Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU PHỔI ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT 1. Cây phế quản Khí quản là một ống xơ cơ và sụn chiều dài từ 15 - 18 cm, đường kính từ 1,3 - 2,2 cm, được tạo bởi khoảng 20 vòng sụn hình chữ U. Bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, đi xuống dưới vào trung thất trên thì chia đôi thành PQ gốc phải và PQ gốc trái, tại vị trí chia đôi gọi là Carina.
Phế quản gốc phải ngắn 1,5 - 1,8 cm, đường kính 1,2 - 1,6 cm chia ra PQ thùy trên và PQ trung gian. Vì vậy khi khối u ở thùy trên phổi phải xâm lấn PQ gốc thì cắt bỏ toàn bộ phổi phải cũng khó đảm bảo diện cắt Ro (diện cắt khuyến cáo ≥ 2 cm), trên LS chỉ định cắt phổi phải ít được áp dụng [10],[11]. Phế quản gốc trái dài khoảng 4 - 5 cm, đường kính 1 - 1,4 cm, nằm sâu trong trung thất và bị che khuất bởi quai ĐM chủ và thân ĐM phổi, rồi chia ra thành PQ thùy trên và PQ thùy dưới. Vì vậy thực hiện cắt thùy trên phổi trái, việc kiểm soát các mạch máu chi phối sẽ phức tạp hơn.
Mỗi PQ thùy lại chia ra các phân thùy, hạ phân thùy…Jackson - Huber đã mô tả sự phân chia của cây PQ rất rõ từ thế hệ cấp 1 đến cấp 23 (Hình 1. * Bên phải được chia ra: - Phế quản thùy trên chia ra 3 phân thùy là B1 - B2 - B3 - Phế quản trung gian tách ra PQ thùy giữa và PQ thùy dưới. - Phế quản thùy giữa chia hai phân thùy là B4 và B5 - Phế quản thùy dưới chia 5 phân thùy là B6 (Nelson) - B7 - B8 - B9 - B10 * Bên trái được chia ra: - Phế quản thùy trên đảm nhận cả thùy lưỡi (thùy Linguler) nên to và ngắn, thân PQ trung gian bên trái không tồn tại, có phân thùy B1+2 - B3 - B4+5. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Điểm quan trọng là với các khối u ở phân thùy 4 - 5 thì 100% phải cắt cả thùy trên, nếu chỉ cắt thùy Linguler đơn thuần thì tỷ lệ tái phát rất cao [11].
- Phế quản thùy dưới chia 4 phân thùy gồm B6 - B8 - B9 - B10, đặc biệt không có phân thùy 7. Từ các PQ phân thùy được chia ra các PQ cấp dưới theo qui luật phân đôi. Gồm 23 thế hệ phân chia, từ thế hệ 15 trở đi gọi là PQ tiểu thùy, các PQ tiểu thùy được tạo bởi 4 đoạn liên tiếp: + Tiểu phế quản thực thụ (thế hệ 15) + Tiểu phế quản tận cùng (thế hệ 16) + Tiểu phế quản hô hấp (17 - 18 - 19) các phế nang xuất hiện từ đây + Các ống phế nang (thế hệ 20 - 21 - 22) và kết thúc bởi các túi phế nang (thế hệ 23) là tận cùng, đây là nơi trao đổi ô xy. Như vậy chỉ từ tiểu PQ hô hấp trở đi cho đến các phế nang (từ thế hệ 17 - 23) mới là phần phổi tham gia vào chức năng hô hấp trao đổi ô xy.
