Tổng quan luận án

Ung thư phổi nguyên phát là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu và là nguyên nhân tử vong do ung thư cao nhất trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu từ Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) được trích dẫn trong luận án, năm 2008 toàn thế giới ghi nhận khoảng 1,6 triệu ca mắc mới và gần 1,4 triệu ca tử vong; đến năm 2012 con số này đã tăng lên 1,82 triệu ca mắc và 1,59 triệu ca tử vong. Trong đó, ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ đa số từ 80% đến 85% tổng số các ca bệnh, có tiên lượng chung còn hạn chế với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm dưới 25%.

Trong chiến lược điều trị đa mô thức ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn khu trú (giai đoạn I, II và IIIA), phẫu thuật cắt thùy phổi triệt căn kết hợp nạo vét hạch vùng giữ vai trò chủ đạo. Mặc dù các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ và PET/CT đóng vai trò định hướng giai đoạn trước mổ, chẩn đoán mô bệnh học hạch sau phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác giai đoạn pTNM, từ đó hoạch định phác đồ điều trị bổ trợ và tiên lượng sống thêm. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, các công trình đã ghi nhận kết quả phẫu thuật ung thư phổi nói chung, song chưa có công trình nào đánh giá chi tiết, toàn diện và hệ thống về quy trình nạo vét hạch vùng theo bản đồ phân loại 14 nhóm hạch chuẩn quốc tế.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Khắc Kiểm, chuyên ngành Ung thư (Mã số: 62720149), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Nguyễn Bá Đức và TS. Hoàng Đình Chân, được triển khai nhằm thực hiện 2 mục tiêu cụ thể:

  1. Xác định di căn hạch vùng và phương pháp nạo vét hạch theo bản đồ trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.
  2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA được phẫu thuật nạo vét hạch theo bản đồ tại Bệnh viện K.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư phổi không tế bào nhỏ ở các giai đoạn I, II, IIIA, có chỉ định và được thực hiện phẫu thuật cắt phổi kết hợp nạo vét hạch theo bản đồ tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện K, được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị cũng như thời gian sống thêm đến năm 2016.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các nền tảng giải phẫu ứng dụng, hệ thống dẫn lưu bạch huyết, phương pháp chẩn đoán giai đoạn và lịch sử phát triển kỹ thuật phẫu thuật ung thư phổi:

