Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất, mang lại giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân.

• Tác giả: Ngô Gia Khánh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hữu Ước
• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Trong Điều Trị U Trung Thất
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Chẩn đoán u trung thất
• 2.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất
• 2.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất
• 2.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất
• 2.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất
• 2.1.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất
• 2.1.5.1. Phẫu thuật mổ mở
• 2.1.5.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu
• 2.1.5.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 2.1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Phương pháp nghiên cứu
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 3.4.4. Phương tiện nghiên cứu
• 3.4.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai
• 3.4.6. Các biến số nghiên cứu
• 3.4.7. Thu thập và xử lý số liệu
• 3.4.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng trước mổ
• 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực
• 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang
• 4.1.4. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.2.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.2.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.2.3. Kết quả theo dõi
• 4.2.4. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.2.4.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
• 4.2.4.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng
• 4.2.4.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.3.1. Đặc điểm chung
• 4.3.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.3.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
• 4.3.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính
• 4.4. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.4.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.4.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.5. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất
• 5. CÁC HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất

Phẫu thuật nội soi một lỗ là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị u trung thất. Kỹ thuật này cho phép tiếp cận khoang màng phổi thông qua một đường rạch nhỏ, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ có thể mang lại kết quả khả quan trong điều trị các khối u trung thất nhỏ, chưa xâm lấn. Việc áp dụng kỹ thuật này đang ngày càng trở nên phổ biến trong các trung tâm y tế.

1.1. Định nghĩa và lợi ích của phẫu thuật nội soi một lỗ

Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chỉ sử dụng một đường rạch nhỏ để thực hiện các thao tác phẫu thuật. Lợi ích của phương pháp này bao gồm giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống.

1.2. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số bệnh viện lớn. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy kết quả khả quan, tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị u trung thất

U trung thất là một trong những bệnh lý phức tạp, với nhiều loại khối u khác nhau. Việc chẩn đoán và điều trị u trung thất gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu và vị trí của khối u. Các thách thức này đòi hỏi các bác sĩ phải có kiến thức sâu rộng và kỹ năng phẫu thuật tốt để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.1. Triệu chứng lâm sàng của u trung thất

Triệu chứng lâm sàng của u trung thất thường không rõ ràng, bao gồm khó thở, đau ngực và ho. Những triệu chứng này có thể gây nhầm lẫn với các bệnh lý khác, làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u trung thất

Chẩn đoán hình ảnh là phương pháp chính để xác định u trung thất. Các kỹ thuật như X-quang, CT scan và MRI giúp phát hiện và đánh giá kích thước, vị trí của khối u, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

Phẫu thuật nội soi một lỗ là phương pháp hiện đại, cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thao tác phẫu thuật một cách chính xác và hiệu quả. Kỹ thuật này không chỉ giúp giảm thiểu tổn thương mô mà còn cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân trong quá trình hồi phục.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi một lỗ

Quy trình phẫu thuật nội soi một lỗ bao gồm việc tạo một đường rạch nhỏ, sau đó đưa các dụng cụ phẫu thuật và camera vào khoang màng phổi. Phẫu thuật viên sẽ thực hiện các thao tác cắt bỏ khối u thông qua cổng này.

3.2. Kỹ thuật và dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật

Các dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ bao gồm ống kính nội soi, dao hàn mạch và các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng. Việc sử dụng các dụng cụ này giúp tăng cường độ chính xác và an toàn trong quá trình phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ mang lại kết quả khả quan trong điều trị u trung thất. Tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp là những điểm nổi bật của phương pháp này. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và có thể trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn.

4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường có triệu chứng giảm đau rõ rệt và thời gian nằm viện ngắn hơn so với phương pháp phẫu thuật mở. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ là một lựa chọn an toàn và hiệu quả.

4.2. Phân tích kết quả điều trị và biến chứng

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, chủ yếu là các vấn đề nhẹ như đau tại vị trí rạch. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi một lỗ có thể được áp dụng cho nhiều loại u trung thất khác nhau.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi một lỗ

Phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất đang mở ra nhiều triển vọng mới trong lĩnh vực ngoại khoa. Với những lợi ích vượt trội về mặt an toàn và hiệu quả, phương pháp này có thể trở thành tiêu chuẩn trong điều trị u trung thất trong tương lai.

