Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA VÀ MANH TRÀNG 1. Vị trí và kích thước: Ruột thừa cắm vào manh tràng là nơi chụm lại của ba dải cơ dọc dưới góc hồi manh tràng 2 – 2,5 cm. Dải cơ dọc và góc hồi manh tràng là điểm mốc để tìm ruột thừa.
Ruột thừa có cấu trúc hình ống hay hình con giun dài từ 3 - 15 cm, trung bình dài 8cm. Đường kính ruột thừa từ 5 - 6mm thông vào manh tràng qua lỗ ruột thừa và được đậy bởi một van. Nơi ruột thừa cắm vào manh tràng là gốc ruột thừa thường ít thay đổi [12]. Trong thời kỳ phôi thai, quá trình xoay của ruột có thể xảy ra các bất thường như: xoay cùng chiều kim đồng hồ gây đảo ngược phủ tạng, ruột thừa và manh tràng nằm ở hố chậu trái hoặc xoay chưa đủ 270 độ thì ruột thừa và manh tràng nằm dưới gan và nếu xoay quá 270 độ thì ruột thừa và manh tràng ở vùng tiểu khung bên phải.
Ngoài ra, ruột thừa có thể nằm các vị trí khác: sau manh tràng, trước manh tràng, sau hồi tràng làm cho việc chẩn đoán ruột thừa trở nên khó khăn [7], [28], [53]. Mạc treo ruột thừa Mạc treo ruột thừa hình liềm, gốc dính vào manh tràng, một bờ dính dọc thân ruột thừa, bờ còn lại tự do, trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa, là nhánh của động mạch hồi manh tràng, đi sát bờ tự do của mạc treo [12]. Mạch máu và thần kinh ruột thừa Động mạch ruột thừa xuất phát từ động mạch hồi manh tràng, một nhánh của động mạch mạc treo tràng trên. Sau khi xuất phát từ bờ phải của động mạch mạc treo tràng trên, động mạch ruột thừa đi sau hồi tràng rồi vào mạc treo ruột thừa ở cách nền của nó một đoạn ngắn đến đầu mút của ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạc treo, chạy từ phải sang trái để tiếp nối với ngành cùng của động mạch mạc treo tràng trên thành một cung vô mạch Trèves.
Một số trường hợp có động mạch ruột thừa phụ nên khi ruột thừa viêm cấp, mạc treo bị viêm dày khó xác định khi phẫu tích dễ gây chảy máu [12], [13]. Động mạch ruột thừa [8]. A: Động mạch ruột thừa xuất phát từ cung mạch Trèves B: Động mạch ruột thừa xuất phát từ nhánh lên của động mạch hồi manh đại tràng. C: Các nhánh động mạch đến nuôi ruột thừa Thần kinh ruột thừa cũng chịu sự chi phối của thần kinh thực vật gồm có thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm cùng với hệ thần kinh ruột nằm trong thành ống tiêu hóa.
Hệ thần kinh ruột được được tổ chức thành hai đám rối: đám rối cơ (đám rối Auerbach) nằm giữa các lớp cơ của ống tiêu hóa và đám rối dưới niêm mạc (đám rối Meissner) nằm giữa các lớp cơ vòng và lớp dưới niêm mạc của ống tiêu hóa phân bố thần kinh cho niêm mạc ruột. Hệ thần 5 kinh ruột hoạt động độc lập, các nơron cảm giác, nơron trung gian và nơron vận động, với các con đường phản xạ, vận động đã được thiết lập sẵn. Hoạt động của thần kinh ruột hầu như không chịu sự chi phối bởi hệ thần kinh tự chủ [1], [9], [31]. Cấu tạo và hình thể trong ruột thừa Lòng ruột thừa có dung tích khoảng 0,6 - 1ml, gốc ruột thừa thông với manh tràng bởi một lỗ được đậy bởi van Gerlach.