  • Giải phẫu phân thùy phổi và mạch máu: Tác giả điểm lại cấu trúc giải phẫu cây phế quản theo phân chia của Jackson - Huber với 23 thế hệ phân nhánh, từ khí quản đến phế quản gốc phải (ngắn 1,5 - 1,8 cm, đường kính 1,2 - 1,6 cm) và phế quản gốc trái (dài 4 - 5 cm, đường kính 1 - 1,4 cm). Luận án trích dẫn các tài liệu giải phẫu của Johannes W. Rohen (2002), Frank Netter, Brock (1937) về hội chứng thùy giữa do hạch chèn ép động mạch thùy giữa và phế quản, cũng như cấu trúc động mạch phụ thùy trên Hovelacque.
  • Sự phát triển của bản đồ hạch bạch huyết: Nghiên cứu phân tích quá trình tiến hóa của các sơ đồ hạch phổi từ bản đồ ban đầu của Naruke T. (1978) phân chia hai chặng N1 và N2; bản đồ của Hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1990); và đặc biệt là bản đồ hạch chuẩn của Mountain Clifton F. (1997, 2009) được Hiệp hội Chống Ung thư Quốc tế (UICC) và Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) chính thức thống nhất ban hành năm 2009. Bản đồ này phân chia chi tiết 14 nhóm hạch vùng, xác lập ranh giới giải phẫu giữa hạch trung thất N2 (nhóm 1 đến nhóm 9) và hạch tại phổi N1 (nhóm 10 đến nhóm 14).
  • Giá trị của các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng: Luận án tổng hợp các thông số về độ nhạy và độ đặc hiệu từ các công trình quốc tế và trong nước:
    • Chụp X-quang ngực thẳng - nghiêng (Bùi Công Toàn, 2008) có độ nhạy 58,5% với ung thư biểu mô tuyến ngoại vi và 78,6% với các dạng khác.
    • Cắt lớp vi tính đa dãy (Harvey I. Pass, 2010; Bùi Anh Thắng, 2010) đạt độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99% trong phát hiện tổn thương phổi; độ nhạy đánh giá di căn hạch đạt 50 - 75%, độ đặc hiệu 77 - 90%.
    • PET/CT với 18-FDG (Mai Trọng Khoa, 2013) có độ nhạy 94,7% phát hiện khối u, độ nhạy và đặc hiệu phát hiện hạch di căn đạt 79% và 91% (cao hơn so với 60% và 77% của CT).
    • Nội soi phế quản ống mềm, nội soi phế quản ảo 3D và siêu âm nội soi (Hirohisa Yoshizawa và cộng sự, 2012) có độ nhạy chẩn đoán hạch trung thất đạt 87% và đặc hiệu 100%.
    • Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính đạt độ chính xác 96,7% (Harvey I. Pass, 2010).
    • Chẩn đoán mô bệnh học và hóa mô miễn dịch (Tạ Văn Tờ, 2008) phân loại các thể: ung thư biểu mô vảy (29%), ung thư biểu mô tuyến (35 - 40%), ung thư biểu mô tế bào lớn (11%), ung thư tế bào nhỏ (10 - 12%).
    • Xét nghiệm đột biến gen EGFR, ALK và dấu ấn sinh học CEA, Cyfra 21-1, Pro-GRP, NSE (Tomita M., 2005).
  • Vị trí và khoảng trống nghiên cứu: Luận án đã xác định khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam: các phẫu thuật trước đây chủ yếu dừng lại ở việc cắt thùy phổi và lấy bỏ các hạch thấy to (nạo vét chọn lọc hoặc sinh thiết hạch), dẫn tới nguy cơ bỏ sót các hạch kích thước nhỏ dưới 1 cm nhưng đã có vi di căn (tỷ lệ vi di căn ở hạch kích thước bình thường trên CT được y văn ghi nhận từ 7% đến 15%). Do đó, việc ứng dụng và hoàn thiện kỹ thuật nạo vét hạch hệ thống toàn diện theo bản đồ 14 nhóm hạch theo phân loại quốc tế AJCC/UICC 2009 là nhiệm vụ cấp thiết nhằm chuẩn hóa thực hành lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại áp dụng

  1. Bản đồ hạch chuẩn UICC/AJCC 2009:
    • Hạch N2 (Trung thất):
      • Nhóm trung thất trên: Nhóm 1 (hạch trung thất trên cùng), Nhóm 2 (hạch cạnh khí quản trên: 2R, 2L), Nhóm 3 (3A - trước mạch máu/khí quản, 3P - sau khí quản), Nhóm 4 (hạch cạnh khí quản dưới: 4R, 4L).
      • Nhóm cửa sổ chủ - phổi: Nhóm 5 (hạch dưới động mạch chủ), Nhóm 6 (hạch cạnh động mạch chủ lên).
      • Nhóm trung thất dưới: Nhóm 7 (hạch dưới Carina), Nhóm 8 (hạch cạnh thực quản: 8R, 8L), Nhóm 9 (hạch dây chằng phổi: 9R, 9L).
    • Hạch N1 (Rốn phổi và trong phổi): Nhóm 10 (hạch rốn phổi: 10R, 10L), Nhóm 11 (hạch liên thùy: 11R, 11L), Nhóm 12 (hạch phế quản thùy: 12R, 12L), Nhóm 13 (hạch phân thùy), Nhóm 14 (hạch hạ phân thùy).
  2. Hệ thống xếp giai đoạn bệnh TNM lần thứ 7 (2009): Dựa trên dữ liệu 81.015 bệnh nhân quốc tế, cập nhật phân chia T1 thành T1a (≤ 2 cm) và T1b (> 2 cm đến ≤ 3 cm); T2 thành T2a (> 3 cm đến ≤ 5 cm) và T2b (> 5 cm đến ≤ 7 cm); khối u > 7 cm hoặc có nốt di căn cùng thùy chuyển thành T3; nốt di căn khác thùy chuyển thành T4; M1 chia thành M1a (tràn dịch màng phổi/màng tim ác tính, nốt phổi đối bên) và M1b (di căn xa ngoài lồng ngực).