5.1. Tương lai của phẫu thuật nội soi một lỗ

Với sự phát triển không ngừng của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật, phẫu thuật nội soi một lỗ có thể được cải tiến hơn nữa, mở rộng chỉ định cho nhiều loại khối u phức tạp hơn.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và phát triển thêm

Cần có thêm nhiều nghiên cứu quy mô lớn để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất. Điều này sẽ giúp củng cố vị thế của phương pháp này trong thực hành lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) đã hình thành và phát triển qua hơn hai thập kỷ, chuyển dịch từ phẫu thuật nội soi có video hỗ trợ, phẫu thuật nội soi hoàn toàn qua nhiều đường vào (Multiport-VATS) đến phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS hay Single-port VATS). Trong điều trị bệnh lý trung thất, phẫu thuật nội soi nhiều lỗ kinh điển đã chứng minh hiệu quả thay thế phẫu thuật mổ mở (cắt xương ức hoặc mở ngực bên) đối với các tổn thương lành tính hoặc giai đoạn sớm. Tuy nhiên, việc đặt nhiều trocar qua các khoang liên sườn khác nhau vẫn gây nguy cơ sang chấn bó mạch thần kinh liên sườn, dẫn đến tình trạng đau cấp và đau mạn tính sau phẫu thuật.

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ đưa toàn bộ ống kính nội soi và các dụng cụ thao tác qua một vết rạch duy nhất, giúp khu trú sang chấn vào một khoang liên sườn và không sử dụng trocar cứng chèn ép thành ngực. Dù vậy, việc ứng dụng kỹ thuật này trong điều trị u trung thất đối mặt với các rào cản kỹ thuật như không gian thao tác chật hẹp, hiện tượng xung đột dụng cụ và trường quan sát đồng trục dọc. Tại Việt Nam, phương pháp này bắt đầu được triển khai tại một số trung tâm ngoại khoa lồng ngực nhưng phần lớn mới dừng lại ở các báo cáo ca bệnh riêng lẻ hoặc nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, thiếu các công trình nghiên cứu hệ thống đánh giá tính an toàn, khả thi, tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả chu phẫu.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn đó.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất và được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai, cơ sở đào tạo là Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.
• Thời gian nghiên cứu: Luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các vấn đề cơ bản về giải phẫu khoang trung thất, bệnh học khối u, phương pháp chẩn đoán hình ảnh và lịch sử phát triển của các phương pháp can thiệp ngoại khoa:

1. Giải phẫu và bệnh học trung thất: Tác giả dẫn dụng cách phân chia trung thất làm ba khoang (trước, giữa, sau) theo Thomas W. Shields (1972). Trung thất trước giới hạn từ mặt sau xương ức đến mặt trước các mạch máu lớn và màng ngoài tim, chứa tuyến ức, mạch vú trong, hạch bạch huyết và tổ chức mỡ. Trung thất giữa (khoang tạng) chứa màng ngoài tim, tim, các mạch máu lớn, khí quản, phế quản gốc, thực quản, dây thần kinh hoành, thần kinh phế vị, thần kinh quặt ngược trái và ống ngực. Trung thất sau (rãnh cạnh sống) chứa chuỗi hạch giao cảm, dây thần kinh liên sườn, hệ thống tĩnh mạch đơn, bán đơn. Về phân loại bệnh học, tác giả trích dẫn tổng hợp từ Esposito G. với hơn 2.400 loại tổn thương mô bệnh học khác nhau; trong đó các u thường gặp nhất là u thần kinh (23%), u tuyến ức (17%), u lympho (11%), u tế bào mầm (9%), u nang lành tính chiếm 10-23%.

