Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất, mang lại giải pháp hiệu quả cho bệnh nhân.

• Tác giả: Ngô Gia Khánh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hữu Ước
• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Trong Điều Trị U Trung Thất
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Chẩn đoán u trung thất
• 2.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất
• 2.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất
• 2.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất
• 2.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất
• 2.1.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất
• 2.1.5.1. Phẫu thuật mổ mở
• 2.1.5.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu
• 2.1.5.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 2.1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Phương pháp nghiên cứu
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 3.4.4. Phương tiện nghiên cứu
• 3.4.5. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai
• 3.4.6. Các biến số nghiên cứu
• 3.4.7. Thu thập và xử lý số liệu
• 3.4.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng trước mổ
• 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực
• 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang
• 4.1.4. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.2.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.2.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.2.3. Kết quả theo dõi
• 4.2.4. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.2.4.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
• 4.2.4.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng
• 4.2.4.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.3.1. Đặc điểm chung
• 4.3.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.3.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
• 4.3.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính
• 4.4. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.4.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.4.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.5. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất
• 5. CÁC HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất

Phẫu thuật nội soi một lỗ là một kỹ thuật tiên tiến trong điều trị u trung thất. Kỹ thuật này cho phép tiếp cận khoang màng phổi thông qua một đường rạch nhỏ, giúp giảm thiểu đau đớn và thời gian hồi phục cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ có thể mang lại kết quả khả quan trong điều trị các khối u trung thất nhỏ, chưa xâm lấn. Việc áp dụng kỹ thuật này đang ngày càng trở nên phổ biến trong các trung tâm y tế.

1.1. Định nghĩa và lợi ích của phẫu thuật nội soi một lỗ

Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chỉ sử dụng một đường rạch nhỏ để thực hiện các thao tác phẫu thuật. Lợi ích của phương pháp này bao gồm giảm đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm nguy cơ biến chứng so với phẫu thuật mở truyền thống.

1.2. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ tại Việt Nam

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số bệnh viện lớn. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy kết quả khả quan, tuy nhiên cần nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị u trung thất

U trung thất là một trong những bệnh lý phức tạp, với nhiều loại khối u khác nhau. Việc chẩn đoán và điều trị u trung thất gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu và vị trí của khối u. Các thách thức này đòi hỏi các bác sĩ phải có kiến thức sâu rộng và kỹ năng phẫu thuật tốt để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.1. Triệu chứng lâm sàng của u trung thất

Triệu chứng lâm sàng của u trung thất thường không rõ ràng, bao gồm khó thở, đau ngực và ho. Những triệu chứng này có thể gây nhầm lẫn với các bệnh lý khác, làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn.

2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u trung thất

Chẩn đoán hình ảnh là phương pháp chính để xác định u trung thất. Các kỹ thuật như X-quang, CT scan và MRI giúp phát hiện và đánh giá kích thước, vị trí của khối u, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

Phẫu thuật nội soi một lỗ là phương pháp hiện đại, cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thao tác phẫu thuật một cách chính xác và hiệu quả. Kỹ thuật này không chỉ giúp giảm thiểu tổn thương mô mà còn cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân trong quá trình hồi phục.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật nội soi một lỗ

Quy trình phẫu thuật nội soi một lỗ bao gồm việc tạo một đường rạch nhỏ, sau đó đưa các dụng cụ phẫu thuật và camera vào khoang màng phổi. Phẫu thuật viên sẽ thực hiện các thao tác cắt bỏ khối u thông qua cổng này.

3.2. Kỹ thuật và dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật

Các dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ bao gồm ống kính nội soi, dao hàn mạch và các dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng. Việc sử dụng các dụng cụ này giúp tăng cường độ chính xác và an toàn trong quá trình phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất

Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ mang lại kết quả khả quan trong điều trị u trung thất. Tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp là những điểm nổi bật của phương pháp này. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và có thể trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn.

4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường có triệu chứng giảm đau rõ rệt và thời gian nằm viện ngắn hơn so với phương pháp phẫu thuật mở. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ là một lựa chọn an toàn và hiệu quả.

4.2. Phân tích kết quả điều trị và biến chứng

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp, chủ yếu là các vấn đề nhẹ như đau tại vị trí rạch. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi một lỗ có thể được áp dụng cho nhiều loại u trung thất khác nhau.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật nội soi một lỗ

Phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất đang mở ra nhiều triển vọng mới trong lĩnh vực ngoại khoa. Với những lợi ích vượt trội về mặt an toàn và hiệu quả, phương pháp này có thể trở thành tiêu chuẩn trong điều trị u trung thất trong tương lai.

5.1. Tương lai của phẫu thuật nội soi một lỗ

Với sự phát triển không ngừng của công nghệ và kỹ thuật phẫu thuật, phẫu thuật nội soi một lỗ có thể được cải tiến hơn nữa, mở rộng chỉ định cho nhiều loại khối u phức tạp hơn.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và phát triển thêm

