Luận án bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực tại Bệnh viện 108 của Phạm Thanh Hải

Nghiên cứu kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng nội soi bóc nhân qua niệu đạo dao lưỡng cực, đánh giá độ an toàn và hiệu quả phục hồi.

• Tác giả: Phạm Thanh Hải
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Phạm Văn Duyệt
• Trường học: Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi bóc nhân qua niệu đạo với dao lưỡng cực
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2026
• Địa điểm: Hải Phòng

Tóm tắt

I. Tổng quan bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý phổ biến ở nam giới cao tuổi. Bệnh gây cản trở dòng chảy nước tiểu và làm suy giảm chất lượng sống. Phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực tại Bệnh viện 108 mang lại bước tiến lớn trong điều trị. Kỹ thuật này phát triển từ nguyên lý phẫu thuật bóc u mở truyền thống kết hợp công nghệ nội soi hiện đại. Bác sĩ đưa thiết bị qua ngả niệu đạo tiếp cận khối tăng sinh. Năng lượng điện lưỡng cực hỗ trợ phẫu tích chính xác dọc theo vỏ giải phẫu. Khối u được giải phóng hoàn toàn vào lòng bàng quang trước khi tán nhỏ và hút ra ngoài. Quá trình phẫu thuật sử dụng dung dịch rửa natri clorid sinh lý đẳng trương. Cơ chế này loại bỏ nguy cơ ngộ độc dịch rửa thường gặp trong phẫu thuật đơn cực cũ. Nghiên cứu lâm sàng tại Khoa Tiết niệu dưới Bệnh viện 108 ghi nhận kết quả điều trị vượt trội. Bệnh nhân cải thiện rõ rệt lưu lượng nước tiểu và chức năng bàng quang. Phương pháp này áp dụng an toàn cho nhiều kích thước tuyến tiền liệt khác nhau.

1.1. Lịch sử phát triển của kỹ thuật bóc nhân nội soi

Kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt nội soi ra đời vào năm 1989 do tác giả Hiraoka đề xuất. Ban đầu, phẫu thuật viên dùng dao đơn cực bóc tách mô u dọc theo vỏ phẫu thuật. Đến năm 1998, kỹ thuật bóc nhân bằng laser ra đời và khẳng định tính ưu việt vượt trội. Tuy nhiên chi phí đầu tư thiết bị laser rất cao. Các chuyên gia tiết niệu chuyển hướng sang sử dụng năng lượng lưỡng cực. Công nghệ này có giá thành hợp lý và khả năng tiếp cận rộng rãi. Bệnh viện 108 đã tiếp thu và làm chủ kỹ thuật bóc nhân bằng dao lưỡng cực. Phương pháp đạt hiệu quả cắt bỏ mô tương đương laser nhưng tiết kiệm chi phí điều trị đáng kể.

1.2. Vai trò của dòng điện lưỡng cực trong phẫu thuật

Dòng điện lưỡng cực tạo nên cuộc cách mạng trong phẫu thuật nội soi tiết niệu. Năng lượng điện chỉ chạy giữa hai điện cực nằm ngay trên đầu que cắt. Cơ chế mạch điện kín ngăn chặn dòng điện truyền qua cơ thể người bệnh. Nhờ đó phẫu thuật viên hoàn toàn sử dụng nước muối sinh lý làm dịch rửa bàng quang. Điều này triệt tiêu nguy cơ hạ natri máu cấp tính nguy hiểm. Đồng thời dòng điện lưỡng cực mang lại khả năng cầm máu tại chỗ rất tốt. Tia plasma sinh ra ở đầu dao giúp cắt mô dứt khoát và làm đông mép cắt. Trường phẫu thuật luôn duy trì độ trong suốt cao suốt quá trình can thiệp. Bác sĩ quan sát rõ cấu trúc giải phẫu và thao tác chuẩn xác.

II. Thách thức trong bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực

Phẫu thuật cắt đốt nội soi đơn cực kinh điển bộc lộ nhiều hạn chế khi áp dụng cho tuyến tiền liệt kích thước lớn. Thể tích tuyến càng lớn thì thời gian can thiệp càng kéo dài. Nguy cơ chảy máu và biến chứng hấp thu dịch rửa tăng lên rõ rệt. Khi tuyến lớn trên tám mươi mililit, phương pháp mổ mở từng được coi là lựa chọn ưu tiên. Tuy nhiên phẫu thuật mở gây mất máu nhiều, đau đớn và thời gian nằm viện kéo dài. Vết mổ thành bụng tiềm ẩn nguy cơ nhiễm trùng và thoát vị sau mổ. Do đó yêu cầu đặt ra là tìm kiếm kỹ thuật nội soi ít xâm lấn nhưng giải quyết triệt để khối u. Phương pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực giải quyết tốt bài toán này. Tuy vậy kỹ thuật bóc nhân đòi hỏi phẫu thuật viên phải am hiểu giải phẫu chi tiết. Việc xác định đúng ranh giới vỏ tuyến đòi hỏi kỹ năng tinh tế. Phẫu tích sai lớp có thể gây rách vỏ tuyến hoặc thủng bàng quang. Ngoài ra giai đoạn đầu phẫu thuật viên cần vượt qua đường cong học tập tương đối dốc.

2.1. Nguy cơ hội chứng ngộ độc nước trong phẫu thuật cũ

Hội chứng nội soi cắt đốt qua niệu đạo là biến chứng nguy hiểm của kỹ thuật đơn cực. Biến chứng này xuất hiện khi lượng lớn dịch rửa nhược trương tràn vào hệ tuần hoàn. Hóa chất như dung dịch glycine hoặc sorbitol gây pha loãng máu nhanh chóng. Nồng độ natri huyết thanh sụt giảm nghiêm trọng đe dọa trực tiếp tính mạng bệnh nhân. Người bệnh có thể bị co giật, phù não, rối loạn nhịp tim hoặc suy hô hấp. Tình trạng này giới hạn thời gian thao tác của phẫu thuật viên dưới sáu mươi phút. Khối u kích thước lớn không thể lấy hết trong một lần phẫu thuật. Đây chính là động lực thôi thúc các bác sĩ chuyển sang hệ thống dao lưỡng cực an toàn hơn.

2.2. Khó khăn khi kiểm soát chảy máu ở u kích thước lớn

Tuyến tiền liệt phì đại lớn thường đi kèm hệ thống mạch máu phát triển chằng chịt. Trong phương pháp cắt lát từ trong ra ngoài, phẫu thuật viên cắt ngang qua các xoang tĩnh mạch lớn. Hiện tượng chảy máu diễn ra liên tục khiến phẫu trường mờ đục. Tầm nhìn bị hạn chế làm tăng nguy cơ tổn thương cơ thắt vân và thủng vỏ. Người bệnh có thể mất lượng máu đáng kể và phải truyền máu sau can thiệp. Ngoài ra tình trạng chảy máu làm kéo dài thời gian nằm viện và lưu ống thông niệu đạo. Khi áp dụng kỹ thuật bóc nhân, việc cầm máu thực hiện chủ động ngay tại cuống mạch ở lớp vỏ. Điều này hạn chế tối đa lượng máu thất thoát và giúp bệnh nhân hồi phục êm ả.

