và xử trí gãy kín xương thuyền tiềm ẩn nhiều khó khăn lâm sàng. Triệu chứng ban đầu của chấn thương thường mơ hồ và dễ bị bỏ sót. Cơn đau vùng hõm lào giải phẫu đôi khi bị nhầm lẫn với bong gân cổ tay đơn thuần. Phim chụp X-quang tiêu chuẩn thường không phát hiện được đường gãy rạn trong giai đoạn sớm. Tổn thương không được phát hiện kịp thời sẽ chuyển biến thành gãy xương mất vững. Nguồn máu cấp nghèo nàn khiến ổ gãy chậm liền hoặc không liền xương. Nguy cơ hình thành khớp giả xương thuyền sau chấn thương là rất cao. Khớp giả dẫn đến biến dạng gù xương và làm thay đổi trục cổ tay. Góc thuyền - nguyệt gia tăng trên sáu mươi độ phản ánh tình trạng mất vững cổ tay nghiêm trọng. Hiện tượng này kéo theo biến dạng DISI và làm suy giảm nghiêm trọng chức năng cầm nắm. Tình trạng thoái hóa khớp cổ tay tiến triển nhanh chóng theo thời gian. Bệnh nhân chịu đựng các cơn đau kéo dài và suy giảm khả năng lao động. Can thiệp phẫu thuật muộn thường đòi hỏi các kỹ thuật ghép xương phức tạp. Chi phí điều trị và thời gian hồi phục khi đó tăng lên đáng kể.

2.1. Nguy cơ tiêu xương và khớp giả sau chấn thương

Mảnh gãy cực gần của xương thuyền đối mặt với nguy cơ hoại tử vô mạch rất lớn. Do không nhận được máu nuôi từ động mạch, xương khó tự phục hồi theo cơ chế thông thường. Lực cử động vi thể tại khớp cổ tay liên tục cản trở quá trình bồi đắp can xương. Sự mất vững này dần dẫn tới hình thành khớp giả xương thuyền sau vài tháng. Mô xơ phát triển xen kẽ tại khe gãy ngăn chặn liên kết xương sinh học. Tình trạng khuyết xương và nang xương xuất hiện quanh ổ gãy trên phim chẩn đoán hình ảnh. Cổ tay người bệnh yếu dần và mất khả năng chịu tải trọng nặng. Nếu không can thiệp kết hợp xương vững chắc, khớp cổ tay sẽ nhanh chóng biến dạng không thể đảo ngược.

2.2. Hạn chế của chẩn đoán X quang và vai trò cắt lớp vi tính

Chụp X-quang quy ước dễ bỏ sót khoảng hai mươi phần trăm trường hợp gãy kín xương thuyền. Các đường gãy không di lệch thường bị che lấp bởi sự chồng hình phức tạp của khối xương cổ tay. Chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò là phương pháp chẩn đoán then chốt. Kỹ thuật cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều xác định chuẩn xác vị trí đường gãy và độ di lệch. Phương pháp này đạt độ đặc hiệu tới chín mươi chín phần trăm trong chẩn đoán. Hình ảnh cắt lớp chi tiết giúp phẫu thuật viên phân loại tổn thương theo Herbert chính xác. Bác sĩ đo đạc chuẩn xác góc thuyền nguyệt và chiều dài trục xương trước mổ. Việc nhận diện rõ tổn thương giúp lập kế hoạch bắt vít nén đạt kết quả tối ưu.

III. Kỹ thuật phẫu thuật gãy kín xương thuyền bằng vít nén

Quy trình phẫu thuật kết hợp xương thuyền bằng vít nén đòi hỏi kỹ thuật mổ vi phẫu chuẩn xác. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 xây dựng quy trình can thiệp bài bản và nghiêm ngặt. Phẫu thuật viên tiến hành thăm khám lâm sàng toàn diện và đánh giá kỹ phim cắt lớp vi tính. Bệnh nhân được vô cảm bằng phương pháp gây tê đám rối cánh tay hoặc mê nội khí quản. Đường mổ được lựa chọn tùy thuộc vào vị trí tổn thương của xương thuyền. Đường mổ mặt gan tay thường áp dụng cho các ca gãy eo hoặc cực xa. Đường mổ mặt lưng bàn tay phù hợp cho tổn thương tại vị trí cực gần. Phẫu thuật viên sử dụng kim dẫn đường Kirschner định vị tâm trục xương dưới màn tăng sáng C-arm. Sau khi kiểm tra vị trí kim dẫn đường đạt yêu cầu, mũi khoan rỗng được khoan dọc theo kim. Vít tự nén không đầu Herbert được bắt chính xác vào tâm xương thuyền. Hai ren vít siết chặt giúp ép khít mặt gãy mà không làm trồi đầu vít ra ngoài mặt khớp. Vết mổ được đóng cẩn thận theo từng lớp giải phẫu và băng vô khuẩn. Bệnh nhân được theo dõi sát sao sau mổ và hướng dẫn tập phục hồi chức năng sớm.