Cần có thêm nhiều nghiên cứu quy mô lớn để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất. Điều này sẽ giúp củng cố vị thế của phương pháp này trong thực hành lâm sàng.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu (Minimally Invasive Thoracic Surgery - MITS) đã trải qua hơn hai thập kỷ chuyển mình vượt bậc, từ phẫu thuật mở kinh điển qua đường cưa xương ức (median sternotomy) hay mở ngực trước bên/sau bên (thoracotomy) đến phẫu thuật nội soi lồng ngực nhiều lỗ (Multiport Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - Multiport-VATS). Giai đoạn gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uniport Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - Uni-VATS / Single-port VATS) được khẳng định là bước tiến mang tính cách mạng trong ngoại khoa lồng ngực hiện đại. Khác với phương pháp nội soi đa cổng truyền thống, Uni-VATS chỉ sử dụng một đường rạch da duy nhất dài từ 3 đến 4 cm tại một khoang liên sườn duy nhất, không dùng trocar banh rộng thành ngực, cho phép ống kính nội soi (OKNS) và toàn bộ dụng cụ phẫu thuật cùng tiến vào khoang màng phổi trên một mặt phẳng đồng trục (co-axial plane), tương tự như hướng nhìn và thao tác trực tiếp của phẫu thuật mở.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) tại Việt Nam trước công trình này là sự thiếu vắng các nghiên cứu hệ thống, quy chuẩn về việc ứng dụng Uni-VATS trong điều trị u trung thất (UTT). Trong khi y văn thế giới đã bước đầu chứng minh tính an toàn và khả thi của kỹ thuật này qua các công trình tiên phong của Gaetano Rocco (2004) hay Diego Gonzalez-Rivas (2012, 2017), các trung tâm trong nước chủ yếu mới dừng lại ở các báo cáo ca bệnh riêng lẻ hoặc nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, thiếu cơ sở dữ liệu định lượng về tiêu chuẩn chỉ định theo đặc điểm giải phẫu hình ảnh học, kỹ thuật kiểm soát mạch máu và đánh giá kết quả chu phẫu toàn diện.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh, thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và PGS.TS. Trần Trọng Kiểm tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 và Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Bạch Mai, được triển khai nhằm giải quyết trực tiếp hai mục tiêu cốt lõi:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của các bệnh nhân u trung thất được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong cắt u trung thất và phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, biến chứng chu phẫu và thời gian hồi phục sau mổ.

Khung lý thuyết của đề tài được xây dựng trên sự tích hợp giữa mô hình phân chia giải phẫu 3 khoang trung thất của Thomas W. Shields (1972), hệ thống định danh hình ảnh u trung thất của Tổ chức Quốc tế về Bệnh lý Tuyến ức Ác tính (International Thymic Malignancy Interest Group - ITMIG), bảng phân loại giai đoạn u tuyến ức Masaoka-Koga và các nguyên lý cơ sinh học - công thái học (ergonomics) của phẫu thuật nội soi một lỗ do Alan D. Sihoe thiết lập. Đóng góp đột phá của luận án là chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tiếp cận qua đường ngực bên bảo tồn cơ (muscle-sparing), chứng minh hiệu quả giảm đau vượt trội theo thang điểm Visual Analog Scale (VAS), rút ngắn thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện, đồng thời xác lập bộ tiêu chí an toàn cho phép mở rộng chỉ định Uni-VATS trên các u trung thất có kích thước lên tới dưới 10 cm hoặc u dạng nang phức tạp mà không làm gia tăng tỷ lệ tai biến.

Literature Review và Positioning

Lịch sử ngoại khoa trung thất ghi nhận sự chuyển dịch từ các can thiệp tàn phá mô sang bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu. Từ năm 1972, Thomas W. Shields đã hệ thống hóa phân chia trung thất thành 3 khoang chức năng: trung thất trước (chứa tuyến ức, hạch bạch huyết, mạch máu vú trong), trung thất giữa/khoang tạng (chứa tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn, khí phế quản gốc, dây thần kinh hoành và thần kinh lang thang) và trung thất sau/rãnh cạnh sống (chứa chuỗi hạch giao cảm, rễ thần kinh liên sườn). Sự đa dạng mô bệnh học với hơn 2.400 tổn thương trung thất khác nhau—trong đó u thần kinh chiếm khoảng 23%, u tuyến ức chiếm 17%, u lympho chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9% và u nang lành tính chiếm 10-23%—đặt ra thách thức lớn trong việc lựa chọn chiến lược tiếp cận phẫu thuật tối ưu.

Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật mở kinh điển (sternotomy hoặc thoracotomy sử dụng banh sườn Finochietto) được coi là tiêu chuẩn vàng để tiếp cận các khối u lớn hơn 10 cm nhờ phẫu trường rộng rãi và khả năng kiểm soát các mạch máu lớn như tĩnh mạch vô danh, tĩnh mạch chủ trên và quai động mạch chủ. Tuy nhiên, vết mổ lớn gây đau đớn dữ dội kéo dài, suy giảm chức năng hô hấp và nguy cơ biến chứng thành ngực cao. Khái niệm phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu (MITS) ra đời đầu thập niên 1990 với Multiport-VATS (Swanson, 2007) đã giảm thiểu đáng kể sang chấn phẫu thuật.

Năm 2004, Gaetano Rocco mở ra kỷ nguyên phẫu thuật nội soi một lỗ khi lần đầu tiên ứng dụng Uni-VATS để cắt kén khí phổi và sinh thiết màng phổi bằng dụng cụ gập góc chuyên dụng Roticulator. Đến năm 2012, Diego Gonzalez-Rivas nâng tầm Uni-VATS thành kỹ thuật chủ đạo cho các can thiệp phức tạp bao gồm cắt thùy phổi và cắt u trung thất lớn. Trong y văn quốc tế tồn tại các luồng tranh luận khoa học sâu sắc:

• Tranh luận về đường tiếp cận: Takashi Suda (2016) đề xuất phẫu thuật nội soi một lỗ dưới mũi ức (subxiphoid Uni-VATS) nhằm mục tiêu tiếp cận đồng thời cả hai khoang màng phổi và loại bỏ triệt để tổ chức mỡ trung thất mà không gây tổn thương thần kinh liên sườn. Ngược lại, Alan D. Sihoe (2016) và Li et al. (2019) chứng minh rằng tiếp cận qua khoang liên sườn ngực bên (intercostal Uni-VATS) mang lại góc nhìn phẫu trường rộng hơn, kiểm soát các cuống mạch lớn ở rốn phổi và trung thất an toàn hơn mà không đòi hỏi khung nâng xương ức chuyên dụng phức tạp.
• Tranh luận về công thái học và kiểm soát biến chứng: Một số tác giả lo ngại việc đưa nhiều dụng cụ cùng ống kính qua một lỗ rạch nhỏ (3-4 cm) sẽ gây xung đột dụng cụ nghiêm trọng (instrument collision) và hạn chế góc nhìn. Tuy nhiên, Ismail et al. (2015) và Gonzalez-Rivas (2017) đã chứng minh rằng việc bố trí dụng cụ theo nguyên tắc "đèn giao thông" và sử dụng dụng cụ cong hai khớp giúp phẫu thuật viên thao tác thuận tự nhiên hơn so với phương pháp đa cổng.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế lớn:

• Dong Xie et al. (2016) báo cáo trên 1.063 ca Uni-VATS tại Trung Quốc (trong đó có 56 ca u trung thất) ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở hoặc đa cổng là 4,6%, khẳng định tính khả thi của kỹ thuật.
• Firas Abu Akar et al. (2017) thực hiện Uni-VATS trên u trung thất ghi nhận điểm đau VAS giảm ngoạn mục từ 2,7 trong ngày đầu xuống 0,3 vào ngày thứ 4 sau mổ, không có ca tử vong, tỷ lệ chuyển phương pháp là 8%.
• Majed Refai et al. (2020) công bố 28 ca phẫu thuật u trung thất một lỗ với kích thước u trung bình 5,1 cm, thời gian mổ 143 phút, lượng máu mất trung bình 41 ml, thời gian dẫn lưu 2,3 ngày và thời gian nằm viện 4,3 ngày.
• Nanqing Jiang (2019) trong nghiên cứu so sánh đối chứng giữa Uni-VATS và Multiport-VATS trên các tổn thương nang trung thất đã chứng minh Uni-VATS vượt trội về thời gian phẫu thuật, thời gian rút dẫn lưu và tổng chi phí điều trị.

Luận án của NCS Ngô Gia Khánh định vị vững chắc trong y văn khi là công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam giải quyết trọn vẹn mối liên hệ giữa các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh (CLVT, X-quang) với tính khả thi kỹ thuật, thời gian phẫu thuật và tỷ lệ tai biến của Uni-VATS đường ngực bên.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng lý thuyết quang học và cơ sinh học phẫu thuật lồng ngực (Surgical Optics and Biomechanics Theory) được khởi xướng bởi Alan D. Sihoe. Trong phẫu thuật nội soi ba lỗ kinh điển, dụng cụ và camera tiếp cận mục tiêu theo hệ thống quanh trục (triangulation/periaxial approach), tạo ra một mặt phẳng ngang với các góc xoắn quang học gây sai lệch nhận thức về chiều sâu trên màn hình 2D. Luận án củng cố mô hình quang học đồng trục (co-axial plane) trong Uni-VATS: mắt phẫu thuật viên, ống kính nội soi góc 30° và các dụng cụ thao tác cùng nằm trên một mặt phẳng đứng dọc thẳng trục với tổn thương trung thất, tái lập hoàn hảo phản xạ phối hợp mắt - tay (eye-hand coordination) tự nhiên như trong phẫu thuật mở.

Hơn nữa, công trình đóng góp sâu sắc vào lý thuyết giải phẫu ngoại khoa bảo tồn (Conservative Surgical Anatomy) thành ngực và trung thất:

• Làm rõ cấu trúc phân tầng cơ thành ngực (Ji, 2015; Salazar, 2014), xác lập quy chuẩn đường rạch da tại ranh giới cơ răng trước ở khoang liên sườn 4-5 đường nách giữa - nách trước, cách mỏm xương bả vai tối thiểu 6 cm để bảo vệ an toàn tuyệt đối nhánh thần kinh ngực dài (long thoracic nerve, rễ C5-C7), loại bỏ nguy cơ di chứng "chim sệ cánh" (winged scapula).
• Chứng minh cơ chế giảm đau thần kinh sinh lý: việc không sử dụng các trocar cứng và chỉ can thiệp trên một khoang liên sườn đơn độc giúp triệt tiêu hiện tượng đè ép liên tục lên bó mạch thần kinh liên sườn—nguyên nhân chính gây hội chứng đau mạn tính sau mở ngực (post-thoracotomy pain syndrome).

Mô hình Khung Phân tích Tích hợp Tiếp cận U Trung thất bằng Uni-VATS:
[Đặc điểm Hình ảnh học (CT/X-quang)] + [Phân loại Khoang Giải phẫu (Shields)]
                         │
                         ▼
        [Đánh giá Nguy cơ Xâm lấn (ITMIG Criteria)]
     - Tỷ lệ tiếp giáp mạch máu (< 50% vs ≥ 50%)
     - Thâm nhiễm mỡ / Vôi hóa / Xẹp phổi lân cận
                         │
                         ▼
        [Chiến lược Kỹ thuật Chuẩn hóa Uni-VATS]
     - Đường vào: KLS 4-5 nách giữa/trước (Muscle-sparing)
     - Bảo vệ thần kinh ngực dài & bó mạch liên sườn
     - Bố trí dụng cụ: Nguyên tắc "Đèn giao thông" + "Dụng cụ chéo nhau"
     - Năng lượng: Dao hàn mạch Ligasure / Hệ thống HD Olympus
                         │
                         ▼
        [Kết quả Chu phẫu & Hồi phục Sau mổ]
     - Giảm đau vượt trội (Thang điểm VAS)
     - Rút ngắn dẫn lưu (< 3 ngày) & nằm viện (< 5 ngày)
     - Giảm thiểu mất máu, kiểm soát tỷ lệ chuyển đổi (< 5%)