Lòng ruột thừa được lót bởi biểu mô giống biểu mô đại tràng, lớp dưới niêm mạc ruột thừa có chứa các nang bạch huyết, ở trẻ sơ sinh có vài nang bạch huyết, số lượng nang bạch huyết tăng dần ở tuổi 15 - 16 số nang này tăng lên khoảng 200, sau đó đến tuổi 30 thì giảm nhiều và đến tuổi 60 thì hầu như không còn [1], [9], [31]. LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG VIÊM RUỘT THỪA CẤP 1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân * Đau bụng: Là triệu chứng sớm nhất và luôn có trong viêm ruột thừa cấp, là lý do chính bệnh nhân đi khám bệnh. Đau bụng có thể xuất hiện đột ngột, dữ dội, nhưng đa số là đau bụng âm ỉ.
Khi khởi phát, đau thường xuất hiện ở vùng thượng vị và xung quanh rốn, từ 4 - 6 giờ sau hoặc lâu hơn, đau mới khu trú ở hố chậu phải. * Buồn nôn và nôn mửa: Thường chiếm tỷ lệ khoảng 75% ở các bệnh nhân viêm ruột thừa cấp, tuy không phải là nổi bật nhưng có ý nghĩa nếu nôn xảy ra sau khi đau. * Sốt: Khi bị viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân thường có sốt. Sốt xuất hiện sau khi đau từ 2 - 3 giờ.
Mức độ sốt tăng tỷ lệ thuận với thời gian bị viêm ruột thừa cấp. Khi viêm ruột thừa cấp hoại tử, sốt thường rất cao từ 39 - 40oC. Tuy nhiên, 6 ở những người cao tuổi, những người suy giảm chức năng miễn dịch, sức đề kháng yếu có thể không có sốt hoặc sốt nhẹ [6], [10], [29]. Triệu chứng thực thể - Nhìn: Quan sát vùng bụng trong viêm ruột thừa cấp ít thay đổi: bụng không chướng, di động bình thường theo nhịp thở.
Nếu đến muộn, đặc biệt khi có viêm phúc mạc, bụng bệnh nhân sẽ kém di động theo nhịp thở, bụng chướng nhiều làm bệnh nhân khó thở tăng dần [6], [10]. Quan sát dáng đi: có thể có dáng hơi khom, tay ôm nhẹ bụng phải khi di chuyển đặc biệt khi bệnh nhân đến muộn, đau nhiều. - Khám bụng sẽ phát hiện các dấu hiệu: + Điểm đau McBurney: đây là điểm 1/3 ngoài đường nối rốn với gai chậu trước trên bên phải tương ứng với gốc ruột thừa. Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân sẽ rất đau.
+ Điểm Lanz: là điểm nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối hai gai chậu trước trên. + Điểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối hai gai chậu trước trên. + Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải: đặt tay nhẹ lên bụng bệnh nhân vùng hố chậu phải, ấn nhẹ bệnh nhân thấy đau tức, khi ấn tay sâu hơn thấy có sự đề kháng của cơ thành bụng do đau tăng nhiều, phản ứng thành bụng càng tăng theo thời gian ruột thừa bị viêm. + Dấu hiệu Blumberg hay còn gọi là phản ứng dội: đặt tay lên thành bụng bệnh nhân vùng hố chậu phải, ấn nhẹ đến khi bệnh nhân cảm thấy đau, khi nhấc tay ra đột ngột thấy đau tăng lên và quan sát thấy bệnh nhân nhăn mặt do đau.
Thường gặp trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp đến muộn, ruột thừa viêm nung mủ [6], [10]. 7 + Dấu hiệu Obrasov: dùng tay phải nâng cẳng chân phải lên gấp vào đùi và đùi gấp vào thành bụng. Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau tăng. Dấu hiệu này thường gặp trong viêm ruột thừa sau manh tràng [17].