3.1. Chỉ định và kỹ thuật bắt vít qua da dưới màn tăng sáng

Chỉ định bắt vít nén áp dụng cho các ca gãy xương thuyền mất vững phân loại Herbert B1, B2. Phẫu thuật ít xâm lấn qua da được ưu tiên khi ổ gãy không di lệch xoay nhiều. Phẫu thuật viên rạch đường mổ nhỏ khoảng năm milimét tại mặt gan hoặc lưng cổ tay. Kim Kirschner được đưa vào tâm xương thuyền dưới kiểm soát của màn tăng sáng C-arm. Dụng cụ đo chuyên dụng giúp xác định chiều dài thân vít chính xác tuyệt đối. Chiều dài vít chọn ngắn hơn trục xương hai milimét để tránh trồi đầu vít ra ngoài. Vít được vặn siết để tạo lực nén ép chặt diện gãy vững chắc. Thao tác ít xâm lấn hạn chế tối đa bóc tách và bảo tồn hoàn hảo nguồn mạch nuôi.

3.2. Quy trình phẫu thuật và chăm sóc sau mổ tại Bệnh viện 108

Quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tuân thủ kiểm soát vô khuẩn nghiêm ngặt. Bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng trước rạch da ba mươi phút. Đội ngũ bác sĩ vi phẫu giàu kinh nghiệm thực hiện từng thao tác chuẩn xác. Cổ tay người bệnh được đặt nẹp cố định ngắn ngày sau phẫu thuật nhằm giảm phù nề mô mềm. Sau khoảng một đến hai tuần, nẹp được tháo bỏ để người bệnh bắt đầu tập phục hồi chức năng. Bệnh nhân tập gập duỗi cổ tay và luyện sức nắm bàn tay theo mức độ tăng dần. Thiết bị đo lực Jamar được sử dụng để theo dõi tiến triển hồi phục vận động. Việc tuân thủ tốt phác đồ hậu phẫu giúp cổ tay sớm phục hồi biên độ cử động tự nhiên.

IV. Đánh giá kết quả gãy kín xương thuyền bằng vít nén tại Viện 108

Kết quả nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ghi nhận tỷ lệ thành công rất cao. Đại đa số bệnh nhân đạt liền xương hoàn toàn trên phim chụp kiểm tra sau mổ. Thời gian liền xương trung bình kéo dài từ tám đến mười hai tuần. Không ghi nhận trường hợp nào gặp biến chứng nhiễm trùng sâu hoặc hoại tử vô mạch cực gần. Thang điểm đánh giá chức năng cổ tay Mayo ghi nhận tỷ lệ rất tốt và tốt vượt trội. Người bệnh không còn cảm giác đau nhức khi thực hiện các hoạt động sinh hoạt thường ngày. Biên độ vận động gập duỗi và nghiêng trụ nghiêng quay đạt mức gần như bình thường so với tay đối diện. Lực nắm bàn tay đo bằng thiết bị Jamar phục hồi trên tám mươi lăm phần trăm. Người bệnh nhanh chóng trở lại công việc và các hoạt động thể thao yêu thích. Phương pháp bắt vít nén khẳng định tính an toàn vượt trội và hiệu quả điều trị vững chắc. Kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị gãy xương thuyền mất vững tại bệnh viện.

4.1. Khả năng phục hồi chức năng cổ tay theo thang điểm Mayo

Thang điểm Mayo là công cụ tin cậy để đo lường chức năng cổ tay toàn diện. Thang điểm đánh giá bốn yếu tố chính gồm mức độ đau, khả năng lao động, biên độ vận động và sức nắm. Tại Bệnh viện 108, phần lớn bệnh nhân sau can thiệp bắt vít nén đạt trên tám mươi điểm Mayo. Kết quả xếp loại chung đạt mức tốt và rất tốt chiếm tỷ lệ áp đảo. Đa số người bệnh hết hẳn triệu chứng đau cổ tay khi cầm nắm vật nặng. Biên độ vận động gập duỗi trung bình đạt trên một trăm hai mươi độ. Sức nắm bàn tay bên tổn thương cải thiện rõ rệt và đạt xấp xỉ bên lành. Chỉ số này chứng minh hiệu quả bảo tồn cơ năng vượt trội của phương pháp mổ ít xâm lấn.

4.2. Giá trị ứng dụng thực tiễn và định hướng điều trị

Kỹ thuật kết hợp xương bằng vít nén khẳng định giá trị ứng dụng thực tiễn rất cao tại các cơ sở chấn thương chỉnh hình. Phương pháp này rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị toàn diện. Người bệnh không phải chịu đựng sự bất tiện kéo dài của việc mang bột bất động. Nguy cơ biến chứng teo cơ, cứng khớp và thoái hóa khớp cổ tay giảm xuống mức tối thiểu. Đội ngũ bác sĩ tại Bệnh viện 108 đã hoàn thiện quy trình phẫu thuật chuẩn hóa cho kỹ thuật này. Quy trình chuyển giao và ứng dụng công nghệ vi phẫu mở ra triển vọng điều trị tối ưu cho nhiều bệnh viện tuyến dưới. Kỹ thuật mang lại sự tự tin và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy xương thuyền là tổn thương phổ biến nhất trong các chấn thương khối xương cổ tay, chiếm khoảng 60% đến 70% tổng số các ca gãy xương vùng cổ tay và chiếm từ 2% đến 7% tổng số gãy xương nói chung trên toàn cơ thể. Chấn thương này thường gặp nhất ở nam giới trong độ tuổi lao động trẻ từ 20 đến 29 tuổi với tỷ lệ mắc ghi nhận từ 107 đến 151 trường hợp trên 100.000 dân. Đặc điểm giải phẫu học của xương thuyền vô cùng đặc thù khi có tới 80% diện tích bề mặt được bao phủ bởi sụn khớp, màng xương nghèo nàn và nguồn máu nuôi đi ngược dòng từ cực xa về cực gần. Chính những yếu tố cơ sinh học này khiến các ca gãy kín xương thuyền rất dễ bị bỏ sót trong giai đoạn cấp, dẫn tới tỷ lệ chậm liền và hình thành khớp giả lên tới khoảng 15% đến 30% nếu không được xử trí đúng kỹ thuật.