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của đề tài là sự tích hợp đa ngành giữa giải phẫu học định khu, chẩn đoán hình ảnh tiên tiến và nguyên lý công thái học ngoại khoa:

1. Định vị tổn thương trung thất theo hướng dẫn ITMIG: Ứng dụng phương pháp trung tâm (Center method) và phương pháp dịch chuyển cấu trúc (Structure displacement method) trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực có cản quang để giải quyết các khối u kích thước lớn liên quan nhiều khoang.
2. Bộ chỉ số đánh giá xâm lấn chu phẫu: Phân tích tương quan giữa các dấu hiệu hình ảnh nguy cơ cao (khối u tiếp giáp ≥50% chu vi mạch máu lớn, thâm nhiễm mỡ trung thất, xóa rãnh giải phẫu màng tim, hình ảnh vòm hoành nhô cao do liệt dây thần kinh hoành) với khả năng bóc tách trọn vẹn u không làm vỡ bao.
3. Quy tắc phối hợp thao tác không gian hẹp: Xây dựng hệ thống 4 nguyên tắc tương tác dụng cụ:
   • Nguyên tắc "Đèn giao thông" (Traffic Light Principle): OKNS 30° luôn đặt ở mép trên vết mổ (vị trí đèn đỏ), dụng cụ phẫu tích tay trái (ống hút cong) đặt ở giữa (vị trí đèn vàng), thiết bị năng lượng tay phải (dao hàn mạch Ligasure) đặt ở mép dưới (vị trí đèn xanh).
   • Nguyên tắc "Khoảng cách càng xa - xung đột càng giảm": Duy trì góc nhìn toàn cảnh xa để giải phóng không gian thao tác cổ tay.
   • Nguyên tắc "Dụng cụ chéo nhau" (Crossing instruments): Đan chéo trục thân dụng cụ tại vị trí lối vào để tối đa hóa biên độ mở đầu phẫu tích trong lồng ngực.
   • Nguyên tắc "Một cong - một thẳng, một ngắn - một dài": Triệt tiêu hiện tượng va đập cán dụng cụ bên ngoài thành ngực.

Điều kiện biên (Boundary conditions): Khung phân tích áp dụng tối ưu cho các khối u trung thất có tính chất lành tính hoặc ác tính giai đoạn sớm (Masaoka I-II), u dạng nang mọi kích thước hoặc u đặc có đường kính lớn nhất < 10 cm, chưa xâm lấn trực tiếp vào lòng tĩnh mạch vô danh hay tĩnh mạch chủ trên.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ chặt chẽ triết lý thực chứng (positivism) trong y học lâm sàng, sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi tiến cứu (prospective observational cohort study).

Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Bạch Mai và Bộ môn Ngoại Lồng ngực - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Cỡ mẫu nghiên cứu được ước lượng dựa trên công thức xác định cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong nghiên cứu can thiệp ngoại khoa, thu thập toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất và phẫu thuật bằng kỹ thuật Uni-VATS trong thời gian nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (Inclusion criteria):

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u trung thất trên phim chụp CLVT lồng ngực có cản quang.
• Khối u nằm ở trung thất trước, trung thất giữa hoặc trung thất sau lệch về một phía lồng ngực.
• Khối u có tính chất lành tính trên hình ảnh hoặc nghi ngờ u tuyến ức giai đoạn sớm, u thần kinh, u quái, nang trung thất (nang màng ngoài tim, nang phế quản, nang biểu mô thần kinh).
• U đặc có đường kính lớn nhất dưới 10 cm hoặc u nang không giới hạn kích thước nhưng chưa gây dính tắc hoàn toàn khoang màng phổi.
• Đủ điều kiện gây mê hồi sức và thông khí chọn lọc một phổi.

Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion criteria):

• U trung thất xâm lấn rộng các cấu trúc tim mạch lớn, tĩnh mạch vô danh, quai động mạch chủ hoặc xâm lấn thành ngực phá hủy xương sườn.
• Tiền sử mổ mở ngực cùng bên hoặc tiền sử viêm dính khoang màng phổi mức độ nặng không thể tạo khoang thao tác.
• Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng không thể kiểm soát hoặc suy hô hấp, suy tim mất bù không dung nạp thông khí một phổi.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình phẫu thuật và thu thập số liệu lâm sàng được chuẩn hóa theo quy định nghiêm ngặt:

1. Chuẩn bị tiền phẫu và Đánh giá hình ảnh: Toàn bộ bệnh nhân được chụp X-quang ngực thẳng/nghiêng và chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Đánh giá chi tiết các dấu hiệu X-quang kinh điển: Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign), Che mờ rốn phổi (Hilum overlay sign), Dấu hiệu cổ ngực (Cervicothoracic sign), Dấu hiệu trung thất rộng (Widened mediastinum sign ≥8 cm hoặc >1/3 bề ngang ngực), dấu hiệu chèn ép/đè đẩy khí quản và trung thất.
2. Quy trình Gây mê hồi sức: Bệnh nhân được đặt nội khí quản hai nòng (double-lumen tube) để thông khí chọn lọc một phổi. Trước khi làm xẹp phổi, thông khí 100% oxy trong 3-5 phút nhằm khử nitơ trong phế nang (denitrogenation), giúp phổi xẹp hoàn toàn nhanh chóng. Thể tích khí lưu thông duy trì mức thấp 6-8 mL/kg kết hợp PEEP 5 cmH2O.
3. Quy trình Kỹ thuật Phẫu thuật chuẩn:
   • Tư thế: Nằm nghiêng 90° có kê độn đối với UTT giữa và sau; nằm ngửa chếch 30-45° có kê gối dưới vai đối với UTT trước.
   • Đường rạch: Dài 3,0 - 4,0 cm tại khoang liên sườn 4 hoặc 5 giữa đường nách trước và nách giữa. Kỹ thuật tách cơ (muscle-sparing) rạch dọc theo thớ cơ răng trước, cắt bờ trên xương sườn dưới để bảo tồn tuyệt đối bó mạch thần kinh liên sườn.
   • Bảo vệ vết mổ: Sử dụng dụng cụ bảo vệ vết mổ cao su chuyên dụng (wound protector) đường kính nhỏ để mở rộng trường mổ tự nhiên mà không dùng banh sườn kim loại.
   • Phẫu tích và Cắt u: Sử dụng hệ thống camera nội soi độ phân giải cao Olympus góc 30° 10 mm kết hợp dao hàn mạch Ligasure (Medtronic) hoặc dao siêu âm. Bóc tách u dọc theo bao, khống chế các nhánh mạch nuôi u bằng clip nội soi hoặc dao hàn mạch. Bệnh phẩm được cho vào túi bọc chuyên dụng (Endobag) và lấy ra nguyên vẹn qua đường rạch duy nhất.
   • Dẫn lưu và Đóng vết mổ: Đặt 01 ống dẫn lưu ngực kích thước 24-28 Fr qua chính đường rạch nội soi đưa lên đỉnh khoang màng phổi; đóng vết mổ từng lớp cơ và khâu da thẩm mỹ.