Còn 16 thế hệ đầu tiên của cây PQ cùng với khí quản chỉ là đường dẫn không khí nên gọi là “khoảng chết” khoảng này từ 150 - 200 cm³ [12]. Giải phẫu ứng dụng của phổi Phổi phải nặng khoảng 500g chiếm 55% dung tích sống, phổi trái khoảng 450g chiếm 45% dung tích sống. Phổi được tạo nên bởi các thùy phổi, mỗi thùy lại gồm các phân thùy, hạ phân thùy và có tên gọi qui ước theo phân chia của cây phế quản (Hình 1. Phổi phải Phổi phải có 2 rãnh liên thùy là rãnh liên thùy lớn và rãnh liên thùy nhỏ chia phổi thành 3 thùy là: Thùy trên - thùy giữa - thùy dưới, từ 3 thùy tiếp tục chia ra 10 phân thùy tương ứng với cây PQ.
+ Thùy trên được chia làm 3 phân thùy là S1 - S2 - S3 + Thùy giữa được chia làm 2 phân thùy là S4 - S5 + Thùy dưới được chia làm 5 phân thùy là S6 - S7 - S8 - S9 - S10 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tĩnh mạch cảnh trong 2. Thần kinh lang thang phải 3. TK thanh quản quặt ngược phải 5.
Thân đm cánh tay đầu 6. Thần kinh hoành phải 9. Tĩnh mạch chủ dưới 10. Động mạch dưới đòn trái 12.
Động mạch cảnh gốc trái 13. Thần kinh lang thang trái 14. Qoai động mạch chủ 15. Đám rối thực quản 17.
Động mạch chủ ngực 18. Thần kinh hoành trái 19. Ngoại tâm mạc phủ lên cơ hoành 20. Động mạch phổi phải 21.
Động mạch phổi trái 22. Các hạch cạnh khí quản phải 23. Các hạch phế quản gốc 24. Các hạch phế quản thùy Hình 1.
Hình ảnh cây phế quản và sự liên quan trong trung thất Nguồn từ: Johannes W.Rohen (2002) [12] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 * Động mạch phổi phải Động mạch phổi phải xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước ngoài PQ gốc phải và chia nhánh chạy theo các PQ tùy hành. Động mạch thùy trên chia ra 2 nhóm trên và dưới: - Nhóm trên: ĐM trung thất là quan trọng nhất cung cấp máu cho gần toàn bộ thùy trên gồm ĐM phân thùy đỉnh - trước và ĐM phân thùy sau. - Nhóm dưới: bao gồm các ĐM khe tách ra trực tiếp từ ĐM phổi cung cấp máu phụ trợ cho thùy trên, ĐM hay gặp nhất là Hovelacque. Động mạch thùy giữa: Có 1 hoặc 2 ĐM thùy giữa tách ra từ ĐM phổi ở rãnh liên thùy lớn cấp máu cho phân thùy 4 - 5, PQ thùy giữa bị kẹp giữa hai ĐM này cùng những hạch bạch huyết của chúng.
Khi hạch bị phản ứng sưng to do viêm hoặc di căn ung thư sẽ chèn ép gây xẹp PQ thùy giữa tạo lên “hội chứng thùy giữa” được Brock mô tả lần đầu tiên năm 1937 [13]. Động mạch thùy dưới: Chia ra 5 nhánh cho các phân thùy 6; 7; 8; 9; 10 * Tĩnh mạch phổi phải (Hình 1.3) - Tĩnh mạch thùy trên được tạo bởi 2 mạng lưới TM riêng biệt là lưới TM nông và lưới TM sâu. Các mạng lưới TM hợp lại tạo lên thân TM trung thất và thân TM trung tâm rồi hợp lại tạo thành TM rễ trên. - Tĩnh mạch thùy giữa gồm 2 hệ TM trên hợp lại tạo thành TM rễ dưới.