III. Giải pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực tại 108

Khoa Tiết niệu dưới thuộc Bệnh viện 108 đã xây dựng quy trình bóc nhân tuyến tiền liệt bài bản. Quy trình áp dụng máy cắt đốt nội soi lưỡng cực kết hợp hệ thống camera độ phân giải cao. Bệnh nhân được khám lâm sàng, đánh giá điểm IPSS, siêu âm đo thể tích tuyến và xét nghiệm PSA trước mổ. Trong phòng mổ, người bệnh nằm tư thế sản khoa và được gây tê tủy sống. Phẫu thuật viên dùng mỏ máy nội soi và quai dao điện tách u dọc theo lớp vỏ xơ tự nhiên. Quá trình bóc nhân chia thành từng thùy rõ ràng để kiểm soát cấu trúc niệu đạo. Năng lượng điện lưỡng cực bộc lộ rõ ràng bình diện phẫu tích và hỗ trợ cầm máu chính xác. Sau khi giải phóng, khối nhân được đẩy vào lòng bàng quang. Thiết bị xay nghiền mô chuyên dụng tán nhỏ khối u rồi hút ra ngoài qua ngả niệu đạo. Mô bệnh học được gửi đi xét nghiệm nhằm sàng lọc tổn thương ác tính. Phương pháp bảo tồn nguyên vẹn cơ thắt vân ngoài cổ bàng quang.

3.1. Các bước kỹ thuật bóc nhân u qua niệu đạo

Quy trình kỹ thuật gồm ba bước cơ bản rõ ràng. Bước thứ nhất là đánh giá tổng quan bàng quang và xác định mốc giải phẫu ụ núi. Bác sĩ rạch niêm mạc ngược dòng ngay cạnh ụ núi để tìm bình diện vỏ xơ tuyến. Bước thứ hai là phẫu tích tách rời thùy giữa và hai thùy bên. Mỏ máy nội soi kết hợp dòng điện plasma bóc tách nhẹ nhàng theo bình diện tự nhiên. Các mạch máu nuôi dưỡng được đốt cầm máu ngay tại lớp vỏ ngoài. Bước thứ ba là đẩy toàn bộ tổ chức u đã bóc rời vào lòng bàng quang. Máy xay mô chuyên biệt đưa vào hút nghiền triệt để tổ chức tuyến. Cuối cùng bác sĩ đặt ống thông Foley ba nhánh lưu rửa liên tục.

3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh phẫu thuật tại Bệnh viện 108

Nghiên cứu tại Bệnh viện 108 áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh nghiêm ngặt. Phẫu thuật chỉ định cho bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt có rối loạn tiểu tiện từ vừa đến nặng. Điểm số triệu chứng IPSS dao động từ tám đến ba mươi lăm điểm. Thể tích tuyến tiền liệt trên siêu âm từ ba mươi đến một trăm năm mươi mililit. Người bệnh đáp ứng tư thế nằm sản khoa và giải phẫu bệnh khẳng định tăng sinh lành tính. Nghiên cứu loại trừ trường hợp có bệnh lý kết hợp như hẹp niệu đạo hoặc sỏi bàng quang lớn. Những người bệnh bí tiểu đã dẫn lưu bàng quang trên mu cũng được loại trừ. Tiêu chuẩn này đảm bảo tính khách quan và nâng cao độ an toàn tối đa cho ca mổ.

IV. Đánh giá bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực tại 108

Kết quả nghiên cứu lâm sàng tại Bệnh viện 108 khẳng định giá trị thực tiễn to lớn của phương pháp. Phẫu thuật bóc nhân bằng dao lưỡng cực giúp giải phóng hoàn toàn chèn ép niệu đạo. Tốc độ dòng tiểu tối đa Qmax tăng cao rõ rệt sau mổ một tháng và ba tháng. Lượng nước tiểu tồn lưu sau khi đi tiểu giảm về mức an toàn. Điểm chất lượng cuộc sống QoL của người bệnh cải thiện đáng kể. Bệnh nhân không còn chịu đựng tình trạng tiểu đêm, tiểu buốt hay tiểu rắt kéo dài. Tỷ lệ biến chứng nặng trong và sau phẫu thuật duy trì ở mức rất thấp. Thời gian lưu ống thông niệu đạo chỉ kéo dài từ hai đến ba ngày. Người bệnh nhanh chóng hồi phục thể trạng và xuất viện sớm. Phương pháp mang lại lợi ích kinh tế vượt trội so với phẫu thuật laser do tiết kiệm vật tư y tế đắt tiền. Kỹ thuật này xứng đáng được nhân rộng tại các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc.

4.1. Hiệu quả cải thiện chức năng tiểu tiện sau phẫu thuật

Sau mổ bóc nhân, đường niệu đạo thông thoáng tức thì do loại bỏ triệt để tổ chức u. Điểm số triệu chứng quốc tế IPSS sụt giảm mạnh mẽ từ mức nặng xuống mức nhẹ. Người bệnh không còn phải rặn tiểu hoặc thức giấc nhiều lần trong đêm. Lưu lượng dòng tiểu tối đa tăng gấp hai đến ba lần so với trước can thiệp. Áp lực trong lòng bàng quang giải tỏa giúp bảo tồn chức năng thận về lâu dài. Lượng nước tiểu cặn sau bãi giảm sâu ngăn chặn nguy cơ nhiễm trùng tái phát. Người bệnh lấy lại sự tự tin và cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống hàng ngày.