Sơ đồ Công thái học Dụng cụ theo Nguyên tắc "Đèn Giao thông" tại Khoang Liên sườn:
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Mép Trên Đường Rạch Da (3.0 - 4.0 cm)                  │
│                                                        │
│  [ĐÈN ĐỎ]   Ống Kính Nội Soi (OKNS 30°, 10mm)          │
│              └── Nhìn toàn cảnh, chiếu trục dọc        │
│                                                        │
│  [ĐÈN VÀNG] Dụng Cụ Tay Trái (Ống hút cong/Grasper)    │
│              └── Nâng đỡ mô, phẫu tích, hút khói       │
│                                                        │
│  [ĐÈN XANH] Dụng Cụ Tay Phải (Dao Ligasure/Dao siêu âm)│
│              └── Cắt đốt, hàn mạch máu, giải phóng u   │
│                                                        │
│ Mép Dưới Đường Rạch Da (Bờ trên xương sườn dưới)       │
└────────────────────────────────────────────────────────┘

Data và phân tích

Số liệu được thu thập trên bệnh án mẫu thống nhất bao gồm: thông tin dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, đặc điểm X-quang/CLVT, thời gian phẫu thuật (phút), lượng máu mất trong mổ (ml), tỷ lệ tai biến - biến chứng chu phẫu (phân loại theo thang Clavien-Dindo), thời gian đặt dẫn lưu (ngày), thời gian nằm viện sau mổ (ngày), giải phẫu bệnh khối u và mức độ đau sau mổ theo thang điểm thị giác VAS (Visual Analog Scale: 0 - 10 điểm) tại các thời điểm 24h, 48h, 72h và khi ra viện.

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng (SPSS phiên bản 22.0). Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (Mean ± SD) hoặc trung vị (Median, Khoảng tứ phân vị IQR). Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Kiểm định Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test được sử dụng để so sánh các biến định tính; Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test được sử dụng để so sánh các biến định lượng giữa các nhóm. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định ở mức $p < 0,05$ với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Phổ bệnh học và Vị trí tổn thương: Nghiên cứu chứng minh tính ưu việt của Uni-VATS trên đa dạng vị trí giải phẫu: u trung thất trước (chiếm ưu thế với u tuyến ức, u quái, nang tuyến ức), u trung thất giữa (nang phế quản, nang màng ngoài tim) và u trung thất sau (u bao sợi thần kinh - Schwannoma, u hạch thần kinh - Ganglioneuroma). Thể mô bệnh học sau mổ phù hợp cao với nhận định hình ảnh CLVT trước mổ ($p < 0,001$).
2. Chỉ số Chu phẫu và Kiểm soát Mất máu: Toàn bộ các ca phẫu thuật Uni-VATS thành công đạt mức an toàn cao với lượng máu mất trong mổ rất thấp (trung bình dưới 50 ml), không có trường hợp nào cần truyền máu trong hoặc sau mổ. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 60 đến 120 phút tùy thuộc vào vị trí u và bản chất u đặc hay nang ($p < 0,05$). Khối u dạng nang có thời gian mổ ngắn hơn đáng kể so với u đặc dính.
3. Hiệu quả Giảm đau Sau mổ Vượt trội: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng: điểm đau VAS trung bình ngày thứ nhất sau mổ chỉ ở mức nhẹ đến trung bình (2,5 - 3,2 điểm), giảm nhanh xuống dưới 1,5 điểm ở ngày thứ 3 sau mổ và bệnh nhân hầu như không cần sử dụng giảm đau nhóm Opioid sau 48 giờ.
4. Rút ngắn Thời gian Hồi phục: Thời gian lưu ống dẫn lưu màng phổi trung bình đạt từ 1,5 đến 2,8 ngày; thời gian nằm viện sau mổ trung bình từ 3,5 đến 5,0 ngày. Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt và lao động nhẹ nhàng sau 1 đến 2 tuần xuất viện, nhanh hơn rõ rệt so với phẫu thuật mở ngực truyền thống.
5. Tỷ lệ Chuyển đổi Phương pháp và Biến chứng Thấp: Tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật (chuyển sang nội soi nhiều lỗ hoặc mở ngực) được kiểm soát ở mức thấp (dưới 5%), nguyên nhân chủ yếu do u dính chặt vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu hoặc dính dày màng phổi do tiền sử viêm nhiễm cũ. Không có trường hợp tử vong chu phẫu; các tai biến như tổn thương thần kinh hoành, rò dưỡng chấp hay chảy máu thứ phát được hạn chế tối đa nhờ phẫu trường nhìn nghiêng 30° phóng đại rõ nét.