Bảng phân loại giai đoạn theo hệ thống UICC/AJCC 2009

Giai đoạn T (Khối u nguyên phát) N (Hạch vùng) M (Di căn xa)
Giai đoạn 0 Tis N0 M0
Giai đoạn IA T1a, T1b N0 M0
Giai đoạn IB T2a N0 M0
Giai đoạn IIA T2b N0 M0
T1a, T1b, T2a N1 M0
Giai đoạn IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0
Giai đoạn IIIA T3 N1 M0
T1, T2, T3 N2 M0
T4 N0, N1 M0
Giai đoạn IIIB T4 N2 M0
T1, T2, T3, T4 N3 M0
Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1a, M1b

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu trên nhóm bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA; toàn trạng đảm bảo phẫu thuật; được phẫu thuật cắt phổi chuẩn (cắt thùy, cắt hai thùy hoặc cắt toàn bộ một lá phổi) kèm nạo vét hạch hệ thống theo bản đồ tại Bệnh viện K; có đầy đủ hồ sơ bệnh án và kết quả mô bệnh học chi tiết.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ; giai đoạn IIIB, IV; có bệnh phối hợp nặng không cho phép phẫu thuật; phẫu thuật không cắt bỏ được khối u hoặc không thể nạo vét hạch; hồ sơ không đầy đủ thông tin theo dõi.
  • Quy trình kỹ thuật phẫu thuật: Mở ngực sau bên qua khoang gian sườn 5 hoặc 6; bộc lộ và phẫu tích các mạch máu, phế quản theo cuống phổi; thực hiện cắt thùy phổi điển hình hoặc cắt phổi mở rộng diện cắt R0; tiến hành phẫu tích, bóc tách và nạo vét toàn bộ tổ chức mỡ và hạch bạch huyết theo từng ô giải phẫu tương ứng từ nhóm 1 đến nhóm 14; sắp xếp riêng biệt từng nhóm bệnh phẩm hạch để gửi làm xét nghiệm mô bệnh học định vị.
  • Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: Thu thập theo mẫu phiếu nghiên cứu thống nhất; phân tích các biến số nhân khẩu học, triệu chứng lâm sàng, kích thước khối u, vị trí thùy phổi tổn thương, số lượng hạch vét được, tỷ lệ di căn của từng nhóm hạch; tính toán tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh bằng phương pháp Kaplan-Meier; kiểm định khác biệt bằng Log-rank test; phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng bằng mô hình hồi quy Cox.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống cơ sở giải phẫu phẫu thuật lồng ngực và bệnh học ung thư phổi. Tác giả nhấn mạnh đặc thù tuần hoàn phổi và sự liên quan chặt chẽ giữa các phế quản thùy với các nhánh động mạch, tĩnh mạch phổi; đặc biệt lưu ý kiểm soát tĩnh mạch phổi trên phải nhằm tránh thắt nhầm tĩnh mạch thùy giữa. Về hệ thống bạch huyết, tác giả phân tích chi tiết vị trí ranh giới 14 nhóm hạch theo bản đồ Mountain Clifton F. (2009). Luận án cũng tổng quan toàn diện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng (X-quang, CT đa dãy, MRI, PET/CT, nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực, sinh học phân tử EGFR/ALK) và lịch sử phát triển phẫu thuật cắt phổi cùng chiến lược nạo vét hạch qua từng giai đoạn bệnh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tại Bệnh viện K. Các tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ được xác lập nghiêm ngặt cho nhóm đối tượng giai đoạn I, II, IIIA. Phương pháp can thiệp là phẫu thuật mở ngực cắt thùy phổi hoặc cắt toàn bộ một lá phổi kết hợp nạo vét hạch có hệ thống theo bản đồ 14 nhóm. Tác giả trình bày quy trình thao tác phẫu tích cho từng vùng hạch cụ thể: bộc lộ trung thất trên (nhóm 2R, 4R bên phải; nhóm 2L, 4L và cửa sổ chủ - phổi 5, 6 bên trái), phẫu tích hạch dưới ngã ba khí - phế quản (nhóm 7), hạch cạnh thực quản và dây chằng tam giác (nhóm 8, 9), cùng các nhóm hạch thuộc rốn phổi và nhu mô phổi (nhóm 10, 11, 12, 13, 14). Bệnh phẩm sau mổ được đánh số, cố định riêng rẽ và thực hiện phân tích mô bệnh học độc lập.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp các số liệu lâm sàng, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị thu được từ nghiên cứu:

  • Đặc điểm dịch tễ và tổn thương: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tiền sử hút thuốc lá, và các triệu chứng lâm sàng thường gặp (ho kéo dài, ho ra máu, đau ngực, khó thở). Đánh giá kích thước khối u, vị trí tổn thương theo từng thùy phổi bên phải và bên trái, mức độ xâm lấn tại chỗ trong mổ.
  • Đặc điểm di căn hạch vùng: Tỷ lệ di căn vào từng nhóm hạch theo bản đồ; số lượng hạch trung bình nạo vét được ở mỗi bệnh nhân; mối liên quan giữa kích thước khối u, kích thước hạch trên hình ảnh và vi thể với khả năng di căn; tỷ lệ di căn nhảy cóc (skip metastasis) từ u trực tiếp lên hạch N2 mà không qua N1.
  • Đặc điểm mô bệnh học: Phân bố các phân nhóm mô bệnh học chủ yếu (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn) và độ biệt hóa mô học.
  • Kết quả phẫu thuật và sống thêm: Tỷ lệ biến chứng sau mổ (chảy máu, rò khí kéo dài, khàn tiếng do tổn thương thần kinh quặt ngược, nhiễm trùng); tỷ lệ tử vong chu phẫu; xác định thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh theo nhóm tuổi, giai đoạn bệnh TNM, thể mô bệnh học, số lượng và chặng hạch di căn, kích thước hạch và phương pháp nạo vét.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu sắc các kết quả nghiên cứu và đối chiếu với y văn:

  • Mối liên quan giữa vị trí u và đường dẫn lưu hạch: Bàn luận về tính quy luật của di căn hạch theo từng thùy phổi; các khối u thùy trên thường di căn lên hạch trung thất trên (nhóm 2, 4 đối với phổi phải; nhóm 5, 6 đối với phổi trái), trong khi các khối u thùy dưới có xu hướng dẫn lưu mạnh về nhóm 7 (dưới Carina) và nhóm 8, 9 trước khi lên các trạm cao hơn.
  • Hiệu quả của phương pháp nạo vét hạch hệ thống: So sánh giữa kỹ thuật nạo vét hạch hệ thống theo bản đồ với phương pháp lấy hạch chọn lọc; phân tích hiện tượng "chuyển giai đoạn" (stage migration) nhờ việc phát hiện các ổ di căn vi thể ở hạch kích thước bình thường, giúp xếp giai đoạn chính xác hơn và tránh đánh giá thấp giai đoạn bệnh.
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm: Phân tích đơn biến và đa biến chứng minh rằng tình trạng di căn hạch (N0 so với N1, N2), số lượng hạch di căn, tính triệt căn của diện cắt R0 và số lượng hạch nạo vét được là những yếu tố độc lập có ý nghĩa tiên lượng sống còn đối với bệnh nhân.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  • Chuẩn hóa bản đồ hạch trong phẫu thuật ung thư phổi tại Việt Nam: Luận án đã áp dụng và kiểm chứng một cách bài bản bản đồ 14 nhóm hạch theo tiêu chuẩn UICC/AJCC 2009 trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, chứng minh tính khả thi, độ chính xác và tính ưu việt của phân loại này trong thực hành ngoại khoa lồng ngực.
  • Làm sáng tỏ quy luật phân bố và vi di căn hạch vùng: Công trình cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tần suất di căn của từng nhóm hạch tương ứng với vị trí khối u nguyên phát ở từng thùy phổi, xác nhận sự tồn tại của hiện tượng vi di căn trong các hạch có đường kính nhỏ dưới 1 cm mà các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ không phát hiện được.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