Luận văn chuyên khoa thực hiện nghiên cứu trên 30 bệnh nhân gãy kín xương thuyền được chỉ định điều trị phẫu thuật bằng vít nén rỗng không đầu thế hệ Herbert tại Viện Chấn thương Chỉnh hình thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2025. Đề tài tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu trọng tâm: thứ nhất là mô tả các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang và phim cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều của bệnh nhân gãy kín xương thuyền; thứ hai là đánh giá toàn diện kết quả điều trị ngoại khoa bằng vít nén Herbert dựa trên tiêu chí phục hồi giải phẫu và thang điểm chức năng cổ tay MayO. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn quan trọng, đóng góp các số liệu lâm sàng có giá trị giúp các bác sĩ ngoại khoa lựa chọn chỉ định mổ thích hợp, chuẩn hóa quy trình phẫu thuật và giảm thiểu tối đa các biến chứng hoại tử vô mạch hoặc thoái hóa cổ tay nặng nề cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của đề tài dựa trên mô hình cơ sinh học cổ tay và động học truyền lực qua hàng xương thuyền của Ryu. Theo nghiên cứu động học, xương thuyền đóng vai trò cầu nối cơ học vững chắc liên kết giữa hàng xương cổ tay gần và hàng xương cổ tay xa, điều phối biên độ vận động bình thường của cổ tay bao gồm gấp 85 độ, duỗi 85 độ, nghiêng quay 25 độ và nghiêng trụ 45 độ. Khi xương thuyền bị gãy, sự toàn vẹn của chuỗi 33 dây chằng quanh cổ tay bị gián đoạn, làm thay đổi góc thuyền - nguyệt bình thường từ 30 độ đến 60 độ sang trạng thái mất vững xương sụp đổ kiểu DISI với góc thuyền - nguyệt vượt ngưỡng 60 độ.

Về mặt bệnh học và can thiệp ngoại khoa, đề tài ứng dụng bảng phân loại kinh điển của Herbert và Fisher nhằm phân định rõ 4 nhóm bệnh lý chính: Type A (gãy cấp tính vững), Type B (gãy cấp tính mất vững), Type C (chậm liền xương) và Type D (khớp giả, tiêu xương). Nghiên cứu vận dụng triệt để nguyên lý cố định sinh học của vít nén rỗng không đầu (Headless Compression Screw). Loại vít này có thiết kế hai đầu ren ngược chiều với bước ren khác biệt, cho phép nén ép vững chắc hai mặt gãy dọc trục cơ học mà không để lại đầu vít nhô lên mặt sụn khớp. Đối với các ca chậm liền hoặc khớp giả sau 6 tháng, khung lý thuyết tích hợp thêm nguyên lý ghép xương có cuống mạch nuôi từ nhánh gan cổ tay của động mạch quay, cung cấp các tế bào tạo xương sống và tái lập mạng lưới vi tuần hoàn nội tại.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp chặt chẽ giữa thu thập hồi cứu hồ sơ bệnh án và theo dõi tiến cứu lâm sàng trong toàn bộ giai đoạn từ tháng 01/2021 đến tháng 04/2025. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân gãy kín xương thuyền được phẫu thuật kết hợp xương bằng vít nén Herbert tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện toàn bộ theo các tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt: bệnh nhân được chẩn đoán xác định gãy kín xương thuyền qua lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh như X-quang, cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ; được phẫu thuật kết hợp xương bằng vít Herbert; có đầy đủ dữ liệu phim kiểm tra sau mổ và thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu 06 tháng. Nghiên cứu loại trừ các ca có tiền sử chấn thương cổ tay cũ, bệnh lý rối loạn đông máu hoặc thoái hóa khớp cổ tay nặng trước mổ.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích lâm sàng kết hợp đo đạc hình ảnh học là nhằm mang lại cái nhìn khách quan, đa chiều về cả hình thái giải phẫu lẫn chức năng vận động. Các biến số nghiên cứu bao gồm góc thuyền - nguyệt trên phim X-quang chụp tư thế nghiêng chuẩn, thời gian liền xương trên phim cắt lớp vi tính, sức nắm bàn tay đo bằng lực kế Jamar tính theo kilogram và đánh giá chức năng toàn diện theo thang điểm MayO với 4 mức độ: rất tốt (91 đến 100 điểm), tốt (80 đến 90 điểm), trung bình (65 đến 79 điểm) và kém (dưới 65 điểm). Toàn bộ dữ liệu được quản lý đồng bộ và xử lý thống kê y học theo các thuật toán phân tích tần suất, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu từ 30 bệnh nhân trong nghiên cứu ghi nhận nhiều phát hiện dịch tễ và lâm sàng quan trọng:

Thứ nhất, về đặc điểm nhân khẩu học và vị trí tổn thương, bệnh nhân nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với hơn 83% tổng số ca, lứa tuổi trung bình là 27,4 tuổi, chủ yếu bị tổn thương do ngã chống bàn tay quá duỗi trong tai nạn giao thông và tai nạn thể thao. Vị trí ổ gãy tập trung nhiều nhất ở vùng eo xương thuyền chiếm 66,7%, tiếp đến là gãy cực xa chiếm 20% và gãy cực gần chiếm 13,3%. Đáng chú ý, có tới 40% bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn sau 7 tuần kể từ thời điểm chấn thương, trong đó các ca chuyển sang giai đoạn khớp giả chiếm 23,3% do từng bị chẩn đoán nhầm thành bong gân cổ tay tại các tuyến trước.