Implications đa chiều

• Về mặt Lý thuyết Ngoại khoa: Luận án khẳng định tính chính xác của lý thuyết công thái học đồng trục, làm thay đổi quan niệm truyền thống cho rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực bắt buộc phải sử dụng nguyên tắc tam giác hóa ba cổng để tránh xung đột dụng cụ.
• Về mặt Phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật Uni-VATS đường ngực bên với đường rạch bảo tồn cơ, cung cấp một thuật toán tiếp cận logic từ đánh giá hình ảnh CLVT (ITMIG) đến thao tác bóc tách khối u trung thất trong không gian hẹp.
• Về mặt Ứng dụng Thực tiễn: Cung cấp bằng chứng thực tiễn vững chắc cho các phẫu thuật viên lồng ngực tại Việt Nam tự tin triển khai Uni-VATS như một kỹ thuật thường quy, giảm thiểu biến chứng đau mạn tính thành ngực, nâng cao tính thẩm mỹ và mức độ hài lòng của người bệnh.
• Về mặt Chính sách và Quản lý Y tế: Việc rút ngắn thời gian nằm viện (xuống dưới 5 ngày) và giảm sử dụng thuốc giảm đau đắt tiền giúp tối ưu hóa công suất sử dụng giường bệnh, giảm tổng chi phí điều trị cho Quỹ Bảo hiểm Y tế và giảm gánh nặng kinh tế - xã hội.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn ghi nhận 4 hạn chế nội tại:

1. Đường cong học tập (Learning curve): Kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên và trợ thủ cầm camera phải trải qua quá trình đào tạo khắt khe về phối hợp mắt - tay trên một bình diện hẹp; thao tác bóc tách u ở góc khuất đối bên có thể gặp khó khăn trong giai đoạn đầu làm quen.
2. Hạn chế về trang thiết bị: Việc thực hiện kỹ thuật đòi hỏi dàn máy nội soi HD/4K, ống kính 30°, dụng cụ phẫu tích cong chuyên dụng và thiết bị năng lượng tiên tiến (Ligasure, dao siêu âm), vốn chưa được trang bị đồng bộ tại các bệnh viện tuyến dưới.
3. Đặc điểm cỡ mẫu và Thiết kế: Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối, số lượng bệnh nhân u ác tính xâm lấn phức tạp còn hạn chế do tiêu chuẩn chọn bệnh ưu tiên giai đoạn sớm/lành tính.
4. Thời gian theo dõi sau mổ: Tập trung chủ yếu vào các chỉ số chu phẫu và kết quả trung hạn; cần theo dõi dài hạn hơn về tỷ lệ tái phát ung thư biểu mô tuyến ức (thymoma) theo thang thời gian 5-10 năm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo (Future Research Agenda):

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh trực tiếp Uni-VATS với phẫu thuật nội soi có Robot hỗ trợ (RATS) trong cắt u trung thất.
• Ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ kết hợp gây mê không đặt nội khí quản (Non-intubated Uni-VATS) nhằm triệt tiêu hoàn toàn các biến chứng do đặt ống nội khí quản hai nòng.
• Ứng dụng mô hình in 3D và trí tuệ nhân tạo (AI) trong dựng hình đa chiều tiền phẫu từ dữ liệu CLVT/CHT để lập kế hoạch định vị mạch máu nuôi u trước khi thực hiện Uni-VATS.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình luận án của NCS Ngô Gia Khánh tạo ra sức lan tỏa học thuật và thực tiễn sâu rộng:

• Tác động Học thuật: Đóng góp nguồn dữ liệu lâm sàng quy chuẩn cho chuyên ngành ngoại lồng ngực Việt Nam, làm tiền đề cho các công bố quốc tế trên các tạp chí chuyên ngành lồng ngực uy tín (như Journal of Thoracic Disease, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery).
• Chuyển giao Công nghệ Y học: Quy trình chuẩn hóa trong luận án đã được ứng dụng và chuyển giao thành công cho nhiều trung tâm phẫu thuật lồng ngực trên cả nước, thúc đẩy sự chuyển dịch từ mổ mở/nội soi đa cổng sang phẫu thuật một lỗ ít xâm lấn.
• Lợi ích Xã hội và Người bệnh: Giảm thiểu tỷ lệ tàn phế chức năng hô hấp sau mổ, bảo tồn nguyên vẹn thẩm mỹ thành ngực (đặc biệt ở bệnh nhân nữ và người trẻ tuổi), giúp người bệnh nhanh chóng tái hòa nhập cộng đồng và phục hồi sức lao động.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Phẫu thuật viên trẻ: Tiếp cận bộ tài liệu chuẩn mực về giải phẫu ứng dụng, nguyên tắc công thái học "đèn giao thông", kỹ năng phối hợp camera và xử lý tai biến trong phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
• Các Chuyên gia Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch: Có thêm cơ sở bằng chứng khoa học vững chắc để mở rộng chỉ định Uni-VATS trên các khối u trung thất phức tạp và tối ưu hóa quy trình phẫu tích gần các cấu trúc mạch máu lớn.
• Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Nắm vững phác đồ thông khí chọn lọc một phổi, kỹ thuật khử nitơ phế nang và phối hợp kiểm soát huyết động trong phẫu trường nội soi ngực kín.
• Hệ thống Bệnh viện và Bảo hiểm Y tế: Giảm áp lực quá tải giường bệnh nhờ rút ngắn thời gian điều trị nội trú, tiết kiệm chi phí thuốc men và chăm sóc hậu phẫu.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã mở rộng lý thuyết quang học và cơ sinh học phẫu thuật đồng trục (Co-axial Surgical Biomechanics Theory) của Alan D. Sihoe, chứng minh rằng việc bố trí ống kính 30° và dụng cụ trên cùng một mặt phẳng đứng dọc qua một khoang liên sườn đơn độc không chỉ bảo tồn cảm giác chiều sâu hình ảnh tốt hơn hệ thống tam giác hóa đa cổng mà còn bảo toàn hoàn hảo chức năng vận động của thần kinh ngực dài và giảm thiểu tổn thương thần kinh liên sườn.
2. Đổi mới phương pháp luận so với các nghiên cứu quốc tế trước đây thể hiện ở điểm nào? So với kỹ thuật dưới mũi ức của Takashi Suda (2016) đòi hỏi khung nâng xương ức phức tạp hay kỹ thuật đa cổng của Swanson (2007) gây tổn thương nhiều khoang liên sườn, luận án chuẩn hóa kỹ thuật Uni-VATS đường ngực bên bảo tồn cơ (muscle-sparing) tại KLS 4-5, phối hợp linh hoạt dụng cụ nội soi thông thường với dao hàn mạch Ligasure và dụng cụ bảo vệ vết mổ silicon, giải quyết hiệu quả xung đột dụng cụ mà không làm tăng chi phí vật tư y tế.
3. Phát hiện lâm sàng đáng ngạc nhiên nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì? Kích thước khối u không phải là rào cản tuyệt đối đối với Uni-VATS; các khối u dạng nang kích thước lớn hoặc u đặc lành tính có đường kính lên tới sát 10 cm vẫn có thể được phẫu tích an toàn và lấy trọn vẹn qua đường rạch 3-4 cm bằng kỹ thuật chọc hút giảm áp trong túi bọc kín mà không làm tăng lượng máu mất hay tỷ lệ chuyển mổ mở.
4. Quy trình nghiên cứu có cung cấp đầy đủ giao thức để tái lặp (Replication protocol) không? Quy trình kỹ thuật được mô tả chi tiết từng bước: từ tiêu chuẩn chọn bệnh theo ITMIG, tư thế bệnh nhân, cách chọn khoang liên sườn rạch da, quy trình tách cơ răng trước, nguyên tắc sắp xếp dụng cụ "đèn giao thông", chế độ thông khí khử nitơ phế nang đến quy chuẩn rút dẫn lưu màng phổi khi lượng dịch < 100-150 ml/24h và không có rò khí, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái lặp đồng bộ tại các cơ sở ngoại khoa khác.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Chương trình nghiên cứu dài hạn hướng tới: (a) Theo dõi dọc đánh giá tỷ lệ sống sót không tái phát (disease-free survival) 10 năm trên nhóm bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến ức được mổ Uni-VATS; (b) Phát triển phẫu thuật nội soi một lỗ có Robot hỗ trợ (Uniportal-RATS); (c) Chuẩn hóa kỹ thuật Uni-VATS không đặt nội khí quản (tubeless/non-intubated Uni-VATS) trong điều trị u trung thất.

Kết luận

1. Luận án đã làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u trung thất được chỉ định phẫu thuật nội soi một lỗ, khẳng định vai trò quyết định của chụp cắt lớp vi tính cản quang trong định vị u theo tiêu chuẩn ITMIG và đánh giá mức độ tiếp giáp mạch máu trước mổ.
2. Chuẩn hóa thành công quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ đường ngực bên bảo tồn cơ, áp dụng triệt để các nguyên tắc công thái học "đèn giao thông" và "dụng cụ chéo nhau", giải quyết triệt để vấn đề xung đột dụng cụ trong khoang thao tác hẹp.
3. Chứng minh tính an toàn, khả thi vượt trội của kỹ thuật Uni-VATS trong điều trị u trung thất: tỷ lệ tai biến thấp, lượng máu mất không đáng kể (< 50 ml), tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật dưới 5% và không có tử vong chu phẫu.
4. Xác lập bằng chứng định lượng về ưu thế giảm đau sau mổ (điểm VAS giảm nhanh sau 48-72h), rút ngắn thời gian đặt dẫn lưu màng phổi (< 3 ngày) và thời gian nằm viện (< 5 ngày), đem lại lợi ích thẩm mỹ và phục hồi chức năng vận động sớm cho người bệnh.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu đột phá mới trong ngoại khoa lồng ngực tại Việt Nam, đặt nền móng cho việc ứng dụng Uni-VATS chuyên sâu, kết hợp phẫu thuật không đặt nội khí quản và phẫu thuật nội soi một lỗ có Robot hỗ trợ trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego.

Đến nay kỹ thuật này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4] Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những 2 nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này.

Với một kỹ thuật mới, việc tiến hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chẩn đoán u trung thất 1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất  Giới hạn Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt trước các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía dưới là cơ hoành và ở trên là nền cổ [5].  Phân chia trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất nhưng cách phân chia trung thất được áp dụng rộng rãi hiện nay trong thực hành là cách phân chia trung thất làm 3 khoang (trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau) đã được Thomas W.

- Trung thất trước (anterior compartment): Nằm giữa mặt sau xương ức và mặt trước các mạch máu lớn - màng ngoài tim. Trong trung thất trước bình thường có: Tuyến ức, các mạch vú trong, hạch bạch huyết, tổ chức mỡ và tổ chức liên kết, đôi khi có các tuyến cận giáp hoặc tổ chức tuyến giáp lạc chỗ. - Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng (visceral compartment): Nằm giữa mặt trước các mạch máu lớn - màng tim và mặt trước các đốt sống ngực. Trong khoang này bình thường có: Màng ngoài tim, tim, các mạch máu lớn (động mạch chủ và các nhánh của nó, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi phải và trái, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch không tên và tĩnh mạch cánh tay- đầu phải), khí quản, phần đầu của các phế quản gốc phải và trái, thực quản, tổ chức bạch huyết trong trung thất, các dây thần kinh hoành phải và trái, các dây thần kinh phế vị (dây X) phải và trái, dây thần kinh quặt ngược trái, các đám rối và sợi thần kinh, ống ngực, phần đầu của hệ tĩnh mạch azygos, tổ chức liên kết và tổ chức mỡ lỏng lẻo.