4.2. Tiềm năng triển khai và chuyển giao kỹ thuật rộng rãi

Kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực sở hữu tiềm năng nhân rộng to lớn. Phương pháp tận dụng hệ thống phẫu thuật nội soi sẵn có ở đa số bệnh viện. Các cơ sở y tế không cần đầu tư nguồn kinh phí khổng lồ cho thiết bị laser. Chi phí điều trị hợp lý phù hợp với khả năng chi trả của nhiều người bệnh. Việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện 108 tạo tiền đề chuyển giao kỹ thuật an toàn. Các bác sĩ tuyến dưới có thể tiếp thu và làm chủ thao tác qua đào tạo bài bản. Điều này giúp nâng cao năng lực ngoại khoa tuyến cơ sở và giảm tải áp lực cho bệnh viện tuyến trung ương.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Phạm Thanh Hải có tiêu đề "Nghiên cứu kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi bóc nhân qua niệu đạo với dao lưỡng cực", được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Hải Phòng dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Văn Duyệt và TS. Đỗ Ngọc Thể, bảo vệ năm 2026 thuộc chuyên ngành Ngoại khoa (Mã số: 9720104). Cơ sở thu thập số liệu lâm sàng là Khoa Tiết niệu dưới, Trung tâm Tiết niệu – Nam khoa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL - Benign Prostatic Hyperplasia, BPH) là bệnh lý phổ biến ở nam giới cao tuổi, gây ra hội chứng triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS), ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống. Khi can thiệp nội khoa thất bại hoặc phát sinh biến chứng (như bí tiểu cấp, sỏi bàng quang, suy giảm chức năng thận), can thiệp ngoại khoa là bắt buộc. Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo (TURP) đơn cực được xem là tiêu chuẩn vàng, song bộc lộ nhiều hạn chế đối với tuyến tiền liệt có kích thước lớn (>80g) như nguy cơ chảy máu cao, thời gian can thiệp kéo dài và hội chứng hấp thu dịch rửa (TUR syndrome). Các kỹ thuật bóc nhân nội soi bằng nguồn năng lượng Laser (như HoLEP, ThuLEP) mang lại hiệu quả cao nhưng gặp rào cản lớn về chi phí thiết bị đắt đỏ, sợi dẫn quang học dễ hư hỏng, chi phí phẫu thuật cao và đường cong học tập kéo dài. Phẫu thuật nội soi bóc nhân tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực (B-TUEP) xuất hiện như giải pháp khắc phục các nhược điểm trên nhờ tận dụng hệ thống máy cắt đốt lưỡng cực sẵn có, dùng dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%), diện tiếp xúc cầm máu rộng và bóc tách cơ học mô phỏng mổ mở. Khoảng trống nghiên cứu được tác giả chỉ ra là: các nghiên cứu trước đây về B-TUEP còn khiêm tốn, chưa có tính hệ thống toàn diện; thường chỉ đánh giá đơn lẻ một vài thông số mà chưa theo dõi đầy đủ sự biến thiên của các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng như IPSS, QoL, Qmax, PVR, thể tích tuyến tại các mốc thời gian 1 tháng và 3 tháng sau mổ; đồng thời chưa phân tích thấu đáo các yếu tố chu phẫu và giải phẫu liên quan đến kết quả phục hồi.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể gồm hai nội dung:

1. Đánh giá kết quả bóc nhân tuyến tiền liệt lành tính bằng dao lưỡng cực qua nội soi niệu đạo tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108.
2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt lành tính bằng dao lưỡng cực qua nội soi niệu đạo ở nhóm người bệnh trên.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Người bệnh mắc tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được chỉ định can thiệp ngoại khoa bằng kỹ thuật B-TUEP.
• Địa điểm: Khoa Tiết niệu dưới, Trung tâm Tiết niệu – Nam khoa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2023 đến tháng 07/2025.
• Cỡ mẫu thực hiện: n = 68 người bệnh; trong đó số liệu theo dõi lâm sàng tại thời điểm sau mổ 1 tháng ghi nhận trên 60 người bệnh và tại thời điểm 3 tháng là 51 người bệnh. Luận án giới hạn phạm vi nghiên cứu ở nhóm người bệnh có thể tích tuyến tiền liệt mức độ vừa (30 đến <80 ml) và lớn (80 đến 150 ml), có rối loạn tiểu tiện mức độ vừa (IPSS 8-19 điểm) đến nặng (IPSS 20-35 điểm), có khả năng nằm tư thế sản khoa và kết quả giải phẫu bệnh hậu phẫu xác định là tăng sinh lành tính.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng quan lịch sử kỹ thuật bóc nhân qua niệu đạo từ khởi nguồn năm 1989 khi Hiraoka (Nhật Bản) đề xuất kỹ thuật dùng dao điện đơn cực mô phỏng động tác ngón tay phẫu thuật viên mổ mở để bóc nhân dọc theo vỏ phẫu thuật. Đến năm 1998, Gilling và cộng sự giới thiệu phương pháp bóc nhân bằng Laser Holmium (HoLEP), khẳng định tính ưu việt của nguyên lý bóc nhân giải phẫu nhưng đặt ra thách thức về chi phí thiết bị và kỹ năng thao tác.

Trong giai đoạn từ năm 2000 đến 2010, năng lượng điện lưỡng cực (bipolar) bắt đầu được ứng dụng để bóc nhân tuyến tiền liệt:

• Chunxiao Liu và cộng sự (2003) tại Trung Quốc lần đầu tiên công bố kỹ thuật bóc nhân và cắt đốt tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng điện lưỡng cực (B-TUERP/PkEP) sử dụng hệ thống Plasmakinetic.
• Neill và cộng sự (2006) công bố các báo cáo đầu tiên tại Châu Âu về ứng dụng thiết bị điện lưỡng cực trong phẫu thuật bóc nhân nội soi; đồng thời ghi nhận tỷ lệ truyền máu ở nhóm TURP truyền thống là 0,8%.
• Ken Nakagawa và Ide (2007) tại Nhật Bản phát triển kỹ thuật TUEB sử dụng điện cực cải tiến kết hợp dạng thìa (spatula) hỗ trợ bóc tách cơ học.
• Hirasawa và cộng sự đề xuất giải pháp kỹ thuật "cây nấm" (mushroom technique) cho những đơn vị phẫu thuật chưa được trang bị máy xay mô chuyên dụng.

Về kết quả phẫu thuật và biến chứng, luận án tổng hợp các công trình quốc tế và trong nước:

• Thời gian phẫu thuật: Các nghiên cứu của Chen và cộng sự (2014), Cho và cộng sự (2015), Liao và Yu (2012), Rao và cộng sự (2013), Ou và cộng sự (2013), Geavlete và cộng sự (2013), Kan và cộng sự (2014) ghi nhận thời gian phẫu thuật B-TUEP dao động trong khoảng từ 71 đến 156 phút. Chen và cộng sự (2014) khi so sánh giữa ThuLEP và B-TUEP nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian can thiệp. Hou và cộng sự (2020) so sánh B-TUEP với TURis, ghi nhận B-TUEP có thời gian mổ dài hơn nhưng ở nhóm tuyến tiền liệt ≥ 50ml thì B-TUEP làm giảm lượng máu mất nhiều hơn.
• Tai biến và biến chứng: Giulianelli và cộng sự (2015) báo cáo loạt 50 ca B-TUEP không ghi nhận biến chứng đáng kể trong mổ, tỷ lệ bí tiểu cấp sau rút thông là 6% (3/50 ca), không có ca nào phải truyền máu hay tắc cục máu đông. Xu và cộng sự (2018) ghi nhận tỷ lệ thủng bao xơ là 5,8% (3/52 người bệnh). Đỗ Ngọc Thể (2019) nghiên cứu bốc hơi tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực (B-TUVP) ghi nhận tỷ lệ chảy máu cần truyền máu là 1,9%, thủng bao xơ 1,9%. Chang và cộng sự (2015) ghi nhận tỷ lệ tiểu máu cần bơm rửa lấy máu đông sau mTURP là 3,3%, tỷ lệ bí tiểu sau rút thông ở phương pháp ThuVEP là 6,9%.
• Thời gian lưu thông tiểu và nằm viện: Nguyễn Lê Quý Đông (2021) ghi nhận thời gian lưu thông tiểu trung bình là 2 ± 1,5 ngày, 93,3% rút thông vào ngày thứ nhất, 6,7% phải đặt lại do bí tiểu. Dương Cao Trí (2019) ghi nhận thời gian lưu thông trung bình là 1,5 ± 0,8 ngày. Giulianelli và cộng sự (2018) và Mu và cộng sự (2023) ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là 3,9 ngày; Wei và cộng sự (2016) ghi nhận 4,3 ngày. Xiao và cộng sự (2020) cùng Chalise và cộng sự (2007) xác định thời gian nằm viện tương quan thuận chặt chẽ với thời điểm rút thông tiểu (r = 0,765; p < 0,001).
• Các chỉ số phục hồi chức năng tiểu tiện: Bebi và cộng sự (2021) theo dõi B-TUEP trên 3 nhóm thể tích tuyến (<60ml, 61-110ml, >110ml) ghi nhận điểm IPSS trung vị trước mổ từ 18,0-20,0 giảm xuống còn 6,0-8,0 sau 1 tháng và 5,0-7,0 sau 3 tháng. Giulianelli (2017) ghi nhận IPSS giảm từ 21,72 ± 5,15 xuống 13,12 ± 6,11 (sau 1 tháng) và 7,12 ± 4,99 (sau 3 tháng); Qmax tăng từ 8,73 ± 3,20 ml/s lên 16,1 ± 3,14 ml/s (1 tháng) và 19,7 ± 5,39 ml/s (3 tháng). Samir và cộng sự (2019) ghi nhận thể tích tuyến từ 105 ml giảm còn 26,47 ± 11 ml sau 1 tháng, Qmax tăng từ 6,5 lên 19 ± 4,34 ml/s. Dương Cao Trí (2019) ghi nhận IPSS giảm từ 27,4 xuống 7,69, QoL giảm từ 4,8 xuống 1,2, Qmax tăng từ 1,9 lên 14,8 ml/s. Dương Hoàng Lân (2021) ghi nhận IPSS giảm từ 28,6 xuống 11,53 (1 tháng) và 8,7 (3 tháng), QoL giảm từ 5,0 xuống 1,9 và 1,63. Doykov và cộng sự (2024) so sánh B-TUEP với phẫu thuật mổ mở nội soi (LSP), chứng minh B-TUEP có thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và thời gian lưu ống thông ngắn hơn (p < 0,001).

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu lâm sàng thực chứng tại Việt Nam bằng thiết kế tiến cứu, phân tích đồng bộ từ khâu chẩn đoán hình ảnh học chuyên sâu (MRI phân loại PIRADS), các chỉ số chu phẫu, tỷ lệ tai biến theo kinh nghiệm phẫu thuật viên, đến việc theo dõi định lượng chức năng tiểu tiện tại các mốc 1 và 3 tháng, xác định mối liên quan giữa các yếu tố giải phẫu, kỹ thuật với kết quả điều trị.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Tuyến tiền liệt bình thường ở người trưởng thành nặng 15–25g, rộng 4cm, cao 3cm, dày 2,5cm. Cấu trúc mô tuyến chia 4 vùng: vùng ngoại vi (chiếm 75%), vùng trung tâm (20%), vùng chuyển tiếp (4–5%) và vùng tuyến quanh niệu đạo (1%). Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt phát sinh chủ yếu tại vùng chuyển tiếp; khi phì đại, vùng này có thể phát triển chiếm tới 95% thể tích tuyến. Niệu đạo tuyến tiền liệt gồm đoạn gần và đoạn xa tạo góc 135° tại ụ núi.

Các mốc giải phẫu ứng dụng then chốt trong phẫu thuật bóc nhân:

• Vỏ phẫu thuật (surgical capsule): Tuyến tiền liệt không có vỏ xơ thật sự mà chỉ có lớp vỏ giả (pseudocapsule). Quá trình tăng sinh của u tuyến tại vùng chuyển tiếp chèn ép mô tuyến ngoại vi tạo thành lớp vỏ phẫu thuật xơ hóa. Đây là mốc giải phẫu tự nhiên cho phép tách rời khối nhân tăng sinh khỏi nhu mô tuyến bình thường.
• Ụ núi (verumontanum): Dài 15–17mm, cao 3mm, là nơi hợp lưu của hai ống phóng tinh đổ vào niệu đạo. Ụ núi là mốc ranh giới xa tuyệt đối (distal limit) của phẫu trường bóc nhân; phẫu thuật viên tuyệt đối không bóc tách vượt quá mốc này.
• Cơ thắt ngoài (external sphincter): Cấu tạo cơ vân hình móng ngựa hoặc chữ omega bao quanh niệu đạo màng, nằm cách ụ núi khoảng 10–15mm. Bảo tồn cơ thắt ngoài là yếu tố quyết định duy trì chức năng tự chủ tiểu tiện sau mổ.
• Hệ mạch máu: Nhánh niệu đạo của động mạch tuyến tiền liệt phân bố tại vị trí 1 giờ và 11 giờ (nhánh Flock) và vị trí 5 giờ và 7 giờ (nhánh Badenoch). Đám rối tĩnh mạch Santorini nằm sát mặt trước và hai bên vỏ tuyến.
• Lỗ niệu quản và cổ bàng quang: Lỗ niệu quản nằm gần cổ bàng quang ở hướng 5 giờ và 7 giờ, cần được nhận diện và bảo vệ khi rạch giải phóng thùy giữa.

Quy trình kỹ thuật 9 bước (Ryang và cộng sự, 2020)

Kỹ thuật B-TUEP được mô tả theo 9 bước chuẩn hóa:

1. Nội soi bàng quang kiểm tra: Khảo sát toàn diện bàng quang loại trừ sỏi, u; xác định không gian ba chiều, định vị ụ núi và hai lỗ niệu quản.
2. Rạch niêm mạc theo chu vi: Rạch tách niêm mạc tại cổ bàng quang và đỉnh tuyến tiền liệt ở vị trí 5 giờ, 7 giờ sát ụ núi và vị trí 12 giờ mặt trước.
3. Rạch dọc đầu tiên và bóc nhân thùy giữa: Thực hiện đường rạch dọc tại rãnh giữa thùy bên và thùy giữa, rạch ngang sát phía gần ụ núi tới lớp sợi bao tuyến, bóc tách ngược dòng đẩy thùy giữa vào bàng quang.
4. Bóc nhân thùy bên: Bóc tách theo bình diện giữa vỏ phẫu thuật và u tuyến hướng sang bên và lên trên tới vị trí 10 giờ (bên phải) và 2 giờ (bên trái).
5. Rạch dọc ở vị trí 12 giờ: Rạch dọc qua lớp niêm mạc mặt trước tới bình diện ụ núi để bóc tách thùy trước xuống dưới.
6. Hoàn thành bóc nhân: Kết hợp các mặt phẳng bóc tách từ trên xuống và từ dưới lên để giải phóng hoàn toàn các thùy bên vào lòng bàng quang.
7. Bóc nhân thùy trước: Xử lý riêng biệt khối nhân mặt trước nếu phát triển lớn.
8. Đốt cầm máu: Sử dụng chế độ đông điện (coagulation mode) xử lý hai dạng chảy máu: mạch máu tận cùng xuyên vỏ bao và mạch máu lan tỏa chạy dưới vỏ.
9. Xay mô (Morcellation): Làm căng đầy bàng quang, sử dụng máy xay mô chuyên dụng hút các khối u đã bóc ra ngoài.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca bệnh (prospective case series), không có nhóm chứng can thiệp song song.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện không xác suất theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
• Cỡ mẫu: 68 bệnh nhân (n=68).
• Phương tiện nghiên cứu: Dàn máy phẫu thuật nội soi 4K (Karl-Storz), máy xay mô UNIDRIVE SIII và bộ dụng cụ xay mô (Karl-Storz), dao điện lưỡng cực AUTOCON III 400 (Karl-Storz), máy bơm cảm biến áp lực Uromat (Karl-Storz), bộ dụng cụ bóc lưỡng cực (Karl-Storz), máy đo niệu dòng đồ Urocap III (Laborie). Dung dịch tưới rửa là NaCl 0,9%.
• Các chỉ tiêu theo dõi: Tuổi, lý do vào viện, bệnh đồng mắc, điểm IPSS, QoL, Qmax, PVR, PSA huyết thanh, thể tích tuyến (Vttl) trên siêu âm và cộng hưởng từ (49 ca chụp MRI đánh giá PIRADS), các chỉ số công thức máu, sinh hóa, cấy nước tiểu, thời gian phẫu thuật, thời gian bóc nhân, thời gian xay mô, lượng dịch rửa, tai biến thủng vỏ bao, chảy máu, thời gian lưu thông tiểu, biến chứng sau rút thông và các chỉ số tái khám sau 1 tháng (n=60) và 3 tháng (n=51).

---

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này nêu bật gánh nặng bệnh tật của TSLTTTL đối với nam giới cao tuổi và chỉ ra giới hạn của TURP đơn cực đối với tuyến >80g (nguy cơ chảy máu, hội chứng TUR). Khẳng định rào cản chi phí và đường cong học tập của công nghệ Laser, từ đó định vị B-TUEP là kỹ thuật thay thế khả thi nhờ chi phí thấp, tính an toàn cao, tận dụng hạ tầng sẵn có và bóc tách giải phẫu triệt để. Xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể của đề tài.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Hệ thống hóa toàn diện các khái niệm lâm sàng (LUTS, BPH, BPE, BPO, BOO, PVR, IPSS, QoL), giải phẫu vùng của McNeal và giải phẫu ứng dụng phẫu thuật nội soi (vỏ phẫu thuật, ụ núi, cơ thắt ngoài, tưới máu động mạch). Trình bày các phương pháp điều trị từ theo dõi, nội khoa (nhóm chẹn alpha, 5ARI) đến các giải pháp ngoại khoa.

Bảng dưới đây tổng hợp so sánh ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp can thiệp ngoại khoa điều trị BPH theo số liệu tổng quan của luận án:

Phương pháp điều trị	Ưu điểm chính ghi nhận	Nhược điểm và biến chứng ghi nhận
TURP đơn cực	Tiêu chuẩn kinh điển, dòng tiểu tăng 150-185%, PVR <30ml	Hội chứng TUR (0,5-2%), truyền máu (3-7%), xuất tinh ngược (50-70%)
TURP lưỡng cực (Bipolar)	Hội chứng TUR <0,1%, giảm chảy máu, lưu thông 1,5-2 ngày	Cần thiết bị hiện đại, thời gian mổ ở tuyến lớn kéo dài hơn
HoLEP	Xử lý tuyến lớn >80-100g, tái phẫu thuật sau 10 năm <2%	Đường cong học tập dài, tiểu không kiểm soát thoáng qua (2-10%)
ThuLEP	Tỷ lệ truyền máu <1%, đường cong học tập ngắn hơn HoLEP	Thiết bị ít phổ biến, thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn
PVP	Truyền máu <1%, an toàn khi dùng chống đông, hồi phục 2-3 ngày	Thiếu mô bệnh học, không tối ưu cho tuyến >80g, tái can thiệp 5 năm
Rezum	Bảo tồn xuất tinh (85-90%), làm ngoại trú	Lưu thông tiểu 3-7 ngày (ở 80% ca), tái can thiệp 6-7% sau 4-5 năm
Aquablation	Tăng lưu lượng tiểu, bảo tồn xuất tinh (90-95%)	Chi phí rất cao, cần gây mê toàn thân, truyền máu 4-7%
PAE	Thành công kỹ thuật 90-98%, không gây mê toàn thân	Chưa được EAU/AUA chuẩn hóa, không có mô bệnh học
Mổ mở bóc nhân	Tối ưu cho tuyến >120g, tỷ lệ tái phát thấp (1-3%)	Xâm lấn cao nhất, nằm viện lâu (4-8 ngày), nhiễm trùng 3-8%

Phần sau của chương tổng quan chi tiết 9 bước phẫu thuật B-TUEP theo Ryang (2020) và phân tích các nghiên cứu trong và ngoài nước về thời gian mổ, tai biến, biến chứng lưu thông tiểu, thời gian nằm viện và sự cải thiện các chỉ số IPSS, QoL, Qmax, Vttl.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Mô tả quy chuẩn nghiên cứu tiến cứu loạt ca bệnh trên 68 bệnh nhân từ tháng 12/2023 đến tháng 07/2025 tại Bệnh viện TWQĐ 108. Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu (IPSS trung bình-nặng, thể tích tuyến 30-150ml, giải phẫu bệnh xác nhận BPH) và tiêu chuẩn loại trừ (bế tắc phối hợp, mổ lại, bí tiểu đã dẫn lưu trên mu).

Quy định thống nhất quy trình chuẩn bị chu phẫu: đánh giá toàn thân, thang điểm ASA, cấy khuẩn niệu, siêu âm đo thể tích và PVR, niệu dòng đồ, chụp MRI đánh giá phân loại PIRADS (thực hiện ở 49 ca). Mô tả cụ thể thông số dàn thiết bị Karl-Storz và Laborie. Trình bày các bước phẫu thuật thực tế, quy trình chăm sóc hậu phẫu, tiêu chuẩn rút ống thông niệu đạo, tiêu chí cho xuất viện và lịch trình hẹn tái khám tại các mốc 1 tháng và 3 tháng. Xác định các chỉ tiêu sai số và biện pháp khống chế sai số nghiên cứu, thực hiện quy định đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Trình bày kết quả nghiên cứu trên 68 người bệnh và phân tích bàn luận đối chiếu với y văn:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu: Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi, bệnh lý đồng mắc (tim mạch, hô hấp COPD, hen suyễn), triệu chứng LUTS trước mổ, điểm IPSS, QoL ban đầu, thể tích tuyến đo qua siêu âm và MRI, nồng độ PSA huyết thanh và phân loại PIRADS trên 49 ca chụp cộng hưởng từ.
• Kết quả phẫu thuật và chu phẫu: Thống kê thời gian bóc nhân, thời gian xay mô bệnh phẩm, tổng thời gian phẫu thuật, lượng dịch rửa NaCl 0,9% tiêu thụ. Đánh giá tai biến trong phẫu thuật (chảy máu, tỷ lệ rách hoặc thủng bao xơ tuyến tiền liệt). Đánh giá giai đoạn lưu thông tiểu: thời gian lưu thông, biến chứng tắc ống thông do máu cục, tỷ lệ bí tiểu cấp sau rút thông phải đặt lại. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình được ghi nhận và đối chiếu.
• Kết quả phục hồi sau ra viện: Đánh giá sự biến thiên của điểm IPSS, QoL, Qmax, PVR và thể tích tuyến tiền liệt tồn dư tại các mốc 1 tháng (n=60) và 3 tháng (n=51). Kết quả giải phẫu bệnh 100% là tăng sinh lành tính.