Thứ hai, kết quả liền xương đạt tỷ lệ rất cao với 93,3% tổng số bệnh nhân đạt liền xương vững chắc trên hình ảnh X-quang và cắt lớp vi tính sau phẫu thuật. Trong đó, nhóm gãy cấp tính đạt tỷ lệ liền xương tuyệt đối 100%, còn nhóm khớp giả kết hợp ghép vạt xương quay có cuống mạch đạt tỷ lệ liền xương là 85,7%. Thời gian liền xương trung bình toàn bộ nhóm nghiên cứu là 10,2 tuần, dao động từ 7 đến 16 tuần tùy theo phân loại gãy xương ban đầu.

Thứ ba, các chỉ số phục hồi giải phẫu ghi nhận sự cải thiện rõ rệt khi góc thuyền - nguyệt trung bình giảm từ mức bệnh lý 63,5 độ trước mổ xuống còn 48,2 độ sau mổ, tái lập tương quan trục giải phẫu bình thường và loại bỏ hoàn toàn biến dạng gập gù mất vững cổ tay kiểu DISI.

Thứ tư, về mặt phục hồi chức năng sau mổ tối thiểu 6 tháng theo thang điểm MayO, kết quả xếp loại rất tốt đạt 56,7%, loại tốt đạt 30,0%, loại trung bình chiếm 10,0% và chỉ có 3,3% ca kết quả kém. Sức cầm nắm của bàn tay phẫu thuật phục hồi tương đương 86,4% so với bên lành đối diện, biên độ gập duỗi cổ tay chức năng đạt trung bình 132 độ.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ liền xương 93,3% trong nghiên cứu này tương thích chặt chẽ với các công bố uy tín trong y văn quốc tế. Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Merrell trên 36 công trình ghi nhận tỷ lệ liền xương đạt 94% khi dùng vít nén kết hợp ghép xương tự thân. Báo cáo phân tích gộp năm 2024 của Ferguson trên 5.464 trường hợp cũng chỉ ra rằng kỹ thuật ghép xương có cuống mạch giúp nâng tỷ lệ liền xương lên 84% đến 91% ở các ca khó. Tại Việt Nam, kết quả của tác giả Nguyễn Võ Đăng Khoa ghi nhận tỷ lệ liền xương 100% đối với gãy mới, và nghiên cứu của Tiêu Hiếu cho thời gian liền xương trung bình 10 tuần, hoàn toàn trùng khớp với chỉ số 10,2 tuần trong nghiên cứu tại Bệnh viện 108.

Hiệu quả vượt trội này bắt nguồn từ bản chất cơ sinh học của vít Herbert: thân vít chìm hoàn toàn dưới sụn giúp giảm thiểu tổn thương bao khớp, lực ép liên mảnh dọc trục ổn định triệt tiêu lực cắt ngang và kích thích quá trình cốt hóa trực tiếp. Đối với nhóm khớp giả, việc sử dụng vạt xương quay có cuống mạch nuôi từ nhánh gan cổ tay đã cung cấp nguồn máu tươi tại chỗ, giải quyết triệt để tình trạng hoại tử vô mạch cực gần xương thuyền. Trong thực tế phân tích dữ liệu, các kết quả trên có thể được trực quan hóa sinh động qua biểu đồ cột so sánh góc thuyền - nguyệt trước và sau phẫu thuật, kết hợp bảng thống kê đối chiếu tỷ lệ liền xương và điểm số MayO giữa ba nhóm gãy cấp tính, chậm liền và khớp giả để minh chứng rõ ràng bước tiến phục hồi của từng nhóm bệnh lý.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực chứng từ đề tài, bốn nhóm giải pháp kỹ thuật và tổ chức y tế được đề xuất cụ thể như sau:

Thứ nhất, thiết lập quy trình tầm soát sớm và chỉ định chụp cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều cho mọi bệnh nhân có hội chứng đau hõm lào giải phẫu sau chấn thương cổ tay. Mục tiêu là cắt giảm tỷ lệ bỏ sót chẩn đoán gãy xương thuyền xuống dưới mức 5% trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi tiếp nhận tại phòng khám cấp cứu. Chủ thể thực hiện là bác sĩ chuyên khoa cấp cứu ngoại và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh tại các bệnh viện tuyến quận huyện và tuyến tỉnh, triển khai áp dụng đồng bộ ngay từ quý 1 năm 2026.

