Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Chuyên khảo phân tích Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nạo vét hạch trong, đánh giá các khía cạnh quan trọng, đề xuất hướng nghiên cứu

• Tác giả: Lê Hải Sơn
• Người hướng dẫn: PGS. TS Trần Trọng Kiểm
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa/Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Trạng Di Căn Hạch Và Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi, Nạo Vét Hạch Trong Điều Trị Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN
• 1.2. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi
• 1.3. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến
• 1.4. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi
• 1.5. Các hình thái di căn hạch
• 1.6. Di căn hạch theo đặc trưng thùy
• 1.7. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự
• 1.8. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch. Giải phẫu ứng dụng
• 1.9. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
• 1.10. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
• 1.11. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
• 1.12. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN
• 1.13. Các khái niệm về nạo vét hạch. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch
• 1.14. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
• 1.14.1. Trên thế giới
• 1.14.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
• 2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.9. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108
• 2.10. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.11. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm di căn hạch
• 3.3. Đặc điểm di căn hạch theo chặng. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch
• 3.4. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch
• 3.5. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
• 3.6. Đặc điểm phẫu thuật. Kết quả sống thêm toàn bộ
• 3.7. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trước và sau mổ
• 4.2. Đặc điểm di căn hạch
• 4.3. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch
• 4.4. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u
• 4.5. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
• 4.6. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu
• 4.7. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở
• 4.8. Kết quả sớm sau mổ
• 4.9. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng
• 4.10. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) đang trở thành một chủ đề nóng trong y học hiện đại. Phẫu thuật nội soi không chỉ giúp giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân mà còn cải thiện thời gian hồi phục. Theo thống kê, tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật cắt thùy phổi đạt 68,5% trong 5 năm. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp phẫu thuật tiên tiến trong điều trị UTPKTBN.

1.1. Tình Trạng Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ Tại Việt Nam

Ung thư phổi không tế bào nhỏ là loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Theo báo cáo, tỷ lệ tử vong do UTPKTBN chiếm 19,2% tổng số ca tử vong do ung thư. Việc hiểu rõ tình trạng này là cần thiết để phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi đã được áp dụng từ những năm 1990, với mục tiêu giảm thiểu xâm lấn và cải thiện kết quả điều trị. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm vượt trội so với mổ mở, bao gồm giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng.

II. Vấn Đề Di Căn Hạch Trong Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ

Di căn hạch là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng và kết quả điều trị ung thư phổi. Việc xác định tình trạng di căn hạch giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Nghiên cứu cho thấy, di căn hạch có thể làm giảm tỷ lệ sống thêm và tăng nguy cơ tái phát bệnh.

2.1. Đặc Điểm Di Căn Hạch Trong UTPKTBN

Di căn hạch trong UTPKTBN thường xảy ra ở các hạch trung thất và hạch rốn phổi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tỷ lệ di căn hạch ở bệnh nhân UTPKTBN có thể lên đến 50%. Việc nắm rõ đặc điểm này là rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị.

2.2. Mối Liên Quan Giữa Di Căn Hạch và Kết Quả Điều Trị

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân có di căn hạch thường có tỷ lệ sống thêm thấp hơn so với những bệnh nhân không có di căn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi Hiện Đại

Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi là một phương pháp tiên tiến, giúp giảm thiểu xâm lấn và cải thiện kết quả điều trị. Phương pháp này cho phép bác sĩ thực hiện các thao tác phẫu thuật chính xác mà không cần mở lớn. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi có thể giảm tỷ lệ biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi bao gồm việc sử dụng các dụng cụ chuyên dụng để thực hiện cắt bỏ thùy phổi mà không cần mở lớn. Điều này giúp giảm đau và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.2. Chỉ Định Phẫu Thuật Nội Soi Trong UTPKTBN

Phẫu thuật nội soi được chỉ định cho bệnh nhân UTPKTBN ở giai đoạn sớm, khi khối u còn nhỏ và chưa di căn xa. Việc lựa chọn đúng đối tượng sẽ giúp tối ưu hóa kết quả điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân UTPKTBN. Tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật đạt 68,5% trong 5 năm, cho thấy hiệu quả của phương pháp này. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng cũng được giảm thiểu đáng kể.

4.1. Tỷ Lệ Sống Thêm Sau Phẫu Thuật

Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân UTPKTBN sau phẫu thuật nội soi có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với những bệnh nhân không phẫu thuật. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật trong điều trị ung thư phổi.

4.2. Tình Trạng Tái Phát Sau Phẫu Thuật

Tình trạng tái phát sau phẫu thuật là một vấn đề cần được quan tâm. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân có di căn hạch cao hơn so với những bệnh nhân không có di căn. Việc theo dõi và điều trị kịp thời là rất cần thiết.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch trong điều trị UTPKTBN đã chỉ ra nhiều kết quả khả quan. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn mà còn cải thiện tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân. Tương lai của phương pháp này hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển và mang lại nhiều lợi ích hơn nữa cho bệnh nhân.

5.1. Xu Hướng Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi

Xu hướng phát triển phẫu thuật nội soi trong điều trị UTPKTBN đang ngày càng được chú trọng. Nhiều nghiên cứu mới đang được thực hiện để cải thiện kỹ thuật và kết quả điều trị.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi

Tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi sẽ tiếp tục được nghiên cứu và phát triển. Các công nghệ mới sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nghiên cứu ung thư học hiện đại ghi nhận ung thư phổi (UTP) là một trong những bệnh lý ác tính có mức độ nguy hiểm hàng đầu, chiếm tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu thống kê dịch tễ học, "Năm 2018 số bệnh nhân (BN) mới mắc là 2.876, chiếm 11,6%; số BN tử vong là 1.007 tương đương 18,4% tổng số BN ung thư trên toàn thế giới". Tại Việt Nam, diễn biến dịch tễ cũng thể hiện gánh nặng bệnh tật nặng nề khi "UTP đứng hàng thứ hai cả về tỷ lệ mới mắc (15,48%) và tỷ lệ tử vong (19,2%); tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm chỉ 23,38%". Đối với nhóm ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn sớm được chỉ định phẫu thuật triệt căn, "tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm, 5 năm cũng chỉ đạt 80,1% và 68,5%; thời gian sống thêm trung bình 146,47 tháng". Mặc dù phẫu thuật cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch là trụ cột điều trị đa mô thức mang tính quyết định, song phẫu thuật mở kinh điển luôn là một can thiệp xâm lấn nặng nề với "tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ 1,9 – 2,9%; tử vong trong 90 ngày sau mổ 5,9%".

Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Lê Hải Sơn với đề tài "Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ" (Chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực, Mã số: 9720104), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Trần Trọng Kiểm và PGS. TS Mai Văn Viện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2023, đã giải quyết trực diện khoảng trống nghiên cứu (research gap) cấp thiết: xác lập quy luật di căn hạch bạch huyết theo vị trí giải phẫu khối u và kiểm chứng hiệu quả ung thư học của phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch trên người bệnh Việt Nam.

Nghiên cứu tập trung giải quyết 3 câu hỏi nghiên cứu cốt lõi:

1. Đặc điểm phân bố di căn hạch theo chặng (N1, N2), theo nhóm giải phẫu và các hình thái di căn (di căn theo đặc trưng thùy, di căn nhảy cóc, di căn tuần tự) ở bệnh nhân UTPKTBN diễn ra như thế nào?
2. Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các đặc điểm mô bệnh học, kích thước u, mức độ xâm lấn khối u với tình trạng di căn hạch vùng là gì?
3. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đạt mức độ an toàn chu phẫu, tỷ lệ tai biến - biến chứng, thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và tỷ lệ tái phát - di căn xa ra sao?

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên Thuyết dẫn lưu mạng lưới lympho quanh mạch máu - phế quản của Okada và Kamboucher, kết hợp Hệ thống phân loại bản đồ hạch quốc tế phiên bản thứ 8 (IASLC 8th Edition). Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu $n = 98$ bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch, cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị cao cho thực hành lâm sàng ngoại lồng ngực tại Việt Nam.

Literature Review và Positioning

Lịch sử phân loại giai đoạn ung thư phổi bắt đầu từ công trình nền tảng của Pierre Denoix tại Pháp (1943–1952) với hệ thống TNM (Tumor - Node - Metastasis). Trải qua nhiều thập kỷ, các bản đồ hạch bạch huyết lồng ngực được chuẩn hóa liên tục nhằm phục vụ phẫu thuật triệt căn. Đáng chú ý nhất là bản đồ hạch của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) do Mountain và Dressler phát triển từ nghiên cứu trên 1.524 bệnh nhân (1983–1988) phân chia 14 nhóm hạch với ranh giới trung thất (N2) và rốn phổi (N1). Song song đó, Naruke và cộng sự (1978) tại Nhật Bản nghiên cứu 468 bệnh nhân UTP nguyên phát, đề xuất bản đồ hạch chi tiết làm cơ sở cho quan điểm nạo vét hạch hệ thống toàn diện. Đến năm 2016, Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (IASLC) do Goldstraw và cộng sự chủ trì đã công bố Hệ thống phân loại TNM phiên bản thứ 8 dựa trên phân tích dữ liệu toàn cầu của 94.708 bệnh nhân từ 35 trung tâm thuộc 16 quốc gia, thống nhất bản đồ hạch 14 nhóm chuẩn hóa quốc tế.

Trong y văn thế giới, tồn tại cuộc tranh luận học thuật sâu sắc giữa hai trường phái ngoại khoa:

• Trường phái nạo vét hạch hệ thống (Systematic Lymph Node Dissection - SLD): Khởi xướng từ Cahan (1960) và Naruke (1978), chủ trương lấy bỏ toàn bộ các nhóm hạch trung thất cùng bên, hạch dưới carina (nhóm 7) và hạch rốn phổi cùng khối tổ chức mỡ bao quanh để loại trừ triệt để vi di căn tiềm ẩn.
• Trường phái nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy (Lobe-Specific Lymph Node Dissection - L-SND): Dựa trên nghiên cứu giải phẫu dẫn lưu bạch huyết của Asamura và cộng sự (1999) trên 1.610 bệnh nhân, chứng minh sự di căn hạch có tính chọn lọc cao theo từng thùy phổi. U thùy trên phổi phải di căn chủ yếu đến nhóm 2R, 4R (98,1%) và rất hiếm khi di căn nhóm 7 (13%, trong đó chỉ 1,9% di căn nhóm 7 đơn thuần). Ngược lại, u thùy dưới hai bên di căn ưu tiên đến nhóm 7 (58% - 59%). Nghiên cứu của Liang và cộng sự (2018) trên 4.511 bệnh nhân và phân tích gộp của Di Meng và cộng sự (2016) trên 3.955 bệnh nhân khẳng định nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất, giảm tai biến liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược mà không làm suy giảm thời gian sống thêm toàn bộ (OS) hay tỷ lệ sống thêm không bệnh (DFS) so với nạo vét hạch hệ thống.

Một cuộc tranh luận thứ hai liên quan đến hiện tượng di căn hạch nhảy cóc (Skip Metastasis: $N1-/N2+$) so với di căn tuần tự ($N1+/N2+$). Các nghiên cứu của Xin Li và cộng sự (2019) trên 2.653 bệnh nhân N2 ghi nhận tỷ lệ di căn nhảy cóc đạt 33,2%, với tỷ lệ sống thêm 1, 2, 3 năm ở nhóm nhảy cóc vượt trội có ý nghĩa thống kê so với nhóm di căn tuần tự (lần lượt 90,1% - 76,2% - 63,8% so với 85,2% - 69,5% - 56,4%, $p = 0,0019$). Điều này củng cố quan sát của Ilic (2007), Gui-Long Li (2012) và Zhao (2018) rằng di căn nhảy cóc thường gặp ở ung thư biểu mô tuyến hoặc biểu mô vảy và có tiên lượng khả quan hơn. Ngược lại, Wang và cộng sự (2019) trên 437 bệnh nhân lại cho rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tiên lượng giữa hai nhóm.

Về phương thức phẫu thuật, các công trình đa trung tâm quốc tế của McKenna (1.100 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong 0,8%), D'Amico (1.000 bệnh nhân, giảm biến chứng sau mổ từ 49% xuống 31%) và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Bendixen và cộng sự (2016, 772 bệnh nhân) đã xác lập ưu thế vượt trội của phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) trong việc giảm đau hậu phẫu (tỷ lệ điểm đau VAS > 3 ở nhóm VATS chỉ 38% so với 63% ở nhóm mổ mở, $p = 0,0012$).

Tại Việt Nam, các công trình của Trần Trọng Kiểm (2013), Vũ Anh Hải (2018), Trần Minh Bảo Luân (2018) và Đinh Văn Lượng (2018) đã bước đầu làm chủ kỹ thuật VATS cắt thùy phổi. Tuy nhiên, luận án của NCS Lê Hải Sơn là công trình tiên phong định vị toàn diện mối liên hệ hữu cơ giữa đặc điểm giải phẫu học hạch di căn vi thể, quy luật di căn theo thùy phổi và kết quả ung thư học dài hạn của phẫu thuật nội soi tại Việt Nam.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án đóng góp quan trọng vào lý thuyết dẫn lưu bạch huyết ung thư học lồng ngực thông qua việc làm sáng tỏ cơ chế sinh bệnh học của di căn hạch trong UTPKTBN:

1. Mở rộng Thuyết dẫn lưu dòng bạch huyết phân vùng của Asamura & Okada: Luận án chứng minh rằng dòng chảy bạch huyết trong phổi tuân thủ các kênh giải phẫu cố định dọc theo bao mạch máu - phế quản và vách gian tiểu thùy. U thùy trên phổi phải dẫn lưu ưu tiên lên trung thất trên (nhóm 2R, 4R), u thùy trên phổi trái dẫn lưu qua cửa sổ chủ - phổi (nhóm 5, 6), trong khi các thùy dưới dẫn lưu hướng tâm về nhóm 7 dưới carina và dây chằng tam giác (nhóm 8, 9).
2. Phát triển Thuyết di căn vi thể nhảy cóc (Skip Metastasis Theory): Cung cấp bằng chứng thực nghiệm giải thích con đường giải phẫu học cho phép tế bào ung thư từ các mao mạch lympho dưới màng phổi tạng đổ trực tiếp vào chuỗi hạch trung thất N2 thông qua các nhánh thông nối kẽ (interlobular shunt) mà không cần đi qua các trạm lọc N1 trong nhu mô phổi hay rốn phổi.
3. Chuyển đổi Paradigm can thiệp phẫu thuật (Surgical Paradigm Shift): Đóng góp cơ sở lý luận vững chắc chuyển dịch từ quan niệm phẫu thuật triệt căn tàn phá (Radical Aggressive Surgery) theo Cahan sang quan niệm phẫu thuật can thiệp tối thiểu bảo tồn chức năng (Minimal Invasive Function-Preserving Surgery), cân bằng giữa tính triệt căn ung thư học và chất lượng sống sau mổ của người bệnh.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu được xây dựng trên sự tích hợp đa chiều giữa 3 mô hình lý thuyết:

• Mô hình giải phẫu bệnh học TNM 8th Edition (IASLC): Đánh giá phân tầng kích thước khối u (T1a đến T4), đặc điểm xâm lấn màng phổi tạng, tính chất mô bệnh học (UTBM tuyến, UTBM vảy, UTBM tế bào lớn) và tình trạng vỏ bao hạch.
• Mô hình kỹ thuật giải phẫu VATS 3 cổng cải tiến: Ứng dụng các mốc giải phẫu mạch máu phổi của Nirmal K. Veeramachaneni và kỹ thuật thao tác phẫu trường nội soi không banh sườn để kiểm soát an toàn các biến thể động mạch - tĩnh mạch thùy phổi.
• Mô hình phân tích sống còn đa biến: Sử dụng đường cong Kaplan-Meier và mô hình hồi quy đa biến Cox (Cox Proportional Hazards Model) cùng hồi quy Logistic để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát và tỷ lệ tử vong chu phẫu.

Boundary conditions (Điều kiện biên): Khung phân tích áp dụng nghiêm ngặt cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn cT1-3N0-2M0, khối u ngoại vi có đường kính $\le 7\text{cm}$, chưa có xâm lấn trực tiếp thành ngực hay mạch máu lớn trung thất, và chưa từng trải qua hóa - xạ trị tiền phẫu.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng theo hệ hình thực chứng khoa học (Positivism Paradigm) với thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc đoàn hệ bệnh nhân (cohort study). Phương pháp này cho phép vừa thu thập chính xác các chỉ tiêu giải phẫu bệnh học vi thể sau mổ, vừa theo dõi sát diễn biến lâm sàng, đánh giá biến cố tái phát và thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo thời gian thực. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 98 bệnh nhân UTPKTBN được tuyển chọn nghiêm ngặt và phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu tuân thủ các tiêu chuẩn thực hành lâm sàng nghiêm ngặt:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTPKTBN về mô bệnh học; giai đoạn bệnh lâm sàng I, II và IIIA với khối u ngoại vi đường kính $\le 7\text{cm}$; chức năng hô hấp đảm bảo phẫu thuật cắt thùy phổi ($FEV1 > 1,2\text{L}$ hoặc $> 40%$ giá trị dự đoán); toàn trạng theo thang điểm $ASA \le III$.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u phổi trung tâm xâm lấn phế quản gốc hoặc mạch máu lớn rốn phổi; khối u T4 xâm lấn cơ tim, thực quản, cột sống; di căn xa (M1); bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở ngực cùng bên hoặc đã qua điều trị hóa - xạ trị trước mổ; bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng không chịu được gây mê thông khí một phổi.
• Quy trình phẫu thuật VATS chuẩn hóa: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản ống hai nòng để làm xẹp phổi phẫu thuật. Tư thế nằm nghiêng $90^\circ$. Thiết lập hệ thống 3 đường vào (trocar):
  • Đường 1 (12mm): Khoang liên sườn 7 hoặc 8 đường nách sau dùng để đưa camera góc nhìn $30^\circ$.
  • Đường 2 (12mm): Khoang liên sườn 6 giao với rãnh liên thùy lớn, dùng đưa dụng cụ phẫu tích và stapler.
  • Đường 3 (đường rạch hữu dụng Utility incision 3–4cm): Khoang liên sườn 4 hoặc 5 đường nách giữa, không dùng banh sườn kim loại, sử dụng dụng cụ bảo vệ mềm bảo vệ thành ngực.
• Kỹ thuật cắt thùy và nạo vét hạch: Các nhánh động mạch phổi, tĩnh mạch phổi và phế quản thùy được phẫu tích chọn lọc và cắt khâu bằng dụng cụ cắt khâu tự động nội soi (Endo-GIA Stapler). Bệnh phẩm thùy phổi được lấy ra ngoài trong túi nilon chuyên dụng để tránh gieo rắc tế bào ung thư vào vết mổ. Nạo vét hạch hệ thống hoặc chọn lọc theo đúng tiêu chuẩn Adachi: lấy tối thiểu $\ge 3$ hạch hoặc nhóm hạch chặng N1, $\ge 3$ hạch hoặc nhóm hạch chặng N2, tổng số nạo vét tối thiểu $\ge 6$ nhóm hạch nguyên khối cùng tổ chức mỡ bao quanh.

Data và phân tích

Toàn bộ hạch nạo vét được đánh số phân nhóm giải phẫu chính xác theo danh pháp IASLC 8th Edition (từ nhóm 2 đến nhóm 14) và gửi làm xét nghiệm mô bệnh học nhuộm HE tiêu bản. Dữ liệu nghiên cứu được số hóa và phân tích thống kê trên phần mềm y sinh chuyên dụng (SPSS 22.0).

• Các biến định tính được biểu diễn dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định sự khác biệt bằng test Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test.
• Các biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc trung vị.
• Ước tính xác suất sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) theo phương pháp Kaplan-Meier, so sánh giữa các phân nhóm bằng kiểm định Log-rank.
• Đánh giá các yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến di căn hạch, tái phát và tử vong bằng mô hình hồi quy đa biến Cox (Cox proportional hazard model) và hồi quy Logistic, báo cáo tỷ số rủi ro (Hazard Ratio - HR), tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI). Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Từ kết quả nghiên cứu trên 98 bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, luận án rút ra các phát hiện đột phá có giá trị thực chứng:

1. Xác lập tính đặc thù của di căn hạch theo vị trí thùy u: Phân tích mô bệnh học hạch sau mổ khẳng định sự phân bố di căn hạch phụ thuộc mật thiết vào vị trí thùy phổi nguyên phát. U thùy trên phổi phải có tỷ lệ di căn cao nhất tại nhóm 4R và 2R, trong khi tỷ lệ di căn tới nhóm 7, 8, 9 dưới carina là rất thấp. Ngược lại, khối u thùy dưới hai bên và thùy giữa phổi phải có tỷ lệ di căn áp đảo tại hạch nhóm 7 dưới carina ($p < 0,01$). Điều này chứng minh nạo vét hạch chọn lọc theo thùy phổi (L-SND) là hoàn toàn khả thi và an toàn về mặt ung thư học đối với các khối u thùy trên giai đoạn sớm ($cT1-2N0$).
2. Làm rõ tỷ lệ và bản chất của di căn hạch nhảy cóc (Skip Metastasis): Nghiên cứu ghi nhận một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có di căn hạch trung thất N2 mà hoàn toàn âm tính ở các nhóm hạch rốn phổi và trong phổi N1 ($N1-/N2+$). Hiện tượng di căn nhảy cóc xuất hiện với tần suất cao hơn ở nhóm ung thư biểu mô tuyến và biểu mô vảy có kích thước khối u $> 3\text{cm}$ hoặc có xâm lấn màng phổi tạng.
3. Đánh giá tính chính xác của chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu: Đối chiếu chẩn đoán giai đoạn trước mổ trên cắt lớp vi tính lồng ngực với kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ cho thấy CLVT có độ chính xác trung bình trong đánh giá giai đoạn hạch (độ nhạy đạt khoảng 68,6%, độ đặc hiệu 75,0%). Các hạch có đường kính trục ngắn $\ge 10\text{mm}$, hoại tử trung tâm hoặc mất ranh giới mỡ xung quanh làm tăng độ nhạy chẩn đoán di căn lên đến 95%.
4. Hiệu quả phẫu thuật và kiểm soát biến chứng vượt trội của PTNS: Thời gian phẫu thuật trung bình và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi được rút ngắn rõ rệt; tỷ lệ chuyển mổ mở ở mức rất thấp, chủ yếu do dính rốn phổi nặng hoặc rãnh liên thùy không hoàn toàn. Các tai biến - biến chứng nặng như rò phế quản - màng phổi (BPF), chảy máu lớn trong mổ hay tràn dịch dưỡng chấp màng phổi được kiểm soát an toàn, không có trường hợp tử vong chu phẫu trong 30 ngày.
5. Phân tầng các yếu tố tiên lượng sống thêm: Phân tích sống còn Kaplan-Meier và kiểm định Log-rank chỉ ra rằng thời gian sống thêm toàn bộ có mối liên quan nghịch có ý nghĩa thống kê với giai đoạn TNM sau mổ, số lượng hạch di căn ($p < 0,01$), số nhóm hạch di căn ($p < 0,01$) và sự hiện diện của di căn phá vỡ vỏ hạch.

Implications đa chiều

• Về lý thuyết: Cung cấp hệ thống dữ liệu dịch tễ - giải phẫu bệnh học chuẩn mực của Việt Nam đóng góp vào kho tàng y văn ung thư lồng ngực quốc tế, củng cố mô hình dẫn lưu bạch huyết thùy của Asamura và IASLC.
• Về phương pháp luận: Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực 3 cổng kết hợp nạo vét hạch nguyên khối, thiết lập thước đo kiểm chuẩn chất lượng nạo vét hạch cho các trung tâm ngoại khoa trong cả nước.
• Về thực hành lâm sàng: Định hướng phẫu thuật viên tự tin áp dụng kỹ thuật nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy cho các trường hợp UTPKTBN giai đoạn sớm, giúp rút ngắn thời gian gây mê, bảo tồn tối đa chức năng phổi và hệ miễn dịch trung thất cho bệnh nhân.
• Về chính sách y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để Bộ Y tế và các cơ sở chuyên khoa xây dựng phác đồ chuẩn hóa điều trị phẫu thuật nội soi UTPKTBN, mở rộng ứng dụng kỹ thuật ít xâm lấn nhằm giảm tải ngày giường bệnh và tối ưu hóa chi phí bảo hiểm y tế.

Limitations và Future Research

Luận án thẳng thắn chỉ ra các hạn chế mang tính khách quan:

• Cỡ mẫu nghiên cứu ($n = 98$) là nghiên cứu đơn trung tâm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, do đó tính đại diện toàn quốc cần được củng cố thêm thông qua các nghiên cứu đa trung tâm.
• Tỷ lệ ứng dụng chụp cắt lớp phát xạ Positron ($^{18}\text{FDG PET/CT}$) và sinh thiết hạch trung thất xâm lấn tối thiểu tiền phẫu (EBUS-FNA, EUS-FNA) trước mổ chưa đạt 100% do rào cản chi phí và trang thiết bị tại thời điểm nghiên cứu.
• Thời gian theo dõi dọc hậu phẫu cần được tiếp tục kéo dài để thu nhận đầy đủ tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm và 10 năm.

Hướng nghiên cứu tiếp theo bao gồm:

1. Triển khai thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (RCT) đa trung tâm so sánh nạo vét hạch chọn lọc theo thùy (L-SND) và nạo vét hạch hệ thống (SLD) bằng phẫu thuật nội soi.
2. Tích hợp công nghệ định vị hạch gác bằng chất chỉ thị màu huỳnh quang Indocyanine Green (ICG) dưới ánh sáng cận hồng ngoại trong phẫu thuật nội soi.
3. Nghiên cứu sâu mối tương quan giữa đột biến sinh học phân tử (EGFR, KRAS, ALK, PD-L1) với kiểu hình di căn hạch nhảy cóc.
4. Phát triển kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uniportal VATS) và phẫu thuật nội soi lồng ngực có sự trợ giúp của Robot (RATS) trong cắt thùy và vét hạch triệt căn.

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho các nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú và phẫu thuật viên ngoại lồng ngực - ung bướu; mở ra các công bố khoa học uy tín trên các tạp chí y học chuyên ngành trong và ngoài nước.
• Chuyển đổi thực hành ngoại khoa: Thúc đẩy chuyển dịch căn bản từ mổ mở kinh điển sang phẫu thuật nội soi ít xâm lấn tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh trên toàn quốc.
• Tác động kinh tế - xã hội: Rút ngắn thời gian nằm viện của bệnh nhân xuống trung bình từ 4–6 ngày, giảm thiểu tiêu thụ thuốc giảm đau nhóm opioid sau mổ, hạ thấp tỷ lệ tàn tật hô hấp chu phẫu, giúp người bệnh sớm tái hòa nhập lao động và giảm thiểu gánh nặng tài chính cho gia đình và xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Giới học thuật: Tiếp cận hệ thống dữ liệu lâm sàng - giải phẫu bệnh chuẩn mực và phương pháp luận nghiên cứu sống còn tiên tiến trong ung thư học lồng ngực.
• Phẫu thuật viên Ngoại Lồng ngực & Bác sĩ Gây mê hồi sức: Nắm vững các mốc giải phẫu mạch máu, biến thể giải phẫu động mạch - tĩnh mạch thùy phổi, kỹ thuật đặt ống nội khí quản hai nòng và các bước xử trí tai biến chảy máu, rò khí, tràn dịch dưỡng chấp.
• Bác sĩ Ung bướu Nội khoa: Nắm bắt chính xác giai đoạn giải phẫu bệnh học sau mổ ($pTNM$) để chỉ định hóa trị, xạ trị hoặc điều trị đích bổ trợ kịp thời cho các bệnh nhân có di căn hạch N1, N2.
• Nhà quản lý y tế và Người bệnh: Thụ hưởng quy trình kỹ thuật ngoại khoa tiên tiến với độ an toàn cao, chi phí hợp lý và chất lượng điều trị ung thư đạt chuẩn quốc tế.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Đó là việc mở rộng Thuyết dẫn lưu mạng lưới lympho thùy phổi của Asamura và Okada trên cơ địa giải phẫu người bệnh Việt Nam, xác lập bằng chứng khoa học vững chắc cho quy luật di căn chọn lọc theo thùy: u thùy trên dẫn lưu ưu tiên lên chuỗi hạch trung thất trên cùng bên (nhóm 2R, 4R bên phải; nhóm 5, 6 bên trái) và rất hiếm khi xâm lấn nhóm 7 dưới carina, tạo tiền đề thay đổi phác đồ nạo vét hạch từ hệ thống tàn phá sang chọn lọc bảo tồn chức năng.

2. Đổi mới phương pháp luận của nghiên cứu so với các công trình trước đây là gì? Nghiên cứu đã chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi 3 cổng kết hợp nạo vét hạch nguyên khối theo bộ tiêu chuẩn Adachi nghiêm ngặt (đảm bảo vét $\ge 3$ nhóm N1, $\ge 3$ nhóm N2, tổng $\ge 6$ nhóm hạch), khắc phục nhược điểm của kỹ thuật lấy mẫu hạch đơn thuần (sampling) trước đây, đồng thời đối chiếu đa thông số giữa hình ảnh học tiền phẫu, đặc điểm đại thể khối u và kết quả vi thể sau mổ.

3. Phát hiện bất ngờ và có ý nghĩa lâm sàng lớn nhất là gì? Hiện tượng di căn hạch nhảy cóc (Skip Metastasis: $N1-/N2+$) chiếm một tỷ lệ đáng kể ở bệnh nhân UTPKTBN, đặc biệt có mối liên quan mật thiết với nhóm ung thư biểu mô vảy và khối u kích thước $> 3\text{cm}$, cảnh báo các phẫu thuật viên không được chủ quan bỏ qua chặng hạch trung thất N2 ngay cả khi các hạch rốn phổi N1 không thấy tổn thương trên đại thể.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình nhân rộng (Replication Protocol) không? Có. Luận án cung cấp chi tiết từng bước quy trình kỹ thuật: từ chỉ định, vị trí mở 3 trocar phẫu thuật, cách thức bộc lộ và xử lý các biến thể mạch máu bằng Endo-GIA stapler, quy trình phẫu tích hạch trung thất từng nhóm giải phẫu đến phác đồ rút dẫn lưu màng phổi an toàn ($< 250\text{–}450\text{mL/ngày}$ không rò khí).

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Định hướng tập trung phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực một cổng (Uniportal VATS) và phẫu thuật Robot (RATS) nạo vét hạch chính xác cao dưới định vị sinh học phân tử và chất chỉ thị huỳnh quang ICG, kết hợp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá phối hợp thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (Immunotherapy) bổ trợ sau phẫu thuật nội soi.

Kết luận

1. Khẳng định phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch là phương pháp can thiệp ngoại khoa an toàn, xâm lấn tối thiểu, đạt đầy đủ tiêu chuẩn triệt căn ung thư học đối với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm tại Việt Nam.
2. Xác lập quy luật di căn hạch theo đặc trưng thùy phổi: u thùy trên di căn chọn lọc lên trung thất trên, trong khi u thùy dưới và thùy giữa di căn ưu thế vào nhóm 7 dưới carina, cung cấp cơ sở cho phẫu thuật nạo vét hạch chọn lọc (L-SND).
3. Chứng minh tỷ lệ và đặc tính của hiện tượng di căn hạch nhảy cóc N2, nhấn mạnh vai trò bắt buộc của việc kiểm soát hạch trung thất vi thể trong phẫu thuật triệt căn.
4. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật VATS 3 cổng, kiểm soát hiệu quả các tai biến chu phẫu (chảy máu, rò khí kéo dài, rò phế quản - màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp) với tỷ lệ biến chứng thấp và không có tử vong chu phẫu.
5. Xác định các biến số tiên lượng độc lập quyết định thời gian sống thêm toàn bộ gồm giai đoạn pTNM, số lượng hạch di căn và đặc điểm xâm lấn vỏ hạch.
6. Mở ra bước tiến mô thức quan trọng trong ngoại khoa lồng ngực Việt Nam, đưa phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi hội nhập toàn diện với các tiêu chuẩn học thuật và thực hành lâm sàng tiên tiến trên thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi Mạng lưới lympho của phổi đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nội mô và chống lại các tác nhân bất lợi ảnh hưởng đến phổi. Trong UTP, hệ lympho có vai trò như trạm gác ngăn chặn không cho tế bào ung thư lan tràn đi khắp cơ thể.

Vì vậy, việc hiểu biết tường tận về mạng lưới lympho đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTP. Hệ lympho của phổi bao gồm hệ thống nằm trong tổ chức lỏng lẻo ngay dưới màng phổi tạng, trong tổ chức liên kết tiểu thùy và trong các bao mạch của hệ thống mạch máu quanh phế quản. Các mao mạch lympho tạo thành đám rối lympho trong tổ chức liên kết xung quanh tiểu phế quản, phế quản và các mạch máu trong phổi. Theo Okada và cộng sự (1979), hệ lympho được bắt đầu ngang mức các tiểu phế quản tận, không phân chia vào sâu trong các vách phế nang [16].

Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Kamboucher (2009) sử dụng hoạt chất miễn dịch D2-40 xác định có một vài kênh lympho phân bố vào tổ chức quanh mạch máu và khoảng kẽ quanh tiểu thùy [17]. Các kênh lympho được hình thành từ hệ thống các túi và ống bịt tiến dần về phía rốn phổi theo sự mở rộng của phế quản và mạch máu. Sau đó, hệ thống này đổ vào hệ thống ống góp lớn hơn, có thành dày hơn. Hệ thống ống góp có các van một chiều hình nón, mỗi van cách nhau 2 – 10mm.

Dòng chảy bạch huyết đổ trực tiếp về vùng rốn phổi và hình thành các hạch bạch huyết bắt đầu từ các phế quản tiểu thùy ở trong phổi. Hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy còn được dẫn lưu vào các vách dọc theo tĩnh mạch (TM) phổi. Giữa hệ thống dẫn lưu khoảng kẽ này và hệ thống dẫn lưu theo bao mạch máu – phế quản có sự kết nối với nhau. Sự hình thành và dẫn lưu bạch huyết là cơ sở xây dựng lên bản đồ hạch trong UTP nói riêng và bệnh lý phổi nói chung.

Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến Bản đồ hạch theo TNM (Khối u – Hạch – Di căn xa: Tumor – Lymph node – Metastasis) được Pierre Denoix xây dựng tại Pháp trong khoảng thời gian từ 1943 đến 1952. Từ nghiên cứu ban đầu này, các tác giả của Nhật Bản, Hoa Kỳ, các nước Châu Âu đã kết thừa phát triển và xây dựng nên các bản đồ hạch được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. - Bản đồ hạch của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-American Thoracic Society) được phát triển bởi Mountain và Dressler qua thống kê số liệu từ 1524 BN UTPKTBN được điều trị tại Đại học Texas từ 1983 đến 1988. Tác giả chia bản đồ hạch thành 14 nhóm hạch, đánh số từ 1 đến 14, trong đó các hạch trung thất thuộc chặng N2, các hạch rốn phổi và trong phổi thuộc chặng N1.

Các hạch thuộc chặng N2 được màng phổi trung thất bao bọc, được đánh số từ 1 đến 9 và được chia thành các hạch trung thất trên (1– 4), các hạch ĐM chủ (5, 6), các hạch trung thất dưới (7 – 9). Đánh giá di căn hạch, Mountain – Dresler chia ra 5 độ: Nx (không xác định được hạch), N0 (không có hạch di căn), N1 (di căn hạch quanh phế quản và/hoặc vùng rốn phổi cùng bên), N2 (di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina), N3 (di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang) [18], [19]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội UTP Nhật Bản được xây dựng dựa trên bản đồ hạch của Naruke. Naruke và cộng sự nghiên cứu 468 BN UTP nguyên phát được phẫu thuật cắt phổi và vét hạch tại Khoa phẫu thuật, Bệnh viện ung thư quốc gia.

Tác giả xây dựng bản đồ hạch với 14 nhóm hạch được đánh số từ 1 đến 14. Naruke và cộng sự đánh giá tính chất di căn hạch theo 3 mức độ: N0, N1, N2. Trong đó, N0 được xác định khi không có hạch di căn hoặc chỉ di căn các hạch trong phổi (nhóm 13 và nhóm 14). N1 được xác định khi có di căn 5 các hạch rốn phổi (nhóm 10, nhóm 11 và nhóm 12).

N2 được xác định khi có di căn các hạch trung thất (nhóm 1 đến nhóm 9) [20]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới: Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được thành lập và hoạt động từ năm 1974 với mục đích liên kết, phát triển và nghiên cứu về UTP và bệnh lý ác tính trong lồng ngực. Bảng phân chia giai đoạn UTP được xây dựng từ những nghiên cứu ban đầu về UTP dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tại Hoa Kỳ. Sau đó, hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới kết hợp với Hội ung thư Hoa Kỳ và Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới chỉnh sửa và xây dựng lại Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư thế giới.

Năm 2016, Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới đăng cai tổ chức Hội nghị quốc tế về UTP tại Vienna (Áo) và đưa ra Hệ thống phân loại UTP mới nhất – phiên bản lần thứ 8 dựa trên số liệu được công bố của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới/Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới năm 2016 [21]. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi Bảng phân chia giai đoạn UTPKTBN theo TNM phiên bản lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được phát triển từ phiên bản lần thứ 7 dựa trên những nghiên cứu toàn cầu ở 94708 BN được chẩn đoán UTP tại 35 cơ sở/16 quốc gia từ 1999 đến 2010 (49% BN ở Châu Âu, 44% BN ở Châu Á). Trong đó 85% BN được can thiệp điều trị. Từ cơ sở dữ liệu trên, 38910 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng (LS) và 31426 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào giải phẫu bệnh được đưa vào phân tích các thông số liên quan đến hạch để xây dựng bản đồ hạch [22].

Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14. Với hạch bên phải được đánh thêm phụ tố R (right – bên phải) ở phía sau số thứ tự, với 6 hạch bên trái được đánh thêm phụ tố L (left – bên trái) ở phía sau số thứ tự. Các mốc giải phẫu quan trọng để xác định các nhóm hạch như sau [23]: Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch Nguồn:Tournoy KG. - Nhóm 2 (nhóm quanh khí quản cao): + Nhóm 2R (nhóm 2 bên phải): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là giao điểm của TM vô danh và khí quản.

+ Nhóm 2L (nhóm 2 bên trái): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là bờ trên của quai ĐM chủ. - Nhóm 3: + Nhóm 3a (trước mạch máu): ở bên phải giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là bờ mặt trước của TM chủ trên. Ở bên trái: giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là ĐM cảnh trái. + Nhóm 3p (sau khí quản): giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina.

- Nhóm 4 (quanh khí quản thấp): + Nhóm 4R (nhóm 4 phải): bao gồm các hạch bên phải khí quản, trước khí quản đến bờ trái của khí quản; giới hạn trên là giao điểm của TM vô danh với khí quản; giới hạn dưới là bờ dưới của TM azygos. + Nhóm 4L (nhóm 4 trái): bao gồm các hạch bên trái khí quản và phía trong của dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ trên của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái. 8 - Nhóm 5 (cửa sổ chủ phổi hoặc dưới ĐM chủ): gồm những hạch bên ngoài dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ dưới của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái. - Nhóm 6 (quanh động mạch chủ): gồm các hạch phía trước và phía ngoài của ĐM chủ lên và quai ĐM chủ; giới hạn trên là đường tiếp tuyến với bờ trên quai ĐM chủ; giới hạn dưới là bờ dưới của quai ĐM chủ.

- Nhóm 7 (dưới carina): giới hạn trên là carina; giới hạn dưới là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải. - Nhóm 8 (quanh thực quản): gồm những hạch dính vào thành thực quản ở bên phải hoặc bên trái đường giữa không bao gồm hạch dưới carina; giới hạn trên là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 9 (dây chằng tam giác): là hạch nằm trong dây chằng tam giác, giới hạn trên là TM phổi dưới; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 10 (rốn phổi): gồm những hạch dính sát phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi (phần trung tâm của TM phổi và thân ĐM phổi); giới hạn trên là vành dưới của TM azygos ở bên phải và vành trên của ĐM phổi ở bên trái; giới hạn dưới là vùng liên thùy ở cả hai bên.

- Nhóm 11 (liên thùy): ở giữa vị trí xuất phát các phế quản thùy; ở bên phải: 11s nằm giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian, 11i nằm giữa phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới. - Nhóm 12 (thùy phổi): gồm những hạch cạnh phế quản thùy. - Nhóm 13 (phân thùy): gồm những hạch cạnh phế quản phân thùy. - Nhóm 14 (hạ phân thùy): gồm những hạch nằm cạnh phế quản tiểu thùy.2: Bản đồ hạch trong UTP Nguồn: El-Sherief AH.

Phân chia giai đoạn ung thư phổi theo TNM Giai đoạn UTP được cấu thành từ 3 yếu tố: đặc điểm của khối u nguyên phát – T, sự xâm lấn của hạch – N và sự di căn xa – M. - Đối với T: các yếu tố cấu thành phân loại T gồm kích thước, tính chất xâm lấn các cấu trúc trung tâm/trung thất hay ngoại vi; trong đó kích thước là 10 yếu tố chính để phân loại T. Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phân loại T thành: + T0: không có khối u. + Tis: ung thư biểu mô tại chỗ là nhóm tế bào có tính chất ung thư xen kẽ các tế bào lành và chưa hình thành khối u.