Dưới đây là bảng tổng hợp các chỉ số lâm sàng và niệu động học của kỹ thuật B-TUEP được trích xuất từ các nghiên cứu đối chiếu trong văn bản luận án:

Tác giả nghiên cứu	Thời điểm đánh giá	Điểm IPSS	Điểm QoL	Qmax (ml/s)	Thể tích TTL (ml)	Thời gian lưu thông (ngày)
Giulianelli (2017)	Trước mổ	21,72 ± 5,15	2,16 ± 1,12	8,73 ± 3,20	-	-
	Sau mổ 1 tháng	13,12 ± 6,11	1,38 ± 1,08	16,1 ± 3,14	-	-
	Sau mổ 3 tháng	7,12 ± 4,99	1,58 ± 1,29	19,7 ± 5,39	-	-
Giulianelli (2018)	Sau mổ 1 tháng	5,8 ± 3,41	4,02 ± 1,11	-	-	3,9 (nằm viện)
	Sau mổ 3 tháng	4,35 ± 3,1	4,23 ± 1,15	-	-	-
Samir (2019)	Trước mổ	29 (IQR 27-32)	-	6,5	105	-
	Sau mổ 1 tháng	15 (IQR 10-18)	-	19 ± 4,34	26,47 ± 11	-
Cho (2015)	Trước mổ	-	-	-	71,9 ± 33,5	-
	Sau mổ 1 tháng	-	-	-	22,9 ± 8,4	-
Dương Cao Trí (2019)	Trước mổ	27,4 ± 4,5	4,8 ± 0,8	1,9 ± 3,7	-	-
	Sau mổ 1 tháng	7,69 ± 3,88	1,2 ± 0,4	14,8 ± 3,2	-	1,5 ± 0,8
Dương Hoàng Lân (2021)	Trước mổ	28,6 ± 2,64	5,0 ± 0,69	-	-	-
	Sau mổ 1 tháng	11,53 ± 2,48	1,9 ± 0,61	-	-	-
	Sau mổ 3 tháng	8,7 ± 2,43	1,63 ± 0,49	-	-	-
Nguyễn Lê Quý Đông (2021)	Toàn bộ theo dõi	-	-	-	-	2,0 ± 1,5

• Phân tích các yếu tố liên quan: Luận án phân tích mối tương quan giữa thời gian phẫu thuật với thể tích tuyến tiền liệt, nồng độ PSA ban đầu và hình thái giải phẫu của tuyến. Phân tích mối liên quan giữa thời gian lưu thông tiểu với tỷ lệ biến chứng trong giai đoạn lưu thông. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến điểm IPSS, QoL, Qmax tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng đối với các biến số: tuổi người bệnh, thể tích tuyến, tai biến phẫu thuật, tình trạng bàng quang chống đối và bí tiểu sau rút ống thông.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp cơ sở lý luận giải phẫu bệnh và sinh lý học chứng minh tính an toàn của phẫu thuật bóc nhân bằng dao điện lưỡng cực trong môi trường dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%), triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ hấp thu dịch gây hội chứng TUR syndrome vốn là nguy cơ của TURP đơn cực.
• Luận giải cơ chế bóc tách theo bình diện vỏ phẫu thuật (surgical capsule): việc tìm đúng mặt phẳng giữa u tăng sinh và mô tuyến ngoại vi bị chèn ép cho phép lấy bỏ triệt để tổ chức u xơ, giúp B-TUEP trở thành phẫu thuật "không phụ thuộc kích thước tuyến", loại bỏ quan niệm xem thể tích >80g là giới hạn chống chỉ định của nội soi qua niệu đạo.
• Làm rõ giải phẫu định khu của các mốc phẫu thuật nội soi quan trọng: xác định ụ núi là mốc giới hạn xa, cách bờ ngoài cơ thắt ngoài 10-15mm; định vị các nhánh mạch máu niệu đạo Flock (1h và 11h) và Badenoch (5h và 7h) phục vụ kiểm soát cầm máu chủ động bằng chế độ đông điện diện rộng.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng và hoàn thiện quy trình kỹ thuật 9 bước bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực phối hợp máy xay mô tại Khoa Tiết niệu dưới, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, áp dụng thành công trên loạt 68 ca bệnh từ kích thước trung bình đến lớn (30–150 ml).
• Chứng minh tính an toàn và khả thi của phương pháp: kiểm soát mất máu tốt nhờ diện tiếp xúc cầm máu lớn của đầu dao lưỡng cực, hạn chế nhu cầu truyền máu (<1% theo y văn), tỷ lệ thủng vỏ tuyến thấp, không ghi nhận hội chứng nội soi.
• Ghi nhận sự phục hồi chức năng tiểu tiện nhanh chóng: rút ngắn thời gian lưu thông niệu đạo và số ngày nằm viện hậu phẫu; cải thiện có ý nghĩa lâm sàng các chỉ số khách quan và chủ quan (giảm sâu điểm IPSS, giảm điểm QoL, tăng lưu lượng dòng tiểu tối đa Qmax, giảm thể tích nước tiểu tồn dư PVR và giảm thể tích tuyến tiền liệt sau mổ), sự cải thiện được duy trì ổn định đến 3 tháng hậu phẫu.
• Xác định mối liên quan giữa thể tích tuyến, hình thái tuyến với thời gian phẫu thuật; mối liên quan chặt chẽ giữa ngày rút ống thông với thời gian nằm viện; từ đó giúp phẫu thuật viên tiên lượng các ca mổ khó và nâng cao chất lượng chăm sóc chu phẫu.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất triển khai rộng rãi kỹ thuật B-TUEP tại các trung tâm ngoại khoa tiết niệu đã có hệ thống cắt đốt nội soi lưỡng cực, xem đây là giải pháp thay thế tối ưu cho phẫu thuật bóc nhân bằng Laser nhằm giảm gánh nặng chi phí đầu tư ban đầu và chi phí vật tư tiêu hao cho người bệnh và hệ thống bảo hiểm y tế.
• Khuyến cáo thực hiện chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung trước phẫu thuật để đánh giá không gian ba chiều, xác định mức độ lồi của thùy giữa vào lòng bàng quang và tầm soát tổn thương ác tính theo PIRADS trước khi can thiệp.
• Chú trọng thao tác phẫu thuật nhẹ nhàng tại vùng niệu đạo màng và cổ bàng quang, bảo tồn nguyên vẹn ụ núi và cơ thắt ngoài nhằm phòng ngừa nguy cơ tiểu không kiểm soát và chít hẹp niệu đạo muộn. Tại các đơn vị chưa có máy xay mô, có thể ứng dụng kỹ thuật "cây nấm" để cắt nhỏ bệnh phẩm bằng vòng cắt thông thường.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh đơn trung tâm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chưa có nhóm chứng đối đầu trực tiếp (ngẫu nhiên hóa có đối chứng - RCT) so sánh giữa B-TUEP với phẫu thuật Laser (HoLEP/ThuLEP) hoặc mổ mở trong cùng một điều kiện thực nghiệm.
• Cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức vừa phải (n = 68 ca ban đầu); quá trình theo dõi có hiện tượng suy giảm số lượng người bệnh tham gia đánh giá tại các mốc thời gian sau mổ (thời điểm 1 tháng theo dõi được 60 ca, thời điểm 3 tháng theo dõi được 51 ca).
• Thời gian theo dõi hậu phẫu dừng lại ở mốc 3 tháng, chưa đánh giá được các biến chứng muộn có thể xuất hiện sau can thiệp nội soi niệu đạo như xơ hẹp cổ bàng quang, chít hẹp niệu đạo kéo dài hay tỷ lệ tái phát u xơ tuyến tiền liệt trong thời gian dài (1–5 năm).
• Chưa có số liệu đánh giá chuyên sâu và định lượng về chức năng tình dục sau mổ (tỷ lệ xuất tinh ngược dòng, rối loạn cương dương) thông qua các thang điểm tiêu chuẩn hóa chuyên biệt.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh trực tiếp B-TUEP với HoLEP hoặc ThuLEP tại các bệnh viện tuyến trung ương.
• Kéo dài thời gian theo dõi dọc sau phẫu thuật lên các mốc 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng nhằm đánh giá tính bền vững của cải thiện niệu động học và tỷ lệ phát sinh biến chứng hẹp đường tiểu dưới.
• Bổ sung các chỉ tiêu đánh giá chức năng tình dục, sự hài lòng về hoạt động tình dục sau phẫu thuật bóc nhân.
• Nghiên cứu xác lập chi tiết đường cong học tập (learning curve) cho phẫu thuật viên trong giai đoạn 20–30 ca đầu để chuẩn hóa chương trình đào tạo chuyển giao kỹ thuật B-TUEP cho các bệnh viện tuyến dưới.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thiết thực cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật viên nội soi: Tài liệu cung cấp hướng dẫn chi tiết về giải phẫu ứng dụng phẫu trường niệu đạo - tuyến tiền liệt, hệ thống hóa 9 bước bóc nhân và xay mô chuẩn hóa, các kỹ thuật bóc tách bằng thân dao cơ học kết hợp cầm máu lưỡng cực tại các vị trí mạch máu Flock và Badenoch, giúp rút ngắn thời gian làm quen kỹ thuật và hạn chế tai biến thủng bao xơ.
• Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học chuyên ngành Tiết niệu: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, cách thức xây dựng biến số chu phẫu, tiêu chuẩn đánh giá kết quả niệu động học khách quan (Qmax, PVR) kết hợp thang điểm chủ quan (IPSS, QoL) và các mô hình phân tích yếu tố liên quan.
• Các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cung cấp luận cứ kinh tế y tế rõ ràng về việc ứng dụng thiết bị điện lưỡng cực sẵn có để thực hiện kỹ thuật bóc nhân giải phẫu triệt để cho tuyến tiền liệt kích thước lớn (>80g) thay thế cho việc phải mua sắm các hệ thống máy Laser đắt tiền, tối ưu hóa nguồn lực trang thiết bị và giảm chi phí điều trị cho người bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng dao lưỡng cực (B-TUEP) khắc phục những nhược điểm cơ bản nào của TURP đơn cực và bóc nhân bằng Laser?
B-TUEP khắc phục nhược điểm của TURP đơn cực nhờ sử dụng dung dịch tưới rửa là nước muối sinh lý NaCl 0,9%, triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ quá tải dịch và hạ natri máu gây hội chứng hấp thu dịch (TUR syndrome); đồng thời bóc tách trọn vẹn khối u dọc vỏ phẫu thuật nên không bị giới hạn ở ngưỡng thể tích 80g như TURP. So với Laser (HoLEP, ThuLEP), B-TUEP khắc phục nhược điểm về chi phí thiết bị đắt đỏ, sợi dẫn quang dễ hỏng và đường cong học tập dài nhờ tận dụng hệ thống máy cắt đốt lưỡng cực sẵn có tại các khoa tiết niệu, đầu dao diện tiếp xúc lớn cầm máu diện rộng tức thì và chi phí vật tư rẻ hơn.

2. Vỏ phẫu thuật (surgical capsule) trong phẫu thuật B-TUEP được hình thành như thế nào và có ý nghĩa kỹ thuật gì?
Tuyến tiền liệt không có vỏ thật mà chỉ có lớp vỏ giả mô xơ. Khi u tăng sinh phát triển tại vùng chuyển tiếp, nó chèn ép lớp nhu mô tuyến ngoại vi bình thường ra phía ngoài, tạo thành một lớp xơ hóa dày đặc gọi là "vỏ phẫu thuật". Lớp vỏ này tạo ra ranh giới giải phẫu tự nhiên ngăn cách giữa tổ chức u xơ và mô tuyến lành, đóng vai trò là mặt phẳng bóc tách chuẩn xác để phẫu thuật viên đưa đầu dao đẩy tách khối u ra khỏi vỏ bao một cách an toàn mà không làm rách hay thủng vỏ tuyến.

3. Mốc giải phẫu ụ núi (verumontanum) và cơ thắt ngoài có vai trò sống còn như thế nào trong phẫu thuật B-TUEP?
Ụ núi (dài 15-17mm, cao 3mm) là nơi hai ống phóng tinh đổ vào niệu đạo và là mốc giới hạn xa tuyệt đối của vùng bóc nhân; mọi thao tác rạch và bóc tách không được vượt qua mốc này. Cơ thắt ngoài (cơ vân hình móng ngựa kiểm soát chức năng tiểu tiện) nằm ngay sát đỉnh tuyến tiền liệt, cách ụ núi chỉ 10-15mm. Việc nhận định chính xác ụ núi và rạch niêm mạc giải phóng đúng bình diện giúp phẫu thuật viên tránh làm rách hoặc tổn thương nhiệt vào cơ thắt ngoài, ngăn ngừa biến chứng tiểu không kiểm soát vĩnh viễn sau phẫu thuật.

4. Kỹ thuật "cây nấm" (mushroom technique) được chỉ định và thực hiện trong điều kiện nào?
Kỹ thuật "cây nấm" được chỉ định tại các cơ sở y tế triển khai phẫu thuật bóc nhân nhưng chưa được trang bị hệ thống máy xay mô chuyên dụng (morcellator). Khi thực hiện kỹ thuật này, phẫu thuật viên bóc tách gần hoàn toàn khối nhân u nhưng không đẩy hẳn vào bàng quang mà giữ dính lại một phần cuống mô tại cổ bàng quang (tạo hình dạng cây nấm). Sau đó, phẫu thuật viên dùng vòng cắt nội soi thông thường để cắt nhỏ khối mô này thành các mảnh vụn và bơm rửa hút ra ngoài qua niệu đạo.

5. Những yếu tố chu phẫu nào có mối liên quan mật thiết nhất đến thời gian nằm viện của người bệnh sau phẫu thuật B-TUEP?
Theo các bằng chứng nghiên cứu được luận án tổng hợp (Xiao 2020, Chalise 2007, Nguyễn Lê Quý Đông 2021), thời gian nằm viện của người bệnh tương quan thuận rất chặt chẽ với thời điểm rút ống thông tiểu niệu đạo (r = 0,765; p < 0,001). Người bệnh thường chỉ được xuất viện sau khi đã rút ống thông và tự đi tiểu thành công. Các biến chứng như chảy máu thứ phát, tắc ống thông do máu cục hoặc bí tiểu sau rút thông buộc phải đặt lại ống thông là nguyên nhân trực tiếp kéo dài thời gian lưu thông trên 5 ngày và làm gia tăng số ngày nằm viện hậu phẫu.

---

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Phạm Thanh Hải là công trình khoa học tiến cứu thực hiện trên 68 người bệnh tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đánh giá một cách có hệ thống kỹ thuật nội soi bóc nhân tuyến tiền liệt qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực (B-TUEP). Công trình khẳng định B-TUEP là phương pháp can thiệp ngoại khoa an toàn, kiểm soát chảy máu hiệu quả nhờ diện đông điện rộng, không xảy ra hội chứng hấp thu dịch do sử dụng dung dịch NaCl 0,9%, đồng thời giải quyết triệt để tình trạng tắc nghẽn đường ra của bàng quang cho các tuyến có thể tích từ vừa đến lớn (30–150 ml). Kết quả hậu phẫu chứng minh sự cải thiện rõ rệt của các chỉ số triệu chứng lâm sàng và niệu động học (IPSS, QoL, Qmax, PVR) ở mốc 1 tháng và 3 tháng, với thời gian lưu thông tiểu và thời gian nằm viện ngắn. Luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn tin cậy, khẳng định tính khả thi và hiệu quả kinh tế y tế của việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật bóc nhân lưỡng cực trong thực hành tiết niệu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm và giải phẫu bệnh tuyến tiền liệt 1. Một số khái niệm - Triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS: lower urinary tract symptoms): bao gồm các nhóm triệu chứng do tình trạng kích thích bàng quang, tắc nghẽn ở niệu đạo, các triệu chứng xuất hiện sau khi đi tiểu [11]. - Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH: benign prostatic hyperplasia): Được chẩn đoán thông qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

Đặc trưng về phương diện giải phẫu bệnh lý là sự tăng sinh lành tính của các tế bào biểu mô, tế bào cơ trơn và tổ chức liên kết (mô đệm), chủ yếu khởi phát tại vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt [12], [13]. - Tuyến tiền liệt lớn lành tính (BPE: benign prostatic enlargement): TTL của người trưởng thành khoảng 25ml. Gọi là TTL lớn khi thể tích >25ml. Đo thể tích chính xác cần dựa vào siêu âm qua trực tràng [11].

- Tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính (BPO: benign prostatic obstruction): Xảy ra bởi sự chèn ép niệu đạo do TSLTTTL hoặc do tuyến tiền liệt lớn lành tính (BPE) [11]. - Tắc nghẽn đường ra của bàng quang (BOO: bladder outlet obstruction) xảy ra do tình trạng tắc nghẽn ở cổ bàng quang làm cho nước tiểu không đi vào được niệu đạo [11]. - Thể tích nước tiểu tồn dư: (PVR: post void residual volume): là lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi đi tiểu [11]. - Bảng điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: The International Prostate Symptom Score) và bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL: Quality of Life): Công cụ gồm 8 câu hỏi được sử dụng để sàng lọc, chẩn đoán nhanh chóng, theo dõi các triệu chứng đường tiểu dưới do TSLTTTL.

Người bệnh tự đánh giá các triệu chứng trong vòng 1 tháng ngay trước khi đến khám và tự cho điểm [11]. Giải phẫu – mô bệnh học Tuyến tiền liệt (TTL) ở nam giới trưởng thành nặng 15 đến 25 gam, rộng 4cm, cao 3cm và dày 2,5cm. TTL có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh. Mặt trước phẳng, tiếp giáp với mặt sau xương mu; mặt sau TTL tiếp giáp với mặt trước trực tràng qua cân Denonvillier; hai mặt bên lồi, ở phía ngoài-trên là hố bịt, có dây thần kinh bịt chạy qua; nền của TTL là một thành phần của cổ bàng quang, phía trước có niệu đạo chạy xuyên qua; đỉnh TTL liên tiếp với niệu đạo màng, có cơ thắt ngoài bao quanh [14].

Các vùng tuyến tiền liệt [14]. Niệu đạo TTL được chia thành hai đoạn: đoạn gần và đoạn xa, tạo với nhau một góc 1350 tại ụ núi; hai đầu niệu đạo được bao quanh bởi cơ thắt – cơ thắt ngoài (cơ vân) tại đỉnh TTL và cơ thắt trong (cơ trơn) tại cổ bàng quang; ụ núi là phần tổ chức nhô lên trên bề mặt niệu đạo, phía trước có hai lỗ của hai ống phóng tinh [14]. Lấy mốc là niệu đạo, chia TTL ra thành 2 phần: phần bụng (phía trước) gồm tổ chức xơ cơ, và phần lưng (phía sau) gồm tổ chức tuyến. Phần tổ chức tuyến được chia thành 4 vùng riêng biệt: vùng ngoại vi (peripheral zone), vùng trung tâm (central zone), vùng chuyển tiếp (transition zone) và vùng tuyến quanh niệu đạo (periurethral gland region).

Trong trạng thái sinh lý bình thường, vùng chuyển tiếp là vùng nhỏ nhất, chỉ chiếm khoảng từ 5-10% thể tích tuyến tiền liệt. Tuy nhiên, đây lại là nơi phát sinh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, và có thể phát triển mạnh, chiếm tới 95% thể tích TTL [15], [16]. 5 Vùng ngoại vi chiếm tới 75% tổ chức tuyến, ôm lấy đoạn xa của niệu đạo, giống như một cái phễu ở mặt sau – bên của TTL; ống tuyến của vùng này đổ vào niệu đạo dọc theo thành sau bên từ ụ núi đến đỉnh TTL.