Chương 1 TỔNG QUAN ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI, VÙNG GỐI Đặc điểm giải phẫu đầu dưới xương đùi Đầu dưới xương đùi hơi vuông, và cong ra sau, đầu dưới xương đùi tiếp khớp với xương chầy bởi hai lồi cầu trong và ngoài.1 – Đầu dưới xương đùi A – Nhìn trước B – Nhìn sau 1 – Thân xương đùi 6 – Hố gian lồi cầu 2 – Lỗ nuôi xương. 7 – Lồi cầu trong 3 – Củ cơ khép 8 – Mỏm trên lồi cầu trong 4 – Mỏm trên lồi cầu ngoài 9 – Đường lật lại của bao khớp 5 – Lồi cầu ngoài 10 – Diện bánh chè 4 Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong. Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) trong và ngoài. Ở giữa có một hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris).
Lồi cầu ngoài (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài (epicondylus lateralis) Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp trên trong của xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong (epicondylus medialis) và phía trên có củ cơ khép (tuberculum adductorium) Giải phẫu và chức năng khớp gối Khớp gối là một khớp phức hợp, bao gồm hai khớp: - Khớp xương đùi và xương chầy (khớp lồi cầu). - Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng) [9] [11] Diện khớp - Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và diện bánh chè hay ròng rọc. - Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy ngoài để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng. - Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
5 - Sụn chêm: có hai sụn chêm đệm giữa hai đầu xương đùi và xương chầy là : sụn chêm trong hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O. Hai sụn này là mô sợi nằm đệm trên hai diện khớp của xương chầy – đùi, làm hạn chế các va chạm khi vận động. Hai sụn chêm nối với nhau bởi dây chằng ngang gối, hai đầu mỗi sụn lại bám vào các gai xương chầy. Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau ra trước, khi duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước ra sau.
Phương tiện nối khớp Hình 1.2 – Khớp gối phải Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau 1 – Lồi củ chầy 6 – Dây chằng chéo sau 2 – Dây chằng bên chầy 7 – Lồi cầu ngoài 3 – Dây chằng ngang gối 8 – Dây chằng bên mác 4 – Sụn trên trong 9 – Dây chằng chêm đùi 5 – Dây chằng chéo trước 6 Bao khớp: - Đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chầy, ở đầu dưới xương đùi, bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu, hố gian lồi cầu và diện ròng rọc. - Ở đầu trên xương chầy bám vào phía dưới hai diện khớp trên. - Ở khoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ của xương bánh chè. Dây chằng: Khớp gối có 5 hệ thống dây chằng Các dây chằng bên: - Dây chằng bên chầy đi từ củ bên lồi cầu trong xương đùi tới bám vào mặt trong đầu trên xương chầy - Dây chằng bên mác đi từ củ bên lồi cầu ngoài xương đùi đến chỏm xương mác Các dây chằng trước gồm: - Dây chằng bánh chè - Mạc hãm bánh chè trong - Mạc hãm bánh chè ngoài Ngoài ra còn có cơ tứ đầu đùi, cơ may, cơ căng mạc đùi tăng cường.
Các dây chằng sau: - Dây chằng khoeo chéo là một chỗ quặt ngược của gân cơ bán mạc, đi từ trong ra ngoài và lên trên, bám vào sau lồi cầu ngoài xương đùi. - Dây chằng khoeo cung: đi từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chầy và xương đùi 7 Các dây chằng bắt chéo - Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gai lồi cầu sau - Dây chằng bắt chéo trước đi từ mặt trong lồi cầu ngoài tới diện gai lồi cầu trước. Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong của bao khớp nhưng rất phức tạp vì có sụn chêm và dây chằng bắt chéo. Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành các túi thanh mạc ở trên xương bánh chè và một số nơi khác xung quanh khớp gối.
Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch đi lên cao, hợp thành một túi cùng sau cơ tứ đầu đùi, túi này thông với túi thanh mạc của cơ nên lại đi lên cao, độ 8 – 10 cm trước xương đùi. Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối). Tầm vận động của khớp gối Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi và xoay nhưng động tác xoay chỉ là phụ và thực hiện được khi khớp gối gấp. Độ gấp - duỗi: Khi gấp có hai động tác: Lăn và trượt.
Động tác trượt xảy ra ở trong khớp dưới (khớp chêm – chầy) và động tác lăn ở trong khớp trên (khớp đùi – chêm). Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trên mâm chầy từ sau ra trước, trong khi đó lồi cầu lăn trong khớp trên. Khi duỗi quá mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi sẽ đè nát sụn chêm, vì sụn này không trượt kịp ra sau. 8 Xoay chủ động khớp gối Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25 0 thì có thể xoay ngoài được 400, xoay trong được 30O.
Đưa sang bên chỉ làm được khi gấp gối 25O và dây chằng bắt chéo ít căng. Chức năng vận động khớp gối Tầm vận động chủ yếu là gấp – duỗi. Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi, động tác gấp sẽ gây nên hạn chế chức năng, trên thực tế người ta thấy rằng: OO duỗi và 65O gấp tối thiểu để cần thiết có dáng đi bình thường. 75O gấp để đi lên thang gác.
