Luận án về kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131i

Luận án phân tích kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng ¹³¹i, cung cấp thông tin và nghiên cứu sâu sắc về phương pháp điều trị.

• Tác giả: Đặng Trung Dũng
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sang
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa/Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Kết Quả Điều Trị Ung Thư Tuyến Giáp Thể Biệt Hóa Kháng 131I
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 1.2. Sinh lý chức năng tuyến giáp, dịch tễ và mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa
• 1.3. Khái niệm và cơ chế ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 1.4. Triệu chứng lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 1.5. Triệu chứng cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 1.6. Điều trị ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 1.7. Phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 1.8. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật
• 1.9. Chỉ định phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 1.10. Biến chứng phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát
• 1.11. Tình hình nghiên cứu ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131I
• 1.12. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.13. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phƣơng pháp chọn mẫu và các bƣớc tiến hành nghiên cứu
• 2.7. Quy trình chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131I
• 2.8. Xét nghiệm hormon tuyến giáp
• 2.9. Chụp cắt lớp vi tính
• 2.10. Chụp 18F-FDG PET/CT
• 2.11. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
• 2.12. Quy trình phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 2.13. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
• 2.14. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ
• 2.15. Gây mê và đặt tƣ thế bệnh nhân
• 2.16. Quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108
• 2.17. Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật
• 2.18. Quy trình điều trị thay thế hormon tuyến giáp
• 2.19. Biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.20. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng
• 2.21. Các biến số liên quan trong phẫu thuật và sau phẫu thuật
• 2.22. Xử lý số liệu
• 2.23. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.2. Kết quả của lần mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị sau mổ
• 3.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I
• 3.4. Kết quả phẫu thuật
• 3.5. Các thông số phẫu thuật
• 3.6. Theo dõi sau phẫu thuật
• 3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 4.2. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán
• 4.4. Đột biến gen BRAF
• 4.5. Kết quả điều trị ngoại khoa
• 4.6. Chỉ định điều trị ngoại khoa
• 4.7. Kỹ thuật ngoại khoa trong phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát
• 4.8. Kết quả phẫu thuật
• 4.9. Theo dõi sau phẫu thuật
• 4.10. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không tái phát
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I là một trong những dạng ung thư phức tạp và khó điều trị. Theo thống kê, ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 3% tổng số các loại ung thư, với tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Bệnh thường gặp ở phụ nữ và có xu hướng tiến triển chậm, nhưng tỷ lệ tái phát có thể lên đến 30%. Đặc biệt, một phần lớn bệnh nhân có tổn thương không hấp thụ 131I, dẫn đến tình trạng kháng 131I. Điều này làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn, vì các phương pháp điều trị truyền thống như phẫu thuật và xạ trị không còn hiệu quả. Theo các hướng dẫn điều trị hiện tại, phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu cho những tổn thương có thể phẫu thuật được. Tuy nhiên, việc theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật là rất quan trọng để xác định các yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I thường bao gồm triệu chứng như khối u cổ, khó nuốt, và thay đổi giọng nói. Các triệu chứng cận lâm sàng như nồng độ thyroglobulin trong máu cũng được sử dụng để theo dõi tình trạng bệnh. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát có thể cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân. Hơn nữa, việc sử dụng các phương pháp hình ảnh như PET/CT cũng giúp xác định chính xác vị trí và kích thước của tổn thương, từ đó hỗ trợ cho việc lập kế hoạch điều trị hiệu quả hơn.

1.2. Kết quả điều trị và theo dõi sau phẫu thuật

Kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm giai đoạn bệnh, phương pháp điều trị và khả năng đáp ứng của bệnh nhân. Theo dõi sau phẫu thuật là một phần không thể thiếu trong quá trình điều trị. Các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ sống thêm không tái phát ở bệnh nhân được phẫu thuật thành công có thể đạt tới 90%. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát vẫn còn cao, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương không hấp thụ 131I. Việc theo dõi định kỳ nồng độ thyroglobulin và các phương pháp hình ảnh là cần thiết để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát, từ đó có thể can thiệp kịp thời.

II. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Nghiên cứu cho thấy rằng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Các yếu tố này bao gồm độ tuổi, giới tính, giai đoạn bệnh, và các đặc điểm mô bệnh học. Đặc biệt, đột biến gen BRAF đã được xác định là một yếu tố tiên đoán quan trọng cho tiên lượng bệnh nhân. Những bệnh nhân có đột biến BRAF thường có tiên lượng xấu hơn so với những bệnh nhân không có đột biến này. Hơn nữa, việc xác định các yếu tố nguy cơ tái phát cũng rất quan trọng để lập kế hoạch điều trị và theo dõi sau phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc sử dụng các thuốc điều trị đích và liệu pháp miễn dịch có thể cải thiện kết quả điều trị cho nhóm bệnh nhân này.

2.1. Đột biến gen và tiên lượng

Đột biến gen BRAF là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có đột biến BRAF thường có tỷ lệ sống sót thấp hơn và có nguy cơ tái phát cao hơn. Việc xác định đột biến gen này có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp hơn. Hơn nữa, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự kết hợp giữa phẫu thuật và điều trị đích có thể mang lại hiệu quả tốt hơn cho bệnh nhân có đột biến BRAF.

