Tổng quan luận án

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) đã có quá trình phát triển liên tục qua hơn hai thập kỷ, chuyển dịch từ phẫu thuật nội soi có hỗ trợ đường mổ nhỏ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn qua nhiều lỗ vào (Multiport-VATS), và bước phát triển tiếp theo là phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uniport-VATS hay Single-port VATS). Khác với kỹ thuật nội soi nhiều lỗ truyền thống, phẫu thuật nội soi một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ tại một khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi. Toàn bộ ống kính nội soi và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào song song qua một cổng làm việc duy nhất, giúp phẫu thuật viên thao tác hai tay trên cùng một mặt phẳng tương tự như cơ chế nhìn trực tiếp trong mổ mở. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu tổn thương cơ thành ngực, tránh chèn ép nhiều dây thần kinh liên sườn, từ đó hạn chế biến chứng đau sau mổ và rút ngắn thời gian hồi phục.

Đối với bệnh lý u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ đã được ghi nhận trong y văn thế giới là một phương pháp an toàn, khả thi, áp dụng phù hợp cho các khối u có kích thước nhỏ hoặc trung bình, chưa xâm lấn các cấu trúc mạch máu và tạng lân cận. Tại Việt Nam, phương pháp phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất mới được tiếp cận và triển khai tại một số trung tâm ngoại khoa lồng ngực lớn. Tuy nhiên, các công bố trong nước trước đó phần lớn dừng lại ở việc báo cáo ca bệnh riêng lẻ hoặc nghiên cứu trên cỡ mẫu nhỏ, chưa có công trình nghiên cứu hệ thống nhằm đánh giá toàn diện tính khả thi, độ an toàn, tiêu chuẩn lựa chọn đặc điểm u phù hợp cũng như phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh, chuyên ngành Ngoại khoa / Ngoại lồng ngực (mã số: 9720104), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và PGS.TS. Trần Trọng Kiểm, mang tên: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất".

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
  2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

Văn bản luận án đặt ra hai vấn đề nghiên cứu cần làm rõ:

  1. Đặc điểm cấu trúc u trung thất nào là phù hợp cho lựa chọn điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ?
  2. Phẫu thuật u trung thất tiến hành với kỹ thuật nội soi một lỗ với các điều kiện trang thiết bị hiện có liệu có đảm bảo tính an toàn và khả thi của kỹ thuật? Đánh giá kết quả bước đầu của việc thực hiện kỹ thuật này.
  • Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất và được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
  • Phạm vi nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Bạch Mai; bảo vệ luận án năm 2023 tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, Hà Nội.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã điểm lại các nền tảng lý thuyết và các nghiên cứu chuyên ngành trong và ngoài nước liên quan đến phân loại giải phẫu, chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp can thiệp ngoại khoa u trung thất:

  1. Phân chia khoang giải phẫu và dịch tễ mô bệnh học u trung thất: Tác giả kế thừa hệ thống phân chia trung thất thành ba khoang (trung thất trước, trung thất giữa, trung thất sau) do Thomas W. Shields (1972) đề xuất. Theo tổng kết của Esposito G., trung thất có thể xuất hiện trên 2.400 loại tổn thương khác nhau, trong đó u nguồn gốc thần kinh chiếm 23%, u tuyến ức chiếm 17%, u lympho chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u nang trung thất chiếm 10–23%, u trung mô và tuyến nội tiết chiếm 2–3%. Ở người trưởng thành quanh tuổi 50, u thần kinh và u tuyến ức chiếm tỷ lệ cao nhất (30–40%), trong khi ở trẻ em u thần kinh chiếm ưu thế chủ yếu.
  2. Chẩn đoán hình ảnh u trung thất:
    • Về X-quang ngực, Camilla R. (2007) hệ thống các dấu hiệu kinh điển gồm: dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign), dấu hiệu che mờ rốn phổi (Hilum overlay sign), dấu hiệu cổ ngực (Cervicothoracic sign), dấu hiệu trung thất rộng (Widened mediastinum sign), dấu hiệu chèn ép/đè đẩy khí quản và đè đẩy trung thất. Fon G.T. và cộng sự chỉ ra X-quang thông thường chỉ phát hiện được 9/16 trường hợp u tuyến ức có nhược cơ. Wernecke K. chứng minh độ nhạy của X-quang biến thiên tùy vị trí (đạt 69% ở cạnh khí quản nhưng chỉ đạt 6% ở trung thất sau).
    • Về cắt lớp vi tính (CLVT), Tổ chức Quốc tế về Bệnh lý Tuyến ức Ác tính (ITMIG) đề xuất 2 phương pháp định vị u lớn: phương pháp trung tâm và phương pháp dịch chuyển cấu trúc. Marom E. và Rosado-de-Christenson M. chuẩn hóa các thuật ngữ mô tả tổn thương xâm lấn trên CLVT: thâm nhiễm mỡ trung thất, tiếp xúc $\ge 50%$ chu vi mạch máu, xâm lấn trực tiếp lòng mạch, xâm lấn nhu mô phổi, tràn dịch màng phổi và cơ hoành nâng cao do liệt thần kinh hoành.
    • Tại Việt Nam, Mai Văn Viện và cộng sự (1998) tại Bệnh viện Quân y 103 đã ứng dụng chụp CLVT có bơm khí trung thất để chẩn đoán u và tuyến ức. Phan Thanh Hiếu (2009) khảo sát trên 45 bệnh nhân u tuyến ức ghi nhận độ nhạy của chụp CLVT lồng ngực đạt 73,34%.
  3. Sự hình thành và phát triển của kỹ thuật Uni-VATS:
    • Swanson định nghĩa phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (VATS) là thủ thuật xâm lấn tối thiểu với đường rạch $< 8\text{ cm}$, không dùng dụng cụ banh sườn hay cắt sườn.
    • Gaetano Rocco (2004) lần đầu tiên mô tả kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ cắt kén khí phổi bằng ống soi $0^\circ$ kích thước $5\text{ mm}$ cùng hai dụng cụ gập góc chuyên dụng (Roticulator Endograsp và EndoGIA Universal). Sau đó, Diego Gonzalez-Rivas đã mở rộng chỉ định và chuẩn hóa kỹ thuật Uni-VATS cho các phẫu thuật lồng ngực phức tạp.
    • Takashi Suda (2016) công bố kỹ thuật nội soi một lỗ qua đường dưới mũi ức trong phẫu thuật cắt tuyến ức mở rộng điều trị nhược cơ, giúp tiếp cận đồng thời hai bên khoang màng phổi.
    • Alan D. Sihoe (2014, 2016, 2017) phân tích cơ sở quang học hình học của Uni-VATS (tiếp cận đồng trục, mặt phẳng đứng dọc) so với Multiport-VATS (tiếp cận quanh trục, mặt phẳng ngang), đề xuất nguyên tắc sắp xếp dụng cụ "đèn giao thông" và tổng kết các chỉ định, chống chỉ định của kỹ thuật.
    • Guobing Xu, Hao Chen, Bin Zheng (2017) xây dựng nguyên tắc "khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm" và nguyên tắc "dụng cụ chéo nhau" trong điều khiển ống kính và dụng cụ nội soi một lỗ.
  4. Các nghiên cứu ứng dụng Uni-VATS trong u trung thất:
    • Ching-Feng Wu (2015) báo cáo bước đầu tính an toàn trên 29 ca u trung thất. Dario Amore (2016) công bố ca cắt nang màng tim $45\text{ mm}$ qua một lỗ.
    • Dong Xie và cộng sự (2016) công bố 1.063 ca bệnh lý lồng ngực mổ một lỗ (gồm 56 ca u trung thất, chiếm 5,3%), tỷ lệ chuyển phương pháp là 4,6%. Firas Abu Akar và cộng sự (2017) ghi nhận 12 ca u trung thất (chiếm 6,2% trong tổng số 194 ca Uni-VATS), có 3 ca chuyển mổ mở ($8%$), 1 ca chuyển nội soi nhiều lỗ, điểm đau VAS ngày thứ nhất là 2,7 và ngày thứ tư giảm xuống 0,3.
    • Nanqing Jiang (2019) so sánh Uni-VATS và VATS 3 lỗ trên u nang trung thất, chỉ ra Uni-VATS giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm thời gian dẫn lưu, giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị. Mier và cộng sự ghi nhận điểm đau sau mổ ở nhóm một lỗ thấp hơn rõ rệt.
    • Marco Scarci (2015) cải tiến dùng cổng SILS cắt tuyến ức; Francesco Paolo Caronia (2016) thực hiện kỹ thuật Uni-VATS hai bên cắt tuyến ức điều trị nhược cơ; Majed Refai (2020) báo cáo sáng kiến dùng găng tay phẫu thuật tạo cổng giữ khí trên 28 bệnh nhân u trung thất (kích thước u trung bình $5,1\text{ cm}$, thời gian mổ 143 phút, lượng máu mất $41\text{ ml}$, đường rạch $3,5\text{ cm}$, dẫn lưu 2,3 ngày, nằm viện 4,3 ngày).