90O gấp để đi xuống thang gác. 110O gấp để đi xe đạp, xe máy. Tầm vận động của khớp gối bình thường là duỗi 0O – gấp 140O Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối Vùng gối được giới hạn: Ở trên: bởi đường vòng trên xương bánh chè hai khoát ngón tay Ở dưới: bởi đường vòng qua dưới lồi củ chầy Gối được chia làm hai vùng: vùng gối trước và vùng gối sau Vùng gối trước Lớp nông: gồm có da, tổ chức dưới da tĩnh mạch nông và thần kinh nông. Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước và hai bên khớp gối, dính và hòa lẫn với các mạc hãm bánh chè.
Phía ngoài có phần dầy 9 lên thuộc dải chậu chầy, bám vào lồi cầu ngoài xương chầy và chỏm xương mác. Lớp gân cơ: gồm các gân cơ tứ đầu đùi bám vào và trùm lên xương bánh chè ở hai bên và liên tiếp ở giữa với dây chằng bánh chè.1 Vùng gối sau Vùng gối sau còn được gọi là vùng khoeo hay hố khoeo. Khi gấp cẳng chân thì lõm thành hố, nhưng khi duỗi trở thành đầy. Hố khoeo có hình trám, được giới hạn bởi bốn cạnh, một thành sau và một thành trước.
Bốn cạnh giới hạn trám khoeo: Cạnh trên ngoài là gân cơ nhị đầu đùi. Cạnh trên trong là cơ bán gân ở nông, cơ bán mạc ở sâu. Cạnh dưới trong là đầu trong của cơ bụng chân. Cạnh dưới ngoài là đầu ngoài của cơ bụng chân.
Thành sau: Từ ngoài vào trong gồm có Da, tổ chức dưới da, các tĩnh mạch hiển phụ nối với tĩnh mạch hiển to và tĩnh mạch hiển bé, các nhánh của thần kinh đùi – bì sau. Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách ra thành hai lá căng giữa các cơ của trám khoeo. Giữa hai lá có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì bắp chân ngoài, thần kinh bì bắp chân trong. Thành trước: là mặt sau của khớp gối, gồm có 10 Mặt sau đầu dưới xương đùi và đầu trên xương chầy.
Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo và khoeo cung. Cơ khoeo Các thành phần trong hõm khoeo Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, trong đó có: động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và bạch mạch. Động mạch khoeo: tiếp theo của động mạch đùi từ lỗ gân cơ khép đi chếch xuống dưới và ra ngoài, tới giữa khoeo thì chạy thẳng xuống theo trục của trám khoeo. Trong trám khoeo động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài, động mạch nằm sâu nhất và trong nhất.
Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên: - Hai động mạch gối trên ngoài và động mạch gối trên trong - Động mạch gối giữa - Các động mạch cơ bụng chân (thường có hai động mạch) - Hai động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong. Tĩnh mạch khoeo: do các tĩnh mạch chầy trước và các tĩnh mạch chầy sau hợp thành. Tĩnh mạch khoeo đi theo động mạch khoeo nhưng ở nông hơn. 11 Thần kinh ngồi: thần kinh ngồi đến đỉnh hõm khoeo thì phân thành hai nhánh thần kinh mác chung và thần kinh chầy.
- Thần kinh mác chung: đi dọc theo đầu trong của gân cơ nhị đầu đùi, vòng qua cổ xương mác rồi chia làm hai dây: thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu. - Trong hõm khoeo, thần kinh mác chung tách ra thành các nhánh bên: nhánh cảm giác khớp gối, nhánh thần kinh bì bắp chân ngoài, các nhánh bì mác cảm giác cho phía trên ngoài cẳng chân. Thần kinh chầy: tiếp theo hướng đi của thần kinh ngồi, nằm nông nhất và ngoài nhất so với động tĩnh mạch khoeo. Ở vùng khoeo, thần kinh chầy tách ra các nhánh: các nhánh khớp, thần kinh bì bắp chân trong, các nhánh vận động cơ gan chân, hai đầu cơ bụng chân và cơ khoeo.
GIẢI PHẪU BỆNH GẪY TLC – LLC XƯƠNG ĐÙI Phân loại gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi Có nhiều cách phân loại gẫy trên và liên lồi cầu xương đùi Phân loại của Neer 12 Hình 1.3 – Phân loại gẫy xương theo Neer Năm 1967, Neer dựa vào sự di lệch của ổ gẫy chia ra làm 4 loại [60]. Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu ít di lệch Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch vào trong Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu di lệch ra ngoài Gẫy trên lồi cầu và liên lồi cầu phức tạp nhiều mảnh Phân loại của Seinsheimer Năm 1980, Seinsheimer chia gẫy đầu dưới xương đùi ra làm 4 loại [67].