ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego.
Đến nay kỹ thuật này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4] Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những 2 nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này.
Với một kỹ thuật mới, việc tiến hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chẩn đoán u trung thất 1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất Giới hạn Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt trước các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía dưới là cơ hoành và ở trên là nền cổ [5]. Phân chia trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất nhưng cách phân chia trung thất được áp dụng rộng rãi hiện nay trong thực hành là cách phân chia trung thất làm 3 khoang (trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau) đã được Thomas W.
- Trung thất trước (anterior compartment): Nằm giữa mặt sau xương ức và mặt trước các mạch máu lớn - màng ngoài tim. Trong trung thất trước bình thường có: Tuyến ức, các mạch vú trong, hạch bạch huyết, tổ chức mỡ và tổ chức liên kết, đôi khi có các tuyến cận giáp hoặc tổ chức tuyến giáp lạc chỗ. - Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng (visceral compartment): Nằm giữa mặt trước các mạch máu lớn - màng tim và mặt trước các đốt sống ngực. Trong khoang này bình thường có: Màng ngoài tim, tim, các mạch máu lớn (động mạch chủ và các nhánh của nó, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi phải và trái, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch không tên và tĩnh mạch cánh tay- đầu phải), khí quản, phần đầu của các phế quản gốc phải và trái, thực quản, tổ chức bạch huyết trong trung thất, các dây thần kinh hoành phải và trái, các dây thần kinh phế vị (dây X) phải và trái, dây thần kinh quặt ngược trái, các đám rối và sợi thần kinh, ống ngực, phần đầu của hệ tĩnh mạch azygos, tổ chức liên kết và tổ chức mỡ lỏng lẻo.
4 - Trung thất sau hay khoang rãnh cạnh sống (paraventral sulcus): Là vùng nằm dọc theo sát hai bên cột sống ngực. Thực chất chúng là các khoang tiềm tàng và về mặt nào đó không thực sự là một ―khoang‖ trung thất. Trong vùng này có: Phần đầu các động mạch và tĩnh mạch liên sườn, phần đầu của các nhánh trước và nhánh thông của các dây thần kinh liên sườn, các hạch giao cảm tủy sống ngực, thân thần kinh giao cảm và các nhánh chính của nó, tổ chức liên kết và bạch huyết, phần ngoại vi của tĩnh mạch azygos. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi T.
Shields (1972) [6] Nguồn: Thomas W. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. 1972 U trung thất U trung thất bao gồm các khối u với nhiều nguồn gốc khác nhau, nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính, phát sinh trong trung thất. U trung thất rất đa dạng về hình thái, bản chất và cấu trúc, theo nghiên cứu có khoảng hơn 2400 loại tổn hương khác nhau trong trung thất, trong đó u thần kinh chiếm nhiều nhất 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u nang chiếm tỉ lệ 10-23%.
Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến ức chiếm tỉ lệ cao nhất 30% – 40%. Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất [7].2: Các loại u trung thất thường gặp [5] Nguồn: Esposito, G. Encyclopedia of Respiratory Medicine, 25–39. Triệu chứng lâm sàng u trung thất Khoang trung thất là một khoang chật hẹp, chứa đựng nhiều cơ quan, tổ chức, được xếp khít vào nhau, vì vậy triệu chứng và hội chứng của u trung thất chủ yếu là dấu hiệu chèn ép.
Tuỳ theo vị trí của khối u mà có triệu chứng lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên trên lâm sàng có thể có triệu chứng và hội chứng trung thất, nhưng không nhất thiết đều do u trung thất, bởi vì một số bệnh lý như: Tràn dịch, khí, viêm trung thất, u phổi… cũng có thể xuất hiện triệu chứng và hội chứng trung thất. Phần lớn các triệu chứng được tập hợp lại thành hai nhóm: Triệu chứng tại chỗ và triệu chứng toàn thân. Triệu chứng tại chỗ thường là thứ phát do khối u chèn ép hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
Triệu chứng toàn thân gây nên bởi sự giải phóng các hormone, các kháng thể và cytokine vào máu của khối u [9]. 6 o Triệu chứng tại chỗ Hầu hết các khối trung thất không có triệu chứng, nhưng một số khối u có thể có các dấu hiệu đặc trưng. Các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước của tổn thương, lành tính hay ác tính và sự hiện diện hay không có nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các tổn thương ác tính có nhiều triệu chứng hơn các tổn thương lành tín.
Khoảng 25% của tất cả các khối u trung thất là ác tính ở cả người lớn và trẻ em. Khoảng 2/3 trẻ em có biểu triệu chứng, trong khi chỉ 1/3 người lớn có triệu chứng [10]. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn chèn ép, những thay đổi về các yếu tố gây viêm và tác dụng nội tiết của khối u. Các triệu chứng phổ biến nhất là về hô hấp, bao gồm thở khò khè, khó thở từng cơn và ho.
Ho ra máu hoặc các chất dịch tiết trong nang là dấu hiệu của khối u xâm lấn phổi. Đau ngực là dấu hiệu dự báo sự xâm lấn của khối u ác tính. Các triệu chứng do chèn ép hay xâm lấn các cấu trúc trong trung thất như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn dọng và đau dữ dội thường là biểu hiện của u ác tính [11]. o Triệu chứng toàn thân Một số u trung thất sản xuất hormon hoặc kháng thể gây ra triệu chứng toàn thân, đặc trưng cho các hội chứng, ví dụ như hội chứng Cushing gây ra do sự sản xuất hormon vỏ thượng thận, thường do các khối u thần kinh nội tiết, hoặc tăng huyết áp do các khối u phenochromocytomnas, tăng canxi máu do tăng hormon cận giáp từ u tuyến cận giáp trong trung thất [12].
Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất Do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu. Lâm sàng có tính chất gợi ý, chỉ định các thăm dò cận lâm sàng phù hợp để khẳng định chẩn đoán. o X-quang ngực Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định để thăm dò bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ và tiện dụng. Tuy 7 nhiên hình ảnh tổn thương trên phim X-quang chỉ mang tính chất gợi ý không đủ để khẳng định chẩn đoán.
Một số trường hợp khối u trung thất không phát hiện được trên phim X-quang ngực do khối u kích thước nhỏ hoặc bị che bởi xương ức, bóng tim, vòm hoành… Đôi khi u trung thất được phát hiện qua các dấu hiệu gián tiếp như chèn ép gây lệch bóng sang khí quản, vòm hoành lên cao do u xâm lấn gây liệt cơ hoành… Các dấu hiệu Xquang ngực thường gặp trong u trung thất [7] [13] [14]: Với khối u trung thất lớn có thể được xác định dễ dàng bằng chụp X quang ngực, nó thường biểu hiện như một tổn thương dạng đám mờ. Hình ảnh u trung thất thường được mô tả bởi các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign) Thường được sử dụng để chẩn đoán các khối u trung thất, dấu hiệu này được mô là là sự mất đường viền bình thường của các cấu trúc trong trung thất.