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết là: Xây dựng dữ liệu nghiên cứu hệ thống tại Việt Nam về phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất; làm rõ tiêu chuẩn phân loại tổn thương u trung thất phù hợp cho kỹ thuật một lỗ (về kích thước, cấu trúc nang/đặc, vị trí khoang trung thất); xác định tính khả thi kỹ thuật trên hệ thống trang thiết bị hiện có tại Bệnh viện Bạch Mai; đánh giá các biến cố chu phẫu, tỷ lệ chuyển phương pháp mổ, thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện và diễn biến giảm đau sau mổ theo thang điểm VAS.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

Luận án dựa trên khung phân chia giải phẫu ba khoang trung thất của Thomas W. Shields (1972) và cấu trúc giải phẫu thành ngực bên của Ji M., Salazar J.E.:

  • Vùng thành ngực bên (từ đường nách trước đến đường nách sau, từ khoang liên sườn 4 đến 6) là vị trí mỏng nhất của thành ngực, chỉ gồm lớp da và mô dưới da che phủ khoang liên sườn, cho phép tiếp cận khoang màng phổi bằng kỹ thuật tách thớ cơ răng trước dọc theo chiều sợi cơ mà không phải cắt ngang cơ, giúp bảo tồn cơ thành ngực.
  • Điểm rạch da được định vị cách xa mỏm xương bả vai khoảng $6\text{ cm}$ và hơi lệch ra trước đường nách giữa để tránh làm tổn thương thần kinh ngực dài (Long thoracic nerve) phát sinh từ rễ C5–C7 chạy dọc cơ răng trước, ngăn ngừa di chứng "chim xệ cánh" (winged scapula).
  • Nguyên tắc cơ học - quang học: Áp dụng cơ chế hình học đồng trục (co-axial plane) của Sihoe và các nguyên tắc điều phối dụng cụ: nguyên tắc "đèn giao thông" (ống kính nội soi đặt ở vị trí cao nhất - đèn đỏ, hai dụng cụ thao tác tay trái và tay phải đặt ở tầng dưới - đèn vàng và đèn xanh); nguyên tắc "khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm" và kỹ thuật đặt chéo dụng cụ để triệt tiêu sự va chạm trong đường rạch hẹp $3\text{–}4\text{ cm}$.

Bảng dưới đây tổng hợp phân loại mô bệnh học u trung thất được sử dụng làm cơ sở đối chiếu trong nghiên cứu (theo Bảng 1.1 của luận án):

Vị trí khoang trung thất Nhóm tổn thương lành tính Nhóm tổn thương ác tính
Trung thất trước U quái lành tính, Nang bạch huyết, Nang tuyến ức, U máu, U tăng sinh xơ tiến triển U tuyến ức ác tính, U lympho không Hodgkin, Bệnh Hodgkin, U túi noãn hoàng, U tinh bào, Sarcoma
Trung thất giữa Nang phế quản, U quái, Nang màng ngoài tim, U hạt tương bào Bệnh Hodgkin, U lympho không Hodgkin, U cơ tim, Sarcoma cơ trơn, Các loại Sarcoma khác
Trung thất sau U hạch thần kinh, U bao thần kinh (Schwannoma), U xơ thần kinh, Nang ruột, U quái, U mỡ, U cơ trơn U nguyên bào thần kinh, U nguyên bào hạch thần kinh, Sarcoma xơ thần kinh, Sarcoma mỡ, Sarcoma cơ trơn

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có can thiệp phẫu thuật, đánh giá kết quả sớm và trung hạn.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
    • Bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất dựa trên lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
    • Hình ảnh u gợi ý bản chất lành tính hoặc giai đoạn sớm.
    • Khối u chưa có dấu hiệu xâm lấn vào các cấu trúc mạch máu lớn xung quanh, đặc biệt là tĩnh mạch thân cánh tay đầu (tĩnh mạch vô danh) và tĩnh mạch chủ trên.
    • Khối u có cấu trúc dạng nang (không giới hạn kích thước) hoặc khối u đặc có kích thước $< 10\text{ cm}$.
    • Phẫu thuật viên có kinh nghiệm thực hành phẫu thuật nội soi lồng ngực kinh điển.
  • Tiêu chuẩn loại trừ:
    • Khối u trung thất xâm lấn rõ rệt vào các cấu trúc mạch máu lớn, tim hoặc cơ quan lân cận trên phim chụp CLVT.
    • Bệnh nhân có chống chỉ định toàn thân đối với phẫu thuật ngoại khoa hoặc không đáp ứng được điều kiện gây mê hồi sức thông khí một phổi.
    • Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương tiện nghiên cứu và quy trình kỹ thuật

