Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Trong Điều Trị U Trung Thất

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất, mang lại hiệu quả cao và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

• Tác giả: Ngô Gia Khánh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hữu Ước
• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Trong Điều Trị U Trung Thất
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Chẩn đoán u trung thất
• 2.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất
• 2.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất
• 2.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất
• 2.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất
• 2.1.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất
• 2.1.5.1. Phẫu thuật mổ mở
• 2.1.5.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu
• 2.1.5.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 2.1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Phương pháp nghiên cứu
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 3.5. Phương tiện nghiên cứu
• 3.6. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai
• 3.7. Các biến số nghiên cứu
• 3.8. Thu thập và xử lý số liệu
• 3.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng trước mổ
• 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực
• 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang
• 4.1.4. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.2.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.2.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.2.3. Kết quả theo dõi
• 4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
• 4.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng
• 4.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.4.1. Đặc điểm chung
• 4.4.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.4.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
• 4.4.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính
• 4.5. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.5.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.5.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.5.3. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.6. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất
• 5. CÁC HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• A. DANH MỤC BẢNG
• B. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• C. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ U Trung Thất

Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã phát triển mạnh mẽ trong hơn 20 năm qua, với những cải tiến không ngừng về dụng cụ và kỹ thuật. Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) nổi lên như một xu hướng mới, khác biệt so với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ truyền thống. Phẫu thuật nội soi một lỗ chỉ sử dụng một đường rạch nhỏ duy nhất ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi. Các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, mô phỏng quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở. Tất cả dụng cụ đi qua một cổng làm việc, cho phép phẫu thuật viên thao tác hai tay trên cùng một mặt phẳng. Gaetano R giới thiệu kỹ thuật này lần đầu năm 2004, ban đầu chỉ giới hạn ở các can thiệp nhỏ, sau đó được Diego mở rộng và phát triển. Hiện nay, kỹ thuật phẫu thuật nội soi này đã được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) được Gaetano R giới thiệu lần đầu vào năm 2004, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu. Ban đầu, kỹ thuật này chỉ được áp dụng cho một số can thiệp nhỏ. Tuy nhiên, nhờ những ưu điểm vượt trội về giảm đau và phục hồi nhanh, Diego đã mở rộng chỉ định và phát triển kỹ thuật này, đưa nó trở thành một phương pháp điều trị u trung thất được chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu. Sự phát triển này thể hiện sự nỗ lực không ngừng của các phẫu thuật viên trong việc tìm kiếm các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân.

1.2. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Uniport VATS

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ so với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, kỹ thuật này được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh. Các báo cáo khẳng định tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn của kỹ thuật này tương đương với các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. Điều này làm cho Uniport-VATS trở thành một lựa chọn hấp dẫn cho bệnh nhân ung thư trung thất.

II. Thách Thức Trong Điều Trị U Trung Thất Hiện Nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, u trung thất vẫn là một thách thức lớn. Việc chẩn đoán sớm thường khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu. Các phương pháp điều trị truyền thống như phẫu thuật mở ngực có thể gây đau đớn và thời gian phục hồi kéo dài. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn, hiệu quả hơn là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi một lỗ nói riêng đang dần khẳng định vai trò của mình trong việc giải quyết những thách thức này.

2.1. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán Sớm U Trung Thất

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị u trung thất là việc chẩn đoán sớm. Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Điều này dẫn đến việc bệnh nhân thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã lớn hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận. Việc chẩn đoán muộn làm giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Do đó, cần nâng cao nhận thức về bệnh lý này và tăng cường sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại để phát hiện sớm các loại u trung thất.

2.2. Hạn Chế Của Phẫu Thuật Mở Ngực Truyền Thống

Phẫu thuật mở ngực truyền thống, mặc dù vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả cho u trung thất, nhưng đi kèm với nhiều hạn chế. Phương pháp này thường gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân, đòi hỏi thời gian phục hồi kéo dài và có thể để lại sẹo lớn. Ngoài ra, phẫu thuật mở ngực cũng có nguy cơ cao hơn về các biến chứng sau mổ so với các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, như phẫu thuật nội soi lồng ngực, là một ưu tiên hàng đầu trong điều trị u trung thất.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Giải Pháp Tiên Tiến

Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) là một giải pháp tiên tiến trong điều trị u trung thất. Kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mở ngực truyền thống và phẫu thuật nội soi nhiều lỗ. Với một đường rạch nhỏ duy nhất, phẫu thuật viên có thể tiếp cận và loại bỏ khối u một cách hiệu quả, giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Điều này dẫn đến giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Ưu điểm phẫu thuật nội soi một lỗ là rõ ràng.

3.1. Quy Trình Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) đòi hỏi phẫu thuật viên có kỹ năng và kinh nghiệm cao. Đầu tiên, một đường rạch nhỏ (thường khoảng 3-4 cm) được thực hiện ở khoang liên sườn. Sau đó, một cổng duy nhất được đưa vào khoang màng phổi, qua đó các dụng cụ phẫu thuật và ống kính nội soi được đưa vào. Phẫu thuật viên sử dụng các dụng cụ này để cắt bỏ khối u một cách cẩn thận, đồng thời bảo tồn các cấu trúc quan trọng xung quanh. Toàn bộ quá trình được theo dõi qua màn hình, cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thao tác chính xác và an toàn.

3.2. Lợi Ích Vượt Trội Của Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ

Phẫu thuật nội soi một lỗ mang lại nhiều lợi ích vượt trội so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Giảm đau sau mổ là một trong những ưu điểm quan trọng nhất, giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn và phục hồi nhanh hơn. Thời gian nằm viện cũng thường ngắn hơn, cho phép bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống bình thường. Ngoài ra, vết sẹo nhỏ hơn cũng mang lại lợi ích về mặt thẩm mỹ. Tất cả những yếu tố này góp phần cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

3.3. Chỉ Định Và Chống Chỉ Định Của PTNSML

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật nội soi một lỗ là rất quan trọng để đảm bảo kết quả tốt nhất. Kỹ thuật này thường được chỉ định cho các trường hợp u trung thất có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn các cơ quan lân cận. Tuy nhiên, có một số chống chỉ định, bao gồm các trường hợp khối u quá lớn, xâm lấn rộng hoặc bệnh nhân có các bệnh lý nền nghiêm trọng. Quyết định cuối cùng về việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật sẽ được đưa ra sau khi đánh giá kỹ lưỡng tình trạng của bệnh nhân.

IV. Nghiên Cứu Ứng Dụng PTNSML Tại Bệnh Viện Bạch Mai

Gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, trong đó có Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả ban đầu rất đáng khích lệ, tuy nhiên, các nghiên cứu còn hạn chế về số lượng ca bệnh. Nghiên cứu này được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm đánh giá một cách hệ thống tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp này, từ đó mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về PTNSML U Trung Thất

Nghiên cứu này được thực hiện với hai mục tiêu chính: (1) Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. (2) Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan. Nghiên cứu này sẽ cung cấp những bằng chứng khoa học quan trọng để đánh giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật này.

4.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ tại Bệnh viện Bạch Mai. Các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật được thu thập và phân tích một cách hệ thống. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, như kích thước u, vị trí u và phương pháp phẫu thuật, cũng được đánh giá. Nghiên cứu này tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y học và được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức bệnh viện.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả PTNSML UTT

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai đã thu thập và phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ. Kết quả cho thấy kỹ thuật này có tính an toàn và hiệu quả cao trong việc loại bỏ các khối u nhỏ, chưa xâm lấn. Bệnh nhân thường có thời gian phục hồi nhanh hơn và ít đau đớn hơn so với phẫu thuật mở ngực. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định các yếu tố tiên lượng.

5.1. Phân Tích Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả PTNSML

Nghiên cứu đã phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ, bao gồm kích thước u, vị trí u, loại u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kết quả cho thấy kích thước u có ảnh hưởng đáng kể đến thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng. Các khối u lớn hơn thường đòi hỏi thời gian phẫu thuật dài hơn và có nguy cơ biến chứng cao hơn. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo kết quả tốt nhất.

5.2. So Sánh Kết Quả PTNSML Với Các Phương Pháp Khác

Nghiên cứu cũng so sánh kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ với các phương pháp phẫu thuật khác, như phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi nhiều lỗ. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ có ưu điểm vượt trội về giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi và tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, phẫu thuật mở ngực vẫn là lựa chọn phù hợp cho các trường hợp khối u lớn, xâm lấn rộng hoặc có các biến chứng phức tạp.

VI. Triển Vọng Và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về PTNSML

Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) hứa hẹn là một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn cho u trung thất. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định các chỉ định tối ưu. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật mới, cải tiến dụng cụ và đào tạo phẫu thuật viên để nâng cao hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Nghiên cứu khoa học về phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng.

6.1. Các Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Về PTNSML UTT

Các hướng nghiên cứu tiềm năng trong tương lai bao gồm: (1) Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị các loại u trung thất khác nhau. (2) Phát triển các kỹ thuật mới để mở rộng phạm vi ứng dụng của phương pháp này. (3) Nghiên cứu về biến chứng phẫu thuật nội soi và các biện pháp phòng ngừa. (4) Đánh giá tác động của phẫu thuật nội soi một lỗ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

6.2. Ứng Dụng Trí Tuệ Nhân Tạo Trong PTNSML

Một hướng đi đầy hứa hẹn là ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phẫu thuật nội soi một lỗ. AI có thể giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật, điều hướng dụng cụ và dự đoán các biến chứng. Các hệ thống AI có thể phân tích hình ảnh nội soi để phát hiện các cấu trúc quan trọng và cảnh báo phẫu thuật viên về các nguy cơ tiềm ẩn. Ứng dụng AI có thể giúp nâng cao độ chính xác và an toàn của phẫu thuật nội soi một lỗ, mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (Video-Assisted Thoracoscopic Surgery - VATS) đã trải qua hơn hai thập kỷ tiến hóa vượt bậc, chuyển dịch từ phẫu thuật nội soi có hỗ trợ đường mổ nhỏ sang phẫu thuật nội soi đa cổng kinh điển (Multiport-VATS), và hiện nay đỉnh cao là phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uniportal VATS / Uni-VATS). Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực (Mã số: 9720104) của nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh, được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Hữu Ước và PGS.TS Trần Trọng Kiểm, mang tiêu đề: "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất". Công trình đại diện cho bước đột phá tiên phong trong ngoại khoa lồng ngực tại Việt Nam, chuẩn hóa chỉ định và quy trình kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu vào khoang giải phẫu phức tạp bậc nhất của cơ thể.

Về mặt dịch tễ học và giải phẫu bệnh, các tổn thương choán chỗ vùng trung thất vô cùng đa dạng với hơn 2.400 loại tổn thương khác nhau. Tác giả trích dẫn số liệu thống kê bệnh học nền tảng: "u thần kinh chiếm nhiều nhất 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u nang chiếm tỉ lệ 10-23%". Đồng thời, tính chất sinh học khối u phân bố rõ rệt theo độ tuổi khi "khoảng 25% của tất cả các khối u trung thất là ác tính ở cả người lớn và trẻ em. Khoảng 2/3 trẻ em có biểu hiện triệu chứng, trong khi chỉ 1/3 người lớn có triệu chứng".

Khoảng trống nghiên cứu (Research Gap) được xác định cụ thể: Mặc dù Uni-VATS đã được chứng minh hiệu quả trong phẫu thuật cắt thùy phổi và cắt kén khí, nhưng việc ứng dụng trong điều trị u trung thất trên thế giới vẫn chủ yếu dừng lại ở các báo cáo ca đơn lẻ (case reports) hoặc loạt ca quy mô nhỏ gộp chung với các bệnh lý phổi khác. Tại Việt Nam, hoàn toàn chưa có một công trình nghiên cứu hệ thống, đa biến nào đánh giá toàn diện mối liên quan giữa đặc điểm giải phẫu - hình ảnh học cắt lớp vi tính (kích thước, mật độ dạng nang/đặc, khoang trung thất, mức độ dính và thâm nhiễm mạch máu) với tính khả thi, độ an toàn, tỷ lệ chuyển phương pháp mổ và kết quả giảm đau sau phẫu thuật của Uni-VATS.

Luận án thiết lập hệ thống câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học chặt chẽ:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính (CLVT) và phân loại mô bệnh học nào của khối u trung thất là yếu tố chỉ định tối ưu cho can thiệp phẫu thuật nội soi một lỗ?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ qua khoang liên sườn có đảm bảo tính an toàn phẫu thuật (tỷ lệ tai biến, chảy máu, thời gian mổ, tỷ lệ chuyển phương pháp) và mang lại ưu thế giảm đau sau mổ (điểm VAS), rút ngắn thời gian dẫn lưu và nằm viện so với y văn quốc tế hay không?
• Giả thuyết khoa học 1 (H1): Uni-VATS qua đường liên sườn bảo tồn cơ cho phép phẫu tích an toàn, triệt để các u trung thất trước, giữa và sau có kích thước dưới 10 cm, không xâm lấn mạch máu lớn (độ tiếp giáp < 50% chu vi mạch máu), với tỷ lệ tai biến và chuyển mổ mở tương đương hoặc thấp hơn phẫu thuật đa cổng.
• Giả thuyết khoa học 2 (H2): Kỹ thuật Uni-VATS giúp loại bỏ hiện tượng chèn ép đa nhánh thần kinh liên sườn của nhiều trocar, từ đó giảm thiểu có ý nghĩa thống kê điểm đau hậu phẫu (VAS ngày 1 và trung hạn), hạn chế biến chứng đau mạn tính và dị cảm thành ngực.

Khung lý thuyết của nghiên cứu tích hợp mô hình phân chia giải phẫu 3 khoang trung thất kinh điển của Thomas W. Shields (1972), hệ thống phân loại chẩn đoán hình ảnh chuẩn hóa của Tổ chức Quốc tế về Bệnh lý Tuyến ức Ác tính (ITMIG - International Thymic Malignancy Interest Group), và hệ thống phân giai đoạn lâm sàng Masaoka-Koga. Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu bệnh nhân được phẫu thuật nội soi một lỗ tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Bệnh viện Bạch Mai, theo dõi dọc từ giai đoạn chu phẫu đến hậu phẫu trung hạn, tạo lập cơ sở dữ liệu y học thực chứng giá trị cao cho chuyên ngành ngoại lồng ngực Việt Nam.

---

Literature Review và Positioning

Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngực ghi nhận sự chuyển dịch mô thức điều trị liên tục. Phẫu thuật mở kinh điển (cắt dọc xương ức hoặc mở ngực trước bên/sau bên) sử dụng van banh sườn Finochietto từng là tiêu chuẩn vàng đối với các khối u trung thất lớn (> 10 cm). Tuy nhiên, phương pháp mổ mở gây tổn thương cơ học nghiêm trọng, cắt đứt các khối cơ thành ngực, chèn ép làm tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn, dẫn đến đau đớn kéo dài, suy giảm chức năng thông khí phổi và tăng nguy cơ nhiễm trùng chu phẫu.

Đầu thập niên 1990, khái niệm Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu (Minimally Invasive Thoracic Surgery - MITS) ra đời với kỹ thuật VATS nhiều cổng. Swanson (2007) đã hệ thống hóa định nghĩa VATS chuẩn tắc: can thiệp xâm lấn tối thiểu với đường rạch tiếp cận < 8 cm, sử dụng 1 hoặc nhiều cổng trocar, quan sát hoàn toàn qua màn hình nội soi và tuyệt đối không sử dụng dụng cụ banh sườn hay cắt xương sườn.

Năm 2004, Gaetano Rocco đánh dấu bước ngoặt lịch sử khi công bố kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ đầu tiên trên thế giới, sử dụng ống soi 5 mm 0° và các dụng cụ nội soi gập góc (Roticulator Endograsp, EndoGIA Universal) để thực hiện cắt kén khí và sinh thiết màng phổi. Sau đó, Diego Gonzalez-Rivas (2010–2017) đã hoàn thiện và nâng tầm kỹ thuật Uni-VATS thành một trường phái ngoại khoa hoàn chỉnh, mở rộng chỉ định sang các đại phẫu như cắt thùy phổi, nạo vét hạch và cắt u trung thất phức tạp.

TIẾN TRÌNH TIẾN HÓA CỦA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT:

[Phẫu thuật Mổ mở] 
[Multiport-VATS (3-4 cổng)]
[Uni-VATS (Phẫu thuật Nội soi Một lỗ)] 

Trong y văn thế giới tồn tại cuộc tranh luận học thuật sâu sắc giữa hai trường phái:

• Trường phái Multiport-VATS truyền thống: Lập luận rằng phẫu thuật 3 cổng tạo ra hiệu ứng tam giác hóa (triangulation) lý tưởng giữa ống soi và hai tay dụng cụ, cho phép PTV tạo lực kéo và đối lực (traction - countertraction) dễ dàng, giảm thiểu tối đa hiện tượng xung đột dụng cụ bên ngoài thành ngực.
• Trường phái Uniportal-VATS hiện đại: Chứng minh rằng trục quang học của Multiport-VATS tạo ra mặt phẳng ngang bị biến dạng hình học (torsion angle $\alpha$) trên màn hình 2D, buộc mắt và tay phẫu thuật viên phải làm việc lệch trục quanh tâm. Ngược lại, Uni-VATS đưa ống kính và toàn bộ dụng cụ song song qua một đường vào duy nhất, tái tạo mặt phẳng quang học đứng dọc (sagittal optical plane) tương tự như mắt nhìn trực tiếp trong mổ mở, giúp thao tác phẫu tích đạt độ chính xác giải phẫu tuyệt đối.

Vị thế nghiên cứu của luận án được khẳng định khi đặt trong tương quan so sánh với các công trình quốc tế quy mô:

• Dong Xie và cộng sự (2016) thực hiện Uni-VATS trên 1.063 trường hợp bệnh lý lồng ngực tại Trung Quốc, trong đó nhóm u trung thất chỉ chiếm 56 ca (5,3%), ghi nhận tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật chung là 4,6%.
• Firas Abu Akar và cộng sự (2017) báo cáo loạt 12 ca u trung thất (chiếm 6,2% tổng số 193 ca Uni-VATS), ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở 8% (do chảy máu và dính tổ chức), điểm đau VAS giảm ngoạn mục từ 2,7 (ngày 1) xuống 0,3 (ngày 4).
• Nanqing Jiang và cộng sự (2019) so sánh trực tiếp Uni-VATS và Multiport-VATS trong điều trị nang trung thất, khẳng định Uni-VATS vượt trội về thời gian mổ, lượng máu mất, thời gian lưu ống dẫn lưu và tổng chi phí điều trị.
• Majed Refai và cộng sự (2020) nghiên cứu 28 bệnh nhân u trung thất mổ Uni-VATS sử dụng cải tiến găng tay giữ khí: kích thước u trung bình 5,1 cm, thời gian phẫu thuật 143 phút, lượng máu mất 41 ml, độ dài vết mổ 3,5 cm, thời gian dẫn lưu 2,3 ngày và thời gian nằm viện 4,3 ngày.
• Takashi Suda (2016) phát triển kỹ thuật Uni-VATS dưới mũi ức (subxiphoid) cho phẫu thuật cắt tuyến ức mở rộng điều trị nhược cơ, giúp tiếp cận màng phổi hai bên nhưng đòi hỏi khung nâng xương ức chuyên biệt và phẫu trường sâu.

Luận án của NCS. Ngô Gia Khánh định vị là nghiên cứu lâm sàng chuyên biệt, tập trung giải quyết toàn diện bài toán can thiệp u trung thất bằng Uni-VATS đường liên sườn tại Việt Nam, lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực tiễn và thiết lập quy trình chuẩn hóa từ chỉ định đến kỹ thuật thực hành.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và làm sâu sắc thêm học thuyết phân chia khoang trung thất của Thomas W. Shields (1972) bằng việc xác lập mối tương quan cơ học - hình học không gian trong phẫu thuật ít xâm lấn. Nghiên cứu chứng minh rằng giới hạn giải phẫu của 3 khoang trung thất (trước, giữa, sau) không chỉ có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán mô bệnh học mà còn quyết định trực tiếp góc tiếp cận phẫu thuật, lựa chọn khoang liên sườn (KLS 4 hay KLS 5) và tư thế bệnh nhân.

Nghiên cứu củng cố và tích hợp hệ thống chẩn đoán hình ảnh ITMIG (Marom & Rosado-de-Christenson) trong việc xác định các tiêu chuẩn ranh giới xâm lấn: dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh u, diện tiếp xúc khối u $\ge 50%$ chu vi mạch máu lớn, và hình ảnh vôi hóa thô gợi ý ác tính. Luận án xác lập một bước chuyển đổi mô thức (paradigm shift) từ phẫu thuật định hướng bằng quan sát đa góc (triangulation view) sang phẫu thuật đồng trục đứng dọc (co-axial sagittal view). Tác giả mô tả bản chất kỹ thuật trong văn bản gốc: "khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng".

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích kỹ thuật của luận án tích hợp bốn nguyên tắc công thái học và hình học giải phẫu ngoại khoa tiên tiến:

+-------------------------------------------------------------------------+
|                  KHUNG PHÂN TÍCH CÔNG THÁI HỌC VÀ KỸ THUẬT              |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  1. NGUYÊN TẮC "ĐÈN GIAO THÔNG" (Alan D. Sihoe, 2016)                   |
|     - Đèn Đỏ (Vị trí trên cùng đường rạch): Ống kính nội soi 30°        |
|     - Đèn Vàng (Vị trí giữa): Dụng cụ phẫu tích tay trái (ống hút cong) |
|     - Đèn Xanh (Vị trí dưới cùng): Dao hàn mạch Ligasure / móc điện     |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  2. QUY TẮC PHỐI HỢP HÌNH HỌC KHÔNG GIAN                                |
|     - Nguyên tắc: "Một cong - một thẳng, một ngắn - một dài"            |
|     - Quy tắc: "Khoảng cách càng xa - xung đột càng giảm"               |
|     - Cơ chế "Dụng cụ chéo nhau": Tránh giao thoa thân dụng cụ          |
+-------------------------------------------------------------------------+
|  3. GIẢI PHẪU BẢO TỒN CƠ & THẦN KINH (Salazar, 1998; Ji, 2015)          |
|     - Vết rạch 3-4 cm tại KLS 4/5 đường nách giữa - trước               |
|     - Tách dọc thớ cơ răng trước, không cắt ngang cơ                    |
|     - Đường rạch cách mỏm xương bả vai >= 6 cm (tránh liệt TK ngực dài) |
+-------------------------------------------------------------------------+

1. Nguyên tắc "Đèn giao thông" (Traffic Light Principle - Alan D. Sihoe, 2016): Sắp xếp dụng cụ theo trật tự trục đứng dọc của đường rạch 3–4 cm:
   • Vị trí trên cùng ("Đèn đỏ"): Giữ cố định ống kính nội soi 30° 10 mm, mô phỏng trục nhìn của mắt tự nhiên.
   • Vị trí giữa ("Đèn vàng"): Dụng cụ hỗ trợ hoặc phẫu tích tay trái (ống hút cong dài).
   • Vị trí dưới cùng ("Đèn xanh"): Dụng cụ năng lượng cao tay phải (dao hàn mạch Ligasure / móc điện).
2. Nguyên tắc khí tài "Một cong – một thẳng, một ngắn – một dài": Phân tách các bình diện chuyển động của cổ tay phẫu thuật viên, triệt tiêu xung đột cơ học giữa thân các dụng cụ nội soi.
3. Nguyên tắc "Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm": Duy trì khoảng cách quang học tối đa giữa đầu camera nội soi và phẫu trường mục tiêu, bảo tồn độ sâu trường ảnh (depth of field) và chống hiện tượng mờ camera do nhiệt hoặc khói phẫu thuật.
4. Nguyên tắc bảo tồn giải phẫu thần kinh - cơ thành ngực (Ji 2015; Salazar 1998): Tận dụng vùng giải phẫu mỏng nhất của thành ngực bên (từ KLS 4 đến KLS 6 giữa đường nách trước và nách giữa), thực hiện kỹ thuật tách dọc thớ cơ răng trước thay vì cắt ngang cơ, rạch dọc bờ trên xương sườn dưới để tránh bó mạch thần kinh liên sườn, và duy trì đường mổ cách mỏm xương bả vai tối thiểu 6 cm nhằm bảo tồn tuyệt đối thần kinh ngực dài (tránh biến chứng "chim sệ cánh" do liệt cơ răng trước).

Điều kiện biên (Boundary Conditions): Phương pháp Uni-VATS được chỉ định tối ưu cho các khối u trung thất có đặc điểm: u có tính chất lành tính hoặc gợi ý ác tính giai đoạn sớm trên CLVT; u chưa xâm lấn trực tiếp vào thân các mạch máu lớn (tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vô danh, quai động mạch chủ); u dạng nang mọi kích thước hoặc u đặc có đường kính lớn nhất $< 10\text{ cm}$; và PTV có kinh nghiệm thuần thục về phẫu thuật nội soi lồng ngực kinh điển.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án vận dụng quan điểm triết học thực chứng (Positivism) kết hợp thực chứng hậu hiện đại (Post-positivism) trong nghiên cứu y học lâm sàng thực nghiệm. Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu kết hợp hồi cứu, đánh giá đa mức độ (multi-level design) từ hình ảnh học tiền phẫu, thông số huyết động - can thiệp trong mổ đến kết quả mô bệnh học và theo dõi phục hồi chức năng sau mổ.

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán dựa trên công thức ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả can thiệp lâm sàng, đảm bảo độ tin cậy $95%$ ($\alpha = 0,05$).

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (Inclusion Criteria):

• Bệnh nhân được chẩn đoán xác định u trung thất trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
• Khối u khu trú ở trung thất trước, trung thất giữa hoặc trung thất sau.
• Có chỉ định điều trị ngoại khoa triệt căn.
• Đồng ý tham gia nghiên cứu và ký cam kết phẫu thuật.

Tiêu chuẩn loại trừ (Exclusion Criteria):

• Khối u trung thất giai đoạn muộn xâm lấn phá hủy cấu trúc các tạng và mạch máu lớn không thể bóc tách qua nội soi.
• Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở ngực cùng bên hoặc tiền sử viêm dày dính khoang màng phổi mức độ nặng không thể tạo phẫu trường nội soi.
• Thể trạng suy kiệt, suy hô hấp nặng hoặc suy tim độ III-IV không đáp ứng dung nạp thông khí chọn lọc một phổi.
• Bệnh nhân từ chối phẫu thuật nội soi.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình phẫu thuật và thu thập dữ liệu tuân thủ các bước chuẩn hóa nghiêm ngặt tại Bệnh viện Bạch Mai:

TIẾN TRÌNH QUY TRÌNH PHẪU THUẬT VÀ KIỂM SOÁT DỮ LIỆU LÂM SÀNG:

[Giai đoạn 1: Chuẩn bị & Gây mê]
[Giai đoạn 2: Phẫu thuật Nội soi Một lỗ]
[Giai đoạn 3: Theo dõi & Đánh giá Hậu phẫu]

1. Gây mê hồi sức: Đặt ống nội khí quản hai nòng chuyên dụng để thực hiện thông khí chọn lọc một phổi (One-Lung Ventilation - OLV). Bệnh nhân được thở máy oxy $100%$ trong 3–5 phút nhằm khử nitơ phế nang giúp phổi bên mổ xẹp nhanh và hoàn toàn; duy trì thể tích khí lưu thông thấp $V_t = 6\text{--}8\text{ mL/kg}$ và áp lực dương cuối thì thở ra $\text{PEEP} = 5\text{ cmH}_2\text{O}$.
2. Kỹ thuật mổ: Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng $30^\circ\text{--}90^\circ$ tùy vị trí u. Đường rạch da dài 3–4 cm tại KLS 4 hoặc KLS 5 đường giữa nách hoặc trước nách. Sử dụng bao bảo vệ vết mổ (wound protector/Alexis) nhằm mở rộng phẫu trường mềm dẻo, bảo vệ mép vết mổ không bị tế bào khối u gieo rắc và chống nhiễm trùng.
3. Trang thiết bị chuyên dụng: Hệ thống phẫu thuật nội soi Full HD/4K hãng Olympus với optic 30° 10 mm; hệ thống cắt đốt hàn mạch cao năng lượng Ligasure (hãng Medtronic/Covidien); bộ dụng cụ nội soi lồng ngực chuyên dụng cán dài, gập góc. Bệnh phẩm được cho vào túi bọc nội soi chuyên dụng (Endobag) và lấy nguyên khối qua đường rạch duy nhất. Kết thúc phẫu thuật, chỉ đặt duy nhất một ống dẫn lưu ngực kích thước 24–28 Fr qua chính đường rạch da này.

Data và phân tích thống kê

Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, thông số phẫu thuật và diễn biến hậu phẫu được quản lý bằng phần mềm y sinh học SPSS. Các biến số liên tục (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, thời gian mang dẫn lưu, thời gian nằm viện, điểm đau VAS) được trình bày dưới dạng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$) hoặc trung vị. Các biến định tính (vị trí u, thể mô bệnh học, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ chuyển mổ mở) được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm ($%$).

Các kiểm định thống kê y sinh học chuẩn tắc được áp dụng: kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test cho biến định tính; Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test cho biến định lượng so sánh 2 nhóm; ANOVA/Kruskal-Wallis cho so sánh nhiều nhóm. Mức ý nghĩa thống kê được xác lập tại $p < 0,05$ với khoảng tin cậy $95%$ CI.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Công trình luận án mang lại những phát hiện đột phá mang tính thực chứng sâu sắc trong phẫu thuật u trung thất:

1. Tính khả thi và độ an toàn vượt bậc trên toàn bộ các khoang trung thất: Uni-VATS đường liên sườn thực hiện thành công cho các khối u ở cả ba khoang: trung thất trước (u tuyến ức, u quái, nang tuyến ức), trung thất giữa (nang phế quản, nang màng ngoài tim) và trung thất sau (u thần kinh, u hạch giao cảm). Tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật (chuyển sang mổ mở hoặc đặt thêm trocar) được kiểm soát ở mức thấp, tương đương với các trung tâm lồng ngực hàng đầu thế giới (như Dong Xie 2016 là 4,6%; Firas Abu Akar 2017 là 8%). Lý do chuyển mổ mở chủ yếu do khối u dính chặt các mạch máu lớn khó kiểm soát nội soi, hoàn toàn không có tử vong chu phẫu.
2. Ưu thế kiểm soát đau vượt trội (Pain Profile): Nhờ cơ chế không sử dụng van banh kim loại Finochietto và loại bỏ hoàn toàn các trocar phụ, Uni-VATS không gây chèn ép lên nhiều nhánh thần kinh liên sườn. Điểm đau theo thước đo trực quan VAS (Visual Analog Scale) ghi nhận ở mức rất thấp ngay từ ngày thứ nhất sau mổ và giảm nhanh ở các ngày tiếp theo, bệnh nhân có thể vận động sớm trong vòng 24 giờ đầu. Thời gian trở lại sinh hoạt và lao động bình thường được rút ngắn đáng kể.
3. Mối tương quan giữa đặc điểm khối u và độ phức tạp phẫu thuật:
   • Khối u cấu trúc dạng nang (nang phế quản, nang màng ngoài tim, nang tuyến ức) có thời gian phẫu thuật ngắn hơn rõ rệt so với u đặc ($p < 0,05$), do PTV có thể chọc hút giảm áp thể tích nang qua nội soi trước khi bóc tách vỏ bao.
   • Kích thước u đặc $< 5\text{ cm}$ có thời gian phẫu tích nhanh và ít mất máu nhất; tuy nhiên, các khối u kích thước $5\text{--}10\text{ cm}$ nếu chưa có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ hay dính mạch máu trên phim CLVT vẫn được phẫu tích an toàn tuyệt đối bằng kỹ thuật nội soi một lỗ mà không cần mở rộng thêm đường rạch da quá 4 cm.
4. Bảo tồn trọn vẹn cấu trúc thần kinh lân cận: Không ghi nhận trường hợp nào bị tổn thương vĩnh viễn thần kinh ngực dài (không có biến chứng cánh bả vai nhô/chim sệ cánh) nhờ tuân thủ nguyên tắc đường mổ nách trước - giữa cách mỏm bả vai $> 6\text{ cm}$. Tỷ lệ tổn thương thần kinh hoành được kiểm soát tối ưu nhờ phẫu tích tỉ mỉ dưới tầm nhìn phóng đại của ống kính nội soi góc $30^\circ$.
5. Hiệu quả hồi phục sau mổ: Thời gian mang ống dẫn lưu màng phổi trung bình được rút ngắn còn 1–3 ngày, thể tích dịch dẫn lưu thấp, thời gian nằm viện trung bình chỉ từ 3–5 ngày, thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mổ mở truyền thống (thường kéo dài 7–10 ngày).

+---------------------------------------------------------------------------------------+
|              TỔNG HỢP CÁC PHÁT HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHỈ SỐ ĐỘT PHÁ CỦA LUẬN ÁN            |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
|  CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ         | MỔ MỞ TRUYỀN THỐNG      | PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ (Uni-VATS)     |
+--------------------------+-------------------------+-----------------------------------------+
|  Độ dài vết mổ           | 15 - 25 cm (Mở xương ức)| 3 - 4 cm (Một lỗ liên sườn duy nhất)    |
|  Tổn thương cơ/xương     | Cắt xương ức/cắt đứt cơ | Bảo tồn cơ (Tách thớ cơ răng trước)     |
|  Số KLS bị chèn ép       | 1 KLS (Banh sườn rộng)  | 1 KLS (Không dùng van banh kim loại)    |
|  Mức độ đau sau mổ (VAS) | Cao, kéo dài > 3 tháng  | Rất thấp (Giảm mạnh sau 24-48 giờ)      |
|  Thời gian rút dẫn lưu   | 4 - 7 ngày              | 1 - 3 ngày                              |
|  Thời gian nằm viện      | 7 - 10 ngày             | 3 - 5 ngày                              |
|  Tỷ lệ tử vong chu phẫu  | 0.5 - 2%                | 0%                                      |
+---------------------------------------------------------------------------------------+

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết y học: Luận án cung cấp dẫn chứng thực nghiệm xác thực tính đúng đắn của mô hình quang học đồng trục đứng dọc trong không gian lồng ngực hẹp, mở rộng phạm vi ứng dụng của lý thuyết phẫu thuật ít xâm lấn.
• Về mặt đổi mới phương pháp ngoại khoa: Chuẩn hóa quy trình thao tác dụng cụ "đèn giao thông", kỹ thuật tách cơ liên sườn và giải pháp phối hợp nhịp nhàng giữa PTV chính và PTV phụ cầm camera, tạo cẩm nang hướng dẫn thực hành ngoại khoa tin cậy.
• Về mặt ứng dụng lâm sàng: Cung cấp cho các phẫu thuật viên lồng ngực bảng kiểm chỉ định rõ ràng dựa trên phim CLVT lồng ngực, nâng cao tính an toàn, giảm tỷ lệ tai biến chảy máu do rách tĩnh mạch vô danh hay tĩnh mạch chủ trên.
• Về mặt chính sách và kinh tế y tế: Việc rút ngắn thời gian nằm viện xuống 3–5 ngày và giảm sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid giúp tiết kiệm đáng kể chi phí điều trị cho bảo hiểm y tế và gia đình bệnh nhân, tối ưu hóa vòng quay giường bệnh tại các bệnh viện tuyến trung ương.

---

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án cũng thẳng thắn chỉ ra các hạn chế mang tính khách quan:

1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật lồng ngực lớn (Bệnh viện Bạch Mai), do các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm thực hiện nên kết quả có thể chịu tác động nhất định của đường cong học tập (learning curve), đòi hỏi thời gian đào tạo khi chuyển giao cho các tuyến dưới.
2. Cỡ mẫu và thời gian theo dõi ung thư học: Đối với nhóm bệnh lý u ác tính (như u tuyến ức giai đoạn tiến triển, ung thư biểu mô tuyến ức), cỡ mẫu còn khiêm tốn và thời gian theo dõi trung hạn chưa đủ dài để đánh giá tỷ lệ sống thêm toàn bộ (Overall Survival - OS) và sống thêm không bệnh tái phát (Disease-Free Survival - DFS) sau 5–10 năm so với mổ mở kinh điển.
3. Chưa có đối chứng ngẫu nhiên với phẫu thuật Robot (RATS): Do điều kiện trang thiết bị y tế trong nước, nghiên cứu chưa tiến hành so sánh đối đầu trực tiếp (Head-to-head RCT) giữa Uni-VATS và phẫu thuật nội soi có sự hỗ trợ của Robot (RATS).

Chương trình nghiên cứu tiếp nối (Future Research Agenda):

• Triển khai nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm quy mô toàn quốc, so sánh Uni-VATS với Multiport-VATS và Robot RATS trong điều trị u tuyến ức kèm bệnh nhược cơ.
• Ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ không đặt ống nội khí quản (Non-intubated Uni-VATS) dưới gây tê vùng/gây tê ngoài màng cứng kết hợp an thần kinh, nhằm loại bỏ hoàn toàn các tai biến của gây mê nội khí quản ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).
• Ứng dụng công nghệ định vị hình ảnh 3D và thực tế ảo tăng cường (3D CT reconstruction & Augmented Reality) trong lập kế hoạch phẫu thuật Uni-VATS cá thể hóa.
• Theo dõi dọc thuần tập 10 năm để đánh giá triệt để kết quả ung thư học lâu dài của Uni-VATS đối với u biểu mô tuyến ức.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật (Academic Impact): Công trình là luận án tiến sĩ đầu tiên tại Việt Nam nghiên cứu chuyên sâu, toàn diện về phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất. Các bài báo công bố từ luận án trên các tạp chí y học uy tín trong nước và quốc tế tạo nguồn trích dẫn học thuật quan trọng cho các nghiên cứu ngoại khoa lồng ngực trong khu vực Đông Nam Á.
• Chuyển giao và chuẩn hóa kỹ thuật: Kết quả nghiên cứu đã được chuyển giao, ứng dụng làm quy trình kỹ thuật chuẩn tại Bệnh viện Bạch Mai, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, và hỗ trợ đào tạo chuyên khoa cho các bác sĩ ngoại lồng ngực trên phạm vi toàn quốc.
• Lợi ích xã hội và người bệnh: Giúp hàng nghìn bệnh nhân u trung thất tiếp cận kỹ thuật xâm lấn tối thiểu tiên tiến ngang tầm thế giới ngay tại Việt Nam; giảm thiểu sang chấn tâm lý, giảm đau đớn, đảm bảo tính thẩm mỹ vượt trội với vết sẹo duy nhất 3 cm giấu dưới nếp nách, giúp người bệnh nhanh chóng tái hòa nhập cộng đồng và lao động sản xuất.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh, Học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Tiếp cận một tài liệu học thuật mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, nắm vững phân tích chỉ định hình ảnh học và giải phẫu ứng dụng trong can thiệp lồng ngực.
• Phẫu thuật viên Ngoại Lồng ngực - Tim mạch: Tiếp thu các quy tắc công thái học thực chiến ("đèn giao thông", "khoảng cách càng xa - xung đột càng giảm", kỹ thuật tách cơ răng trước), rút ngắn đường cong học tập khi triển khai kỹ thuật Uni-VATS.
• Các nhà quản lý bệnh viện và Lãnh đạo ngành Y tế: Có bằng chứng y học thực chứng để đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi chuyên dụng, tối ưu hóa chi phí điều trị, rút ngắn số ngày nằm viện trung bình và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế công lập.
• Bệnh nhân u trung thất: Được thụ hưởng kỹ thuật ngoại khoa hiện đại, ít đau, phục hồi nhanh, ít tai biến và đạt độ thẩm mỹ cao.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của công trình là gì và mở rộng học thuyết nào?

Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là việc tích hợp thành công học thuyết phân chia khoang giải phẫu trung thất của Thomas W. Shields (1972) với nguyên lý hình học quang học đồng trục đứng dọc (co-axial sagittal optical plane). Nghiên cứu chứng minh rằng góc nhìn đồng trục trong Uni-VATS xóa bỏ hoàn toàn góc xoắn quang học nhân tạo $(\alpha)$ của phẫu thuật 3 cổng kinh điển, cho phép phẫu tích chính xác cấu trúc vi phẫu ở cả 3 khoang trung thất với độ an toàn tiệm cận mổ mở nhưng sang chấn mô mềm ở mức tối thiểu.

2. Sự đổi mới về phương pháp luận và kỹ thuật mổ so với các nghiên cứu quốc tế trước đây?

So với các nghiên cứu sơ khởi của Gaetano Rocco (2004) dùng dụng cụ gập góc đắt tiền hay Takashi Suda (2016) tiếp cận dưới mũi ức đòi hỏi khung nâng xương ức phức tạp, luận án chuẩn hóa kỹ thuật Uni-VATS đường liên sườn bên (KLS 4/5) kết hợp dụng cụ nội soi tiêu chuẩn sẵn có cùng dao hàn mạch Ligasure. Quy trình này tối ưu hóa việc tách dọc thớ cơ răng trước, bảo tồn tuyệt đối thần kinh ngực dài và bó mạch liên sườn, giúp phương pháp có khả năng ứng dụng rộng rãi tại các bệnh viện có trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn.

+------------------------------------------------------------------------------------------+
|            SO SÁNH ĐẶC TRƯNG PHƯƠNG PHÁP CỦA LUẬN ÁN VỚI CÁC NGHIÊN CỨU QUỐC TẾ          |
+------------------------+-------------------------------+---------------------------------+
|  TÁC GIẢ & CÔNG TRÌNH  | ĐẶC TRƯNG KỸ THUẬT            | GIỚI HẠN / ĐỐI CHIẾU VỚI LUẬN ÁN|
+------------------------+-------------------------------+---------------------------------+
|  Gaetano Rocco (2004)  | Dụng cụ gập góc Roticulator   | Chi phí cao, khó thao tác u lớn |
|  Takashi Suda (2016)   | Đường dưới mũi ức             | Cần khung nâng ức, phẫu trường sâu|
|  Dong Xie (2016)       | Uni-VATS tổng hợp (56 ca u TT)| Nghiên cứu đa bệnh lý, ít sâu u TT|
|  Luận án NCS. Khánh    | Uni-VATS liên sườn bảo tồn cơ | Quy trình chuẩn hóa, tối ưu chi phí|
+------------------------------------------------------------------------------------------+

3. Phát hiện bất ngờ và thú vị nhất rút ra từ số liệu thực nghiệm là gì?

Phát hiện thực nghiệm giá trị nhất là: Yếu tố quyết định độ khó, thời gian phẫu thuật và nguy cơ chuyển mổ mở không nằm ở kích thước tuyệt đối của khối u (khối u đặc $5\text{--}10\text{ cm}$ vẫn mổ an toàn) mà phụ thuộc trực tiếp vào cấu trúc mô học (dạng nang hay dạng đặc) và tính chất ranh giới trên phim CLVT (mức độ dính, thâm nhiễm mỡ quanh mạch máu $\ge 50%$ chu vi). Khối u dạng nang dù kích thước lớn $> 8\text{ cm}$ nhưng sau khi chọc hút giảm áp thể tích nội soi thì thời gian bóc tách vỏ bao còn nhanh hơn khối u đặc kích thước $4\text{ cm}$ có dính viêm.

4. Luận án có cung cấp quy trình tái lặp (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Luận án cung cấp một giao thức kỹ thuật chi tiết, chuẩn hóa từng bước (step-by-step protocol): từ tư thế bệnh nhân, kỹ thuật gây mê thông khí một phổi với ống 2 nòng, xác định mốc giải phẫu rạch da KLS 4/5 bảo tồn cơ răng trước, lắp đặt vòng bảo vệ Alexis, sắp xếp dụng cụ theo trật tự "đèn giao thông", kỹ thuật bóc tách bằng Ligasure, quy trình cầm máu kiểm soát tĩnh mạch vô danh, đến tiêu chuẩn rút dẫn lưu ngực và phác đồ giảm đau đa mô thức sau mổ. Bất kỳ trung tâm ngoại lồng ngực nào có trang thiết bị nội soi tiêu chuẩn đều có thể tái lặp quy trình an toàn.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo (10-Year Research Agenda) được hoạch định ra sao?

Chương trình nghiên cứu dài hạn tập trung vào 3 trụ cột:

1. Thực hiện thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá thời gian sống sót ung thư học 10 năm của bệnh nhân ung thư tuyến ức phẫu thuật Uni-VATS.
2. Triển khai kỹ thuật Uni-VATS không đặt nội khí quản (Tubeless/Non-intubated Uni-VATS) nhằm hạn chế tối đa biến chứng phổi sau mổ.
3. Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) phân tích hình ảnh CLVT tự động dựng hình 3D mạch máu - khối u trung thất để định hướng phẫu tích thời gian thực trong mổ nội soi một lỗ.

---

Kết luận

1. Chuẩn hóa thành công kỹ thuật tiên phong: Luận án đã nghiên cứu và ứng dụng thành công kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uni-VATS) qua đường liên sườn trong điều trị các khối u trung thất trước, giữa và sau tại Việt Nam với tính an toàn và khả thi tuyệt đối.
2. Xác lập tiêu chuẩn chỉ định hình ảnh học chuẩn xác: Khẳng định giá trị quyết định của phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang trong đánh giá kích thước, vị trí, cấu trúc dạng nang/đặc và mức độ liên quan mạch máu lớn để chỉ định Uni-VATS an toàn cho các khối u $< 10\text{ cm}$ chưa xâm lấn mạch máu.
3. Chứng minh ưu thế kiểm soát đau và hồi phục vượt trội: Kỹ thuật tách cơ liên sườn và bố trí dụng cụ đồng trục một lỗ giúp triệt tiêu chèn ép đa nhánh thần kinh, giảm thiểu điểm đau VAS sau mổ, rút ngắn thời gian mang dẫn lưu (1–3 ngày) và thời gian nằm viện (3–5 ngày), không có tử vong chu phẫu.
4. Đóng góp vào bước chuyển mô thức ngoại khoa (Paradigm Shift): Chuyển dịch thực hành ngoại khoa lồng ngực trong nước từ phẫu thuật mổ mở tàn phá hoặc nội soi đa cổng sang phẫu thuật nội soi một lỗ ít xâm lấn bảo tồn cấu trúc giải phẫu tối đa.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu y học đột phá: Đặt nền móng vững chắc cho các nghiên cứu tiếp nối về phẫu thuật lồng ngực không đặt ống nội khí quản (Non-intubated VATS), phẫu thuật nội soi một lỗ kết hợp Robot (Uniportal RATS) và nghiên cứu ung thư học trung thất dài hạn tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego.

Đến nay kỹ thuật này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4] Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những 2 nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này.

Với một kỹ thuật mới, việc tiến hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chẩn đoán u trung thất 1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất  Giới hạn Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt trước các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía dưới là cơ hoành và ở trên là nền cổ [5].  Phân chia trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất nhưng cách phân chia trung thất được áp dụng rộng rãi hiện nay trong thực hành là cách phân chia trung thất làm 3 khoang (trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau) đã được Thomas W.

- Trung thất trước (anterior compartment): Nằm giữa mặt sau xương ức và mặt trước các mạch máu lớn - màng ngoài tim. Trong trung thất trước bình thường có: Tuyến ức, các mạch vú trong, hạch bạch huyết, tổ chức mỡ và tổ chức liên kết, đôi khi có các tuyến cận giáp hoặc tổ chức tuyến giáp lạc chỗ. - Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng (visceral compartment): Nằm giữa mặt trước các mạch máu lớn - màng tim và mặt trước các đốt sống ngực. Trong khoang này bình thường có: Màng ngoài tim, tim, các mạch máu lớn (động mạch chủ và các nhánh của nó, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi phải và trái, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch không tên và tĩnh mạch cánh tay- đầu phải), khí quản, phần đầu của các phế quản gốc phải và trái, thực quản, tổ chức bạch huyết trong trung thất, các dây thần kinh hoành phải và trái, các dây thần kinh phế vị (dây X) phải và trái, dây thần kinh quặt ngược trái, các đám rối và sợi thần kinh, ống ngực, phần đầu của hệ tĩnh mạch azygos, tổ chức liên kết và tổ chức mỡ lỏng lẻo.

4 - Trung thất sau hay khoang rãnh cạnh sống (paraventral sulcus): Là vùng nằm dọc theo sát hai bên cột sống ngực. Thực chất chúng là các khoang tiềm tàng và về mặt nào đó không thực sự là một ―khoang‖ trung thất. Trong vùng này có: Phần đầu các động mạch và tĩnh mạch liên sườn, phần đầu của các nhánh trước và nhánh thông của các dây thần kinh liên sườn, các hạch giao cảm tủy sống ngực, thân thần kinh giao cảm và các nhánh chính của nó, tổ chức liên kết và bạch huyết, phần ngoại vi của tĩnh mạch azygos. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi T.

Shields (1972) [6] Nguồn: Thomas W. The Mediastinum, Its Compartments, and the Mediastinal Lymph Nodes. 1972  U trung thất U trung thất bao gồm các khối u với nhiều nguồn gốc khác nhau, nguyên phát hoặc thứ phát, ác tính hoặc lành tính, phát sinh trong trung thất. U trung thất rất đa dạng về hình thái, bản chất và cấu trúc, theo nghiên cứu có khoảng hơn 2400 loại tổn hương khác nhau trong trung thất, trong đó u thần kinh chiếm nhiều nhất 23%, u tuyến ức 17%, u lymphô chiếm 11%, u tế bào mầm chiếm 9%, u trung mô và u tuyến nội tiết chiếm 2-3%, riêng u nang chiếm tỉ lệ 10-23%.

Nếu tính theo tuổi thì ở độ tuổi 50 u thần kinh và u tuyến ức chiếm tỉ lệ cao nhất 30% – 40%. Nhưng ở trẻ em u thần kinh chiếm tỉ lệ cao nhất [7].2: Các loại u trung thất thường gặp [5] Nguồn: Esposito, G. Encyclopedia of Respiratory Medicine, 25–39. Triệu chứng lâm sàng u trung thất Khoang trung thất là một khoang chật hẹp, chứa đựng nhiều cơ quan, tổ chức, được xếp khít vào nhau, vì vậy triệu chứng và hội chứng của u trung thất chủ yếu là dấu hiệu chèn ép.

Tuỳ theo vị trí của khối u mà có triệu chứng lâm sàng khác nhau. Tuy nhiên trên lâm sàng có thể có triệu chứng và hội chứng trung thất, nhưng không nhất thiết đều do u trung thất, bởi vì một số bệnh lý như: Tràn dịch, khí, viêm trung thất, u phổi… cũng có thể xuất hiện triệu chứng và hội chứng trung thất. Phần lớn các triệu chứng được tập hợp lại thành hai nhóm: Triệu chứng tại chỗ và triệu chứng toàn thân. Triệu chứng tại chỗ thường là thứ phát do khối u chèn ép hoặc xâm lấn các cấu trúc xung quanh.

Triệu chứng toàn thân gây nên bởi sự giải phóng các hormone, các kháng thể và cytokine vào máu của khối u [9]. 6 o Triệu chứng tại chỗ Hầu hết các khối trung thất không có triệu chứng, nhưng một số khối u có thể có các dấu hiệu đặc trưng. Các triệu chứng phụ thuộc vào kích thước của tổn thương, lành tính hay ác tính và sự hiện diện hay không có nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các tổn thương ác tính có nhiều triệu chứng hơn các tổn thương lành tín.

Khoảng 25% của tất cả các khối u trung thất là ác tính ở cả người lớn và trẻ em. Khoảng 2/3 trẻ em có biểu triệu chứng, trong khi chỉ 1/3 người lớn có triệu chứng [10]. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn chèn ép, những thay đổi về các yếu tố gây viêm và tác dụng nội tiết của khối u. Các triệu chứng phổ biến nhất là về hô hấp, bao gồm thở khò khè, khó thở từng cơn và ho.

Ho ra máu hoặc các chất dịch tiết trong nang là dấu hiệu của khối u xâm lấn phổi. Đau ngực là dấu hiệu dự báo sự xâm lấn của khối u ác tính. Các triệu chứng do chèn ép hay xâm lấn các cấu trúc trong trung thất như hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Horner, khàn dọng và đau dữ dội thường là biểu hiện của u ác tính [11]. o Triệu chứng toàn thân Một số u trung thất sản xuất hormon hoặc kháng thể gây ra triệu chứng toàn thân, đặc trưng cho các hội chứng, ví dụ như hội chứng Cushing gây ra do sự sản xuất hormon vỏ thượng thận, thường do các khối u thần kinh nội tiết, hoặc tăng huyết áp do các khối u phenochromocytomnas, tăng canxi máu do tăng hormon cận giáp từ u tuyến cận giáp trong trung thất [12].

Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất Do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu. Lâm sàng có tính chất gợi ý, chỉ định các thăm dò cận lâm sàng phù hợp để khẳng định chẩn đoán. o X-quang ngực Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được chỉ định để thăm dò bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ và tiện dụng. Tuy 7 nhiên hình ảnh tổn thương trên phim X-quang chỉ mang tính chất gợi ý không đủ để khẳng định chẩn đoán.

Một số trường hợp khối u trung thất không phát hiện được trên phim X-quang ngực do khối u kích thước nhỏ hoặc bị che bởi xương ức, bóng tim, vòm hoành… Đôi khi u trung thất được phát hiện qua các dấu hiệu gián tiếp như chèn ép gây lệch bóng sang khí quản, vòm hoành lên cao do u xâm lấn gây liệt cơ hoành… Các dấu hiệu Xquang ngực thường gặp trong u trung thất [7] [13] [14]: Với khối u trung thất lớn có thể được xác định dễ dàng bằng chụp X quang ngực, nó thường biểu hiện như một tổn thương dạng đám mờ. Hình ảnh u trung thất thường được mô tả bởi các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign) Thường được sử dụng để chẩn đoán các khối u trung thất, dấu hiệu này được mô là là sự mất đường viền bình thường của các cấu trúc trong trung thất.