Thứ hai, chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương ít xâm lấn qua da bằng vít nén Herbert dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng C-arm. Áp dụng kỹ thuật này cho 100% các trường hợp gãy kín xương thuyền cấp tính loại B1 và B2 có độ di lệch trên 1mm trong 14 ngày đầu sau chấn thương, hướng tới mục tiêu rút ngắn thời gian bất động cổ tay xuống dưới 3 tuần và đạt tỷ lệ liền xương trên 98%. Chủ thể thực hiện là phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình chi trên.

Thứ ba, áp dụng thường quy kỹ thuật ghép vạt xương quay có cuống mạch nuôi dựa trên động mạch gan cổ tay kết hợp vít nén cho toàn bộ bệnh nhân đến muộn, chậm liền xương sau 7 tuần hoặc đã hình thành khớp giả xương thuyền. Target metric đặt ra là duy trì tỷ lệ liền xương tối thiểu đạt trên 88% và rút ngắn thời gian liền xương xuống khoảng 12 đến 16 tuần. Chủ thể thực hiện là các bác sĩ phẫu thuật vi phẫu và tạo hình tại các trung tâm chấn thương chuyên sâu.

Thứ tư, xây dựng phác đồ hướng dẫn phục hồi chức năng vận động sớm có kiểm soát theo từng mốc thời gian: bất động nẹp ngón cái trong 3 tuần đầu kết hợp tập gập duỗi ngón tay, bắt đầu tập vận động cổ tay chủ động biên độ tăng dần từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6. Mục tiêu giúp trên 90% bệnh nhân đạt điểm MayO trên 85 điểm và khôi phục 90% sức nắm bàn tay sau 6 tháng điều trị. Chủ thể thực hiện là kỹ thuật viên vật lý trị liệu phối hợp cùng bác sĩ điều trị chính.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và số liệu nghiên cứu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn to lớn cho bốn nhóm đối tượng chuyên môn chính:

Nhóm thứ nhất là các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình và bác sĩ ngoại khoa chi trên. Luận văn cung cấp bản mô tả chi tiết từng bước kỹ thuật từ việc đặt tư thế cổ tay duỗi tối đa, lệch trụ, kỹ thuật xuyên đinh dẫn đường qua củ xương thuyền và quy trình bộc lộ lấy vạt xương quay mặt trước, giúp phẫu thuật viên làm chủ phương pháp điều trị và hạn chế biến chứng đặt lệch trục vít.

Nhóm thứ hai là các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ cấp cứu ban đầu. Tài liệu giúp nâng cao độ nhạy trong phát hiện gãy xương kín qua các tư thế chụp X-quang chuyên biệt như tư thế Schreck 1, Schreck 2 và hướng dẫn phân tích góc thuyền - nguyệt nhằm phát hiện sớm nguy cơ sụp đổ vòm cổ tay.

Nhóm thứ ba là đội ngũ kỹ thuật viên vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. Luận văn là cơ sở tham khảo khoa học để thiết kế các bài tập vận động thụ động và chủ động, kiểm soát lực tì đè cổ tay theo tiến trình liền xương trên phim X-quang kiểm tra qua các mốc 3 tuần, 6 tuần và 12 tuần hậu phẫu.

Nhóm thứ tư là học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên y khoa. Đề tài đóng vai trò như một tài liệu nghiên cứu chuẩn mực về phương pháp luận ngoại khoa thực chứng, từ cách thức thu thập số liệu, ứng dụng thang điểm MayO quốc tế đến kỹ năng phân tích cơ sinh học phức tạp của vùng cổ tay.

Câu hỏi thường gặp

Vì sao gãy xương thuyền lại có nguy cơ chậm liền và hình thành khớp giả rất cao?

Do đặc điểm giải phẫu học có tới 70% đến 80% diện tích xương thuyền được bao phủ bởi sụn khớp, màng xương rất mỏng manh và hệ thống cấp máu đi ngược dòng từ cực xa về cực gần. Khoảng 30% trường hợp mạch máu chỉ đi vào qua một lỗ duy nhất ở eo, khiến cực gần bị cắt đứt hoàn toàn nguồn nuôi khi gãy xương, dẫn đến nguy cơ chậm liền và tiêu xương nếu không can thiệp kịp thời.

Vít nén Herbert mang lại những ưu thế kỹ thuật vượt trội nào so với đinh Kirschner truyền thống?

Vít Herbert sở hữu thiết kế ren kép với bước ren ở hai đầu khác nhau giúp tạo lực nén cơ học liên tục ép sát hai mặt gãy, tạo môi trường liền xương sinh học tối ưu. Vít được vặn chìm hoàn toàn dưới mặt sụn, không gây cọ xát bao khớp, giúp cố định vững chắc tuyệt đối và cho phép bệnh nhân tập vận động cổ tay sớm hơn từ 4 đến 6 tuần so với cố định đinh Kirschner.

Khi nào phẫu thuật viên bắt buộc phải chỉ định ghép vạt xương có cuống mạch nuôi?

Kỹ thuật ghép vạt xương có cuống mạch từ đầu dưới xương quay được chỉ định bắt buộc trong các trường hợp chậm liền xương trên 7 tuần, ổ gãy hình thành khớp giả sau 6 tháng, hoặc có bằng chứng hoại tử vô mạch cực gần trên phim cộng hưởng từ. Mảnh ghép xương sống có mạch máu giúp thúc đẩy quá trình tái tạo xương nhanh hơn so với ghép xương xốp tự thân không mạch nuôi.

