Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế… 175 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang · 2023.

• Tác giả: Lê Hải Sơn
• Người hướng dẫn: PGS. TS Trần Trọng Kiểm
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa/Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Tình Trạng Di Căn Hạch Và Kết Quả Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi, Nạo Vét Hạch Trong Điều Trị Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN
• 1.2. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi
• 1.3. Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến
• 1.4. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi
• 1.5. Các hình thái di căn hạch
• 1.6. Di căn hạch theo đặc trưng thùy
• 1.7. Di căn hạch nhảy cóc và di căn hạch tuần tự
• 1.8. Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch. Giải phẫu ứng dụng
• 1.9. Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
• 1.10. Các đường vào trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
• 1.11. Tai biến – biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
• 1.12. Quan điểm nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN
• 1.13. Các khái niệm về nạo vét hạch. Xu hướng giảm mức độ can thiệp trong nạo vét hạch
• 1.14. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
• 1.14.1. Trên thế giới
• 1.14.2. Tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Phương tiện, trang thiết bị phục vụ nghiên cứu
• 2.8. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.9. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện TƯQĐ 108
• 2.10. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.11. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm di căn hạch
• 3.3. Đặc điểm di căn hạch theo chặng. Mối liên quan giữa đặc điểm hạch và di căn hạch
• 3.4. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u và di căn hạch
• 3.5. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
• 3.6. Đặc điểm phẫu thuật. Kết quả sống thêm toàn bộ
• 3.7. Các biến cố tử vong và tái phát – di căn xa
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý. Độ chính xác của xác định giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ trước và sau mổ
• 4.2. Đặc điểm di căn hạch
• 4.3. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm hạch
• 4.4. Mối liên quan giữa di căn hạch và đặc điểm khối u
• 4.5. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch
• 4.6. Thời gian phẫu thuật và thời gian dẫn lưu
• 4.7. Tai biến – biến chứng và nguyên nhân chuyển mổ mở
• 4.8. Kết quả sớm sau mổ
• 4.9. Kết quả sống thêm toàn bộ và các yếu tố ảnh hưởng
• 4.10. Tái phát - di căn xa và các yếu tố ảnh hưởng
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) đang trở thành một chủ đề nóng trong y học hiện đại. Phẫu thuật nội soi không chỉ giúp giảm thiểu đau đớn cho bệnh nhân mà còn cải thiện thời gian hồi phục. Theo thống kê, tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật cắt thùy phổi đạt 68,5% trong 5 năm. Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp phẫu thuật tiên tiến trong điều trị UTPKTBN.

1.1. Tình Trạng Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ Tại Việt Nam

Ung thư phổi không tế bào nhỏ là loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng. Theo báo cáo, tỷ lệ tử vong do UTPKTBN chiếm 19,2% tổng số ca tử vong do ung thư. Việc hiểu rõ tình trạng này là cần thiết để phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi đã được áp dụng từ những năm 1990, với mục tiêu giảm thiểu xâm lấn và cải thiện kết quả điều trị. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm vượt trội so với mổ mở, bao gồm giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng.

II. Vấn Đề Di Căn Hạch Trong Ung Thư Phổi Không Tế Bào Nhỏ

Di căn hạch là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng và kết quả điều trị ung thư phổi. Việc xác định tình trạng di căn hạch giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Nghiên cứu cho thấy, di căn hạch có thể làm giảm tỷ lệ sống thêm và tăng nguy cơ tái phát bệnh.

2.1. Đặc Điểm Di Căn Hạch Trong UTPKTBN

Di căn hạch trong UTPKTBN thường xảy ra ở các hạch trung thất và hạch rốn phổi. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, tỷ lệ di căn hạch ở bệnh nhân UTPKTBN có thể lên đến 50%. Việc nắm rõ đặc điểm này là rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị.

2.2. Mối Liên Quan Giữa Di Căn Hạch và Kết Quả Điều Trị

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân có di căn hạch thường có tỷ lệ sống thêm thấp hơn so với những bệnh nhân không có di căn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi Hiện Đại

Phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi là một phương pháp tiên tiến, giúp giảm thiểu xâm lấn và cải thiện kết quả điều trị. Phương pháp này cho phép bác sĩ thực hiện các thao tác phẫu thuật chính xác mà không cần mở lớn. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi có thể giảm tỷ lệ biến chứng và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.1. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi bao gồm việc sử dụng các dụng cụ chuyên dụng để thực hiện cắt bỏ thùy phổi mà không cần mở lớn. Điều này giúp giảm đau và thời gian hồi phục cho bệnh nhân.

3.2. Chỉ Định Phẫu Thuật Nội Soi Trong UTPKTBN

Phẫu thuật nội soi được chỉ định cho bệnh nhân UTPKTBN ở giai đoạn sớm, khi khối u còn nhỏ và chưa di căn xa. Việc lựa chọn đúng đối tượng sẽ giúp tối ưu hóa kết quả điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân UTPKTBN. Tỷ lệ sống thêm sau phẫu thuật đạt 68,5% trong 5 năm, cho thấy hiệu quả của phương pháp này. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng cũng được giảm thiểu đáng kể.

4.1. Tỷ Lệ Sống Thêm Sau Phẫu Thuật

Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân UTPKTBN sau phẫu thuật nội soi có tỷ lệ sống thêm cao hơn so với những bệnh nhân không phẫu thuật. Điều này khẳng định vai trò quan trọng của phẫu thuật trong điều trị ung thư phổi.

4.2. Tình Trạng Tái Phát Sau Phẫu Thuật

Tình trạng tái phát sau phẫu thuật là một vấn đề cần được quan tâm. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân có di căn hạch cao hơn so với những bệnh nhân không có di căn. Việc theo dõi và điều trị kịp thời là rất cần thiết.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Thùy Phổi

Nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch trong điều trị UTPKTBN đã chỉ ra nhiều kết quả khả quan. Phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn mà còn cải thiện tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân. Tương lai của phương pháp này hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển và mang lại nhiều lợi ích hơn nữa cho bệnh nhân.

5.1. Xu Hướng Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi

Xu hướng phát triển phẫu thuật nội soi trong điều trị UTPKTBN đang ngày càng được chú trọng. Nhiều nghiên cứu mới đang được thực hiện để cải thiện kỹ thuật và kết quả điều trị.

5.2. Tương Lai Của Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi

Tương lai của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi sẽ tiếp tục được nghiên cứu và phát triển. Các công nghệ mới sẽ giúp cải thiện hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư phổi là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến với tỷ lệ mắc mới và tử vong hàng đầu trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo số liệu ghi nhận năm 2018, trên phạm vi toàn cầu có 2.876 ca mắc mới (chiếm 11,6%) và 1.007 ca tử vong (chiếm 18,4% tổng số bệnh nhân ung thư). Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng thứ hai về cả tỷ lệ mới mắc (15,48%) lẫn tỷ lệ tử vong (19,2%), với tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm chỉ đạt khoảng 23,38%. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn sớm (giai đoạn IA, IB) được can thiệp ngoại khoa, tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm và 5 năm đạt lần lượt là 80,1% và 68,5%, với thời gian sống thêm trung bình khoảng 146,47 tháng.

Điều trị UTPKTBN là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch đóng vai trò triệt căn ở giai đoạn sớm. Trước đây, phẫu thuật mở ngực kinh điển can thiệp nặng nề, gây đau đớn nhiều sau mổ, tỷ lệ biến chứng cao và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 1,9% đến 2,9%, trong 90 ngày lên tới 5,9%. Từ thập niên 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) lồng ngực cắt thùy phổi và nạo vét hạch đã ra đời và phát triển nhằm khắc phục nhược điểm của mổ mở mà vẫn bảo đảm nguyên tắc ung thư học. Bên cạnh đó, xu hướng phẫu thuật hiện nay chuyển dịch từ nạo vét hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy phổi để giảm thiểu xâm lấn.

Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch đã được triển khai tại một số trung tâm ngoại khoa lớn như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện K, Bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy nhiên, các công trình trong nước chủ yếu tập trung đánh giá tính khả thi kỹ thuật và kết quả sớm của phẫu thuật; các dữ liệu dịch tễ học và lâm sàng chuyên sâu về đặc điểm di căn hạch (di căn theo thùy, di căn nhảy cóc, di căn tuần tự), mối liên quan giữa đặc điểm khối u/hạch với tình trạng di căn cũng như ảnh hưởng của di căn hạch đến thời gian sống thêm và tái phát sau mổ nội soi vẫn còn là khoảng trống nghiên cứu cần được làm rõ.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Hải Sơn, chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực (mã số: 9720104), thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Trần Trọng Kiểm và PGS. TS. Mai Văn Viện, nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

• Đối tượng nghiên cứu: 98 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ và được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch.
• Địa điểm và phạm vi nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hà Nội.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các nền tảng giải phẫu dẫn lưu bạch huyết, các bảng phân loại hạch quốc tế, các kỹ thuật chẩn đoán giai đoạn trước mổ, đặc điểm hình thái di căn hạch và các đường tiếp cận trong phẫu thuật nội soi lồng ngực:

• Giải phẫu dẫn lưu bạch huyết phổi: Mạng lưới lympho phổi bắt đầu từ các tiểu phế quản tận, phân bố trong mô liên kết quanh phế quản, mạch máu và màng phổi tạng. Theo Okada và cộng sự (1979), hệ thống lympho không đi sâu vào vách phế nang; tuy nhiên Kamboucher (2009) sử dụng dấu ấn miễn dịch D2-40 đã ghi nhận một số kênh lympho phân bố ở mô kẽ quanh tiểu thùy và mạch máu. Hệ thống ống góp có các van một chiều hình nón cách nhau 2–10 mm, dẫn lưu dịch bạch huyết hướng về rốn phổi và tạo thành các chuỗi hạch.
• Lịch sử các bản đồ hạch: Khởi nguồn từ hệ thống TNM của Pierre Denoix tại Pháp (1943–1952), các hiệp hội chuyên ngành đã phát triển các bản đồ hạch tiêu chuẩn:
  • Bản đồ của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) do Mountain và Dressler xây dựng từ 1.524 bệnh nhân UTPKTBN tại Đại học Texas (1983–1988), chia 14 nhóm hạch thành chặng N1 (nhóm 10–14) và chặng N2 (nhóm 1–9 gồm trung thất trên 1–4, động mạch chủ 5–6, trung thất dưới 7–9).
  • Bản đồ của Hiệp hội Ung thư Phổi Nhật Bản dựa trên nghiên cứu 468 bệnh nhân của Naruke, phân loại N0 (không di căn hoặc chỉ ở nhóm 13–14), N1 (nhóm 10–12) và N2 (nhóm 1–9).
  • Bản đồ hạch TNM phiên bản 8 của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (IASLC) công bố năm 2016 tại Vienna, xây dựng trên cơ sở dữ liệu toàn cầu của 94.708 bệnh nhân UTP tại 35 trung tâm thuộc 16 quốc gia (trong đó có 38.910 bệnh nhân đánh giá giai đoạn lâm sàng và 31.426 bệnh nhân đánh giá giai đoạn giải phẫu bệnh lý).

Nhóm hạch	Tên vị trí giải phẫu	Giới hạn giải phẫu chính theo IASLC
Nhóm 2 (2R, 2L)	Quanh khí quản cao	Giới hạn trên: Đỉnh phổi; Giới hạn dưới: Giao điểm TM vô danh - khí quản (phải) hoặc bờ trên quai ĐM chủ (trái).
Nhóm 3 (3a, 3p)	Trước mạch máu / Sau khí quản	3a: Trước mạch máu, sau xương ức đến bờ trước TM chủ trên/ĐM cảnh; 3p: Sau khí quản.
Nhóm 4 (4R, 4L)	Quanh khí quản thấp	4R: Dưới TM vô danh đến bờ dưới TM azygos; 4L: Dưới bờ trên quai ĐM chủ đến vành trên ĐM phổi trái.
Nhóm 5, 6	Dưới ĐM chủ (cửa sổ chủ phổi) / Quanh ĐM chủ	Nhóm 5: Ngoài dây chằng ĐM; Nhóm 6: Trước - ngoài ĐM chủ lên và quai ĐM chủ.
Nhóm 7	Dưới carina	Giới hạn trên: Carina; Giới hạn dưới: Phế quản thùy dưới trái và phế quản trung gian phải.
Nhóm 8, 9	Quanh thực quản / Dây chằng tam giác	Nhóm 8: Cạnh thành thực quản dưới carina; Nhóm 9: Nằm trong nếp dây chằng tam giác phổi.
Nhóm 10 - 14	Hạch rốn phổi và hạch trong phổi	Nhóm 10 (rốn phổi), Nhóm 11 (liên thùy 11s, 11i), Nhóm 12 (thùy), Nhóm 13 (phân thùy), Nhóm 14 (tiểu thùy).

• Chẩn đoán hạch trước mổ: CLVT lồng ngực là phương tiện phổ biến nhất (độ nhạy 68,6%, độ đặc hiệu 75,0% với ngưỡng trục ngắn ≥ 10 mm hoặc ≥ 13 mm với nhóm 7; khi kết hợp hình ảnh hoại tử hoặc thâm nhiễm mỡ, độ nhạy đạt 95%, độ đặc hiệu 65%). PET/CT với 18-FDG có độ nhạy 92,9%, độ đặc hiệu 55,0% tại điểm cắt SUVmax = 4,35. Các kỹ thuật xâm lấn khác bao gồm EBUS-FNA (giá trị tiên đoán âm 96,3%), EUS-FNA (độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 97% cho nhóm 5, 6, 8, 9) và sinh thiết trung thất qua nội soi đường cổ hoặc khoang Chamberlain (độ nhạy 70–71%).
• Đặc trưng di căn hạch theo thùy: Asamura (1999) trên 1.610 bệnh nhân chỉ ra: u thùy trên phải di căn nhóm 2R–4R (98,1%), ít di căn nhóm 7 (13%); u thùy giữa phải di căn nhóm 7 (88%) và nhóm 2R–4R (75%); u thùy dưới phải di căn nhóm 7 (59%); u thùy trên trái di căn nhóm 5 (59%), nhóm 6 (32%), ít vào nhóm 7 (21%) và không di căn nhóm 8–9; u thùy dưới trái di căn nhóm 7 (58%). Các nghiên cứu của Watanabe (2005), Aokage (2010), Liang (2018 trên 4.511 bệnh nhân) đều khẳng định tính quy luật này. Tuy nhiên, Zhang (2019) và Ding (2018) ghi nhận vẫn có 3,8% di căn ngoài đặc trưng thùy, và tỷ lệ này tăng lên 15,79%–40% nếu đã có di căn các nhóm hạch đặc trưng thùy.
• Di căn hạch nhảy cóc (Skip metastasis - N1-/N2+) và di căn tuần tự (N1+/N2+): Di căn nhảy cóc chiếm tỷ lệ 17,1%–49,5% các trường hợp N2. Các nghiên cứu của Ilic (2007), Zhao (2018) cho thấy thể nhảy cóc gặp nhiều hơn ở ung thư biểu mô vảy. Gui-Long Li (2012) ghi nhận tỷ lệ nhảy cóc là 17,2% và tương quan thuận với kích thước u. Akcay (2017) và Xin Li (2019 trên 2.653 bệnh nhân N2) chỉ ra nhóm di căn nhảy cóc có tỷ lệ sống thêm 1–3 năm cao hơn đáng kể so với di căn tuần tự (90,1% - 76,2% - 63,8% so với 85,2% - 69,5% - 56,4%, p = 0,0019). Ngược lại, Wang (2019 trên 437 bệnh nhân) không thấy sự khác biệt về sống thêm giữa hai phân nhóm này.
• Kỹ thuật phẫu thuật nội soi và nạo vét hạch: Luận án điểm lại các kỹ thuật của Dominique Gossot (3–5 đường vào), McKenna (3–4 đường vào), Flores/Mt. Sinai (3 đường vào), D'Amico/Duke (2 đường vào), Demy (3 đường vào) và phẫu thuật nội soi 1 lỗ (uniportal) của Rocco (2004). Về quan điểm nạo vét hạch, phân tích gộp của Di Meng (2016 trên 3.955 bệnh nhân) và các công trình của Adachi (2017), Shapiro (2012), Hishida (2016) cho thấy nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy (L-SND) rút ngắn thời gian mổ, giảm mất máu, giảm liệt thần kinh quặt ngược mà không làm giảm thời gian sống thêm hay tăng tỷ lệ tái phát so với nạo vét hạch hệ thống.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết trực tiếp khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam bằng cách kết hợp mô tả giải phẫu bệnh học hạch chi tiết (theo chặng N1, N2, theo nhóm hạch đặc trưng thùy, phân loại di căn nhảy cóc và tuần tự) với đánh giá kết quả lâm sàng của kỹ thuật PTNS cắt thùy phổi tại Bệnh viện TƯQĐ 108.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

• Hệ thống phân chia giai đoạn TNM-8: Đánh giá khối u nguyên phát (T1a đến T4 dựa trên kích thước và mức độ xâm lấn màng phổi tạng, phế quản chính, trung thất), chặng hạch (N0, N1, N2, N3) và di căn xa (M0, M1a,b,c) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (IASLC 2016).
• Phân loại hạch theo giải phẫu: Sử dụng bản đồ 14 nhóm hạch của IASLC.
• Tiêu chuẩn nạo vét hạch: Căn cứ tiêu chuẩn Adachi (lấy tối thiểu 3 hạch/nhóm hạch N1, 3 hạch/nhóm hạch N2, tổng số tối thiểu 6 hạch/nhóm hạch).
• Khái niệm hình thái di căn: Di căn nhảy cóc được định nghĩa là có di căn hạch chặng N2 nhưng không có di căn hạch chặng N1 (N1-/N2+); di căn tuần tự là có di căn đồng thời cả chặng N1 và N2 (N1+/N2+).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có hồi cứu.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Tổng số 98 bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân được chẩn đoán xác định mô bệnh học là UTPKTBN.
  • Được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch.
  • Giai đoạn bệnh lâm sàng I, II và IIIA (u ngoại vi kích thước ≤ 7 cm, chưa xâm lấn thành ngực, trung thất, mạch máu lớn rốn phổi).
  • Chưa qua điều trị hóa chất hoặc xạ trị tiền phẫu.
  • Hồ sơ bệnh án, tiêu bản giải phẫu bệnh lý đầy đủ và có khả năng theo dõi sau mổ.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ.
  • Đã được phẫu thuật lồng ngực hoặc can thiệp hóa - xạ trị trước đó.
  • U phổi trung tâm, u xâm lấn các cấu trúc lớn rốn phổi đòi hỏi cắt toàn bộ một lá phổi hoặc tạo hình mạch máu/phế quản phức tạp.
  • Không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc mất dấu theo dõi.
• Phương tiện và trang thiết bị:
  • Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, hệ thống chụp cộng hưởng từ (CHT), PET/CT.
  • Dàn máy phẫu thuật nội soi lồng ngực độ phân giải cao, ống kính soi góc 30 độ, các dụng cụ nội soi lồng ngực chuyên dụng, dao cắt đốt siêu âm/nhiệt, dụng cụ cắt khâu tự động (stapler mạch máu và nhu mô phổi), clip cầm máu, túi đựng bệnh phẩm.
  • Hệ thống máy gây mê kèm ống nội khí quản hai nòng (Carlens hoặc White) phục vụ thông khí một phổi chọn lọc.
• Quy trình kỹ thuật và thu thập số liệu:
  • Gây mê toàn thân nội khí quản hai nòng, đặt bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện.
  • Thiết lập các đường vào khoang màng phổi (kỹ thuật 3 đường vào hoặc cải tiến tùy thuộc phẫu trường).
  • Thăm dò khoang màng phổi, đánh giá tổn thương u nguyên phát và hệ thống hạch.
  • Phẫu tích kiểm soát và cắt các thành phần cuống thùy phổi (tĩnh mạch phổi, các nhánh động mạch phổi, phế quản thùy) bằng dụng cụ stapler chuyên dụng; xử lý rãnh liên thùy.
  • Bệnh phẩm thùy phổi chứa khối u được lấy ra qua túi bệnh phẩm chuyên dụng để tránh gieo rắc tế bào ung thư vào thành ngực.
  • Tiến hành nạo vét các nhóm hạch rốn phổi (N1) và các nhóm hạch trung thất (N2) theo giải phẫu và vị trí thùy phổi; gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý từng nhóm riêng biệt.
  • Đặt dẫn lưu khoang màng phổi, theo dõi dịch và khí sau mổ, đánh giá các tai biến trong mổ, biến chứng sớm và kết quả sống thêm, tái phát xa.
• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y học bằng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số, đường cong sống thêm tích lũy Kaplan-Meier, kiểm định Log-rank so sánh thời gian sống thêm giữa các phân nhóm, mô hình hồi quy đa biến Logistic/Cox để xác định các yếu tố nguy cơ tử vong và tái phát.

---

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

Chương tổng quan tập trung luận giải cơ chế sinh lý bệnh và giải phẫu hệ bạch huyết phổi, quá trình hình thành các bản đồ phân loại hạch từ Pierre Denoix, ATS (Mountain - Dressler), Naruke đến IASLC phiên bản 8. Luận án phân tích chi tiết các mốc giải phẫu của 14 nhóm hạch, các phương pháp chẩn đoán trước mổ (CLVT, PET/CT, EBUS, EUS, nội soi sinh thiết trung thất), cơ sở sinh học của di căn hạch theo đặc trưng thùy, hiện tượng di căn nhảy cóc và di căn tuần tự. Đồng thời, chương 1 trình bày giải phẫu ứng dụng các biến thể mạch máu (động mạch thùy trên, thùy giữa, thùy dưới hai bên; bất thường thân chung tĩnh mạch phổi hoặc tĩnh mạch thùy giữa đổ trực tiếp vào nhĩ trái, rãnh liên thùy không hoàn toàn gặp ở 50% trường hợp), các đường vào nội soi (Gossot, McKenna, Flores, D'Amico, Demy, Uniportal), các tai biến - biến chứng ngoại khoa (chảy máu trong/sau mổ, rò khí kéo dài, rò phế quản - màng phổi, viêm phổi - xẹp phổi, rò dưỡng chấp, loạn nhịp tim) và xu hướng tinh giản mức độ nạo vét hạch từ hệ thống sang chọn lọc.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu trên 98 bệnh nhân UTPKTBN tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả thiết lập hệ thống tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ chặt chẽ, mô tả cụ thể các trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và dàn máy phẫu thuật nội soi lồng ngực. Quy trình phẫu thuật cắt thùy phổi nội soi và nạo vét hạch được chuẩn hóa từng bước: gây mê nội khí quản chọn lọc một phổi, đặt các vị trí trocar (đường camera ở gian sườn 7–8 nách sau, đường thao tác gian sườn 6 rãnh liên thùy và đường rạch hữu dụng gian sườn 4 nách giữa), kỹ thuật bộc lộ giải phẫu các nhánh mạch máu và phế quản thùy, kỹ thuật nạo vét hạch trung thất theo từng nhóm giải phẫu có đối chiếu với bản đồ IASLC, cách thức phân loại bệnh phẩm hạch sau mổ và phương pháp phân tích thống kê y sinh học.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ 98 bệnh nhân nghiên cứu:

Nhóm chỉ tiêu	Nội dung phát hiện chính
Đặc điểm chung & Lâm sàng	Phân bố tuổi, giới, các triệu chứng cơ năng và hội chứng lâm sàng thường gặp khi vào viện; đánh giá tình trạng toàn thân theo thang điểm ASA.
Độ chính xác chẩn đoán TNM	Bảng đối chiếu chẩn đoán giai đoạn T, N và TNM giữa hình ảnh học trước mổ (CLVT/PET-CT) với kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ, chỉ ra tỷ lệ đánh giá dưới giai đoạn hoặc quá giai đoạn của lâm sàng.
Đặc điểm mô bệnh học & Khối u	Vị trí phân bố u ở các thùy phổi (phải/trái), kích thước u, đặc điểm xâm lấn màng phổi tạng, phân loại mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy...).
Đặc điểm nạo vét và di căn hạch	Tổng số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét trung bình trên mỗi bệnh nhân; tỷ lệ di căn hạch theo từng chặng N1, N2; tỷ lệ di căn hạch nhảy cóc (N1-/N2+) và di căn tuần tự (N1+/N2+); phân bố di căn hạch theo nhóm đặc trưng của từng thùy phổi.
Tương quan giữa khối u/hạch & di căn	Mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kích thước khối u, vị trí khối u, tính chất xâm lấn màng phổi, kích thước hạch, đặc điểm vỏ hạch trên vi thể và típ mô bệnh học với khả năng di căn hạch vùng.
Thông số phẫu thuật & Biến chứng	Thời gian phẫu thuật trung bình, lượng dịch và thời gian dẫn lưu khoang màng phổi; tỷ lệ tai biến trong mổ, nguyên nhân chuyển mổ mở; tỷ lệ biến chứng sớm (rò khí kéo dài, viêm phổi, chảy máu, loạn nhịp tim...).
Kết quả sống thêm & Tái phát	Thời gian sống thêm toàn bộ (OS), xác suất sống thêm tích lũy; phân tích mối liên quan giữa sống thêm với giai đoạn sau mổ, kích thước u, chặng hạch (N0, N1, N2), số lượng hạch di căn và mô bệnh học; tỷ lệ và vị trí tái phát - di căn xa; kết quả phân tích hồi quy logistic/Cox đa biến xác định các yếu tố tiên lượng tử vong độc lập.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương bàn luận đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán trước mổ: Phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán kích thước u và di căn hạch vùng; lý giải nguyên nhân sai khác giữa chẩn đoán giai đoạn lâm sàng và giai đoạn giải phẫu bệnh sau mổ do giới hạn phân giải của hình ảnh học đối với các vi di căn hạch.
• Hình thái di căn hạch: Khẳng định tính quy luật dẫn lưu bạch huyết theo đặc trưng thùy và thảo luận sâu về tỷ lệ di căn nhảy cóc trong ung thư biểu mô vảy so với biểu mô tuyến; đối chiếu với các nghiên cứu của Asamura, Liang, Ding, Xin Li.
• Tính khả thi và an toàn của kỹ thuật PTNS: Bàn luận về thời gian mổ, kiểm soát rãnh liên thùy không hoàn toàn, xử trí biến thể giải phẫu mạch máu, các nguyên nhân buộc phải chuyển mổ mở (dính khoang màng phổi, chảy máu cuống mạch lớn, hạch rốn phổi dính xơ hóa). Đánh giá hiệu quả giảm đau, giảm biến chứng hô hấp và thời gian hồi phục sớm sau mổ nội soi so với mổ mở kinh điển.
• Thời gian sống thêm và yếu tố tiên lượng: Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến sống thêm toàn bộ và nguy cơ tái phát sau mổ, khẳng định giai đoạn hạch (N), số lượng hạch di căn và kích thước u là những yếu tố tiên lượng quan trọng hàng đầu trong UTPKTBN.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

• Dữ liệu dịch tễ học và giải phẫu bệnh hạch: Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm di căn hạch ở bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật tại Việt Nam, bao gồm phân bố di căn theo từng chặng N1, N2, các nhóm hạch trung thất theo từng thùy phổi và tỷ lệ di căn nhảy cóc (N1-/N2+).
• Mối liên quan giải phẫu - ung thư học: Xác lập mối liên quan giữa các đặc điểm của khối u nguyên phát (kích thước, vị trí giải phẫu ở các thùy, tính chất xâm lấn màng phổi, típ mô bệnh học) và đặc điểm hạch vi thể với nguy cơ di căn hạch; cung cấp bằng chứng cho thấy mối tương quan giữa số lượng hạch/nhóm hạch di căn với tiên lượng sống thêm toàn bộ và nguy cơ tái phát.
• Đánh giá hiệu quả kỹ thuật PTNS: Khẳng định tính khả thi, độ an toàn và triệt căn ung thư của phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, với tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian hồi phục nhanh và thời gian sống thêm tương đương các công trình quốc tế.

Khuyến nghị và đề xuất kỹ thuật

• Chỉ định nạo vét hạch chọn lọc: Đề xuất áp dụng nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy phổi đối với các trường hợp UTPKTBN giai đoạn sớm (kích thước u nhỏ, hạch trên chẩn đoán hình ảnh âm tính) nhằm rút ngắn thời gian can thiệp và hạn chế tối đa tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược hay rò dưỡng chấp.
• Cảnh giác thể di căn nhảy cóc: Khuyến cáo phẫu thuật viên luôn thực hiện nạo vét hoặc sinh thiết lạnh kiểm tra các nhóm hạch trung thất (chặng N2) ngay cả khi không thấy hạch rốn phổi (chặng N1) phì đại đại thể, đặc biệt đối với thể ung thư biểu mô tế bào vảy.
• Tuân thủ quy trình an toàn ung thư học: Nhấn mạnh việc sử dụng túi lấy bệnh phẩm chuyên dụng qua đường rạch thành ngực để loại trừ hoàn toàn nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư vào vết mổ nội soi.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của nghiên cứu:
  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật duy nhất (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), cỡ mẫu dừng ở mức 98 bệnh nhân.
  • Tỷ lệ bệnh nhân được tiếp cận chụp PET/CT trước mổ còn hạn chế do điều kiện trang thiết bị và chi phí y tế tại thời điểm nghiên cứu, chẩn đoán giai đoạn trước mổ chủ yếu dựa trên chụp CLVT lồng ngực.
  • Thời gian theo dõi dọc sau mổ ở một số trường hợp chưa đủ dài để đánh giá trọn vẹn tỷ lệ sống thêm sau 5 năm và 10 năm.
• Hướng nghiên cứu tiếp theo:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm chuẩn hóa phác đồ nạo vét hạch chọn lọc cho người Việt Nam.
  • Ứng dụng thường quy sinh thiết tức thì (sinh thiết lạnh) hạch trong mổ và kỹ thuật định vị hạch gác bằng đồng vị phóng xạ hoặc chất màu huỳnh quang (ICG) trong phẫu thuật nội soi lồng ngực.
  • Đánh giá sâu hơn mối tương quan giữa đột biến gen (EGFR, ALK, PD-L1) với mô thức di căn hạch và hiệu quả của các liệu pháp điều trị bổ trợ (nhắm trúng đích, miễn dịch) sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với phẫu thuật viên ngoại lồng ngực và ngoại ung bướu: Luận án cung cấp cẩm nang giải phẫu ứng dụng về các biến thể động - tĩnh mạch phổi, các mốc phân định 14 nhóm hạch theo chuẩn IASLC và quy trình kỹ thuật từng bước trong PTNS cắt thùy phổi, giúp định hướng thao tác an toàn và xử trí biến chứng chu phẫu.
• Đối với bác sĩ ung thư nội khoa và xạ trị: Cung cấp thông tin đối chiếu giữa phân loại giai đoạn lâm sàng trước mổ và giai đoạn giải phẫu bệnh sau mổ, giúp nâng cao độ chính xác khi chỉ định các phác đồ điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và giảng viên y khoa: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc trong ngoại khoa, cung cấp số liệu thực tế tại Việt Nam về hình thái di căn hạch và kết quả sống thêm của bệnh nhân UTPKTBN.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn nạo vét hạch trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo luận án là gì? Luận án áp dụng tiêu chuẩn theo Adachi và các hiệp hội quốc tế: phẫu thuật viên phải nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch thuộc chặng N1, tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch thuộc chặng N2, và tổng số lượng hạch vét được phải đạt tối thiểu từ 6 hạch trở lên để bảo đảm độ chính xác trong xác định giai đoạn giải phẫu bệnh lý sau mổ.

2. Hiện tượng di căn hạch nhảy cóc (Skip metastasis) được hiểu như thế nào và có ý nghĩa gì? Di căn hạch nhảy cóc là hình thái di căn tế bào ung thư trực tiếp đến các nhóm hạch trung thất (chặng N2) mà không có tổn thương di căn ở các hạch rốn phổi hay trong phổi (chặng N1), ký hiệu là N1-/N2+. Hiện tượng này thường gặp ở ung thư biểu mô vảy; sự xuất hiện của di căn nhảy cóc đòi hỏi phẫu thuật viên phải luôn kiểm tra, nạo vét các nhóm hạch trung thất ngay cả khi hạch N1 bình thường trên đại thể.

3. Vì sao nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy phổi đang trở thành xu hướng thay thế nạo vét hạch hệ thống? Dẫn lưu bạch huyết của phổi có tính quy luật rõ rệt theo từng thùy (ví dụ u thùy trên dẫn lưu chính về trung thất trên nhóm 2, 4, 5, 6; u thùy dưới dẫn lưu về nhóm 7 và nhóm 8, 9). Các nghiên cứu quốc tế và dữ liệu luận án chỉ ra rằng nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất, giảm nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược và rò dưỡng chấp, trong khi không làm giảm thời gian sống thêm toàn bộ hay tăng tỷ lệ tái phát so với nạo vét toàn bộ hệ thống.

4. Những yếu tố nào của khối u nguyên phát có liên quan mật thiết đến nguy cơ di căn hạch? Kích thước khối u nguyên phát (phân loại T), mức độ xâm lấn màng phổi tạng, vị trí khối u ở các thùy phổi và phân loại mô bệnh học (biểu mô tuyến, biểu mô vảy) là những yếu tố tương quan chặt chẽ với tỷ lệ di căn hạch, số lượng hạch di căn cũng như số nhóm hạch bị xâm lấn.

5. Các đường vào (trocar) chính được áp dụng trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 gồm những vị trí nào? Kỹ thuật nội soi lồng ngực thường bố trí 3 đường vào: đường đặt camera (khoảng 12 mm) tại khoang gian sườn 7 hoặc 8 đường nách sau; đường thao tác dụng cụ (khoảng 12 mm) tại khoang gian sườn 6 giao với rãnh liên thùy lớn; và đường rạch hữu dụng (khoảng 3–5 cm) tại khoang gian sườn 4 đường nách giữa để thao tác các dụng cụ phẫu tích, đưa stapler và lấy bệnh phẩm ra ngoài bằng túi chuyên dụng.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Hải Sơn là công trình nghiên cứu chuyên sâu về tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch trên 98 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả đã mô tả rõ nét quy luật di căn hạch theo đặc trưng thùy, tỷ lệ di căn nhảy cóc và mối tương quan giữa đặc điểm khối u với mức độ lan tràn hạch vùng. Công trình khẳng định phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch chọn lọc là phương pháp điều trị ngoại khoa an toàn, bảo đảm tính triệt căn ung thư, giảm thiểu biến chứng chu phẫu và mang lại kết quả sống thêm khả quan cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi Mạng lưới lympho của phổi đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nội mô và chống lại các tác nhân bất lợi ảnh hưởng đến phổi. Trong UTP, hệ lympho có vai trò như trạm gác ngăn chặn không cho tế bào ung thư lan tràn đi khắp cơ thể.

Vì vậy, việc hiểu biết tường tận về mạng lưới lympho đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTP. Hệ lympho của phổi bao gồm hệ thống nằm trong tổ chức lỏng lẻo ngay dưới màng phổi tạng, trong tổ chức liên kết tiểu thùy và trong các bao mạch của hệ thống mạch máu quanh phế quản. Các mao mạch lympho tạo thành đám rối lympho trong tổ chức liên kết xung quanh tiểu phế quản, phế quản và các mạch máu trong phổi. Theo Okada và cộng sự (1979), hệ lympho được bắt đầu ngang mức các tiểu phế quản tận, không phân chia vào sâu trong các vách phế nang [16].

Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Kamboucher (2009) sử dụng hoạt chất miễn dịch D2-40 xác định có một vài kênh lympho phân bố vào tổ chức quanh mạch máu và khoảng kẽ quanh tiểu thùy [17]. Các kênh lympho được hình thành từ hệ thống các túi và ống bịt tiến dần về phía rốn phổi theo sự mở rộng của phế quản và mạch máu. Sau đó, hệ thống này đổ vào hệ thống ống góp lớn hơn, có thành dày hơn. Hệ thống ống góp có các van một chiều hình nón, mỗi van cách nhau 2 – 10mm.

Dòng chảy bạch huyết đổ trực tiếp về vùng rốn phổi và hình thành các hạch bạch huyết bắt đầu từ các phế quản tiểu thùy ở trong phổi. Hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy còn được dẫn lưu vào các vách dọc theo tĩnh mạch (TM) phổi. Giữa hệ thống dẫn lưu khoảng kẽ này và hệ thống dẫn lưu theo bao mạch máu – phế quản có sự kết nối với nhau. Sự hình thành và dẫn lưu bạch huyết là cơ sở xây dựng lên bản đồ hạch trong UTP nói riêng và bệnh lý phổi nói chung.

Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến Bản đồ hạch theo TNM (Khối u – Hạch – Di căn xa: Tumor – Lymph node – Metastasis) được Pierre Denoix xây dựng tại Pháp trong khoảng thời gian từ 1943 đến 1952. Từ nghiên cứu ban đầu này, các tác giả của Nhật Bản, Hoa Kỳ, các nước Châu Âu đã kết thừa phát triển và xây dựng nên các bản đồ hạch được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. - Bản đồ hạch của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-American Thoracic Society) được phát triển bởi Mountain và Dressler qua thống kê số liệu từ 1524 BN UTPKTBN được điều trị tại Đại học Texas từ 1983 đến 1988. Tác giả chia bản đồ hạch thành 14 nhóm hạch, đánh số từ 1 đến 14, trong đó các hạch trung thất thuộc chặng N2, các hạch rốn phổi và trong phổi thuộc chặng N1.

Các hạch thuộc chặng N2 được màng phổi trung thất bao bọc, được đánh số từ 1 đến 9 và được chia thành các hạch trung thất trên (1– 4), các hạch ĐM chủ (5, 6), các hạch trung thất dưới (7 – 9). Đánh giá di căn hạch, Mountain – Dresler chia ra 5 độ: Nx (không xác định được hạch), N0 (không có hạch di căn), N1 (di căn hạch quanh phế quản và/hoặc vùng rốn phổi cùng bên), N2 (di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina), N3 (di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang) [18], [19]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội UTP Nhật Bản được xây dựng dựa trên bản đồ hạch của Naruke. Naruke và cộng sự nghiên cứu 468 BN UTP nguyên phát được phẫu thuật cắt phổi và vét hạch tại Khoa phẫu thuật, Bệnh viện ung thư quốc gia.

Tác giả xây dựng bản đồ hạch với 14 nhóm hạch được đánh số từ 1 đến 14. Naruke và cộng sự đánh giá tính chất di căn hạch theo 3 mức độ: N0, N1, N2. Trong đó, N0 được xác định khi không có hạch di căn hoặc chỉ di căn các hạch trong phổi (nhóm 13 và nhóm 14). N1 được xác định khi có di căn 5 các hạch rốn phổi (nhóm 10, nhóm 11 và nhóm 12).

N2 được xác định khi có di căn các hạch trung thất (nhóm 1 đến nhóm 9) [20]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới: Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được thành lập và hoạt động từ năm 1974 với mục đích liên kết, phát triển và nghiên cứu về UTP và bệnh lý ác tính trong lồng ngực. Bảng phân chia giai đoạn UTP được xây dựng từ những nghiên cứu ban đầu về UTP dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tại Hoa Kỳ. Sau đó, hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới kết hợp với Hội ung thư Hoa Kỳ và Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới chỉnh sửa và xây dựng lại Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư thế giới.

Năm 2016, Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới đăng cai tổ chức Hội nghị quốc tế về UTP tại Vienna (Áo) và đưa ra Hệ thống phân loại UTP mới nhất – phiên bản lần thứ 8 dựa trên số liệu được công bố của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới/Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới năm 2016 [21]. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi Bảng phân chia giai đoạn UTPKTBN theo TNM phiên bản lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được phát triển từ phiên bản lần thứ 7 dựa trên những nghiên cứu toàn cầu ở 94708 BN được chẩn đoán UTP tại 35 cơ sở/16 quốc gia từ 1999 đến 2010 (49% BN ở Châu Âu, 44% BN ở Châu Á). Trong đó 85% BN được can thiệp điều trị. Từ cơ sở dữ liệu trên, 38910 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng (LS) và 31426 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào giải phẫu bệnh được đưa vào phân tích các thông số liên quan đến hạch để xây dựng bản đồ hạch [22].

Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14. Với hạch bên phải được đánh thêm phụ tố R (right – bên phải) ở phía sau số thứ tự, với 6 hạch bên trái được đánh thêm phụ tố L (left – bên trái) ở phía sau số thứ tự. Các mốc giải phẫu quan trọng để xác định các nhóm hạch như sau [23]: Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch Nguồn:Tournoy KG. - Nhóm 2 (nhóm quanh khí quản cao): + Nhóm 2R (nhóm 2 bên phải): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là giao điểm của TM vô danh và khí quản.

+ Nhóm 2L (nhóm 2 bên trái): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là bờ trên của quai ĐM chủ. - Nhóm 3: + Nhóm 3a (trước mạch máu): ở bên phải giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là bờ mặt trước của TM chủ trên. Ở bên trái: giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là ĐM cảnh trái. + Nhóm 3p (sau khí quản): giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina.

- Nhóm 4 (quanh khí quản thấp): + Nhóm 4R (nhóm 4 phải): bao gồm các hạch bên phải khí quản, trước khí quản đến bờ trái của khí quản; giới hạn trên là giao điểm của TM vô danh với khí quản; giới hạn dưới là bờ dưới của TM azygos. + Nhóm 4L (nhóm 4 trái): bao gồm các hạch bên trái khí quản và phía trong của dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ trên của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái. 8 - Nhóm 5 (cửa sổ chủ phổi hoặc dưới ĐM chủ): gồm những hạch bên ngoài dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ dưới của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái. - Nhóm 6 (quanh động mạch chủ): gồm các hạch phía trước và phía ngoài của ĐM chủ lên và quai ĐM chủ; giới hạn trên là đường tiếp tuyến với bờ trên quai ĐM chủ; giới hạn dưới là bờ dưới của quai ĐM chủ.

- Nhóm 7 (dưới carina): giới hạn trên là carina; giới hạn dưới là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải. - Nhóm 8 (quanh thực quản): gồm những hạch dính vào thành thực quản ở bên phải hoặc bên trái đường giữa không bao gồm hạch dưới carina; giới hạn trên là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 9 (dây chằng tam giác): là hạch nằm trong dây chằng tam giác, giới hạn trên là TM phổi dưới; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 10 (rốn phổi): gồm những hạch dính sát phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi (phần trung tâm của TM phổi và thân ĐM phổi); giới hạn trên là vành dưới của TM azygos ở bên phải và vành trên của ĐM phổi ở bên trái; giới hạn dưới là vùng liên thùy ở cả hai bên.

- Nhóm 11 (liên thùy): ở giữa vị trí xuất phát các phế quản thùy; ở bên phải: 11s nằm giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian, 11i nằm giữa phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới. - Nhóm 12 (thùy phổi): gồm những hạch cạnh phế quản thùy. - Nhóm 13 (phân thùy): gồm những hạch cạnh phế quản phân thùy. - Nhóm 14 (hạ phân thùy): gồm những hạch nằm cạnh phế quản tiểu thùy.2: Bản đồ hạch trong UTP Nguồn: El-Sherief AH.

Phân chia giai đoạn ung thư phổi theo TNM Giai đoạn UTP được cấu thành từ 3 yếu tố: đặc điểm của khối u nguyên phát – T, sự xâm lấn của hạch – N và sự di căn xa – M. - Đối với T: các yếu tố cấu thành phân loại T gồm kích thước, tính chất xâm lấn các cấu trúc trung tâm/trung thất hay ngoại vi; trong đó kích thước là 10 yếu tố chính để phân loại T. Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phân loại T thành: + T0: không có khối u. + Tis: ung thư biểu mô tại chỗ là nhóm tế bào có tính chất ung thư xen kẽ các tế bào lành và chưa hình thành khối u.