  • Xây dựng quy trình kỹ thuật nạo vét hạch an toàn, triệt căn: Luận án chi tiết hóa các bước phẫu tích nạo vét hạch tại các vùng giải phẫu phức tạp (như cửa sổ chủ - phổi, vùng dưới Carina, góc khí - phế quản), giúp giảm thiểu tối đa các biến chứng nặng (như rò thực quản, tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản gây khàn tiếng, hoặc tổn thương mạch máu lớn).
  • Nâng cao độ chính xác trong phân loại giai đoạn bệnh và cải thiện tiên lượng: Việc nạo vét hạch hệ thống giúp xác định chính xác giai đoạn pTNM, loại bỏ triệt để các ổ di căn tiềm ẩn, tạo tiền đề thuận lợi cho điều trị bổ trợ đa mô thức sau mổ và kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ cũng như sống thêm không bệnh cho bệnh nhân.

Kiến nghị và đề xuất của tác giả

  1. Cần áp dụng quy chuẩn nạo vét hạch vùng hệ thống theo bản đồ 14 nhóm hạch như một bước bắt buộc trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA tại các trung tâm phẫu thuật lồng ngực chuyên khoa.
  2. Cần phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sĩ giải phẫu bệnh trong việc định danh, cố định và phân tích riêng biệt từng nhóm hạch để đảm bảo đánh giá chính xác giai đoạn bệnh sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Bệnh viện K); kỹ thuật can thiệp chủ yếu tập trung vào phẫu thuật mở ngực kinh điển qua đường mở ngực sau bên, chưa đánh giá so sánh sâu với kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ (VATS) nạo vét hạch bản đồ; thời gian theo dõi dọc đối với một số nhóm bệnh nhân giai đoạn muộn hơn còn bị giới hạn bởi thời điểm kết thúc thu thập số liệu.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:
    • Triển khai nghiên cứu nạo vét hạch hệ thống theo bản đồ thông qua phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) hoặc phẫu thuật có robot hỗ trợ nhằm giảm thiểu xâm lấn cho người bệnh.
    • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi thời gian sống thêm 5 năm và 10 năm.
    • Kết hợp đánh giá tình trạng di căn hạch theo bản đồ với các phân tích sinh học phân tử sâu hơn (như tình trạng đột biến gen EGFR, chuyển đoạn ALK, bộc lộ PD-L1) nhằm tối ưu hóa phác đồ điều trị đích và miễn dịch bổ trợ sau phẫu thuật.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao đối với:

  • Bác sĩ phẫu thuật lồng ngực và ung bướu: Cung cấp mô tả chi tiết về mốc giải phẫu, kỹ thuật phẫu tích an toàn và triệt căn từng nhóm hạch từ nhóm 1 đến nhóm 14 theo bản đồ chuẩn quốc tế, giúp nâng cao kỹ năng kiểm soát tai biến trong mổ.
  • Bác sĩ giải phẫu bệnh: Tham khảo quy trình phân loại, định danh và xử lý mẫu bệnh phẩm hạch vùng theo từng ô giải phẫu trung thất và rốn phổi, phục vụ chẩn đoán giai đoạn mô bệnh học chính xác.
  • Nghiên cứu sinh, học viên cao học và bác sĩ nội trú chuyên ngành Ung bướu/Ngoại khoa: Nắm bắt phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ thuật thu thập và phân tích sống thêm bằng các mô hình thống kê y học (Kaplan-Meier, Cox regression), cùng cơ sở lý luận về phân loại TNM lần thứ 7.

Câu hỏi thường gặp

1. Bản đồ hạch phổi theo chuẩn UICC/AJCC 2009 được phân chia như thế nào giữa chặng N1 và N2? Bản đồ phân chia 14 nhóm hạch thành hai khu vực giải phẫu chính:

  • Chặng N2 (hạch trung thất): gồm từ nhóm 1 đến nhóm 9, nằm trong khoang màng phổi trung thất, bao gồm nhóm trung thất trên (1, 2, 3, 4), nhóm cửa sổ chủ - phổi (5, 6) và nhóm trung thất dưới (7, 8, 9).
  • Chặng N1 (hạch tại phổi): gồm từ nhóm 10 đến nhóm 14, nằm ngoài màng phổi trung thất và thuộc lá tạng màng phổi, bao gồm hạch rốn phổi (10), hạch liên thùy (11), hạch phế quản thùy (12), hạch phân thùy (13) và hạch hạ phân thùy (14).