+ Dấu hiệu Rovsing: dùng 2 bàn tay ấn dọc theo khung đại tràng từ hố chậu trái tới hố chậu phải làm tăng áp lực ở trong lòng manh tràng. Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau tăng ở hố chậu phải [10]. + Dấu hiệu cơ thắt lưng chậu: khi bệnh nhân nằm ngửa, hông phải hơi ưỡn lên và đùi phải co nhẹ. Ta dùng tay ấn duỗi đùi bệnh nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị kéo căng.
Dấu hiệu này gặp trong trường hợp viêm ruột thừa nằm sau manh tràng. + Dấu hiệu Dunphy: khi yêu cầu bệnh nhân ho, thấy đau tăng lên ở hố chậu phải [10]. + Thăm trực tràng hay âm đạo: Đau ở phía cùng đồ phải, gặp khi viêm ruột thừa nằm trong tiểu khung. Cận lâm sàng 1.
Xét nghiệm công thức máu Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Bạch cầu tăng song song với thời gian của viêm ruột thừa cấp. Tuy nhiên bạch cầu chỉ tăng trong các trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt [6], [10], [29]. Siêu âm Siêu âm phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, nhanh và khá chính xác, độ đặc hiệu trên 70%, độ nhạy từ 85% đến 95% tùy theo nghiên cứu [17], [22], [55].
Theo nhiều tác giả hình ảnh siêu âm ruột thừa viêm là: - Thành của ruột thừa dày hơn 3mm, đường kính ruột thừa trên 6mm hoặc trên 7mm, hình ngón tay đeo găng khi cắt dọc hay còn gọi là “dấu hiệu ngón tay” 8 (Hình 1.2A), dùng đầu dò siêu âm ấn không bị xẹp và có hình bia với các vòng đồng tâm theo mặt cắt ngang (Hình 1. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên siêu âm [22]. A: Dấu hiệu ngón tay đeo găng; B: Dấu hiệu hình bia - Dấu hiệu McBurney siêu âm (+): dùng đầu dò siêu âm ấn sâu ngay trên điểm McBurney, bệnh nhân cảm thấy rất đau. Chụp cắt lớp vi tính: Lúc đầu chỉ được đề nghị cho những trường hợp lâm sàng phức tạp khó chẩn đoán nhưng hiện nay đã trở nên thông dụng.
Humes và cộng sự đã báo cáo ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp với độ nhạy trên 90%, độ đặc hiệu trên 91%, độ chính xác trên 94%, giá trị dự báo dương tính trên 95% [17], [37]. Những dấu hiệu hình ảnh của viêm ruột thừa trên cắt lớp vi tính bao gồm: ruột thừa giãn, thành dày với dãy viêm của mỡ xung quanh, một ổ viêm tấy hay áp xe quanh manh tràng, sỏi phân ở ruột thừa hay khí tự do trong ổ bụng vùng hố chậu phải – báo hiệu thủng ruột thừa. Nội soi chẩn đoán: Là một thủ thuật dùng một ống soi nhỏ gắn với một camera đưa vào ổ bụng thông qua một lỗ nhỏ được tạo ra trên thành bụng. Nếu xác định viêm ruột thừa 9 cấp, tiến hành cắt ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi.
Tuy nhiên, phương pháp này ít được áp dụng [10], [30]. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP 1. Điều trị nội khoa Từ năm 2004 đến nay đã có nhiều nghiên cứu về điều trị không mổ đối với trường hợp viêm ruột thừa không biến chứng bằng kháng sinh. Kết quả từ những nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ thành công của điều trị kháng sinh đối với viêm ruột thừa không biến chứng còn nhiều tranh cãi vì các trường hợp không đáp ứng phải can thiệp phẫu thuật và theo dõi những bệnh nhân điều trị nội khoa thành công trong vòng 1 - 5 năm có khoảng 10 - 30% viêm ruột thừa tái phát [46], [47], [54], [59].
Vậy điều trị viêm ruột thừa không biến chứng bằng kháng sinh không thể điều trị dứt điểm được viêm ruột thừa và bệnh sẽ có nguy cơ tái phát lại rất cao trong thời gian ngắn. Do đó điều trị viêm ruột thừa cấp vẫn là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa viêm.