2.2. Các yếu tố lâm sàng khác

Ngoài đột biến gen, các yếu tố lâm sàng khác như tuổi tác, giới tính, và giai đoạn bệnh cũng có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Các nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân trẻ tuổi thường có tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân lớn tuổi. Hơn nữa, bệnh nhân nữ cũng có xu hướng sống lâu hơn so với bệnh nhân nam. Việc đánh giá các yếu tố này có thể giúp bác sĩ đưa ra các quyết định điều trị cá nhân hóa, từ đó cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$", chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực (mã số: 9720104), được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Đặng Trung Dũng tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 vào năm 2023.

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh lý ác tính phổ biến nhất của hệ nội tiết, chiếm khoảng 3% tổng số các ca ung thư trên toàn cầu. Theo số liệu của GLOBOCAN năm 2020, toàn thế giới ghi nhận 586.202 ca mắc mới (xếp thứ 9), trong đó nữ giới chiếm 76,6%, số ca tử vong là 43.646 ca. Tại Việt Nam năm 2020, số ca mắc mới là 5.471 trường hợp (đứng thứ 10), tỷ lệ tử vong là 642 ca; tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi ở nữ giới (7,6%) cao hơn nam giới (1,9%). Trong đó, ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (differentiated thyroid cancer - DTC) chiếm 85 - 90% các trường hợp. Mặc dù tiên lượng chung của UTTG thể biệt hóa tương đối khả quan với tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt từ 90% đến 98% nhờ điều trị đa mô thức (phẫu thuật, xạ trị $^{131}\text{I}$, liệu pháp hormon ức chế TSH), song vẫn có khoảng 10 - 30% bệnh nhân bị tái phát. Đáng chú ý, có khoảng 1/3 đến 1/2 số bệnh nhân tái phát hoặc di căn này sẽ giảm dần hoặc mất hẳn khả năng bắt giữ $^{131}\text{I}$, dẫn đến tình trạng UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$ (RAIR-DTC). Nhóm bệnh nhân này có tiên lượng suy giảm nghiêm trọng; nghiên cứu của Durante ghi nhận tỷ lệ sống thêm sau 10 năm và 15 năm ở nhóm kháng $^{131}\text{I}$ chỉ đạt lần lượt 10% và 6%, thấp hơn rất nhiều so với nhóm còn bắt giữ $^{131}\text{I}$ (56% sau 10 năm và 45% sau 15 năm).

Khoảng trống nghiên cứu thực tế tại Việt Nam cho thấy, dù đã có một số công trình khảo sát UTTG thể biệt hóa tái phát hoặc kháng $^{131}\text{I}$, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào đặc điểm hóa sinh, chẩn đoán hình ảnh đơn thuần hoặc kết quả phẫu thuật tái phát chung, chưa có công trình nào đánh giá toàn diện về chỉ định, quy trình kỹ thuật ngoại khoa, mức độ an toàn phẫu thuật và theo dõi dọc để xác định các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không tái phát trên nhóm bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$ có chỉ định phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Đối tượng nghiên cứu gồm 98 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$ theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA 2015), có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phạm vi thời gian tuyển chọn và phẫu thuật diễn ra từ tháng 12/2018 đến tháng 11/2021; thời gian theo dõi hậu phẫu kéo dài đến tháng 11/2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng kết hệ thống y văn quốc tế và trong nước về dịch tễ, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán và các phương pháp điều trị UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$:

Tác giả / Tổ chức	Năm công bố	Thiết kế và cỡ mẫu	Phát hiện / Thông số kỹ thuật chính
Durante và cộng sự	2006	Nghiên cứu theo dõi dọc	Tỷ lệ sống sót sau 10 năm và 15 năm của UTTG kháng $^{131}\text{I}$ đạt 10% và 6%, so với 56% và 45% ở nhóm còn hấp thu $^{131}\text{I}$.
Shinohara và cộng sự	2015	Hồi cứu, 153 bệnh nhân	Nhóm Tg cao/xạ hình $^{131}\text{I}$ âm tính có tỷ lệ sống không bệnh 10 năm đạt 77% (so với 93% ở nhóm Tg thấp, $p < 0,001$); tỷ số rủi ro HR = 6,37 (95% CI: 1,22 - 33,3).
Shobab và cộng sự	2019	Bệnh chứng, 54 ca kháng $^{131}\text{I}$	Tuổi trung bình 57; 56% nam; u đa ổ 54%; xâm lấn ngoài giáp 61%; di căn ban đầu 66% (phổi 85%, xương 56%); 50% mang đột biến đường MAPK/RAS/RAF; tuổi > 46 có OR = 4,5.
Chiapponi và cộng sự	2021	Hồi cứu, 30 ca thể nhú kháng $^{131}\text{I}$	Phát hiện qua $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT; 26,6% mổ > 1 lần; theo dõi 79,2 tháng; đáp ứng sinh hóa và cấu trúc đạt 40%, liên quan đến tuổi trẻ ($p = 0,0001$).
Li và cộng sự	2019	Tiến cứu, 32 ca thể nhú	Điểm cắt $\text{SUL}{\text{peak}} = 5,85$ trên $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT phân định đáp ứng điều trị; $\text{SUL}{\text{peak}}$ cao ($p = 0,003$) và xâm lấn ngoài tuyến giáp ($p = 0,03$) là yếu tố tiên lượng xấu.
Mauri và cộng sự	2016	Can thiệp, 24 bệnh nhân	Đốt laser 46 hạch cổ di căn; Tg giảm từ 8,4 ng/mL xuống 2,73 ng/mL; sạch tổn thương hình ảnh ở 19/24 bệnh nhân sau 30 tháng.
Thử nghiệm DECISION	2013	Pha III, 417 bệnh nhân	Sorafenib kéo dài trung vị sống không tiến triển (PFS) lên 10,8 tháng so với 5,8 tháng ở nhóm giả dược ($p < 0,0001$).
Thử nghiệm SELECT	2015	Pha III, 261 bệnh nhân	Lenvatinib 24 mg/ngày đạt trung vị PFS 18,3 tháng so với 3,6 tháng ở nhóm giả dược ($p < 0,001$), tỷ lệ đáp ứng đạt 64,8%.
Mai Hồng Sơn	2016	Cắt ngang, 69 bệnh nhân	$^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT đạt độ nhạy 88%, độ chính xác 87% (cao hơn CT: 67,2% và 54,3%, $p < 0,01$); ngưỡng $\text{SUV}_{\text{max}} = 4,5$; làm thay đổi chiến lược điều trị ở 47,8% ca.
Lê Ngọc Hà	2021	Cắt ngang, 63 bệnh nhân	Tuổi trung bình 48; 87,3% nữ; > 70% mang đột biến BRAF; Tg trung bình 262,7 ng/mL; 92,1% hấp thu FDG trên PET/CT; 85,7% tái phát tại chỗ.
Trần Ngọc Lương, Lê Ngọc Hà	2020	Đề tài KC.09, 104 bệnh nhân	Mổ cắt u tái phát + vét hạch 30,8%; vét hạch đơn thuần 69,2%; xâm lấn khí quản 21,4%; khàn tiếng 9,6%; tê tay chân 15,4%; kết quả phẫu thuật tốt đạt 86,5%.
Phạm Bá Tuân	2021	Hồi cứu, 62 bệnh nhân	Trung vị thời gian tái phát 22 tháng; xâm lấn 22,6%; biến chứng chảy máu 1,6%, khàn tiếng 4,8%, tê tay chân 12,9%, rò dưỡng chấp 6,5%.

Vị trí của luận án: Kế thừa các tiêu chuẩn phân loại quốc tế của ATA (2015) và kỹ thuật phẫu tích giải phẫu đầu cổ của Robbins, Jeremy L, Shin; đồng thời phát triển trên nền tảng các nghiên cứu y học hạt nhân của Mai Hồng Sơn, Lê Ngọc Hà và kỹ thuật ngoại khoa của Trần Ngọc Lương tại Việt Nam. Luận án giải quyết khoảng trống về việc xác lập quy trình phối hợp chẩn đoán hình ảnh chức năng ($^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT) với phẫu thuật triệt căn có bảo tồn chức năng và phân tích các yếu tố tiên lượng sống thêm không tái phát trên cỡ mẫu 98 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng tiêu chuẩn phân loại UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$ của ATA 2015, phân định thành 4 phân nhóm lâm sàng:

• Nhóm I: Tổ chức u hoặc tổn thương di căn không bắt $^{131}\text{I}$ ngay từ lần xạ hình toàn thân đầu tiên sau cắt toàn bộ tuyến giáp.
• Nhóm II: Tổ chức u mất dần khả năng bắt giữ $^{131}\text{I}$ sau một số đợt điều trị phóng xạ.
• Nhóm III: $^{131}\text{I}$ chỉ tập trung tại một số tổn thương, trong khi các tổn thương di căn/tái phát khác không bắt giữ.
• Nhóm IV: Tổn thương tái phát hoặc di căn tiếp tục tiến triển mặc dù vẫn có hiện tượng bắt giữ $^{131}\text{I}$.

Về mặt sinh học phân tử, luận án dựa trên cơ chế bất thường chức năng của chất đồng vận chuyển natri-iod (Sodium Iodide Symporter - NIS) nằm ở màng đáy biểu mô tuyến giáp. Quá trình vận chuyển chủ động ion iod (bơm đồng thời $2\text{Na}^+$ và $1\text{I}^-$ nhờ năng lượng của $\text{Na}^+/\text{K}^+$ ATPase) bị ức chế do suy giảm biểu hiện gen NIS, thụ thể TSH (TSHR), thyroperoxidase (TPO) và thyroglobulin (Tg). Hai con đường truyền tín hiệu chính dẫn tới hiện tượng mất biệt hóa gồm MAPK và PI3K/AKT. Đột biến gen BRAF kích hoạt bất thường dòng thác MAPK, dẫn đến giảm acetyl hóa histone tại vùng khởi động của gen NIS, gây im lặng biểu hiện các gen vận chuyển iod và gây phân bố lệch vị trí protein NIS trong bào tương. Đột biến chất kích hoạt phiên mã ngược telomerase (TERTp) khi kết hợp cùng đột biến BRAF tạo hiệu ứng cộng hưởng làm tăng độ xâm lấn và thúc đẩy khối u kháng iod phóng xạ.

Về mặt phẫu thuật học, tác giả ứng dụng:

• Phân nhóm 7 vùng hạch cổ theo Hiệp hội Ung thư Đầu Cổ Hoa Kỳ (Robbins KT): Nhóm I (dưới cằm, dưới hàm), Nhóm II (cảnh trên, chia IIa, IIb qua dây XI), Nhóm III (cảnh giữa), Nhóm IV (cảnh dưới), Nhóm V (tam giác cổ sau, chia Va, Vb qua cơ vai móng), Nhóm VI (khoang trung tâm: trước khí quản, quanh khí quản, trước sụn nhẫn), Nhóm VII (trung thất trên).
• Đánh giá giai đoạn xâm lấn khí quản theo Shin: Giai đoạn I (xâm lấn đến màng sụn qua bao giáp), Giai đoạn II (xâm lấn cấu trúc sụn và mô liên kết gian sụn), Giai đoạn III (xâm lấn mô liên kết dưới niêm mạc), Giai đoạn IV (xâm lấn xuyên niêm mạc vào lòng khí quản).
• Ba hướng tiếp cận giải phẫu bộc lộ dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) vùng mổ lại theo Jeremy L: tiếp cận đường bên (lateral approach), tiếp cận từ dưới (inferior approach) và tiếp cận cực trên (superior approach).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, không nhóm chứng, theo dõi dọc.
• Cỡ mẫu: Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), độ chính xác mong muốn $d = 0,05$, và tỷ lệ kết quả phẫu thuật tốt tham khảo từ công trình của Trần Ngọc Lương ($p = 0,865$), cỡ mẫu tối thiểu tính được là $n = 76$. Thực tế nghiên cứu thu thập được 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: UTTG thể biệt hóa đã xác định bằng mô bệnh học; tái phát/tiến triển sau điều trị đa mô thức và kháng $^{131}\text{I}$ theo tiêu chuẩn ATA 2015; tình trạng bình giáp; có chỉ định phẫu thuật được Hội đồng UTTG Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thông qua; bệnh nhân đồng thuận tham gia.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án thiếu dữ liệu cần thiết; toàn trạng không cho phép gây mê phẫu thuật (suy tim, suy thận nặng).

Quy trình kỹ thuật và nguồn dữ liệu

• Xét nghiệm hóa sinh: Định lượng TSH, T3, T4, FT3, FT4, Tg, anti-Tg bằng kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (IRMA) tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thực hiện trong giai đoạn bệnh nhân duy trì dùng hormon giáp.
• Siêu âm vùng cổ: Đầu dò phẳng tần số cao (ghi nhận 200 Ghz trong văn bản), đánh giá cấu trúc rốn hạch, vi vôi hóa, tính chất tăng âm, tưới máu ngoại vi và dẫn đường chọc hút tế bào.
• Chụp cắt lớp vi tính (CT): Hệ thống CT đa dãy, sử dụng thuốc cản quang Omnipaque (Iohexol) 300 mg/mL $\times$ 75 mL, tốc độ tiêm 2 mL/giây, chụp sau tiêm 30 giây. Thông số: 130 kV, 250 mAs, độ dày lát cắt 2,5 mm, tái tạo 1,5 mm, pitch 1,6; trường quét từ nền sọ đến vòm hoành.
• Chụp $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT: Hệ thống Discovery 710 (GE Healthcare). Sử dụng $^{18}\text{F-FDG}$ sản xuất tại Trung tâm Cyclotron liều 0,14 - 0,2 mCi/kg. Chụp toàn thân và chụp chuyên biệt vùng đầu cổ sau tiêm 60 phút theo quy trình cải biên từ Bệnh viện Đại học Duke (Mỹ). Thông số CT liều thấp: 130 kV, 80 - 120 mAs, lát cắt 2,5 mm.
• Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA): Thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm, nhuộm Giemsa, đọc tiêu bản tại Khoa Giải phẫu bệnh.
• Chỉ định ngoại khoa: Tổn thương khoang trung tâm $\ge 8$ mm; hạch cổ bên $\ge 10$ mm; u tiến triển tại chỗ; tổn thương đe dọa chèn ép khí - thực quản hoặc thần kinh; tổn thương gây đau; di căn xa đơn độc.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này gồm 34 trang (từ trang 3 đến trang 36), trình bày 3 nội dung trọng tâm:

1. Cơ sở sinh học và bệnh sinh: Hệ thống hóa sinh lý chức năng hormon tuyến giáp (vai trò của T3, T4 đối với tổng hợp ATP, chuyển hóa protein, thần kinh, Calcitonin từ tế bào C). Dịch tễ học toàn cầu và Việt Nam theo GLOBOCAN 2020. Phân loại mô bệnh học theo WHO 2022 gồm 3 thể: thể nhú (chiếm ~80%, tiên lượng sống thêm 10 năm đạt 95 - 98%), thể nang (10 - 20%, hay di căn đường máu vào xương, phổi), thể tế bào ái toan (tiên lượng xấu, xâm lấn mạch nhiều). Phân tích cơ chế kháng $^{131}\text{I}$ gắn liền với đột biến gen BRAF, biến đổi TERTp, ức chế con đường MAPK và PI3K/AKT làm bất hoạt phân tử vận chuyển NIS.
2. Chẩn đoán và các biện pháp điều trị: Giá trị của định lượng Tg, anti-Tg; giá trị định hướng của siêu âm hạch (độ nhạy mất rốn hạch 100%, độ đặc hiệu tăng sinh mạch ngoại vi 82%); vai trò của CT ngực - cổ, $^{99\text{m}}\text{Tc-MDP}$ SPECT/CT, $^{99\text{m}}\text{Tc-3PRGD2}$ SPECT/CT và $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT. Điểm lại các liệu pháp điều trị UTTG kháng $^{131}\text{I}$: theo dõi tích cực (cho u $< 1 - 2$ cm không tiến triển), điều trị tại chỗ (phẫu thuật, sóng cao tần RF, áp lạnh, tiêm cồn, đốt laser, xạ trị ngoài EBRT), điều trị toàn thân bằng thuốc ức chế đa kênh Tyrosine Kinase (Sorafenib trong thử nghiệm DECISION, Lenvatinib trong thử nghiệm SELECT), thuốc tái biệt hóa phục hồi hấp thu iod (Selumetinib).
3. Giải phẫu ngoại khoa và các biến chứng mổ lại: Mô tả liên quan giải phẫu thanh - khí quản xơ dính sau mổ cũ; đường đi và phân nhánh của dây thần kinh thanh quản quặt ngược, các biện pháp bộc lộ theo Jeremy L; bảo tồn tuyến cận giáp; phân loại nạo vét hạch cổ theo Robbins (triệt căn, triệt căn cải biên týp I, II, III, nạo vét chọn lọc, mở rộng); các biến chứng thường gặp trong mổ lại gồm chảy máu, suy hô hấp cấp, khàn tiếng tạm thời hoặc vĩnh viễn, hạ canxi máu do suy tuyến cận giáp, rò dưỡng chấp ống ngực (tỷ lệ 2 - 8% trong vét hạch cổ) và nhiễm khuẩn vết mổ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này gồm 26 trang (từ trang 37 đến trang 62), mô tả chi tiết:

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh và cỡ mẫu: 98 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$ được hội chẩn bởi Hội đồng UTTG Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 12/2018 đến 11/2021. Quy trình nghiên cứu gồm 5 bước chặt chẽ: hội chẩn chỉ định, chuẩn bị tiền phẫu và ký cam kết, tiến hành phẫu thuật chuyên khoa, chăm sóc hậu phẫu, theo dõi dọc đến tháng 11/2022.
2. Quy trình kỹ thuật can thiệp: Quy trình chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu kết hợp CT đa dãy tiêm cản quang Omnipaque và $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT Discovery 710 giao thức đầu cổ Bệnh viện Đại học Duke. Phẫu thuật tiến hành dưới gây mê nội khí quản (hoặc ống Carlens khi có can thiệp phổi), bệnh nhân nằm ngửa kê gối dưới hai bả vai ưỡn cổ. Đường mổ theo sẹo cũ Kocher hoặc mở rộng hình chữ U. Quy trình phẫu tích kiểm soát dây thần kinh quặt ngược, bảo tồn hoặc cấy lại tuyến cận giáp thiếu máu, xử lý tổn thương xâm lấn khí quản theo Shin (cắt tiếp tuyến gọt sụn hoặc cắt đoạn khí quản nối tận - tận bằng mũi khâu Grillo).
3. Biến số và quản lý dữ liệu: Thu thập các biến số nhân khẩu học, giai đoạn TNM nguyên phát, phân nhóm kháng $^{131}\text{I}$ theo ATA 2015, nồng độ Tg/anti-Tg, đột biến BRAF, đường mổ, nhóm hạch vét được, thời gian mổ, lượng máu mất, lượng dịch dẫn lưu, tai biến - biến chứng hậu phẫu, phân loại kết quả phẫu thuật và thời gian sống thêm không tái phát (RFS).

Chương 3: Kết quả

Chương này gồm 21 trang (từ trang 63 đến trang 83), cấu trúc qua 33 bảng số liệu thống kê (từ Bảng 3.1 đến Bảng 3.33):

• Đặc điểm ban đầu và trước can thiệp: Bệnh nhân phân bố theo tuổi, giới tính; đặc điểm khối u nguyên phát, hạch, di căn, giai đoạn TNM lúc phẫu thuật ban đầu; loại phẫu thuật cắt giáp ban đầu; mức độ phân tầng nguy cơ tái phát theo ATA 2015; số đợt điều trị và liều tích lũy phóng xạ $^{131}\text{I}$; số lần phẫu thuật trước đó; thời gian từ mổ ban đầu đến khi tái phát; tỷ lệ phân bố bệnh nhân vào 4 phân nhóm kháng $^{131}\text{I}$ của ATA 2015.
• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm kháng $^{131}\text{I}$: Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng (sờ thấy hạch, khàn tiếng, khó thở, nuốt vướng); đặc điểm hạch và u trên siêu âm vùng cổ; hình thái tổn thương trên cắt lớp vi tính và mức độ hấp thu FDG trên PET/CT; phân bố nồng độ Tg và anti-Tg huyết thanh trước mổ; tỷ lệ hiện diện đột biến gen BRAF và mối liên quan của BRAF với các đặc điểm lâm sàng.
• Thông số và kết quả phẫu thuật: Phân tích cơ cấu chỉ định mổ; các loại đường mổ tiếp cận; phương pháp phẫu thuật (cắt u giường giáp, nạo vét hạch các nhóm, phối hợp); vị trí phẫu thuật vùng cổ; tỷ lệ tổn thương xâm lấn đại thể phát hiện trong mổ (cơ, thần kinh quặt ngược, khí quản, thực quản); các biện pháp can thiệp xử lý cơ quan bị xâm lấn (gọt u, cắt thần kinh, cắt màng sụn/cắt đoạn khí quản); số nhóm hạch và số lượng hạch vét được trung bình; thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ; lượng dịch dẫn lưu và thời gian nằm viện hậu phẫu.
• Độ an toàn, đáp ứng điều trị và theo dõi dọc: Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật (chảy máu, hạ canxi máu tạm thời/vĩnh viễn, khàn tiếng tạm thời/vĩnh viễn, rò dưỡng chấp, nhiễm trùng); phân loại kết quả phẫu thuật (tốt, trung bình, kém); biến thiên nồng độ Tg, anti-Tg sau mổ; phân loại mức độ đáp ứng sau phẫu thuật (đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần, bệnh tiến triển); thời gian theo dõi dọc, tỷ lệ tái phát tích lũy theo thời gian; phân tích đơn biến và đa biến (mô hình hồi quy Cox) xác định các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến thời gian sống thêm không tái phát (liên quan tuổi, giới, giai đoạn bệnh, tình trạng đột biến BRAF, liều $^{131}\text{I}$ tích lũy, kích thước và mức độ xâm lấn của tổn thương, tính chất hạch di căn và nồng độ Tg sau mổ).

Chương 4: Bàn luận

Chương này gồm 36 trang (từ trang 83 đến trang 118), đối chiếu kết quả của nghiên cứu với các công trình trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và hóa sinh: Phân tích sự phù hợp giữa hình ảnh $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT và nồng độ Tg huyết thanh trong việc định vị tổn thương không bắt iod; thảo luận tỷ lệ đột biến gen BRAF và vai trò của đột biến này trong việc làm mất tính biệt hóa của mô giáp.
• Bàn luận về chiến lược ngoại khoa: Tính đúng đắn của việc chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân kháng $^{131}\text{I}$; các khó khăn giải phẫu do xơ dính ở lần mổ lại; đánh giá ưu thế và hạn chế của 3 đường tiếp cận dây thần kinh thanh quản quặt ngược theo Jeremy L; giá trị của hệ thống kiểm soát thần kinh trong mổ (IONM) nhằm giảm thiểu tổn thương cơ học; phân tích giải pháp xử lý xâm lấn khí quản, thực quản nhằm đảm bảo tính triệt căn đại thể trong khi vẫn duy trì chức năng thở và nuốt.
• Bàn luận về độ an toàn và các yếu tố tiên lượng: So sánh tỷ lệ tai biến, biến chứng (hạ canxi máu, tổn thương thần kinh, rò dưỡng chấp) với các nghiên cứu của Trần Ngọc Lương, Phạm Bá Tuân, Chiapponi, Kim, Pei; phân tích sâu các yếu tố độc lập dự báo thời gian sống thêm không tái phát qua phân tích đa biến.

Chương 5: Kết luận

Chương này gồm 11 trang (từ trang 119 đến trang 129), tóm lược các kết luận khoa học dựa trên số liệu thực tế thu thập từ 98 bệnh nhân, phản ánh đầy đủ hai mục tiêu nghiên cứu đã đề ra về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến tiên lượng sống thêm không tái phát.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên việc phân tích số liệu của 98 bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$, luận án đã rút ra những đóng góp mới về mặt lý luận khoa học và thực tiễn lâm sàng:

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp bức tranh toàn diện đầu tiên tại Việt Nam về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chuyên biệt của phân nhóm UTTG thể biệt hóa kháng $^{131}\text{I}$ được can thiệp ngoại khoa, làm rõ sự tương quan giữa tình trạng đột biến gen BRAF với hiện tượng giảm hấp thu iod phóng xạ và tăng cường bắt giữ glucose trên $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT.
• Xác lập cơ sở dữ liệu khoa học về các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng độc lập đến thời gian sống thêm không tái phát (RFS) thông qua phân tích đơn biến và đa biến, chỉ rõ vai trò của mức độ triệt căn phẫu thuật, tình trạng xâm lấn cơ quan lân cận và nồng độ Tg sau mổ đối với diễn tiến bệnh.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa và áp dụng thành công quy trình chẩn đoán kết hợp giữa chụp CT đa dãy có cản quang và $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT chuyên biệt vùng đầu cổ theo giao thức cải biên từ Bệnh viện Đại học Duke, giúp định vị chính xác tổn thương tái phát/di căn vùng cổ sâu và trung thất trên vốn bị hạn chế bởi siêu âm.
• Chứng minh tính khả thi, an toàn và hiệu quả kiểm soát tại chỗ của can thiệp ngoại khoa mổ lại trên bệnh nhân UTTG kháng $^{131}\text{I}$. Việc tuân thủ các mốc giải phẫu tiếp cận dây thần kinh thanh quản quặt ngược (đường bên, đường dưới) và kiểm soát tuyến cận giáp cho phép giảm thiểu tỷ lệ biến chứng nặng nề (liệt dây thanh vĩnh viễn, suy cận giáp vĩnh viễn) trong phẫu trường xơ dính phức tạp.
• Đưa ra các khuyến cáo thực hành: cần hội đồng ung thư tuyến giáp đa chuyên khoa đánh giá chỉ định mổ; ưu tiên phẫu thuật triệt căn lấy sạch u và hạch di căn về mặt đại thể khi còn khả năng cắt bỏ; thiết lập chế độ theo dõi nồng độ Tg, anti-Tg định kỳ kết hợp chẩn đoán hình ảnh chức năng sau mổ để phát hiện sớm tái phát.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án phản ánh một số điểm hạn chế mang tính nội tại của phạm vi nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu đơn trung tâm thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, áp dụng mô hình tiến cứu kết hợp hồi cứu không có nhóm chứng đối đầu.
• Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 98 bệnh nhân; mặc dù vượt qua cỡ mẫu tối thiểu theo công thức tính toán ($n = 76$), dung lượng mẫu này vẫn còn giới hạn khi tiến hành phân tầng thành các phân nhóm nhỏ hơn trong phân tích đa biến đối với các vị trí di căn hiếm gặp hoặc các biến thể mô bệnh học ít phổ biến (như ung thư tế bào ái toan).
• Thời gian theo dõi dọc kéo dài đến tháng 11/2022; đối với bản chất tiến triển tương đối chậm của UTTG thể biệt hóa, khoảng thời gian này chủ yếu ghi nhận được các biến cố tái phát sớm và trung hạn, chưa đủ dài để đánh giá tỷ lệ sống thêm toàn bộ (OS) sau 10 năm hoặc 15 năm như các nghiên cứu hồi cứu quốc tế lớn.

Hướng nghiên cứu tiếp được xác định:

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi trên 5 - 10 năm nhằm đánh giá toàn diện tỷ lệ sống thêm toàn bộ.
• Mở rộng nghiên cứu phối hợp giữa phẫu thuật triệt căn tổn thương tại chỗ với các liệu pháp điều trị toàn thân mới (các thuốc ức chế Tyrosine Kinase như Sorafenib, Lenvatinib hoặc thuốc tái biệt hóa Selumetinib) cho các trường hợp tổn thương xâm lấn phức tạp không thể cắt bỏ hoàn toàn hoặc có di căn xa đa ổ.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu y học:

• Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, ngoại đầu cổ và ung bướu: Tham khảo chi tiết các mô tả kỹ thuật giải phẫu ứng dụng trong mổ lại tuyến giáp; quy trình 3 hướng tiếp cận bộc lộ dây thần kinh quặt ngược thanh quản theo Jeremy L; kỹ thuật phẫu tích bảo tồn chức năng và xử lý các tổn thương xâm lấn màng sụn/thành khí quản theo phân loại Shin.
• Bác sĩ y học hạt nhân và chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo quy trình chỉ định và đối chiếu giá trị chẩn đoán giữa siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa dãy và $^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT giao thức đầu cổ trong việc xác định các ổ tổn thương không bắt iod phóng xạ nhưng có nồng độ Tg huyết thanh tăng cao.
• Nghiên cứu sinh, học viên chuyên khoa và bác sĩ nội trú: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc, phương pháp tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ, quy trình thiết kế hồ sơ bệnh án chuẩn và các mô hình thống kê phân tích thời gian sống thêm không tái phát trong ung thư học.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án căn cứ vào tiêu chuẩn nào để xác định tình trạng kháng $^{131}\text{I}$?

Luận án căn cứ vào hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA 2015), phân loại bệnh nhân UTTG thể biệt hóa thành 4 nhóm kháng $^{131}\text{I}$: mô u/di căn hoàn toàn không bắt $^{131}\text{I}$ ngay từ đầu; u mất dần khả năng bắt $^{131}\text{I}$ sau các đợt điều trị; $^{131}\text{I}$ chỉ bắt vào một số tổn thương trong khi các tổn thương khác không bắt; hoặc tổn thương vẫn tiến triển dù có bắt $^{131}\text{I}$. Ngoài ra, luận án ghi nhận tiêu chí liều tích lũy xạ trị $^{131}\text{I} > 600\text{ mCi}$ không đạt đáp ứng, tăng Tg huyết thanh và tổn thương bắt giữ FDG trên PET/CT.

2. Cỡ mẫu nghiên cứu của luận án là bao nhiêu và được xác định như thế nào?

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính bằng công thức ước lượng một tỷ lệ với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), độ chính xác mong muốn $d = 0,05$, và tỷ lệ kết quả phẫu thuật tốt tham khảo từ nghiên cứu của Trần Ngọc Lương ($p = 0,865$), cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 76 bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế đã thu thập và phân tích dữ liệu trên 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

3. Các chỉ định phẫu thuật được áp dụng trong luận án bao gồm những tiêu chí nào?

Chỉ định phẫu thuật được Hội đồng UTTG Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 thông qua dựa trên khuyến cáo của ATA 2015 và y văn, gồm: tổn thương khoang trung tâm kích thước $\ge 8\text{ mm}$; tổn thương hạch cổ bên $\ge 10\text{ mm}$; tổn thương tại chỗ có tiến triển; tổn thương có nguy cơ cao chèn ép khí - thực quản hoặc chèn ép thần kinh; tổn thương tại chỗ gây đau; hoặc tổn thương di căn xa đơn độc.

4. Kỹ thuật tiếp cận bảo tồn dây thần kinh quặt ngược trong mổ lại được thực hiện theo những cách nào?

Luận án áp dụng 3 hướng tiếp cận theo Jeremy L để tìm dây thần kinh quặt ngược từ vùng chưa bị phẫu tích của lần mổ trước: tiếp cận đường bên (mở bờ trước cơ ức đòn chũm, phẫu tích qua vùng mô lành để vào rãnh khí - thực quản), tiếp cận từ dưới (tìm động mạch giáp dưới rồi bộc lộ dây thần kinh đi lên), và tiếp cận cực trên (qua khoang vô mạch giữa cực trên tuyến giáp và cơ nhẫn giáp). Phẫu thuật viên sử dụng kính phóng đại 2,5 lần, đèn đội đầu và hệ thống kiểm soát thần kinh trong mổ (IONM).

5. Đột biến gen BRAF đóng vai trò gì trong cơ chế kháng iod phóng xạ được luận án phân tích?

Đột biến gen BRAF kích hoạt bất thường con đường truyền tín hiệu MAPK, gây rối loạn điều hòa các gen chuyển hóa iod của tế bào tuyến giáp. Cụ thể, nó làm giảm acetyl hóa histone dẫn đến giảm điều hòa hoặc làm câm lặng sự biểu hiện của bơm đồng vận chuyển natri-iod (NIS), thụ thể TSHR, TPO và Tg, đồng thời gây phân bố lệch vị trí protein NIS trong bào tương, làm tế bào ung thư mất khả năng dung nạp iod phóng xạ $^{131}\text{I}$.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Đặng Trung Dũng là công trình ngoại khoa chuyên khảo, giải quyết một vấn đề điều trị phức tạp đối với bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã mất khả năng đáp ứng với xạ trị $^{131}\text{I}$. Thông qua việc nghiên cứu bài bản trên 98 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, luận án đã xác lập quy trình phối hợp hiệu quả giữa chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu ($^{18}\text{F-FDG}$ PET/CT, CT đa dãy) và phẫu thuật triệt căn có kiểm soát an toàn giải phẫu th

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thƣờng gặp, chiếm khoảng 3% các loại ung thƣ và có xu hƣớng ngày càng tăng trong những năm gần đây. Theo GLOBOCAN năm 2020, số ca UTTG mắc mới trên toàn thế giới là 586.202 trƣờng hợp, xếp thứ 9 trong các loại ung thƣ [1]. Mô bệnh học của UTTG đƣợc chia thành ba thể: thể biệt hoá, thể tủy và thể không biệt hoá. UTTG thể biệt hoá là ung thƣ có nguồn gốc từ tế bào biểu mô của tuyến giáp, chiếm khoảng 85 - 90%.

Bệnh thƣờng tiến triển chậm, chủ yếu tái phát tại chỗ và di căn hạch vùng cổ [2], [3]. Điều trị UTTG thể biệt hóa là điều trị đa mô thức, bao gồm kết hợp phẫu thuật, điều trị phóng xạ 131I, hormon liệu pháp. Với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, tiên lƣợng của bệnh nhân tốt do hiệu quả của các phƣơng pháp điều trị nên tỉ lệ sống thêm 5 năm khoảng 90 - 98% [2], [3]. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tái phát từ 10 - 30% [4].

Khoảng 1/3 - 1/2 tổn thƣơng UTTG thể biệt hóa tái phát và di căn sẽ giảm dần hoặc không hấp thụ 131I và là UTTG thể biệt hóa kháng 131I [5]. Tiên lƣợng của nhóm bệnh nhân này xấu hơn do tổ chức ung thƣ tái phát tại chỗ, xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn xa. Nghiên cứu của Durante ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá tái phát, di căn không hấp thu 131I thấy tỷ lệ sống sót sau 10 và 15 năm thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân UTTG thể biệt hoá có hấp thu 131I (10 % so với 56% và 6% so với 45%) [6]. Hiện nay, điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I vẫn là thách thức đối với các bác sỹ lâm sàng.

Các hƣớng dẫn điều trị UTTG thể biệt hóa kháng 131I của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA - American Thyroid Association), Hiệp hội phòng chống ung thƣ Hoa Kỳ (NCCN - National Comprehensive Cancer Network) và Hội tuyến giáp Châu Âu (ETA - European Thyroid Association). đang dần hoàn thiện về quy trình điều trị đối với nhóm bệnh nhân này [2], [3], [7]. Gần đây, một số tiến bộ mới trong điều trị toàn thân đã đƣợc áp dụng nhƣ sử dụng các thuốc điều trị đích, điều trị miễn dịch … trong đó, một số thuốc đã đƣợc Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA - 2 Food and Drug Administration) và Cơ quan Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA - European Medicines Agency) chấp thuận [8], [9]. Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu đối với tổn thƣơng UTTG thể biệt hoá kháng 131I khu trú có thể phẫu thuật đƣợc.

Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTTG thể biệt hóa kháng 131I và phẫu thuật với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa tái phát, tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ đề cập đến một số khía cạnh lâm sàng, phân loại mô bệnh học và điều trị ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá và chƣa có nhiều công trình nghiên cứu toàn diện về chỉ định, phƣơng pháp và kết quả của phẫu thuật ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I, đồng thời theo dõi sau phẫu thuật và đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả lâu dài sau phẫu thuật [10], [11], [12]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I” với các mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I có chỉ định phẫu thuật.