2. Chẩn đoán hình ảnh:

• X-quang lồng ngực: Luận án điểm lại các dấu hiệu X-quang theo Camilla R. (2007) gồm dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign), dấu hiệu che mờ rốn phổi (Hilum overlay sign), dấu hiệu cổ ngực (Cervicothoracic sign), dấu hiệu trung thất rộng (Widened mediastinum), chèn ép khí quản và đè đẩy trung thất. Tác giả dẫn chứng nghiên cứu của Fon G.T. cho thấy X-quang ngực thẳng chỉ phát hiện 9/16 trường hợp u tuyến ức có nhược cơ; nghiên cứu của Wernecke K. chỉ ra độ nhạy của X-quang chỉ đạt 69% ở tổn thương cạnh khí quản và 6% ở tổn thương trung thất sau.
• Cắt lớp vi tính (CLVT): Phương pháp chẩn đoán có cản quang được xem là tiêu chuẩn. Để giải quyết khó khăn khi xác định nguồn gốc các u lớn liên quan nhiều khoang, luận án trích dẫn hướng dẫn của ITMIG (The International Thymic Malignancy Interest Group, 2014) với hai phương pháp: phương pháp trung tâm (xác định điểm trung tâm khối u trên lát cắt ngang có đường kính lớn nhất) và phương pháp dịch chuyển cấu trúc (xác định khoang nguyên phát dựa vào chiều di lệch của các tạng kế cận). Về dấu hiệu xâm lấn, luận án dẫn khung phân tích của Marom E. và Rosado-de-Christenson M. gồm: u thâm nhiễm mỡ trung thất, u tiếp giáp ≥ 50% chu vi mạch máu lớn, u xâm lấn trực tiếp lòng mạch, xâm lấn nhu mô phổi, tràn dịch màng phổi và cơ hoành nhô cao do liệt dây thần kinh hoành.
• Các thăm dò khác: Nghiên cứu của Mai Văn Viện và cộng sự (1998) tại Bệnh viện Quân y 103 về chụp CLVT có bơm khí trung thất; nghiên cứu của Phan Thanh Hiếu (2009) ghi nhận độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán u tuyến ức là 73,34%. Vai trò của chụp cộng hưởng từ (CHT) và chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET-CT) với 18F-FDG trong chẩn đoán u trung thất cũng được phân tích.

3. Lịch sử và kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ:

• Swanson (2007) hệ thống hóa định nghĩa VATS: phẫu thuật xâm lấn tối thiểu với đường rạch < 8 cm, không dùng banh sườn.
• Gaetano Rocco (2004) công bố báo cáo đầu tiên về phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ cắt kén khí phổi, sử dụng ống soi 0° 5 mm và dụng cụ gập góc Roticulator Endograsp cùng máy cắt nối EndoGIA Universal. Kỹ thuật sau đó được mở rộng sang cắt thùy phổi và bệnh lý trung thất bởi Diego Gonzalez-Rivas.
• Takashi Suda (2016) báo cáo kỹ thuật nội soi một lỗ qua đường dưới mũi ức cắt tuyến ức mở rộng điều trị bệnh nhược cơ, giúp quan sát hai bên màng phổi nhưng đòi hỏi hệ thống nâng xương ức chuyên biệt.
• Li L. so sánh phẫu thuật nội soi một lỗ dưới mũi ức và qua đường liên sườn.
• Các nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật nội soi một lỗ u trung thất: Ching-Feng Wu (2015) phẫu thuật 29 ca u trung thất; Dario Amore (2016) cắt nang màng tim kích thước 45 mm; Dong Xie và cộng sự (2016) thực hiện 1.063 ca lồng ngực với 56 ca u trung thất, tỷ lệ chuyển phương pháp là 4,6%; Firas Abu Akar và cộng sự (2017) điều trị 12 ca u trung thất, có 3 ca chuyển mổ mở và 1 ca chuyển nội soi nhiều lỗ; Nanqing Jiang (2019) so sánh nội soi một lỗ và ba lỗ trong điều trị nang trung thất; Marco Scarci (2015) dùng dụng cụ SILS port cắt tuyến ức; Francesco Paolo Caronia (2016) nội soi một lỗ hai bên cắt tuyến ức; Majed Refai (2020) dùng găng tay phẫu thuật giữ khí trên 28 bệnh nhân u trung thất có kích thước trung bình 5,1 cm.

Khoảng trống luận án giải quyết: Phần lớn y văn quốc tế gộp u trung thất trong nhóm bệnh lý lồng ngực chung hoặc nghiên cứu ca bệnh đơn lẻ. Luận án này tập trung độc lập vào u trung thất, làm rõ đặc điểm khối u nào phù hợp với phẫu thuật nội soi một lỗ qua đường ngực bên và đánh giá hiệu quả chu phẫu dựa trên điều kiện trang thiết bị thực tế tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu thành ngực, sinh lý hô hấp chu phẫu và nguyên lý hình học quang học trong phẫu thuật nội soi:

• Cơ sở giải phẫu và đường vào: Dẫn giải phẫu cơ thành ngực bên của Ji M., thành ngực bên từ đường nách trước đến đường nách sau tại khoang liên sườn 4 đến 6 là vị trí mỏng nhất, chỉ gồm lớp da và tổ chức dưới da trước khi vào khoang màng phổi. Tác giả áp dụng nguyên tắc phẫu thuật ít xâm lấn "bảo tồn cơ", rạch da tách dọc thớ cơ răng trước mà không cắt ngang qua cơ, sau đó mở cơ liên sườn sát bờ trên xương sườn dưới để tránh tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn. Luận án dẫn nghiên cứu của Salazar J.E. về liên quan giữa thần kinh ngực dài và mỏm xương bả vai (đường rạch nên cách mỏm xương bả vai khoảng 6 cm) nhằm bảo tồn thần kinh ngực dài chi phối cơ răng trước, tránh biến chứng "chim sệ cánh" (winged scapula).