2. Tại sao việc nạo vét hạch hệ thống theo bản đồ lại cần thiết ngay cả ở bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm (IA, IB) có chẩn đoán hình ảnh hạch âm tính? Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT hay PET/CT thường chỉ phát hiện được các hạch to hoặc có hoạt độ chuyển hóa cao, dễ bỏ sót các tổn thương di căn vi thể. Thực tế lâm sàng ghi nhận có từ 7% đến 15% các hạch có đường kính dưới 1 cm và được dự báo âm tính trên CT nhưng sau khi nạo vét làm mô bệnh học lại cho kết quả dương tính. Việc chủ động nạo vét hệ thống giúp tránh bỏ sót tế bào ung thư, đảm bảo tính triệt căn và xác định chính xác giai đoạn để có hướng điều trị bổ trợ phù hợp.

3. Nhóm hạch số 7 (dưới Carina) có đặc điểm giải phẫu và nguy cơ tai biến gì trong phẫu thuật nạo vét? Hạch nhóm 7 nằm ngay dưới ngã ba khí - phế quản, đè lên màng tim ở mặt sau tâm nhĩ trái và có mạng bạch huyết liên thông sang cả hai bên phổi cũng như dẫn lưu lên các nhóm hạch cạnh khí quản. Do vị trí nằm sâu, tiếp giáp thực quản và ngã ba đường thở, phẫu tích nạo vét nhóm 7 đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ để tránh nguy cơ thủng rò thực quản gây viêm áp xe trung thất hoại tử – một biến chứng nặng nề với tỷ lệ tử vong được y văn ghi nhận lên tới 90%.

4. Những thay đổi chính trong hệ thống xếp giai đoạn T và M theo UICC/AJCC 2009 được luận án đề cập là gì? Theo phân loại lần thứ 7 (2009), phân loại T có sự chia nhỏ: T1 thành T1a (≤ 2 cm) và T1b (> 2 đến ≤ 3 cm); T2 thành T2a (> 3 đến ≤ 5 cm) và T2b (> 5 đến ≤ 7 cm); các khối u T2 > 7 cm hoặc có nốt di căn cùng thùy được chuyển thành T3; nốt di căn khác thùy chuyển thành T4. Về phân loại M, M1 được chia thành M1a (tràn dịch màng phổi/tim ác tính hoặc nốt phổi đối bên) và M1b (di căn các cơ quan xa ngoài lồng ngực).

5. Nạo vét hạch nhóm 5 và nhóm 6 bên phổi trái cần lưu ý những cấu trúc giải phẫu quan trọng nào? Nhóm 5 (hạch dưới động mạch chủ, cửa sổ phế chủ) và nhóm 6 (hạch cạnh động mạch chủ lên) nằm sát quai động mạch chủ và động mạch phổi trái. Tại nhóm 5 thường có hạch Engel to nằm cạnh dây thần kinh thanh quản quặt ngược trái. Khi nạo vét các nhóm này, đặc biệt khi hạch dính tạo khối kích thước trên 2 cm, cần phẫu tích cẩn trọng để tránh làm rách mạch máu lớn và tránh làm tổn thương dây thần kinh quặt ngược trái gây liệt dây thanh âm và khàn tiếng sau mổ.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Khắc Kiểm là công trình nghiên cứu chuyên sâu về phẫu thuật nạo vét hạch vùng hệ thống theo bản đồ 14 nhóm chuẩn UICC/AJCC 2009 trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, IIIA. Bằng việc phân tích toàn diện trên nhóm bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K, luận án đã làm sáng tỏ quy luật phân bố di căn hạch theo vị trí tổn thương, chứng minh giá trị của nạo vét hạch hệ thống trong việc phân loại chính xác giai đoạn pTNM và cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, góp phần chuẩn hóa quy trình phẫu thuật lồng ngực và nâng cao chất lượng điều trị ung thư phổi tại Việt Nam.