  • Trang thiết bị: Hệ thống phẫu thuật nội soi Karl Storz/Olympus với ống kính nội soi $30^\circ$, đường kính $10\text{ mm}$; thiết bị hàn cắt mạch năng lượng cao Ligasure (Medtronic); dụng cụ bảo vệ vết mổ cao su (wound protector); bộ dụng cụ nội soi lồng ngực chuyên dụng có độ dài và độ cong khác nhau; thước đánh giá mức độ đau trực quan VAS (Visual Analog Scale) thang điểm 0–10.
  • Quy trình gây mê: Bệnh nhân được đặt nội khí quản hai nòng (double-lumen tube) để thực hiện thông khí chọn lọc một phổi. Trước khi làm xẹp phổi, bệnh nhân được thông khí oxy 100% trong 3–5 phút nhằm khử nitơ trong phế nang. Duy trì thể tích lưu thông thấp ($V_t = 6\text{–}8\text{ mL/kg}$) và PEEP $5\text{ cmH}_2\text{O}$. Trường hợp không đặt được ống hai nòng, sử dụng ống một nòng kết hợp bơm hơi $\text{CO}_2$ áp lực thấp để tạo khoang phẫu trường.
  • Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ đường liên sườn (Intercostal Uni-VATS):
    • Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng $30\text{–}45^\circ$ đối với u trung thất trước; nằm nghiêng hoàn toàn $90^\circ$ đối với u trung thất giữa và trung thất sau.
    • Đường vào: Rạch da một đường duy nhất dài $3\text{–}4\text{ cm}$ tại khoang liên sườn 4 hoặc 5 (giữa đường nách trước và nách giữa). Tách sợi cơ răng trước, mở màng phổi sát bờ trên xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh liên sườn. Đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ, không dùng banh sườn kim loại.
    • Thao tác: Ống kính $30^\circ$ luôn giữ cố định ở mép trên vết mổ; các dụng cụ phẫu tích (ống hút cong, dao Ligasure, kẹp phẫu tích) đưa qua mép dưới theo cấu hình chéo nhau. Tiến hành bóc tách khối u, kiểm soát cuống mạch bằng dao hàn mạch hoặc clip. Cho bệnh phẩm vào túi nilon chuyên dụng và kéo qua vết mổ (u nang có thể chọc hút dịch trước khi lấy vỏ bao).
    • Kết thúc: Đặt một ống dẫn lưu màng phổi kích thước 24–28 Fr qua chính đường rạch da, cố định và nối hút liên tục.

Xử lý số liệu và biến số nghiên cứu

Dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số phẫu thuật (thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến, tỷ lệ chuyển mổ mở/đa lỗ), các biến cố hậu phẫu (thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện, biến chứng, điểm đau VAS ngày 1, ngày 3, khi ra viện và sau 1–3 tháng, thời gian trở lại làm việc) và kết quả mô bệnh học được thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất và xử lý bằng phần mềm thống kê y học.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương này giới thiệu xu thế phát triển tất yếu từ phẫu thuật mở qua mở xương ức/mở ngực sang phẫu thuật ít xâm lấn (Multiport-VATS và Uniport-VATS) trong ngoại khoa lồng ngực. Tác giả nhấn mạnh tính cấp thiết của việc triển khai nghiên cứu bài bản, cỡ mẫu đủ lớn tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm xác định tính an toàn, khả thi, tiêu chí chỉ định cũng như đánh giá các ưu thế giảm sang chấn thành ngực của kỹ thuật mổ nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất tại Việt Nam.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

  • Giới hạn giải phẫu và phân chia trung thất làm ba khoang theo Shields (1972); tỷ lệ phân bố các loại u nguyên phát và thứ phát trong trung thất theo Esposito.
  • Đặc điểm lâm sàng u trung thất: triệu chứng tại chỗ do chèn ép/xâm lấn (đau ngực, ho, khó thở, ho ra máu, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn tiếng) và triệu chứng toàn thân (hội chứng nhược cơ trong u tuyến ức, hội chứng Cushing, tăng huyết áp, tăng canxi máu).
  • Giá trị của các thăm dò chẩn đoán hình ảnh: phân tích 6 dấu hiệu X-quang kinh điển; các tiêu chí CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang theo chuẩn ITMIG và Marom (định vị u, đo kích thước 3 chiều, đánh giá tỷ trọng, thâm nhiễm mỡ, vôi hóa, tiếp xúc và xâm lấn mạch máu/nhu mô phổi/thần kinh hoành); vai trò của chụp CLVT bơm khí trung thất (Mai Văn Viện), chụp cộng hưởng từ (CHT) và chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET-CT).
  • Đặc điểm mô bệnh học u trung thất (u tuyến ức, u thần kinh, u nang bẩm sinh, u tế bào mầm, u lympho, u trung mô).
  • Lịch sử và phương pháp phẫu thuật u trung thất: mổ mở truyền thống (cắt xương ức dọc giữa, mở ngực trước bên/sau bên kèm banh sườn Finochietto); phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (Complete-VATS, Assisted-VATS, RATS); phẫu thuật nội soi một lỗ (tiếp cận dưới mũi ức của Suda và tiếp cận liên sườn bên).
  • Cơ sở giải phẫu thành ngực bên (cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ răng trước, thần kinh ngực dài); các nguyên tắc thao tác kỹ thuật của Rocco, Sihoe, Gonzalez-Rivas, Xu Guobing (nguyên tắc "đèn giao thông", "dụng cụ chéo nhau", "khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm").
  • Bảng tổng kết các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của phẫu thuật nội soi lồng ngực theo Alan D. Sihoe (2017) (theo Bảng 1.2 của luận án):
Giai đoạn phát triển Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối
Giai đoạn đầu của PTNS PTV và ê-kíp chưa sẵn sàng; Màng phổi dính dày đặc Tiền sử phẫu thuật hoặc viêm màng phổi trước đây; Tiền sử xạ trị; Khối u $> 4\text{ cm}$; Hạch calci hóa; Không có khe liên thùy; Tạo hình khí phế quản; Không đảm bảo thông khí một phổi
Giai đoạn PTNS hiện nay PTV và ê-kíp chưa được đào tạo, trang thiết bị không đầy đủ Màng phổi dính; Tiền sử phẫu thuật hoặc viêm màng phổi; Tiền sử xạ trị; Khối u $> 4\text{ cm}$; Hạch calci hóa; Không có khe liên thùy; Tạo hình khí phế quản; Không đảm bảo thông khí một phổi
  • Điểm luận các công trình nghiên cứu Uni-VATS trên u trung thất của các tác giả quốc tế (Rocco, Gonzalez-Rivas, Wu, Amore, Xie, Abu Akar, Jiang, Scarci, Caronia, Refai) và xác định các câu hỏi nghiên cứu của đề tài.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận thực nghiệm:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân chặt chẽ dựa trên lâm sàng và CLVT.
  • Thiết kế nghiên cứu lâm sàng, phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
  • Mô tả chi tiết trang thiết bị: hệ thống nội soi Olympus, dao Ligasure, dụng cụ bảo vệ vết mổ, thước đo VAS.
  • Trình bày từng bước quy trình kỹ thuật chuẩn của phẫu thuật nội soi một lỗ đường liên sườn bên tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Bạch Mai: từ khâu gây mê thông khí chọn lọc một phổi, đặt tư thế bệnh nhân, chọn vị trí rạch da khoang liên sườn 4–5 bảo tồn cơ răng trước và thần kinh ngực dài, bố trí kíp mổ (PTV và người phụ), kỹ thuật phẫu tích bóc u, kiểm soát cầm máu, lấy bệnh phẩm qua túi bảo vệ, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ.
  • Hệ thống các biến số nghiên cứu, phân loại mức độ biến chứng ngoại khoa và phương pháp quản lý, phân tích số liệu thống kê y học.
  • Đảm bảo các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc số liệu và kết quả trong chương 3 được trình bày theo danh mục các bảng và biểu đồ nghiên cứu:

  • Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: Phân bố nhóm tuổi, giới tính; tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng (phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe) so với bệnh nhân có triệu chứng (đau ngực, tức ngực, ho, khó thở, nhược cơ); tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu trên X-quang ngực (bóng mờ, trung thất rộng, xóa bờ tim); đặc điểm khối u trên phim chụp CLVT có cản quang (vị trí trung thất trước/giữa/sau, phân bố theo kích thước, cấu trúc nang đơn thuần/u đặc/hỗn hợp, mức độ ngấm thuốc cản quang, bờ viền khối u và mối tương quan chèn ép với các cấu trúc giải phẫu lân cận).
  • Kết quả phẫu thuật: Hướng tiếp cận phẫu thuật (vị trí khoang liên sườn 4 hoặc 5, bên phải hoặc bên trái); phương pháp thông khí trong mổ; đánh giá thương tổn thực tế trong mổ (mức độ dính màng phổi, mối liên quan với màng ngoài tim, mạch máu lớn, thần kinh hoành); các kỹ thuật xử trí tổn thương (bóc u đơn thuần, cắt u kèm một phần màng ngoài tim, cắt toàn bộ tuyến ức và tổ chức mỡ trung thất); tỷ lệ và nguyên nhân chuyển phương pháp mổ (chuyển sang nội soi nhiều lỗ hoặc chuyển mổ mở do dính nhiều, chảy máu hoặc u xâm lấn); thời gian phẫu thuật trung bình theo từng nhóm phương pháp và vị trí u; lượng máu mất trong mổ.
  • Kết quả hậu phẫu và theo dõi: Thời gian mang ống dẫn lưu màng phổi; thời gian nằm viện sau mổ; diễn biến điểm đau sau mổ theo thang điểm VAS tại các thời điểm (ngày 1, ngày 3, khi ra viện và khám lại); tỷ lệ các tai biến, biến chứng và di chứng chu phẫu (chảy máu sau mổ, tràn khí/tràn dịch màng phổi kéo dài, tổn thương thần kinh hoành, nhiễm trùng vết mổ); thời gian bệnh nhân hồi phục trở lại làm việc; kết quả mô bệnh học sau mổ (tỷ lệ u nang lành tính, u tuyến ức theo phân loại WHO/Masaoka, u bao thần kinh, u quái...); kết quả theo dõi trung hạn.
  • Phân tích một số yếu tố liên quan: Tương quan giữa kích thước u, cấu trúc u (nang/đặc), vị trí khoang trung thất, bản chất mô bệnh học, hướng tiếp cận khoang liên sườn với thời gian phẫu thuật; các yếu tố liên quan đến nguy cơ biến chứng chu phẫu; mối liên quan giữa phương pháp mổ, độ dài đường rạch với thời gian rút dẫn lưu, thời gian nằm viện và mức độ đau sau mổ.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu sắc về các phát hiện nghiên cứu đối chiếu với y văn:

  • Phân tích giá trị và giới hạn của lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (đặc biệt là CLVT) trong việc lập kế hoạch phẫu thuật nội soi một lỗ; độ chính xác trong dự đoán ranh giới xâm lấn mạch máu.
  • Đánh giá tính khả thi và an toàn của kỹ thuật Uni-VATS đường liên sườn: so sánh thời gian mổ, lượng máu mất, tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật với các công bố quốc tế của Dong Xie, Firas Abu Akar, Majed Refai, Nanqing Jiang (thể hiện qua các bảng so sánh 4.1, 4.2, 4.3).
  • Bàn luận về các giải pháp kỹ thuật nhằm khắc phục khó khăn đặc thù của mổ nội soi một lỗ: kỹ thuật phối hợp nhịp nhàng giữa PTV và người phụ cầm camera, sắp xếp dụng cụ "đèn giao thông", ứng dụng dao năng lượng Ligasure kiểm soát diện bóc tách.
  • Đánh giá ưu thế giảm đau sau mổ, giảm liều thuốc giảm đau nhóm opioid, bảo tồn chức năng hô hấp và tính thẩm mỹ cao của đường rạch đơn độc $3\text{–}4\text{ cm}$ tách cơ không banh sườn.
  • Phân tích các yếu tố tiên lượng thời gian mổ kéo dài hoặc nguy cơ tai biến (u kích thước lớn $> 6\text{–}8\text{ cm}$, u đặc giàu mạch máu, u dính nhiều sau viêm hoặc u nằm sát góc tĩnh mạch vô danh).
  • Nêu rõ các hạn chế kỹ thuật của phương pháp Uni-VATS và phạm vi áp dụng thực tế.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

  1. Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống, toàn diện tại Việt Nam về ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uniport-VATS) chuyên biệt trong điều trị u trung thất.
  2. Xác lập cơ sở khoa học và xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân u trung thất thích hợp cho chỉ định phẫu thuật nội soi một lỗ dựa trên sự kết hợp chặt chẽ giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học cắt lớp vi tính (vị trí khoang trung thất, cấu trúc nang hay đặc, kích thước u dưới $10\text{ cm}$ và mức độ tiếp xúc mạch máu lớn).
  3. Chứng minh trên thực nghiệm lâm sàng tính ưu việt của cơ chế hình học tiếp cận đồng trục (Co-axial plane) trong phẫu thuật một lỗ, giúp phẫu thuật viên duy trì góc nhìn thẳng tự nhiên dọc theo trục thao tác, bảo tồn cảm giác chiều sâu trường mổ tương tự như trong phẫu thuật mổ mở.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn và kỹ thuật can thiệp

  1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua đường liên sườn bên (khoang liên sườn 4 hoặc 5) áp dụng kỹ thuật tách cơ bảo tồn cơ răng trước và bảo vệ thần kinh ngực dài, giúp giảm thiểu tối đa sang chấn thành ngực.
  2. Hoàn thiện quy trình phối hợp kíp mổ và bố trí dụng cụ theo nguyên tắc "đèn giao thông", nguyên tắc "dụng cụ chéo nhau" và "khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm", giải quyết triệt để tình trạng xung đột dụng cụ và va chạm giữa phẫu thuật viên với người phụ trong một đường rạch nhỏ $3\text{–}4\text{ cm}$.
  3. Chứng minh phương pháp có độ an toàn cao, tỷ lệ tai biến thấp, tỷ lệ chuyển mổ mở ở mức thấp chấp nhận được, giúp người bệnh giảm đau rõ rệt sau mổ (thể hiện qua thang điểm VAS), rút ngắn thời gian mang ống dẫn lưu màng phổi, giảm thời gian nằm viện và sớm phục hồi khả năng lao động.

Kiến nghị và đề xuất giải pháp

  • Khuyến cáo áp dụng phẫu thuật nội soi một lỗ như một lựa chọn can thiệp ngoại khoa ưu tiên đối với các u trung thất lành tính, u nang trung thất ở mọi vị trí và các u đặc kích thước $< 10\text{ cm}$ chưa có dấu hiệu xâm lấn mạch máu lớn trên phim chụp CLVT.
  • Cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật rạch da tách cơ, bảo vệ vết mổ và cố định camera ở mép trên đường rạch để tối ưu hóa thao tác phẫu tích.
  • Khi gặp các tình huống phẫu trường dính phức tạp, chảy máu khó kiểm soát hoặc u xâm lấn màng tim/mạch máu lớn ngoài dự kiến, phẫu thuật viên cần chủ động chuyển đổi linh hoạt sang phẫu thuật nội soi nhiều lỗ hoặc mở ngực để đảm bảo an toàn tính mạng cho người bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án

  • Phẫu thuật nội soi một lỗ có góc quan sát hạn chế theo mặt phẳng đứng dọc; khi phẫu tích ở các vùng giải phẫu sâu hoặc đỉnh lồng ngực đòi hỏi phẫu thuật viên phải có thời gian học tập đường cong kinh nghiệm (learning curve) nhất định.
  • Không gian thao tác qua một đường rạch duy nhất $3\text{–}4\text{ cm}$ vẫn tiềm ẩn nguy cơ xung đột cơ học giữa thân ống kính nội soi và các dụng cụ cầm tay nếu kíp mổ chưa thuần thục.
  • Kỹ thuật khó áp dụng hoặc chống chỉ định đối với các khối u trung thất kích thước quá lớn ($> 10\text{ cm}$), u xâm lấn rộng vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, quai động mạch chủ hoặc trường hợp khoang màng phổi dính toàn bộ do viêm dính cũ.
  • Dữ liệu nghiên cứu được thu thập tại một trung tâm phẫu thuật lồng ngực tuyến cuối (Bệnh viện Bạch Mai), thời gian theo dõi chủ yếu đánh giá kết quả sớm và trung hạn, chưa có dữ liệu theo dõi dọc dài hạn (trên 5–10 năm) về mặt ung thư học đối với các thể u tuyến ức ác tính.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chuẩn cấp quốc gia về phẫu thuật nội soi một lỗ cho u trung thất.
  • Thiết kế các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) so sánh trực tiếp giữa Uni-VATS với Multiport-VATS và phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (RATS) về chi phí y tế, chức năng thông khí phổi sau mổ và chất lượng cuộc sống.
  • Triển khai nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua đường dưới mũi ức (Subxiphoid Uni-VATS) trong cắt toàn bộ tuyến ức mở rộng điều trị bệnh nhược cơ nhằm đánh giá khả năng nạo vét mỡ trung thất hai bên và bảo tồn thần kinh hoành.
  • Nghiên cứu kết hợp kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ với phương pháp gây mê không đặt ống nội khí quản (Non-intubated Uni-VATS) cho các phẫu thuật cắt u nang trung thất nhằm hạn chế tối đa các tai biến liên quan đến thở máy và đặt ống nội khí quản.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Ngoại khoa Lồng ngực, mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và Ngoại khoa: Tham khảo quy trình kỹ thuật chuẩn của phương pháp Uni-VATS đường liên sườn; nắm vững các nguyên tắc bố trí kíp mổ, nguyên tắc quang học đồng trục, các mẹo kỹ thuật xử lý xung đột dụng cụ ("đèn giao thông", "dụng cụ chéo nhau", "khoảng cách xa") và quy trình xử trí các tình huống tai biến, chỉ định chuyển mổ mở an toàn.
  • Bác sĩ nội trú, học viên sau đại học (Chuyên khoa I, Chuyên khoa II, Nghiên cứu sinh) ngành Ngoại khoa: Cung cấp tài liệu học tập toàn diện về giải phẫu ba khoang trung thất, cơ thành ngực bên, dịch tễ mô bệnh học u trung thất và phương pháp luận nghiên cứu can thiệp ngoại khoa lồng ngực.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Nội Hô hấp: Nắm bắt các tiêu chí phân tích phim chụp CLVT có cản quang theo tiêu chuẩn quốc tế ITMIG và phân loại Marom (đo kích thước 3 chiều, đánh giá thâm nhiễm mỡ, vôi hóa, tỷ lệ tiếp xúc chu vi mạch máu $\ge 50%$) nhằm cung cấp thông tin chẩn đoán chính xác phục vụ hội chẩn và lựa chọn phương pháp mổ thích hợp.
  • Các nhà quản lý y tế và các trung tâm ngoại khoa: Cung cấp bằng chứng thực tiễn về tính an toàn, khả năng triển khai kỹ thuật ít xâm lấn trên hệ thống trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn sẵn có mà không nhất thiết phải đầu tư các hệ thống dụng cụ gập góc đắt tiền, giúp tối ưu hóa chi phí điều trị và rút ngắn số ngày nằm viện của bệnh nhân.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân và đặc điểm khối u nào phù hợp cho chỉ định phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất trong luận án?
Theo quy trình nghiên cứu của luận án, kỹ thuật Uni-VATS được chỉ định cho các trường hợp: khối u có đặc điểm nghi ngờ lành tính hoặc u giai đoạn sớm trên phim chụp CLVT lồng ngực; khối u chưa xâm lấn vào các mạch máu lớn lân cận (đặc biệt là tĩnh mạch thân cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên); khối u có cấu trúc dạng nang ở mọi kích thước hoặc khối u đặc có đường kính lớn nhất $< 10\text{ cm}$; toàn trạng bệnh nhân đáp ứng được gây mê thông khí chọn lọc một phổi và phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm mổ nội soi lồng ngực nhiều lỗ kinh điển.

2. Nguyên tắc sắp xếp dụng cụ "đèn giao thông" và "khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm" được vận hành như thế nào trong phẫu thuật nội soi một lỗ?

  • Nguyên tắc "đèn giao thông": Toàn bộ dụng cụ và ống soi được bố trí dọc theo đường rạch da $3\text{–}4\text{ cm}$. Trong đó, ống kính nội soi $30^\circ$ luôn được giữ cố định ở mép trên cùng của vết rạch (vị trí "đèn đỏ"), hai dụng cụ thao tác tay trái (thường là ống hút cong) và tay phải (thiết bị năng lượng cao như dao Ligasure) lần lượt đặt ở mép dưới (vị trí "đèn vàng" và "đèn xanh"). Cách bố trí này tạo mặt phẳng thao tác đứng dọc, giúp trục nhìn của mắt luôn nằm trên trục cử động của tay, tránh giao thoa hình ảnh.
  • Nguyên tắc "khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm": Ống kính nội soi được giữ ở khoảng cách xa phẫu trường tối đa có thể trong khi vẫn đảm bảo độ phóng đại hình ảnh, đồng thời các dụng cụ thao tác được lựa chọn với chiều dài và độ cong khác nhau (một cong – một thẳng, một ngắn – một dài) và đặt chéo nhau qua vết mổ để triệt tiêu sự va chạm giữa các thân dụng cụ.

3. Vị trí rạch da và kỹ thuật mở lồng ngực nào được tác giả lựa chọn để bảo tồn cơ thành ngực và tránh tổn thương thần kinh ngực dài?
Tác giả lựa chọn đường rạch da dài $3\text{–}4\text{ cm}$ tại khoang liên sườn 4 hoặc 5, nằm giữa đường nách trước và đường nách giữa. Vị trí này thuộc vùng thành ngực mỏng nhất. Khi vào khoang màng phổi, phẫu thuật viên thực hiện kỹ thuật tách dọc theo chiều các thớ cơ răng trước thay vì cắt ngang cơ. Đường rạch được định vị cách mỏm xương bả vai khoảng $6\text{ cm}$ và hơi lệch ra trước để tránh đường đi của thần kinh ngực dài (phát sinh từ C5–C7 chạy dọc mặt ngoài cơ răng trước), ngăn ngừa biến chứng liệt cơ răng trước gây chứng "chim xệ cánh", đồng thời rạch màng phổi sát bờ trên xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh liên sườn.

4. Những nguyên nhân chủ yếu nào buộc phẫu thuật viên phải chuyển đổi phương pháp từ phẫu thuật nội soi một lỗ sang nội soi nhiều lỗ hoặc mổ mở?
Dựa trên tổng kết y văn và thực tế nghiên cứu của luận án, các tình huống bắt buộc phải chuyển phương pháp phẫu thuật bao gồm: khoang màng phổi dính dày đặc do viêm nhiễm cũ hoặc tiền sử can thiệp trước đó không thể tạo khoang phẫu trường; khối u thực tế trong mổ xâm lấn dính chặt vào các mạch máu lớn nguy hiểm (tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh, động mạch phổi, quai động mạch chủ) hoặc màng ngoài tim mà không thể phẫu tích an toàn qua một cổng; xảy ra tai biến chảy máu lớn trong mổ khó kiểm soát cầm máu qua đường nội soi hẹp; hoặc gặp các khó khăn kỹ thuật không thể lấy trọn vẹn khối u mà không làm rách vỡ vỏ bao u.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Ngô Gia Khánh đã nghiên cứu ứng dụng có hệ thống kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai. Công trình đã làm rõ các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính của u trung thất, đồng thời chuẩn hóa quy trình phẫu thuật bảo tồn cơ thành ngực qua đường liên sườn bên với sự hỗ trợ của dao hàn mạch và nguyên tắc phối hợp dụng cụ đồng trục. Kết quả nghiên cứu chứng minh phẫu thuật nội soi một lỗ là phương pháp an toàn, khả thi, mang lại hiệu quả điều trị tốt, giúp giảm thiểu mức độ đau sau mổ, rút ngắn thời gian mang dẫn lưu và thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Công trình là tài liệu khoa học có giá trị thực tiễn cao, đóng góp cơ sở dữ liệu quan trọng cho sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật lồng ngực ít xâm lấn tại Việt Nam.