Thời gian phục hồi chức năng và khả năng lao động của bệnh nhân sau mổ là bao lâu?

Bệnh nhân được bất động nẹp bảo vệ trong khoảng 3 đến 6 tuần đầu tùy thuộc vào chất lượng xương và phương pháp mổ. Quá trình liền xương diễn ra trung bình từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 12 sau mổ. Bệnh nhân có thể bắt đầu các hoạt động sinh hoạt nhẹ nhàng sau 6 tuần và thường hồi phục hoàn toàn khả năng lao động, chơi thể thao sau 4 đến 6 tháng nếu tuân thủ đúng phác đồ vật lý trị liệu.

Làm thế nào để tránh bỏ sót chẩn đoán gãy xương thuyền ngay tại tuyến y tế cơ sở?

Bác sĩ tuyến cơ sở cần thực hiện khám kỹ nghiệm pháp ấn đau chói tại hõm lào giải phẫu và đau lồi củ xương thuyền khi nén dọc trục ngón tay cái. Nếu lâm sàng nghi ngờ nhưng phim X-quang thẳng nghiêng chưa thấy đường gãy, cần chỉ định chụp thêm các tư thế Schreck hoặc chụp cắt lớp vi tính trong vòng 48 giờ để chẩn đoán xác định, tránh điều trị nhầm như một ca bong gân thông thường.

Kết luận

Nghiên cứu điều trị gãy kín xương thuyền bằng vít nén Herbert tại Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 rút ra các kết luận trọng tâm:

• Tỷ lệ liền xương tổng thể đạt mức cao ấn tượng 93,3% trên tổng số 30 bệnh nhân nghiên cứu, khẳng định tính ưu việt vượt trội của phương pháp kết hợp xương bằng vít nén rỗng không đầu.
• Thời gian liền xương trung bình đạt 10,2 tuần, giúp rút ngắn đáng kể thời gian bất động cổ tay so với các phương pháp bó bột bảo tồn truyền thống.
• Trục giải phẫu cổ tay được phục hồi bền vững với góc thuyền - nguyệt sau mổ đạt trung bình 48,2 độ, triệt tiêu nguy cơ sụp đổ hàng xương cổ tay theo kiểu mất vững DISI.
• Phục hồi chức năng khớp cổ tay theo thang điểm MayO đạt tỷ lệ rất tốt và tốt lên tới 86,7%, bảo tồn biên độ chức năng và phục hồi trên 85% sức nắm bàn tay.
• Kỹ thuật ghép vạt xương quay có cuống mạch nuôi từ nhánh gan cổ tay là giải pháp tối ưu cho nhóm bệnh nhân khớp giả và tiêu xương đến muộn.

Đóng góp then chốt của luận văn là đã hoàn thiện quy trình chẩn đoán hình ảnh đa lát cắt kết hợp phác đồ phẫu thuật nén ép giải phẫu bằng vít Herbert cho cả thể bệnh cấp tính lẫn thể bệnh khớp giả phức tạp. Hướng phát triển tiếp theo của nghiên cứu là mở rộng thời gian theo dõi dài hạn từ 12 đến 24 tháng để đánh giá thoái hóa khớp thứ phát và ứng dụng trí tuệ nhân tạo vào phát hiện sớm đường gãy tiềm ẩn. Các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa ngoại chấn thương nên chủ động chuẩn hóa quy trình, đưa kỹ thuật kết hợp xương bằng vít nén Herbert vào ứng dụng thường quy nhằm mang lại chất lượng phục hồi chức năng cao nhất cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu xương thuyền 1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến gãy xương thuyền Xương thuyền là một trong tám xương vùng cổ tay, nằm ở hàng gần và là xương nằm ngoài nhất, đồng thời có kích thước lớn nhất trong hàng xương này. Các xương cổ tay được liên kết chặt chẽ với nhau bởi hệ thống DC liên xương vững chắc, vì vậy biên độ di động giữa các xương riêng lẻ là rất nhỏ, tạo thành một khối chức năng thống nhất trong các vận động của cổ tay14.

Giải phẫu xương cổ tay15 Về hình thể, xương thuyền có hình dạng cong, xoắn giống hình chữ S, thường được mô tả giống một hạt đậu phộng hơn là hình chiếc thuyền. Trục dọc của xương thuyền nằm chếch khoảng 45° so với trục dọc của bàn tay trên phim thẳng, nghiêng. Mặt lõm của xương thuyền quay về phía xương trụ, tiếp 4 khớp với xương cả, trong khi mặt lồi quay về phía xương quay để tiếp khớp với diện khớp đầu dưới xương quay. Xét về khối lượng, xương thuyền chiếm khoảng 17,19% tổng khối lượng các xương cổ tay và với khoảng 40% khối lượng của cả hàng xương cổ tay gần, đây là xương lớn nhất của hàng này, nhưng chỉ là xương lớn thứ hai của khối xương cổ tay, sau xương cả16.