• Cơ sở quang học và khí cụ: Dẫn phân tích của Alan D. Sihoe (2014, 2016) và Diego Gonzalez-Rivas (2017), phẫu thuật nội soi ba lỗ tiếp cận quanh trục trên mặt phẳng ngang với góc xoắn dụng cụ bất lợi, trong khi phẫu thuật nội soi một lỗ là tiếp cận đồng trục trên mặt phẳng đứng dọc tương tự mổ mở. Để giải quyết xung đột dụng cụ qua một đường rạch nhỏ, luận án áp dụng các nguyên tắc kỹ thuật:

  • Nguyên tắc "đèn giao thông" (Traffic light style): Ống kính nội soi cố định ở mép trên cùng của vết mổ (vị trí đèn đỏ), hai dụng cụ thao tác tay trái và tay phải đặt ở các vị trí bên dưới (đèn vàng và đèn xanh).
  • Nguyên tắc Guobing Xu: "Khoảng cách càng xa - xung đột càng giảm" và nguyên tắc "dụng cụ chéo nhau" khi đi qua thành ngực.
  • Lựa chọn dụng cụ: "Một cong - một thẳng, một ngắn - một dài" để làm việc trên các bình diện sâu khác nhau.

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong luận án: Khối u trung thất có tính chất lành tính hoặc nghi ngờ lành tính trên CLVT; u chưa xâm lấn cấu trúc mạch máu lớn xung quanh (đặc biệt là tĩnh mạch cánh tay đầu); u dạng nang hoặc u đặc có kích thước dưới 10 cm; phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật nội soi lồng ngực.

• Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u xâm lấn rõ các tạng và mạch máu lớn; bệnh nhân có chống chỉ định gây mê thông khí một phổi; khoang màng phổi dính dày đặc hoặc có tiền sử phẫu thuật mở ngực cùng bên.

• Quy trình phẫu thuật và trang thiết bị tại Bệnh viện Bạch Mai:

  • Gây mê hồi sức: Đặt ống nội khí quản hai nòng thông khí chọn lọc một phổi; thở oxy 100% từ 3-5 phút trước khi làm xẹp phổi để khử nitơ; duy trì thể tích khí lưu thông (Vt) 6-8 mL/kg và PEEP 5 cmH2O.
  • Tư thế: Bệnh nhân nằm nghiêng (nghiêng 30-45 độ đối với u trung thất trước; nằm nghiêng hoàn toàn 90 độ đối với u trung thất giữa và sau).
  • Đường rạch: Đường rạch da 3-4 cm tại khoang liên sườn 4 hoặc 5, giữa đường nách trước và nách giữa.
  • Trang thiết bị: Hệ thống nội soi lồng ngực Olympus với ống kính 10 mm 30 độ; hệ thống dao hàn mạch năng lượng Ligasure (Medtronic); dụng cụ bảo vệ vết mổ (wound protector); bộ dụng cụ nội soi lồng ngực chuyên dụng.
  • Thu thập và xử lý số liệu: Đánh giá đau sau mổ bằng thang điểm trực quan VAS (Visual Analog Scale) tại các thời điểm; ghi nhận thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian mang dẫn lưu ngực, thời gian nằm viện, biến chứng chu phẫu (phân loại biến chứng phẫu thuật), kết quả giải phẫu bệnh và theo dõi trung hạn.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức về giải phẫu ba khoang trung thất theo Shields, bệnh học các nhóm u lành tính và ác tính, triệu chứng lâm sàng chèn ép tại chỗ và toàn thân. Luận án phân tích chi tiết giá trị của từng phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng (X-quang, CLVT có cản quang, CHT, PET-CT) và phân loại mô bệnh học u trung thất.

Bảng 1: Phân loại mô bệnh học u trung thất theo khoang giải phẫu (theo Bảng 1.1 của luận án)

Khoang trung thất	Nhóm u lành tính	Nhóm u ác tính
Trung thất trước	U tuyến ức lành tính, nang tuyến ức, u quái lành tính, u máu, nang bạch huyết	U tuyến ức ác tính, sarcoma, u lympho (Hodgkin và không Hodgkin), u tế bào mầm ác tính (u tinh bào, u túi noãn hoàng), u tăng sinh xơ tiến triển
Trung thất giữa	Nang phế quản, u quái lành tính, u hạt tương bào, u cơ tim	U lympho (Hodgkin và không Hodgkin), sarcoma cơ trơn, các loại sarcoma khác
Trung thất sau	U hạch thần kinh, u bao sợi thần kinh (Schwannoma), u xơ thần kinh, u quái, nang ruột, u mỡ, u cơ trơn	U nguyên bào thần kinh, u nguyên bào hạch thần kinh, sarcoma xơ thần kinh, sarcoma mỡ, sarcoma cơ trơn

Chương này cũng phân tích sự tiến hóa kỹ thuật từ mổ mở (cắt dọc xương ức, mở ngực sau bên dùng banh sườn Finochietto) sang phẫu thuật ít xâm lấn (VATS ba lỗ, hai lỗ, một lỗ và phẫu thuật robot RATS). Tác giả so sánh chi tiết ưu nhược điểm của phẫu thuật nội soi một lỗ đường ngực bên với đường dưới mũi ức của Suda, đồng thời lập bảng tổng hợp chống chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực theo Alan D. Sihoe.

Bảng 2: Tóm tắt chống chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực (theo Bảng 1.2 của luận án)

Giai đoạn phát triển	Chống chỉ định tuyệt đối	Chống chỉ định tương đối
Thời kỳ đầu của VATS	Phẫu thuật viên và ê-kíp chưa sẵn sàng; không đảm bảo thông khí một phổi	Màng phổi dính dày; tiền sử phẫu thuật hoặc viêm màng phổi; tiền sử xạ trị; khối u > 4 cm; hạch calci hóa; không có khe liên thùy; tạo hình khí phế quản
Giai đoạn hiện nay	Phẫu thuật viên và ê-kíp chưa được đào tạo, thiếu trang thiết bị dụng cụ	Màng phổi dính; tiền sử phẫu thuật lồng ngực; tiền sử xạ trị; khối u > 4 cm; hạch calci hóa; phẫu thuật tạo hình khí phế quản, mạch máu

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu lâm sàng, các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ nghiêm ngặt, quy trình chuẩn bị bệnh nhân và kỹ thuật can thiệp tại Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả trình bày chi tiết các bước chuẩn hóa: phương pháp gây mê nội khí quản hai nòng, tư thế bệnh nhân tùy vị trí u, cách định vị khoang liên sườn 4 hoặc 5, kỹ thuật tách cơ răng trước và mở màng phổi bảo tồn cơ, việc sử dụng vòng bao bảo vệ vết mổ để tránh nhiễm trùng và gieo rắc tế bào u.

Quy trình thao tác bóc tách khối u sử dụng dao Ligasure phối hợp ống hút cong, kỹ thuật kiểm soát các cuống mạch từ tĩnh mạch vô danh hoặc động mạch chủ, phương pháp cho bệnh phẩm vào túi nilon chuyên dụng lấy ra qua đường rạch, đặt dẫn lưu ngực 24-28 Fr qua chính lỗ rạch duy nhất và kỹ thuật khâu đóng thành ngực từng lớp được mô tả cụ thể bằng hình ảnh minh họa quy trình. Các biến số nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, biến số phẫu thuật và hậu phẫu được định nghĩa rõ ràng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được tác giả trình bày qua 36 bảng số liệu và 9 biểu đồ, tập trung vào hai nhóm nội dung chính:

1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:

• Phần lớn bệnh nhân vào viện không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, tổn thương được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ; một số trường hợp có đau ngực mơ hồ, ho hoặc khó thở nhẹ. Không có trường hợp nào có hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên nặng hay hội chứng Horner (phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn).
• Hình ảnh X-quang ghi nhận các dấu hiệu bóng mờ, che mờ rốn phổi, trung thất rộng ở các khối u kích thước lớn; các u nhỏ ở trung thất sau hoặc trung thất trước sát xương ức dễ bị bỏ sót trên phim thẳng.
• Hình ảnh CLVT có cản quang: Đánh giá chính xác vị trí u theo ba khoang (trung thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất với u tuyến ức, u nang biểu bì; trung thất sau chủ yếu là u thần kinh; trung thất giữa là u nang phế quản, nang màng tim). Phân tích kích thước khối u theo ba chiều, mật độ mô (dạng nang, tổ chức đặc, vôi hóa hoặc hỗn hợp) và mức độ ngấm thuốc cản quang.

2. Kết quả phẫu thuật và hậu phẫu:

• Tỷ lệ phẫu thuật thành công bằng nội soi một lỗ cao. Có 6 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật (Bảng 3.11) do khối u dính chặt cấu trúc mạch máu lớn, màng phổi dính dày hoặc khó khăn trong kiểm soát phẫu trường, chuyển sang nội soi nhiều lỗ hoặc mở ngực nhỏ.
• Thời gian phẫu thuật trung bình dao động tùy thuộc bản chất u nang hay u đặc và vị trí u. U nang có thời gian mổ ngắn hơn u đặc; u trung thất trước liên quan tuyến ức đòi hỏi phẫu tích tỉ mỉ kiểm soát tĩnh mạch vô danh.
• Đau sau mổ: Thang điểm VAS ghi nhận mức độ đau sau mổ ở mức nhẹ đến trung bình trong ngày đầu và giảm nhanh ở các ngày tiếp theo. Không có trường hợp nào đau mạn tính nặng kéo dài sau 3 tháng.
• Thời gian lưu dẫn lưu khí/dịch ngắn, thời gian nằm viện sau mổ ngắn. Tỷ lệ biến chứng chu phẫu thấp, không có tử vong trong và sau mổ; biến chứng chủ yếu là rò khí nhẹ thoáng qua, tụ dịch vết mổ hoặc tràn khí dưới da mức độ nhẹ được điều trị bảo tồn.
• Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: Đa số là tổn thương lành tính gồm u tuyến ức týp A, AB, B1 (theo WHO), u nang màng ngoài tim, u nang phế quản, u bao sợi thần kinh (Schwannoma) và u quái lành tính.

Bảng 3: Tổng hợp so sánh các chỉ số chu phẫu của phẫu thuật nội soi một lỗ u trung thất giữa các công trình trong y văn (theo tổng quan và Bảng 4.1, 4.2, 4.3 của luận án)

Tác giả công bố	Năm công bố	Cỡ mẫu u trung thất	Kích thước u trung bình (cm)	Thời gian phẫu thuật (phút)	Tỷ lệ chuyển mổ mở/nhiều lỗ	Thời gian dẫn lưu (ngày)	Thời gian nằm viện (ngày)
Ching-Feng Wu	2015	29	Nhỏ/Trung bình	Báo cáo an toàn	0%	Ngắn	Ngắn
Dong Xie và cs	2016	56	Không phân tách	Đạt yêu cầu	4,6%	Tương đương	Tương đương
Firas Abu Akar	2017	12	Không phân tách	Không phân tách	33,3% (4/12 ca)	Rò khí > 4 ngày: 6 ca	Đau VAS N1: 2,7
Majed Refai	2020	28	5,1	143	Thấp	2,3	4,3

3. Phân tích các yếu tố liên quan: Phân tích đơn biến và đa biến chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa thời gian phẫu thuật với kích thước u (u > 5 cm mổ lâu hơn u < 5 cm), cấu trúc u (u đặc mổ lâu hơn u nang), vị trí khoang trung thất và đường tiếp cận (KLS 4 hay 5). Biến chứng và thời gian nằm viện liên quan trực tiếp đến kích thước u và tiền sử dính màng phổi.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung bàn luận sâu vào 4 chủ đề chính:

• Giá trị chẩn đoán của CLVT trong chỉ định mổ nội soi một lỗ: Đối chiếu dấu hiệu hình ảnh trên CLVT với thương tổn thực tế trong mổ, khẳng định CLVT có cản quang là phương tiện quyết định để đánh giá ranh giới mỡ quanh u và khả năng xâm lấn mạch máu lớn.
• Tính khả thi và an toàn của kỹ thuật nội soi một lỗ: So sánh thời gian mổ, lượng máu mất, tỷ lệ chuyển phương pháp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế. Tác giả khẳng định việc tuân thủ các nguyên tắc sắp xếp dụng cụ "đèn giao thông", dùng dao Ligasure và ống hút cong giúp khắc phục triệt để hiện tượng xung đột dụng cụ mà không bắt buộc phải trang bị dụng cụ gập góc đắt tiền.
• Đánh giá mức độ đau và phục hồi chức năng: Bàn luận về ưu điểm bảo tồn cơ răng trước, không cắt ngang cơ, không dùng trocar ép thần kinh liên sườn giúp người bệnh giảm điểm đau VAS, giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau nhóm opioid, vận động sớm và rút ngắn thời gian trở lại sinh hoạt bình thường.
• Phân tích 6 ca chuyển phương pháp mổ: Làm rõ nguyên nhân chủ yếu do u dính chặt các mạch máu lớn khó bộc lộ an toàn qua một lỗ rạch; việc quyết định chuyển mổ mở hoặc thêm trocar kịp thời thể hiện tính an toàn của phẫu thuật viên, không coi chuyển mổ là một thất bại kỹ thuật.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về lý luận và khoa học:

• Luận án đã hệ thống hóa và chứng minh tính khả thi của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ qua đường ngực bên trong điều trị u trung thất tại Việt Nam; cung cấp bằng chứng lâm sàng về tính ưu việt của tiếp cận đồng trục đứng dọc trong việc kiểm soát các thương tổn u trung thất kích thước vừa và nhỏ.
• Luận giải cơ sở giải phẫu học của đường rạch liên sườn 4-5 bảo tồn cơ răng trước và thần kinh ngực dài, chứng minh việc sắp xếp dụng cụ theo nguyên tắc "đèn giao thông" và quy tắc "khoảng cách càng xa - xung đột càng giảm" là giải pháp kỹ thuật hiệu quả để xử lý triệt để xung đột dụng cụ trong không gian hẹp.

Những đóng góp mới về thực tiễn điều trị:

• Xây dựng tiêu chuẩn chỉ định cụ thể cho phẫu thuật nội soi một lỗ u trung thất: khối u lành tính hoặc nghi ngờ lành tính trên CLVT, chưa xâm lấn mạch máu lớn (đặc biệt là tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên), u dạng nang hoặc u đặc có kích thước dưới 10 cm.
• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cắt u trung thất bằng nội soi một lỗ sử dụng các trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn sẵn có (hệ thống Olympus, dao Ligasure, dụng cụ bảo vệ vết mổ) mà không cần đầu tư hệ thống dụng cụ gập góc đắt tiền, tạo điều kiện thuận lợi để triển khai thường quy kỹ thuật tại các khoa ngoại lồng ngực trên toàn quốc.
• Xác định tỷ lệ và phân tích nguyên nhân chuyển phương pháp mổ (6 ca), từ đó đưa ra khuyến cáo về ngưỡng an toàn phẫu thuật: phẫu thuật viên cần chủ động chuyển phương pháp khi khối u dính phức tạp với mạch máu lớn nhằm đảm bảo an toàn tối đa cho tính mạng người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Kỹ thuật đòi hỏi đường cong học tập nhất định do sự thay đổi góc quan sát từ mặt phẳng ngang sang mặt phẳng đứng dọc và không gian thao tác bị thu hẹp qua một lỗ rạch 3-4 cm.
• Chỉ định của nghiên cứu mới áp dụng trên nhóm bệnh nhân chọn lọc (chủ yếu là u lành tính, u chưa xâm lấn và kích thước chọn lọc dưới 10 cm); chưa áp dụng cho các tổn thương ác tính giai đoạn tiến triển tại chỗ cần tạo hình mạch máu lớn.
• Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Bạch Mai, thời gian theo dõi sau mổ chủ yếu tập trung vào kết quả ngắn hạn và trung hạn.

Các hướng nghiên cứu tiếp:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để chuẩn hóa quy trình đào tạo và chuyển giao kỹ thuật cho các bệnh viện tuyến dưới.
• Tiếp tục theo dõi dài hạn về mặt ung thư học đối với các trường hợp u tuyến ức ác tính hoặc u biểu mô tuyến ức giai đoạn sớm được điều trị bằng nội soi một lỗ.
• Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ kết hợp kỹ thuật gây mê không đặt ống nội khí quản (Non-intubated Uniport-VATS) nhằm giảm thiểu hơn nữa sang chấn chu phẫu cho người bệnh.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

• Phẫu thuật viên ngoại lồng ngực và bác sĩ ngoại khoa: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật, tư thế phẫu thuật, vị trí rạch da bảo tồn cơ thành ngực, kỹ thuật sắp xếp dụng cụ "đèn giao thông" và kỹ năng phối hợp giữa phẫu thuật viên với người phụ mổ trong phẫu thuật nội soi một lỗ.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Ngoại lồng ngực: Nắm vững các tiêu chuẩn chỉ định, chống chỉ định, các yếu tố tiên lượng thời gian mổ và kỹ năng nhận diện nguy cơ chuyển phương pháp phẫu thuật.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Áp dụng các tiêu chuẩn ITMIG và bảng phân loại của Marom trong việc đánh giá vị trí khối u lớn và dấu hiệu u xâm lấn mỡ, mạch máu trên phim cắt lớp vi tính.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ u trung thất áp dụng nguyên tắc nào để tránh va chạm và xung đột dụng cụ?
Luận án chỉ ra việc kết hợp ba nguyên tắc kỹ thuật: (1) Nguyên tắc "đèn giao thông": Ống kính nội soi luôn giữ cố định ở mép trên cùng của vết mổ (vị trí đèn đỏ), hai dụng cụ thao tác tay trái và tay phải đặt ở các vị trí bên dưới (đèn vàng và đèn xanh); (2) Nguyên tắc "khoảng cách càng xa - xung đột càng giảm": Giữ khoảng cách giữa camera và đầu dụng cụ hợp lý; (3) Nguyên tắc lựa chọn dụng cụ "một cong - một thẳng, một ngắn - một dài" và để thân dụng cụ bắt chéo nhau khi đi qua thành ngực.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn khối u trung thất phù hợp cho phẫu thuật nội soi một lỗ trong luận án là gì?
Các tiêu chuẩn bao gồm: Khối u có tính chất lành tính hoặc nghi ngờ lành tính trên phim chụp CLVT lồng ngực; khối u chưa xâm lấn các cấu trúc xung quanh, đặc biệt là chưa xâm lấn tĩnh mạch cánh tay đầu (tĩnh mạch vô danh); khối u có cấu trúc dạng nang hoặc u đặc có kích thước dưới 10 cm; người bệnh không có chống chỉ định ngoại khoa hay chống chỉ định thông khí một phổi.

3. Khác biệt cơ bản về mặt quang học giữa phẫu thuật nội soi ba lỗ và một lỗ là gì?
Trong phẫu thuật nội soi ba lỗ kinh điển, nguồn sáng và hai dụng cụ thao tác tạo nên một mặt phẳng ngang quanh trục với sự hình thành góc xoắn, hiển thị trên màn hình hai chiều làm giảm cảm nhận chiều sâu. Trong phẫu thuật nội soi một lỗ, ống kính và các dụng cụ di chuyển song song theo trục dọc của đường rạch tạo nên một mặt phẳng đứng dọc đồng trục (tương tự như phẫu trường mổ mở), giúp mắt và hai tay phẫu thuật viên làm việc trên cùng một bình diện, bảo tồn độ sâu hình ảnh tốt hơn.

4. Đường rạch da trong kỹ thuật phẫu thuật của tác giả được lựa chọn ở vị trí nào và dựa trên cơ sở giải phẫu nào?
Đường rạch dài 3-4 cm được đặt tại khoang liên sườn 4 hoặc 5, giữa đường nách trước và đường nách giữa. Vị trí này thành ngực mỏng nhất, cho phép tách dọc theo thớ cơ răng trước mà không cần cắt ngang cơ, đồng thời đường rạch nằm cách mỏm xương bả vai khoảng 6 cm giúp bảo tồn nguyên vẹn thần kinh ngực dài, tránh gây liệt cơ răng trước và hạn chế tối đa chứng đau mạn tính hay biến chứng "chim sệ cánh" sau mổ.

5. Luận án trích dẫn hướng dẫn của tổ chức nào để định vị khoang nguyên phát của các khối u trung thất có kích thước lớn trên CLVT?
Luận án áp dụng khuyến cáo của Tổ chức quốc tế về bệnh lý tuyến ức ác tính (ITMIG) với hai phương pháp định vị trên phim chụp CLVT: phương pháp trung tâm (xác định điểm trung tâm của tổn thương trên lát cắt ngang có đường kính lớn nhất) và phương pháp dịch chuyển cấu trúc (xác định khoang nguyên phát dựa vào khoang tiếp giáp với hướng đè đẩy, di lệch của các cấu trúc tạng lân cận).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Gia Khánh đã nghiên cứu ứng dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai. Công trình đã chuẩn hóa quy trình phẫu thuật qua đường ngực bên với đường rạch bảo tồn cơ, xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ dựa trên cắt lớp vi tính và giải quyết hiệu quả xung đột dụng cụ bằng các giải pháp kỹ thuật đồng trục. Kết quả nghiên cứu khẳng định phẫu thuật nội soi một lỗ là phương pháp can thiệp ít xâm lấn an toàn, khả thi, giúp giảm đau sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian mang dẫn lưu và thời gian nằm viện, mang lại giá trị thực tiễn cao cho chuyên ngành phẫu thuật ngoại lồng ngực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego.

Đến nay kỹ thuật này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4] Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những 2 nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này.

Với một kỹ thuật mới, việc tiến hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chẩn đoán u trung thất 1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất  Giới hạn Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt trước các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía dưới là cơ hoành và ở trên là nền cổ [5].