Như vậy rễ trên và rễ dưới hợp lại tạo thành một thân lớn là TM phổi phải trên, có đk từ 1,5 - 2,0 cm và rất ngắn, thu nhận 60% lượng máu của phổi phải. Trong phẫu thuật cắt thùy trên phổi phải cần hết sức chú ý khi kiểm soát 2 rễ của TM này vì có thể thắt cả vào TM của thùy giữa [13]. - Tĩnh mạch thùy dưới được tạo bởi các TM đỉnh với TM đáy trên và TM đáy dưới rồi hợp lại tạo thành TM phổi phải dưới. Các động mạch, tĩnh mạch, phế quản, bạch huyết tập hợp lại thành các nhánh lớn trước khi chui ra khỏi nhu mô phổi làm thành rốn phổi.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân bố các phân thùy phổi và sự liên quan với cây phế quản Nguồn từ: Frank. Phổi trái Phổi trái chỉ có 1 rãnh liên thùy lớn chạy chéo chia phổi thành 2 thùy là thùy trên và thùy dưới (Hình 1. - Thùy trên được chia làm 5 phân thùy: Phân thùy S1 - S2 - S3 và Phân thùy S4 - S5 thùy lưỡi (thùy Linguler), PQ thùy lưỡi hợp chung với PQ thùy trên, các cầu nhu mô được liên tục giữa S4 - S5 với S1 - S2 - S3.
- Thùy dưới chia làm 4 phân thùy S6 - S8 - S9 - S10, không có phân thùy S7 * Động mạch phổi trái (Hình 1.3) Động mạch phổi trái xuất phát từ thân ĐM phổi chạy chếch phía trước rồi vắt lên trên PQ gốc trái vòng ra sau chia ra các nhánh gồm. - Động mạch thùy trên có ĐM phân thùy trước và ĐM phân thùy sau cung cấp máu chủ yếu cho thùy trên. Nhóm động mạch khe gồm 3 đến 5 ĐM khe cung cấp máu tăng cường cho các phân thùy 2; 3; 4; 5. - Động mạch thùy lưỡi: gồm ĐM lưỡi trên và ĐM lưỡi dưới LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 - Động mạch thùy dưới: Phân chia như phổi phải, cần lưu ý một số trường hợp ĐM đỉnh Nelson cấp máu cho phân thùy 6 thường tách ra trên ĐM phân thùy 4 - 5.
* Tĩnh mạch phổi trái: Cũng giống như bên phổi phải có TM phổi trên trái và TM phổi dưới trái. * Các động mạch- tĩnh mạch phế quản Các PQ được cấp máu bởi 2 hệ thống ĐM chính gồm: - Động mạch thuộc PQ xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ngực với đặc điểm là chui qua rốn phổi rồi chia ra các nhánh đồng hành với PQ để cấp máu nuôi dưỡng PQ, phế nang. Một số ít xuất phát từ ĐM dưới đòn, ĐM liên sườn chạy trong trung thất… - Động mạch không thuộc PQ xuất phát trực tiếp hoặc gián tiếp từ ĐMC không qua rốn phổi mà đi qua màng phổi, dây chằng phổi vào các PQ. Thông thường có 2 ĐMPQ trái + 1 thân ĐMPQ phải + 1 ĐMPQ liên sườn phải, với các TM đi kèm.
Đây là những ĐM nhỏ có đk ≤ 2 mm chạy trong trung thất rồi phân nhánh theo các PQ có vai trò cấp máu nuôi phế quản. Trong các bệnh mãn tính ở phổi, hệ mạch này do viêm nhiễm tăng sinh các Shunt mạch, xơ teo các tế bào nội mô thành mạch, có thể xoắn vặn giãn to > 3 mm thậm chí 5 - 6 mm là nguyên nhân chính gây ho ra máu kéo dài. * Hệ thần kinh: Hệ thần kinh ở phổi không phong phú, chi phối hoạt động là hệ TK phó giao cảm tách ra từ dây phế vị, các hạch giao cảm ngực từ D2 - D4 hình thành những đám rối quanh rốn phổi rồi chia nhánh chạy theo PQ và mạch máu để chỉ huy hoạt động các cơ trơn, các tuyến và cảm giác cho lớp niêm mạc PQ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Các mạch máu ở phổi và trung thất đã được giải phẫu Nguồn từ: Johannes W.