Về kích thước, Heinzelmann và cộng sự (2007) đưa ra các giá trị sau: Chiều dài tối đa của xương thuyền ở nam 31,3 ± 2,1 mm, lớn hơn khoảng 4 mm so với nữ 27,3 ± 1,7 mm; Độ rộng gần cực gần ở nam 4,5 ± 1,4 mm và nữ 3,7 ± 0,5 mm; Độ rộng tại eo nam 13,6 ± 2,6 mm, nữ 11,1 ± 1,2 mm. Điều này giúp ích cho kinh nghiệm lâm sàng khi kết hợp xương thuyền bằng vít: không phải chiều dài tối đa của xương quyết định mà là vị trí tối ưu của vít. Tác giả đề xuất chiều dài vít trung bình dùng cho xương thuyền thường dùng: 27 mm ở nam và 23 mm ở nữ17. Xương thuyền được chia thành bốn phần chính gồm: cực gần, eo xương thuyền, cực xa và lồi củ xương thuyền.

Cực gần có hình tròn, có hướng đứng dọc, hơi nghiêng xuống dưới và ra ngoài, tiếp khớp trực tiếp với xương quay và xương nguyệt. Cực xa: bè rộng theo chiều ngang, tiếp khớp với các xương hàng xa gồm xương thang, xương thê và xương cả. Eo xương thuyền: là đoạn hẹp nhất, nằm giữa hai cực, chịu lực cơ học lớn nhất và là vị trí hay gặp gãy nhất. Diện khớp của xương thuyền chiếm khoảng 80% tổng diện tích bề mặt.

Do diện tích màng xương rất hạn chế, khả năng tạo can xương bị ảnh hưởng rõ rệt, làm tăng nguy cơ chậm liền và khớp giả sau gãy. Xương thuyền có sáu mặt, trong đó ba mặt có sụn khớp gồm mặt trên, mặt dưới và mặt trong; ba mặt còn lại không có sụn khớp gồm mặt lòng, mặt lưng và mặt ngoài. + Mặt lòng: Không có sụn khớp, nhám có hình dạng tam giác đỉnh ở cực gần, hơi rộng ở cực xa và kéo dài ra ở lồi củ. Mặt trên này có các DC bám: DC quay - thuyền, DC thuyền - tháp, DC thuyền - cả.

+ Mặt lưng: Hẹp, không có sụn khớp, là nơi bám của DC quay - cổ tay mặt lưng và DC thuyền - tháp mặt lưng. Trên mặt này có rãnh xoắn, xù xì, chạy 5 chéo xuống dưới và ra ngoài, có lỗ, là nơi các nhánh động mạch quay đi vào nuôi xương, giữ vai trò chủ yếu trong cấp máu cho xương thuyền. + Mặt ngoài: Không có sụn khớp, hẹp và nhám, không giới hạn rõ, có nơi khuyết vào là nơi động mạch quay đi qua. Là nơi bám bó sau DC quay cổ tay bên ngoài.

+ Mặt trên: Lồi, hình tam giác khớp với đầu dưới xương quay + Mặt dưới: Lồi, được chia thành hai diện khớp bởi một gờ nhẵn. Diện ngoài khớp với xương thang, diện trong khớp xương thê + Mặt trong: Có sụn khớp, gồm 2 phần nhỏ: Cực gần tiếp khớp với xương nguyệt, cực xa rộng hơn tiếp khớp với xương cả. - Lồi củ xương thuyền ở chỗ nối cực xa của mặt lưng và mặt lòng. Mốc giải phẫu quan trọng trên lâm sàng, đặc biệt trong khám nghiệm pháp ấn hõm lào giải phẫu.

Đây cũng là nơi bám của DC vòng mặt trước cổ tay và một phần hệ thống gân cơ vùng ngón cái18. Giải phẫu các mặt xương thuyền và liên quan16. Mạch máu nuôi xương thuyền Xương thuyền được bao quanh bởi 70% - 80% sụn nên đường mạch máu đi vào xương cũng trở nên hạn chế16. Các nghiên cứu của 6 Gelberman và Menon đã chỉ ra rằng trong 75% mẫu xương thuyền, tác giả nhận thấy có hai nhánh tận tách ra từ động mạch quay cung cấp máu cho xương: Nguồn cung cấp chính đi vào rãnh xoắn ở mặt lưng xương thuyền (vùng không có khớp) cung cấp máu cho 70 – 80% trên của xương thuyền.

Nguồn thứ 2 là mạch máu đi vào lồi củ xương thuyền, nó cung cấp máu cho 20 – 30% xương thuyền19. Khi nghiên cứu về các lỗ xương cho mạch máu vào nuôi xương thuyền, Ololetz nhận thấy 13% không có lỗ nào cho mạch máu vào, 30% chỉ có một lỗ ở phía trên eo xương thuyền, như vậy ông cho rằng 30% ca gãy từ 1/3 giữa đến cực gần xương thuyền sẽ không được cung cấp máu cho mảnh gãy nên dễ bị hoại tử vô mạch và ổ gãy không liền20. Mạch máu nuôi xương thuyền21 Các nghiên cứu khác cho thấy mạch máu nuôi xương thuyền vào xương ở lồi củ xương thuyền tại 1/3 dưới hay ở phía sau hoặc phía sau ngoài xương thuyền. Do cấu trúc giải phẫu các động mạch này, đoạn gần khớp của xương thuyền được nuôi dưỡng theo kiểu ngược dòng.

Tại cực gần có thể có mạch máu nuôi đi theo DC bám (Nhánh xuống DC Quay - Cả - Nguyệt) cung cấp máu nuôi nhưng không đáng kể. Như vậy cực gần xương thuyền là nơi bị thiếu 7 máu nuôi, không có cung cấp máu độc lập cho nên cực gần gãy khó liền và dễ bị hoại tử vô mạch. Một số nghiên cứu chỉ ra có các dạng biến thể của xương thuyền. Tùy vào biến thể hình dạng mà chúng có nguồn máu nuôi dưỡng khác nhau.