4 - Trung thất sau hay khoang rãnh cạnh sống (paraventral sulcus): Là vùng nằm dọc theo sát hai bên cột sống ngực. Thực chất chúng là các khoang tiềm tàng và về mặt nào đó không thực sự là một ―khoang‖ trung thất. Trong vùng này có: Phần đầu các động mạch và tĩnh mạch liên sườn, phần đầu của các nhánh trước và nhánh thông của các dây thần kinh liên sườn, các hạch giao cảm tủy sống ngực, thân thần kinh giao cảm và các nhánh chính của nó, tổ chức liên kết và bạch huyết, phần ngoại vi của tĩnh mạch azygos. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi T.

Shields (1972) [6] Nguồn: Thomas W. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. 1972  U trung thất U trung thất bao gồm các khối u với nhiều nguồn gốc khác nhau, nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính, phát sinh trong trung thất. U trung thất rất đa dạng về hình thái, bản chất và cấu trúc, theo nghiên cứu có khoảng hơn 2400 loại tổn hương khác nhau trong trung thất, trong đó u thần kinh chiếm nhiều nhất 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u nang chiếm tỉ lệ 10-23%.

Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến ức chiếm tỉ lệ cao nhất 30% – 40%. Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất [7].2: Các loại u trung thất thường gặp [5] Nguồn: Esposito, G. Encyclopedia of Respiratory Medicine, 25–39. Triệu chứng lâm sàng u trung thất Khoang trung thất là một khoang chật hẹp, chứa đựng nhiều cơ quan, tổ chức, được xếp khít vào nhau, vì vậy triệu chứng và hội chứng của u trung thất chủ yếu là dấu hiệu chèn ép.

Tuỳ theo vị trí của khối u mà có triệu chứng lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên trên lâm sàng có thể có triệu chứng và hội chứng trung thất, nhưng không nhất thiết đều do u trung thất, bởi vì một số bệnh lý như: Tràn dịch, khí, viêm trung thất, u phổi… cũng có thể xuất hiện triệu chứng và hội chứng trung thất. Phần lớn các triệu chứng được tập hợp lại thành hai nhóm: Triệu chứng tại chỗ và triệu chứng toàn thân. Triệu chứng tại chỗ thường là thứ phát do khối u chèn ép hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

Triệu chứng toàn thân gây nên bởi sự giải phóng các hormone, các kháng thể và cytokine vào máu của khối u [9]. 6 o Triệu chứng tại chỗ Hầu hết các khối trung thất không có triệu chứng, nhưng một số khối u có thể có các dấu hiệu đặc trưng. Các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước của tổn thương, lành tính hay ác tính và sự hiện diện hay không có nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các tổn thương ác tính có nhiều triệu chứng hơn các tổn thương lành tín.

Khoảng 25% của tất cả các khối u trung thất là ác tính ở cả người lớn và trẻ em. Khoảng 2/3 trẻ em có biểu triệu chứng, trong khi chỉ 1/3 người lớn có triệu chứng [10]. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn chèn ép, những thay đổi về các yếu tố gây viêm và tác dụng nội tiết của khối u. Các triệu chứng phổ biến nhất là về hô hấp, bao gồm thở khò khè, khó thở từng cơn và ho.

Ho ra máu hoặc các chất dịch tiết trong nang là dấu hiệu của khối u xâm lấn phổi. Đau ngực là dấu hiệu dự báo sự xâm lấn của khối u ác tính. Các triệu chứng do chèn ép hay xâm lấn các cấu trúc trong trung thất như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn dọng và đau dữ dội thường là biểu hiện của u ác tính [11]. o Triệu chứng toàn thân Một số u trung thất sản xuất hormon hoặc kháng thể gây ra triệu chứng toàn thân, đặc trưng cho các hội chứng, ví dụ như hội chứng Cushing gây ra do sự sản xuất hormon vỏ thượng thận, thường do các khối u thần kinh nội tiết, hoặc tăng huyết áp do các khối u phenochromocytomnas, tăng canxi máu do tăng hormon cận giáp từ u tuyến cận giáp trong trung thất [12].

Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất Do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu. Lâm sàng có tính chất gợi ý, chỉ định các thăm dò cận lâm sàng phù hợp để khẳng định chẩn đoán. o X-quang ngực Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định để thăm dò bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ và tiện dụng. Tuy 7 nhiên hình ảnh tổn thương trên phim X-quang chỉ mang tính chất gợi ý không đủ để khẳng định chẩn đoán.

Một số trường hợp khối u trung thất không phát hiện được trên phim X-quang ngực do khối u kích thước nhỏ hoặc bị che bởi xương ức, bóng tim, vòm hoành… Đôi khi u trung thất được phát hiện qua các dấu hiệu gián tiếp như chèn ép gây lệch bóng sang khí quản, vòm hoành lên cao do u xâm lấn gây liệt cơ hoành… Các dấu hiệu Xquang ngực thường gặp trong u trung thất [7] [13] [14]: Với khối u trung thất lớn có thể được xác định dễ dàng bằng chụp X quang ngực, nó thường biểu hiện như một tổn thương dạng đám mờ. Hình ảnh u trung thất thường được mô tả bởi các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign) Thường được sử dụng để chẩn đoán các khối u trung thất, dấu hiệu này được mô là là sự mất đường viền bình thường của các cấu trúc trong trung thất.