Moran có hai dạng biến thể: Type I ( A, C hình 1.4) xương thuyền đầy đủ, Type II ( B, D hình 1.4) xương thuyền mảnh hơn và được cung cấp lượng máu kém hơn22. Hai dạng biến thể xương thuyền và mạch máu nuôi22. Dây chằng ở cổ tay Xương cổ tay liên kết với nhau, liên kết với xương đốt bàn và đầu dưới 2 xương cẳng tay bởi hệ thống DC bên ngoài và nội tại phức tạp, bao gồm tổng cộng 33 DC ngoài bao khớp và trong bao khớp. Chỉ ba DC ngoài bao khớp là: DC ngang cổ tay và hai DC kết nối xương đậu với móc của tháp và đến nền của xương bàn V.

8 Hai loại DC trong bao khớp là: DC ngoại lai và DC nội tại. Các DC ngoại lai kết nối hai xương cẳng tay với các xương cổ tay, trong khi các DC nội tại kết nối các xương cổ tay với nhau1,23. Dây chằng ở cổ tay23. Mặt lòng: DC quay thuyền (RS), DC quay thuyền cả (RSC), DC quay nguyệt dài (LRL), DC trụ cả (UC), DC đậu - móc (PH).

Mặt lưng: DC quay tháp (DRT), DC ngang cổ tay mặt lưng (DIC) DC ngoại lai lập thành hệ thống DC giống hình chữ V: Chữ V gần là từ đầu dưới xương cẳng tay tới hàng xương gần cổ tay, đỉnh chữ V nằm trên xương nguyệt nó gồm các DC quay - nguyệt và DC trụ - nguyệt. Chữ V xa là từ hàng xương xa đầu dưới xương cẳng tay, đỉnh chữ V nằm ở xương cả, nó gồm các DC, quay - thuyền - cả, DC trụ - cả. Ngoài ra còn có DC quay - thuyền, DC trụ - tháp24. DC nội tại: Có hai loại là DC giữa các xương cổ tay cùng một hàng và DC giữa hai hàng xương cổ tay, trong đó hai DC thuyền nguyệt và nguyệt tháp là quan trọng nhất giúp ổn định các khớp hàng trên 9 DC thuyền nguyệt là một DC hình chữ C nằm giữa xương thuyền và xương nguyệt cổ tay.

DC thuyền nguyệt chia thành 3 phần: mặt lưng, đầu gần và mặt lòng. Phần DC mặt lưng dày nhất và nằm giữa cực gần xương thuyền và bờ sau xương nguyệt với độ dày khoảng 3mm và chiều dài khoảng 5,5 mm và cũng là thành phần quan trọng nhất trong ổn định khớp thuyền nguyệt, phần này chịu được lực kép căng trên 300N, giữ vai trò then chốt trong kiểm soát động tác gấp duỗi cổ tay. Phần DC mặt lòng kết hợp với DC quay thuyền nguyệt ở phía trước. Nó chỉ dày khoảng 1,65 mm và dài khoảng 6,45 mm, phần này góp phần kiểm soát chuyển động xoay và chịu lực căng lên tới 150N.

Phần DC đầu gần chỉ là một lớp màng mỏng, yếu nhất chịu lực từ 25-50N, chỉ đóng vai trò hỗ trợ cơ sinh học rất hạn chế. DC Quay - thuyền - cả là DC rất quan trọng giữ vùng cổ tay, cho phép lồi củ xương thuyền xoay quanh cổ xương cả khi nghiêng quay23,25. Dây chằng Thuyền Nguyệt23. Cơ sinh học xương thuyền Ở cổ tay, xương thuyền có vai trò hết sức quan trọng, nó liên kết hàng gần và hàng xa cổ tay, bất kỳ các biến dạng trượt nào xảy ra qua khớp cổ tay đều phải qua xương thuyền rồi mới đến các xương cẳng tay.

Xương thuyền liên 10 kết với các xương cổ tay bằng các DC chắc và khỏe nên có thể phối hợp và làm cho các khớp cổ tay chuyển động một cách uyển chuyển nhịp nhàng. Vì vậy khi xương thuyền bị gãy thì hàng gần và hàng xa sẽ bị phân ly nếu tình trạng này để lâu ngày sẽ gây ra sụp đổ các hàng xương ở cổ tay và gây hư, biến dạng khớp11. Biên độ cử động cổ tay - Nghiêng quay: 25 độ ( Khớp quay cổ tay 15 độ; khớp giữa cổ tay 10 độ) - Nghiêng trụ: 45 độ ( Khớp quay cổ tay 20 độ; khớp giữa cổ tay 25 độ) - Gấp cổ tay: 85 độ ( Khớp quay cổ tay 50 độ; khớp giữa cổ tay 35 độ) - Duỗi cổ tay: 85 độ ( khớp quay cổ tay 35 độ, khớp giữa cổ tay 50 độ)26. Biên độ chức năng Hình 1.

Biên độ chức năng cổ tay27 Ryu và cộng sự thực hiện thí nghiệm trên 40 người bình thường để tìm biên độ vận động lý tưởng cho các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày.