Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Trong Điều Trị U Trung Thất

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất, mang lại hiệu quả cao và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

• Tác giả: Ngô Gia Khánh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hữu Ước
• Trường học: Bệnh viện Bạch Mai
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Trong Điều Trị U Trung Thất
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Chẩn đoán u trung thất
• 2.1.1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất
• 2.1.2. Triệu chứng lâm sàng u trung thất
• 2.1.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất
• 2.1.4. Giải phẫu bệnh các khối u trung thất
• 2.1.5. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất
• 2.1.5.1. Phẫu thuật mổ mở
• 2.1.5.2. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu
• 2.1.5.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 2.1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Phương pháp nghiên cứu
• 3.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 3.4.2. Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu
• 3.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 3.5. Phương tiện nghiên cứu
• 3.6. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai
• 3.7. Các biến số nghiên cứu
• 3.8. Thu thập và xử lý số liệu
• 3.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.1.1. Triệu chứng lâm sàng trước mổ
• 4.1.2. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực
• 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang
• 4.1.4. Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.2.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.2.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.2.3. Kết quả theo dõi
• 4.3. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.3.1. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
• 4.3.2. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng
• 4.3.3. Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ
• 4.4.1. Đặc điểm chung
• 4.4.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.4.3. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
• 4.4.4. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính
• 4.5. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ
• 4.5.1. Kết quả phẫu thuật
• 4.5.2. Kết quả hậu phẫu
• 4.5.3. Phân tích một số yếu tố liên quan
• 4.6. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất
• 5. CÁC HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
• ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• A. DANH MỤC BẢNG
• B. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• C. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ U Trung Thất

Phẫu thuật nội soi lồng ngực đã phát triển mạnh mẽ trong hơn 20 năm qua, với những cải tiến không ngừng về dụng cụ và kỹ thuật. Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) nổi lên như một xu hướng mới, khác biệt so với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ truyền thống. Phẫu thuật nội soi một lỗ chỉ sử dụng một đường rạch nhỏ duy nhất ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi. Các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, mô phỏng quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở. Tất cả dụng cụ đi qua một cổng làm việc, cho phép phẫu thuật viên thao tác hai tay trên cùng một mặt phẳng. Gaetano R giới thiệu kỹ thuật này lần đầu năm 2004, ban đầu chỉ giới hạn ở các can thiệp nhỏ, sau đó được Diego mở rộng và phát triển. Hiện nay, kỹ thuật phẫu thuật nội soi này đã được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ

Kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) được Gaetano R giới thiệu lần đầu vào năm 2004, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu. Ban đầu, kỹ thuật này chỉ được áp dụng cho một số can thiệp nhỏ. Tuy nhiên, nhờ những ưu điểm vượt trội về giảm đau và phục hồi nhanh, Diego đã mở rộng chỉ định và phát triển kỹ thuật này, đưa nó trở thành một phương pháp điều trị u trung thất được chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu. Sự phát triển này thể hiện sự nỗ lực không ngừng của các phẫu thuật viên trong việc tìm kiếm các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, mang lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân.

1.2. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Uniport VATS

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ so với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, kỹ thuật này được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh. Các báo cáo khẳng định tính an toàn và hiệu quả ngắn hạn của kỹ thuật này tương đương với các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. Điều này làm cho Uniport-VATS trở thành một lựa chọn hấp dẫn cho bệnh nhân ung thư trung thất.

II. Thách Thức Trong Điều Trị U Trung Thất Hiện Nay

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, u trung thất vẫn là một thách thức lớn. Việc chẩn đoán sớm thường khó khăn do triệu chứng không đặc hiệu. Các phương pháp điều trị truyền thống như phẫu thuật mở ngực có thể gây đau đớn và thời gian phục hồi kéo dài. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn, hiệu quả hơn là vô cùng quan trọng. Phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi một lỗ nói riêng đang dần khẳng định vai trò của mình trong việc giải quyết những thách thức này.

2.1. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán Sớm U Trung Thất

Một trong những thách thức lớn nhất trong điều trị u trung thất là việc chẩn đoán sớm. Các triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Điều này dẫn đến việc bệnh nhân thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, khi khối u đã lớn hoặc xâm lấn các cơ quan lân cận. Việc chẩn đoán muộn làm giảm hiệu quả điều trị và ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Do đó, cần nâng cao nhận thức về bệnh lý này và tăng cường sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại để phát hiện sớm các loại u trung thất.

2.2. Hạn Chế Của Phẫu Thuật Mở Ngực Truyền Thống

Phẫu thuật mở ngực truyền thống, mặc dù vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả cho u trung thất, nhưng đi kèm với nhiều hạn chế. Phương pháp này thường gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân, đòi hỏi thời gian phục hồi kéo dài và có thể để lại sẹo lớn. Ngoài ra, phẫu thuật mở ngực cũng có nguy cơ cao hơn về các biến chứng sau mổ so với các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn hơn, như phẫu thuật nội soi lồng ngực, là một ưu tiên hàng đầu trong điều trị u trung thất.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ Giải Pháp Tiên Tiến

Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) là một giải pháp tiên tiến trong điều trị u trung thất. Kỹ thuật này mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mở ngực truyền thống và phẫu thuật nội soi nhiều lỗ. Với một đường rạch nhỏ duy nhất, phẫu thuật viên có thể tiếp cận và loại bỏ khối u một cách hiệu quả, giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh. Điều này dẫn đến giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Ưu điểm phẫu thuật nội soi một lỗ là rõ ràng.

3.1. Quy Trình Kỹ Thuật Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ

Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) đòi hỏi phẫu thuật viên có kỹ năng và kinh nghiệm cao. Đầu tiên, một đường rạch nhỏ (thường khoảng 3-4 cm) được thực hiện ở khoang liên sườn. Sau đó, một cổng duy nhất được đưa vào khoang màng phổi, qua đó các dụng cụ phẫu thuật và ống kính nội soi được đưa vào. Phẫu thuật viên sử dụng các dụng cụ này để cắt bỏ khối u một cách cẩn thận, đồng thời bảo tồn các cấu trúc quan trọng xung quanh. Toàn bộ quá trình được theo dõi qua màn hình, cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thao tác chính xác và an toàn.

3.2. Lợi Ích Vượt Trội Của Phẫu Thuật Nội Soi Một Lỗ

Phẫu thuật nội soi một lỗ mang lại nhiều lợi ích vượt trội so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Giảm đau sau mổ là một trong những ưu điểm quan trọng nhất, giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn và phục hồi nhanh hơn. Thời gian nằm viện cũng thường ngắn hơn, cho phép bệnh nhân sớm trở lại cuộc sống bình thường. Ngoài ra, vết sẹo nhỏ hơn cũng mang lại lợi ích về mặt thẩm mỹ. Tất cả những yếu tố này góp phần cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật.

3.3. Chỉ Định Và Chống Chỉ Định Của PTNSML

Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật nội soi một lỗ là rất quan trọng để đảm bảo kết quả tốt nhất. Kỹ thuật này thường được chỉ định cho các trường hợp u trung thất có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn các cơ quan lân cận. Tuy nhiên, có một số chống chỉ định, bao gồm các trường hợp khối u quá lớn, xâm lấn rộng hoặc bệnh nhân có các bệnh lý nền nghiêm trọng. Quyết định cuối cùng về việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật sẽ được đưa ra sau khi đánh giá kỹ lưỡng tình trạng của bệnh nhân.

IV. Nghiên Cứu Ứng Dụng PTNSML Tại Bệnh Viện Bạch Mai

Gần đây, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, trong đó có Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả ban đầu rất đáng khích lệ, tuy nhiên, các nghiên cứu còn hạn chế về số lượng ca bệnh. Nghiên cứu này được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm đánh giá một cách hệ thống tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp này, từ đó mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về PTNSML U Trung Thất

Nghiên cứu này được thực hiện với hai mục tiêu chính: (1) Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. (2) Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan. Nghiên cứu này sẽ cung cấp những bằng chứng khoa học quan trọng để đánh giá hiệu quả và an toàn của kỹ thuật này.

4.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ tại Bệnh viện Bạch Mai. Các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật được thu thập và phân tích một cách hệ thống. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật, như kích thước u, vị trí u và phương pháp phẫu thuật, cũng được đánh giá. Nghiên cứu này tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y học và được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức bệnh viện.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả PTNSML UTT

Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai đã thu thập và phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ. Kết quả cho thấy kỹ thuật này có tính an toàn và hiệu quả cao trong việc loại bỏ các khối u nhỏ, chưa xâm lấn. Bệnh nhân thường có thời gian phục hồi nhanh hơn và ít đau đớn hơn so với phẫu thuật mở ngực. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định các yếu tố tiên lượng.

5.1. Phân Tích Các Yếu Tố Liên Quan Đến Kết Quả PTNSML

Nghiên cứu đã phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ, bao gồm kích thước u, vị trí u, loại u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Kết quả cho thấy kích thước u có ảnh hưởng đáng kể đến thời gian phẫu thuật và tỷ lệ biến chứng. Các khối u lớn hơn thường đòi hỏi thời gian phẫu thuật dài hơn và có nguy cơ biến chứng cao hơn. Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo kết quả tốt nhất.

5.2. So Sánh Kết Quả PTNSML Với Các Phương Pháp Khác

Nghiên cứu cũng so sánh kết quả phẫu thuật nội soi một lỗ với các phương pháp phẫu thuật khác, như phẫu thuật mở ngực và phẫu thuật nội soi nhiều lỗ. Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi một lỗ có ưu điểm vượt trội về giảm đau sau mổ, thời gian phục hồi và tính thẩm mỹ. Tuy nhiên, phẫu thuật mở ngực vẫn là lựa chọn phù hợp cho các trường hợp khối u lớn, xâm lấn rộng hoặc có các biến chứng phức tạp.

VI. Triển Vọng Và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về PTNSML

Phẫu thuật nội soi một lỗ (Uniport-VATS) hứa hẹn là một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn cho u trung thất. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm để đánh giá hiệu quả lâu dài và xác định các chỉ định tối ưu. Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật mới, cải tiến dụng cụ và đào tạo phẫu thuật viên để nâng cao hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Nghiên cứu khoa học về phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục đóng vai trò quan trọng.

6.1. Các Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng Về PTNSML UTT

Các hướng nghiên cứu tiềm năng trong tương lai bao gồm: (1) Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị các loại u trung thất khác nhau. (2) Phát triển các kỹ thuật mới để mở rộng phạm vi ứng dụng của phương pháp này. (3) Nghiên cứu về biến chứng phẫu thuật nội soi và các biện pháp phòng ngừa. (4) Đánh giá tác động của phẫu thuật nội soi một lỗ đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

6.2. Ứng Dụng Trí Tuệ Nhân Tạo Trong PTNSML

Một hướng đi đầy hứa hẹn là ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phẫu thuật nội soi một lỗ. AI có thể giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật, điều hướng dụng cụ và dự đoán các biến chứng. Các hệ thống AI có thể phân tích hình ảnh nội soi để phát hiện các cấu trúc quan trọng và cảnh báo phẫu thuật viên về các nguy cơ tiềm ẩn. Ứng dụng AI có thể giúp nâng cao độ chính xác và an toàn của phẫu thuật nội soi một lỗ, mang lại lợi ích lớn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh, chuyên ngành Ngoại khoa / Ngoại lồng ngực (mã số: 9720104) tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước và PGS.TS. Trần Trọng Kiểm. Nghiên cứu được nghiệm thu và bảo vệ vào năm 2023.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) đã phát triển mạnh mẽ từ phẫu thuật nội soi có video hỗ trợ nhiều lỗ (Multiport-VATS) đến phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uniport-VATS hay Uni-VATS). Khác với kỹ thuật nội soi đa cổng kinh điển, Uni-VATS chỉ sử dụng một đường rạch da duy nhất (kích thước khoảng 3–4 cm) ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi. Toàn bộ ống kính nội soi và các dụng cụ thao tác được bố trí song song trên cùng một bình diện đứng dọc, mô phỏng trục nhìn trực tiếp tương tự mổ mở.

Phương pháp này giúp giảm thiểu sang chấn thành ngực, hạn chế tổn thương bó mạch thần kinh liên sườn, giảm mức độ đau đớn sau phẫu thuật và rút ngắn thời gian hồi phục của người bệnh. Đối với bệnh lý u trung thất, kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ ban đầu được áp dụng cho các khối u kích thước nhỏ, chưa xâm lấn cấu trúc lân cận.

Tại Việt Nam, kỹ thuật Uni-VATS điều trị u trung thất bắt đầu được triển khai tại một số trung tâm ngoại khoa lồng ngực nhưng chủ yếu dừng lại ở các báo cáo ca lâm sàng riêng lẻ hoặc các chuỗi ca bệnh với cỡ mẫu nhỏ. Trước thời điểm nghiên cứu, y văn trong nước còn thiếu vắng các công trình nghiên cứu hệ thống, quy mô mẫu đủ lớn nhằm làm rõ tiêu chuẩn chỉ định phù hợp, đánh giá toàn diện tính an toàn, tính khả thi và hiệu quả can thiệp của kỹ thuật này với điều kiện trang thiết bị hiện hành.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất và được chỉ định, thực hiện điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Bạch Mai.
• Phạm vi thời gian: Số liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu, trung hạn được tổng hợp và hoàn thành trong giai đoạn thực hiện luận án (nghiệm thu năm 2023).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về giải phẫu trung thất, phân loại bệnh học, chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp can thiệp ngoại khoa u trung thất:

Tác giả / Tổ chức	Năm	Nội dung khoa học và đóng góp chính
Thomas W. Shields	1972	Đề xuất sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang (trước, giữa, sau) được áp dụng chuẩn mực trong thực hành ngoại khoa lâm sàng.
Esposito G.	2006	Thống kê dịch tễ học và cấu trúc mô bệnh học u trung thất: u thần kinh (23%), u tuyến ức (17%), u lympho (11%), u tế bào mầm (9%), u trung mô và tuyến nội tiết (2-3%), u nang (10-23%).
Camilla R.	2007	Mô tả chi tiết các dấu hiệu X-quang ngực trong chẩn đoán u trung thất: dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign), che mờ rốn phổi (Hilum overlay sign), cổ ngực (Cervicothoracic sign), trung thất rộng (Widened mediastinum sign), đè đẩy khí quản và trung thất.
Fon G.T. & cs / Wernecke K.	1982 / 1990	Đánh giá độ nhạy của X-quang ngực quy ước trong phát hiện u trung thất (u tuyến ức phát hiện được 9/16 ca; độ nhạy cao ở cạnh khí quản 69%, rất thấp ở trung thất sau 6%).
ITMIG	2014	Tổ chức quốc tế về bệnh lý tuyến ức ác tính đề xuất 2 phương pháp định vị u trung thất lớn trên cắt lớp vi tính (CLVT): phương pháp trung tâm và phương pháp dịch chuyển cấu trúc.
Marom E., Rosado-de-Christenson M.	2011	Chuẩn hóa thuật ngữ và tiêu chuẩn đánh giá xâm lấn của u trung thất trên phim CLVT (thâm nhiễm mỡ, tiếp giáp $\ge 50%$ mạch máu, xâm lấn mạch máu, phổi, màng phổi, thần kinh hoành).
Mai Văn Viện & cs / Phan Thanh Hiếu	1998 / 2009	Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chụp CLVT lồng ngực có bơm khí trung thất tại Bệnh viện Quân y 103 để chẩn đoán u tuyến ức và bệnh nhược cơ (độ nhạy đạt 73,34%).
Swanson S.J.	2000s	Hệ thống hóa định nghĩa phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (VATS): xâm lấn tối thiểu với đường rạch $<8\text{ cm}$, không sử dụng banh sườn hoặc cắt xương sườn.
Gaetano Rocco	2004	Báo cáo đầu tiên về kỹ thuật Uniport-VATS can thiệp bệnh lý lồng ngực (cắt kén khí phổi) bằng ống soi $0^\circ$ và dụng cụ gập góc Roticulator Endograsp / EndoGIA.
Takashi Suda	2016	Mô tả và phát triển kỹ thuật Uni-VATS đường dưới mũi ức trong phẫu thuật cắt tuyến ức mở rộng điều trị bệnh nhược cơ, giúp quan sát hai bên màng phổi và tránh tổn thương thần kinh liên sườn.
Diego Gonzalez-Rivas	2017	Hoàn thiện và phổ biến kỹ thuật Uni-VATS trong các phẫu thuật lồng ngực lớn; tiêu chuẩn hóa vị trí kíp mổ, cải tiến dụng cụ phẫu tích và bố trí ống kính nội soi.
Alan D. Sihoe	2014, 2016, 2017	Phân tích cơ chế quang học (mặt phẳng đứng dọc), nguyên tắc sắp xếp dụng cụ theo hình thái "đèn giao thông" (Traffic light concept) và hệ thống hóa chỉ định, chống chỉ định của Uni-VATS.
Guobing Xu, Hao Chen, Bin Zheng	2017	Đề xuất nguyên tắc điều phối camera: "Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm" và kỹ thuật đặt "dụng cụ chéo nhau" trong Uni-VATS.
Ching-Feng Wu	2015	Báo cáo chuỗi 29 trường hợp phẫu thuật cắt u trung thất bằng Uni-VATS, khẳng định tính khả thi và an toàn của kỹ thuật.
Dong Xie & cs	2016	Báo cáo 1063 ca Uni-VATS điều trị bệnh lý lồng ngực, gồm 56 ca u trung thất ($5,3%$), tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật chung là $4,6%$.
Firas Abu Akar & cs	2017	Báo cáo điều trị 12 ca u trung thất bằng Uni-VATS; không có tử vong, tỷ lệ chuyển mổ mở $8%$ (1 ca chảy máu, 2 ca khó khăn kỹ thuật), điểm đau VAS giảm từ 2,7 (ngày 1) xuống 0,3 (ngày 4).
Nanqing Jiang	2019	Nghiên cứu so sánh Uni-VATS và VATS 3 lỗ trong phẫu thuật cắt nang trung thất, chứng minh Uni-VATS giảm thời gian mổ, giảm thời gian dẫn lưu, rút ngắn ngày nằm viện và giảm chi phí.
Marco Scarci / F.P. Caronia / Majed Refai	2015 / 2016 / 2020	Các cải tiến kỹ thuật Uni-VATS: ứng dụng SILS Port (Scarci), phẫu thuật Uni-VATS hai bên (Caronia), sử dụng găng tay phẫu thuật làm buồng giữ khí (Refai, 28 bệnh nhân, u trung bình $5,1\text{ cm}$, mổ 143 phút).

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án đã lấp đầy khoảng trống dữ liệu lâm sàng trong nước bằng việc thực hiện một nghiên cứu can thiệp có hệ thống trên nhóm bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật bằng kỹ thuật Uni-VATS đường ngực liên sườn tại Bệnh viện Bạch Mai. Tác giả tiến hành chuẩn hóa chỉ định lựa chọn bệnh nhân dựa trên đặc điểm hình ảnh CLVT, hoàn thiện quy trình kỹ thuật phối hợp dụng cụ nội soi, đánh giá chi tiết mức độ đau theo thang điểm VAS, các biến chứng phẫu thuật, tỷ lệ chuyển phương pháp mổ và phân tích tương quan giữa các yếu tố giải phẫu/bệnh học với kết quả ngoại khoa.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học lồng ngực và nguyên lý phẫu thuật xâm lấn tối thiểu:

• Giải phẫu cơ thành ngực bên và bảo tồn thần kinh: Đường vào lồng ngực qua khoang liên sườn 4 hoặc 5 (từ đường nách trước đến đường nách giữa) là vùng thành ngực mỏng nhất, chỉ đi qua da và tổ chức dưới da. Kỹ thuật áp dụng nguyên tắc "bảo tồn cơ", tách dọc các thớ cơ răng trước thay vì cắt ngang qua cơ, đồng thời kiểm soát đường rạch cách mỏm xương bả vai khoảng 6 cm để tránh làm tổn thương thần kinh ngực dài (vốn gây chứng liệt cơ răng trước - "chim sệ cánh").
• Cơ sở quang học và hình học thao tác đồng trục: Trong phẫu thuật Uni-VATS, ống kính nội soi và các dụng cụ thao tác cùng nằm trên một mặt phẳng đứng dọc (đồng trục, góc xoắn $\alpha = 0$), tương tự như trục nhìn thẳng của phẫu thuật mổ mở. Điều này giúp phẫu thuật viên duy trì khả năng cảm nhận chiều sâu không gian tốt hơn so với phẫu thuật nội soi 3 lỗ (vốn thao tác trên mặt phẳng ngang quanh trục).
• Quy tắc sắp xếp dụng cụ:
  • Nguyên tắc "Đèn giao thông": Ống kính nội soi luôn đặt ở vị trí cao nhất (mép trên vết mổ - "đèn đỏ"), hai dụng cụ thao tác tay trái và tay phải đặt ở phía dưới ("đèn vàng" và "đèn xanh").
  • Nguyên tắc "Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm": Duy trì trường nhìn từ xa của camera để mở rộng phẫu trường và hạn chế va chạm cán dụng cụ bên ngoài thành ngực.
  • Nguyên tắc "Dụng cụ chéo nhau" và "Một cong – một thẳng, một ngắn – một dài": Tối ưu hóa góc tác động của dụng cụ trong khoang ngực hẹp.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có phân tích.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
  • Bệnh nhân được chẩn đoán u trung thất trên lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang.
  • Khối u có đặc điểm lành tính hoặc nghi ngờ lành tính trên hình ảnh học.
  • Khối u chưa có dấu hiệu xâm lấn vào các cấu trúc mạch máu lớn xung quanh, đặc biệt là thân tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, quai động mạch chủ.
  • Cấu trúc khối u dạng nang hoặc u đặc có đường kính lớn nhất $< 10\text{ cm}$.
  • Người bệnh có đủ điều kiện sức khỏe chịu đựng được gây mê toàn thân và thông khí chọn lọc một phổi.
• Tiêu chuẩn loại trừ:
  • Khối u trung thất giai đoạn tiến triển, xâm lấn rõ vào các mạch máu lớn, tim, khí phế quản hoặc di căn màng phổi trên chẩn đoán hình ảnh.
  • Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở ngực cùng bên hoặc tiền sử viêm mủ màng phổi gây dính dày đặc toàn bộ khoang màng phổi.
  • Chống chỉ định gây mê thông khí một phổi do suy hô hấp nặng hoặc suy tuần hoàn không kiểm soát.

Quy trình kỹ thuật và phương tiện can thiệp

• Trang thiết bị:
  • Hệ thống phẫu thuật nội soi độ nét cao của hãng Olympus (ống kính $30^\circ$, đường kính $10\text{ mm}$).
  • Hệ thống dao hàn mạch nhiệt thế hệ mới LigaSure (Medtronic).
  • Dụng cụ bảo vệ vết mổ (Wound Protector) nhằm banh rộng vết rạch da mềm mại, bảo vệ thành ngực và tránh nhiễm bẩn/bào tử tế bào u lan tràn.
  • Bộ dụng cụ nội soi lồng ngực chuyên dụng cán cong và gập góc.
• Quy trình gây mê và tư thế:
  • Bệnh nhân được đặt nội khí quản 2 nòng (Carlens hoặc White), thực hiện thông khí chọn lọc một phổi bên đối diện để làm xẹp hoàn toàn phổi bên phẫu thuật (thể tích khí lưu thông $6\text{--}8\text{ mL/kg}$, PEEP $5\text{ cmH}_2\text{O}$, thở oxy $100%$ trước khi ngắt thông khí).
  • Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa nghiêng một bên $30^\circ\text{--}45^\circ$ đối với u trung thất trước; nằm nghiêng hoàn toàn $90^\circ$ đối với u trung thất giữa và trung thất sau.
• Đường tiếp cận:
  • Rạch một đường da duy nhất dài $3\text{--}4\text{ cm}$ tại khoang liên sườn 4 hoặc 5, nằm giữa đường nách trước và đường nách giữa. Tách các thớ cơ răng trước, mở màng phổi dọc bờ trên xương sườn dưới, đặt dụng cụ bảo vệ vết mổ.
  • Phẫu tích giải phóng khối u bằng dao LigaSure kết hợp ống hút phẫu tích. Bệnh phẩm được cho vào túi bệnh phẩm chuyên dụng (Endobag) và lấy ra ngoài qua đường mổ duy nhất. Đặt một ống dẫn lưu màng phổi qua chính đường rạch da trước khi đóng vết mổ.

Các biến số nghiên cứu và phương pháp xử lý số liệu

• Biến số lâm sàng và cận lâm sàng: Tuổi, giới, triệu chứng cơ năng (đau ngực, ho, khó thở, sốt, sụt cân, nhược cơ), hình ảnh X-quang (dấu hiệu bóng mờ, đè đẩy trung thất), hình ảnh CLVT (vị trí khoang trung thất, kích thước 3 chiều, ngấm thuốc cản quang, tỷ trọng nang/đặc/hỗn hợp, vôi hóa, bờ viền khối u).
• Biến số trong mổ và sau mổ: Thời gian phẫu thuật (phút), lượng máu mất (mL), tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển phương pháp mổ (chuyển Multiport-VATS hoặc mổ mở), thời gian mang dẫn lưu (ngày), lượng dịch dẫn lưu, thời gian nằm viện sau mổ (ngày), biến chứng hậu phẫu (chảy máu, tràn khí, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh hoành/thanh quản quặt ngược), mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS (ngày 1, ngày 2, ngày 3 và sau rút dẫn lưu), kết quả mô bệnh học và thời gian tái hòa nhập công việc.
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất, nhập liệu và xử lý bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng; sử dụng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số ($\chi^2$, Fisher's exact test, Student's t-test) để đánh giá mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, đặc điểm u với kết quả phẫu thuật.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết cơ sở lý luận về giải phẫu phân chia trung thất 3 khoang theo Shields (trung thất trước, trung thất giữa, trung thất sau) và phân loại giải phẫu bệnh u trung thất. Tác giả phân tích chi tiết bán nguyệt triệu chứng lâm sàng nghèo nàn của u trung thất nguyên phát và vai trò của các thăm dò hình ảnh học:

• X-quang lồng ngực: Phân tích 6 dấu hiệu cơ bản gồm dấu hiệu bóng mờ, che mờ rốn phổi, dấu hiệu cổ ngực, trung thất rộng, đè đẩy khí quản và lệch bóng trung thất.
• Cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang: Đóng vai trò then chốt trong xác định vị trí khoang theo ITMIG, đo đạc kích thước đa bình diện, đánh giá đậm độ mô (nang, đặc, mỡ, vôi hóa) và phát hiện các dấu hiệu xâm lấn (thâm nhiễm mỡ quanh u, tiếp giáp $\ge 50%$ chu vi mạch máu lớn, xâm lấn lòng mạch, xẹp phổi do u, tràn dịch màng phổi, liệt vòm hoành).
• Lịch sử và tiến trình kỹ thuật can thiệp ngoại khoa: Trình bày sự chuyển dịch từ mổ mở cắt dọc xương ức/mở ngực truyền thống sang phẫu thuật nội soi có hỗ trợ video (Multiport-VATS), phẫu thuật robot (RATS) và sự hình thành của kỹ thuật Uniport-VATS (đường ngực liên sườn và đường dưới mũi ức theo Takashi Suda). Luận giải chi tiết các nguyên tắc quang học đồng trục, nguyên lý bảo tồn cơ răng trước, bảo tồn thần kinh ngực dài và phương pháp phối hợp kíp mổ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai:

• Tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ bệnh nhân chặt chẽ dựa trên kích thước u ($< 10\text{ cm}$ với u đặc) và tính chất không xâm lấn trên phim chụp CLVT.
• Bố trí trang thiết bị phòng mổ: Vị trí phẫu thuật viên và người phụ mổ, giàn máy nội soi Olympus, dao hàn mạch LigaSure, dụng cụ bảo vệ vết mổ.
• Mô tả chi tiết từng bước phẫu thuật cắt u trung thất trước (tư thế nằm chếch, phẫu tích kiểm soát mạch máu tuyến ức và thần kinh hoành), u trung thất giữa (tư thế nằm nghiêng, kiểm soát màng ngoài tim, tĩnh mạch đơn, khí phế quản) và u trung thất sau (kiểm soát rãnh cạnh sống, bó mạch liên sườn, cuống thần kinh).
• Xây dựng hệ thống bảng phân loại tai biến, biến chứng chu phẫu và định nghĩa tiêu chuẩn chuyển đổi phương pháp phẫu thuật.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày toàn bộ số liệu thu thập được qua các bảng và biểu đồ thống kê:

• Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh:

  • Phần lớn bệnh nhân được phát hiện u trung thất tình cờ qua khám sức khỏe định kỳ hoặc có triệu chứng cơ năng nhẹ (đau ngực âm ỉ, ho khan không đặc hiệu).
  • Trên phim X-quang: Tỷ lệ phát hiện dấu hiệu bất thường trung thất phụ thuộc vào vị trí và kích thước; các khối u nhỏ hoặc u ở trung thất sau có tỷ lệ phát hiện trên X-quang thấp.
  • Trên phim CLVT: Xác định rõ tỷ lệ phân bố u tại trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau; đánh giá chính xác tính chất ngấm thuốc cản quang, ranh giới bờ viền trơn nhẵn của khối u và sự vắng mặt của các dấu hiệu thâm nhiễm mạch máu lớn.

• Kết quả điều trị bằng Uni-VATS:

  • Kết quả trong mổ: Phẫu thuật nội soi một lỗ thực hiện thành công ở tuyệt đại đa số bệnh nhân. Ghi nhận 6 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật (Bảng 3.11) do khó khăn về phẫu trường, khối u dính nhiều với các cấu trúc lân cận hoặc nguy cơ chảy máu không thể kiểm soát an toàn qua một cổng đơn độc.
  • Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất: Thời gian mổ trung bình được phân tích theo từng nhóm phương pháp phẫu thuật (Bảng 3.12) và tương quan với vị trí, cấu trúc u. Lượng máu mất trong mổ ở mức thấp.
  • Diễn biến hậu phẫu: Thời gian đặt dẫn lưu màng phổi ngắn, lượng dịch dẫn lưu ít, thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngắn (Bảng 3.13). Mức độ đau sau mổ theo điểm VAS ở ngày thứ 1, ngày thứ 2 và sau khi rút dẫn lưu đều ở mức thấp đến trung bình nhẹ (Bảng 3.14, 3.18).
  • Tai biến, biến chứng: Tỷ lệ biến chứng chu phẫu thấp (Bảng 3.15), không có tử vong chu phẫu. Các biến chứng nhẹ ghi nhận gồm tràn khí màng phổi còn lại sau rút dẫn lưu, tụ dịch vết mổ mức độ nhẹ được điều trị bảo tồn ổn định.
  • Giải phẫu bệnh: Đa dạng các thể mô bệnh học sau mổ (Bảng 3.16), trong đó chiếm ưu thế là u tuyến ức (Bảng 3.17), u nang trung thất lành tính (nang màng ngoài tim, nang phế quản) và u thần kinh trung thất sau.
  • Theo dõi trung hạn: Đánh giá kết quả sau mổ từ 1 đến 6 tháng cho thấy bệnh nhân hồi phục thể lực tốt, thời gian trở lại làm việc và sinh hoạt bình thường ngắn (Bảng 3.19, 3.20), vết sẹo mổ thẩm mỹ cao, không ghi nhận trường hợp nào đau mạn tính kéo dài hoặc dị cảm nặng vùng thành ngực.

• Phân tích các yếu tố liên quan:

  • Kích thước u, cấu trúc u (nang hay đặc), vị trí khoang trung thất có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với thời gian phẫu thuật (Bảng 3.21, 3.23, 3.24) và nguy cơ biến chứng (Bảng 3.29, 3.30, 3.31).
  • Vị trí khoang liên sườn tiếp cận (liên sườn 4 so với liên sườn 5) và hướng tiếp cận có ảnh hưởng đến sự thuận lợi của thao tác cắt u (Bảng 3.27, 3.28).

Chương 4: Bàn luận

Chương Bàn luận tập trung làm rõ các khía cạnh chuyên môn thông qua so sánh với các công trình nghiên cứu trên thế giới:

• Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán: Bàn luận về tính tương đồng giữa dữ liệu nghiên cứu và y văn quốc tế về triệu chứng nghèo nàn của u trung thất lành tính, khẳng định vai trò quyết định của CLVT đa dãy trong việc lập kế hoạch mổ và chỉ định Uni-VATS.
• Tính khả thi và kỹ thuật mổ: So sánh thời gian phẫu thuật (Bảng 4.1), thời gian dẫn lưu, số ngày nằm viện (Bảng 4.2) và tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật (Bảng 4.3) giữa nghiên cứu của tác giả với các tác giả quốc tế như Dong Xie, Firas Abu Akar, Nanqing Jiang, Majed Refai. Tác giả khẳng định việc tuân thủ nguyên tắc "Đèn giao thông" và sử dụng dao hàn mạch LigaSure giúp kiểm soát cầm máu an toàn và rút ngắn thời gian phẫu tích.
• Phân tích các trường hợp chuyển phương pháp mổ: Luận giải nguyên nhân của 6 trường hợp phải chuyển phương pháp (chuyển sang nội soi 3 cổng hoặc mổ mở) là quyết định hợp lý nhằm đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người bệnh khi gặp tổn thương dính chặt màng tim hoặc u nằm sát các mạch máu lớn.
• Ưu thế giảm đau và thẩm mỹ: Điểm đau VAS sau mổ của nhóm Uni-VATS thấp rõ rệt do không sử dụng nhiều trocar qua nhiều khoang liên sườn khác nhau, không gây tổn thương dây thần kinh liên sườn thứ phát, giúp người bệnh vận động sớm và phục hồi chức năng hô hấp nhanh chóng.
• Hạn chế của kỹ thuật: Bàn luận về các rào cản kỹ thuật như góc nhìn đứng dọc đòi hỏi phẫu thuật viên phải có thời gian học tập đường cong kinh nghiệm (learning curve), nguy cơ xung đột dụng cụ trong phẫu trường hẹp và khó khăn khi xử trí các khối u kích thước $>10\text{ cm}$ hoặc u xâm lấn màng tim/mạch máu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và lý luận

• Hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận, nguyên lý hình học quang học và cơ chế sinh học - giải phẫu của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ đường ngực liên sườn trong can thiệp ngoại khoa u trung thất tại Việt Nam.
• Xác lập khung tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh học trên cắt lớp vi tính (đặc điểm bờ, tỷ trọng mô, tương quan diện tiếp xúc với mạch máu lớn $<50%$, kích thước u) làm cơ sở chỉ định can thiệp an toàn bằng phương pháp Uni-VATS.
• Phân tích và chứng minh mối tương quan khoa học giữa kích thước u, thể mô bệnh học, vị trí khoang trung thất với thời gian phẫu thuật, nguy cơ chuyển phương pháp và diễn biến hồi phục hậu phẫu.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai, bao gồm việc lựa chọn vị trí đường rạch da liên sườn 4-5 bảo tồn cơ răng trước, quy tắc bố trí dụng cụ theo cơ chế "Đèn giao thông" và tối ưu hóa phối hợp giữa phẫu thuật viên với người phụ cầm camera.
• Chứng minh tính an toàn, khả thi vượt trội của Uni-VATS với tỷ lệ biến chứng thấp, không có tử vong chu phẫu, lượng máu mất ít, rút ngắn thời gian mang dẫn lưu và ngày nằm viện.
• Khẳng định giá trị thực tiễn trong việc giảm đau hậu phẫu (thang điểm VAS thấp), giảm thiểu chứng dị cảm thành ngực mạn tính và đạt hiệu quả thẩm mỹ vượt trội với một vết mổ nhỏ duy nhất, giúp bệnh nhân nhanh chóng tái hòa nhập lao động.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án

1. Ứng dụng thường quy: Khuyến nghị áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ như một lựa chọn can thiệp ngoại khoa tiêu chuẩn cho các khối u trung thất lành tính hoặc giai đoạn sớm có kích thước $<10\text{ cm}$ (hoặc u dạng nang) tại các trung tâm ngoại khoa lồng ngực có trang bị đầy đủ giàn mổ nội soi và dao hàn mạch năng lượng cao.
2. Quy tắc an toàn chu phẫu: Bắt buộc chụp CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang đa bình diện để đánh giá diện tiếp xúc mạch máu trước mổ; phẫu thuật viên cần được đào tạo thành thạo kỹ thuật nội soi lồng ngực đa cổng kinh điển trước khi tiến hành Uni-VATS.
3. Chỉ định chuyển phương pháp kịp thời: Phẫu thuật viên không nên ngần ngại đặt thêm cổng trocar (chuyển Multiport-VATS) hoặc mở ngực khi gặp các trường hợp u dính phức tạp, khó bộc lộ hoặc chảy máu khó kiểm soát nhằm đặt sự an toàn của bệnh nhân lên hàng đầu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế được ghi nhận

• Không gian thao tác hạn chế: Đường rạch da duy nhất $3\text{--}4\text{ cm}$ tạo nên sự tập trung của cả ống kính nội soi và các dụng cụ thao tác, dễ dẫn đến hiện tượng va chạm cán dụng cụ bên ngoài và hạn chế tầm vận động tự do của phẫu thuật viên trong phẫu trường sâu.
• Ranh giới chỉ định: Kỹ thuật khó áp dụng an toàn cho các khối u trung thất có kích thước quá lớn ($\ge 10\text{ cm}$ u đặc), u có tính chất ác tính xâm lấn sâu vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên hoặc màng tim giai đoạn tiến triển.
• Đường cong huấn luyện: Đòi hỏi phẫu thuật viên và người phụ mổ phải trải qua quá trình làm quen với trục nhìn đứng dọc và phối hợp động tác nhịp nhàng, khác biệt so với thói quen phẫu thuật nội soi nhiều cổng.

Các hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm nhằm so sánh trực tiếp hiệu quả của Uni-VATS với phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (RATS) và phẫu thuật nội soi đa cổng.
• Đánh giá kết quả sống thêm, tỷ lệ tái phát và tính triệt căn ung thư học dài hạn đối với các bệnh lý ác tính trung thất (đặc biệt là u tuyến ức ác tính Masaoka giai đoạn I, II) được điều trị bằng Uni-VATS.
• Nghiên cứu ứng dụng các cải tiến kỹ thuật mới như phẫu thuật Uni-VATS không đặt ống nội khí quản (Non-intubated Uni-VATS) hoặc kết hợp đường tiếp cận dưới mũi ức cho các tổn thương trung thất trước phức tạp hai bên.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị học thuật và thực tiễn chuyên sâu trong lĩnh vực ngoại khoa lồng ngực:

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ chuyên khoa Ngoại Lồng ngực: Cung cấp tài liệu tham khảo chuẩn mực về giải phẫu ứng dụng, nguyên tắc hình học thao tác Uni-VATS, các mẹo kỹ thuật (nguyên tắc đèn giao thông, dụng cụ chéo nhau, kiểm soát khoảng cách camera) và quy trình xử trí u trung thất từng khoang.
• Đối với bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp hệ thống tiêu chuẩn phân tích phim cắt lớp vi tính lồng ngực hướng đến phẫu thuật (đánh giá diện tiếp xúc mạch máu, thâm nhiễm mỡ, xâm lấn bao u) giúp hội chẩn và lựa chọn phương pháp mổ chính xác.
• Đối với bác sĩ Gây mê hồi sức: Cung cấp thông số thực tế về gây mê thông khí chọn lọc một phổi và theo dõi huyết động học trong phẫu thuật nội soi lồng ngực ít xâm lấn.
• Đối với nhà quản lý y tế và các nhà xây dựng chính sách chuyên môn: Luận án cung cấp bằng chứng thực chứng về tính hiệu quả, an toàn, giảm số ngày nằm viện và tối ưu hóa chi phí điều trị, làm cơ sở để phê duyệt và đưa kỹ thuật Uni-VATS vào danh mục kỹ thuật thường quy tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh và trung ương.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (Uni-VATS) khác biệt căn bản như thế nào so với phẫu thuật nội soi lồng ngực kinh điển (Multiport-VATS)?

Trong phẫu thuật nội soi kinh điển (3 cổng), các dụng cụ và ống kính đi qua các khoang liên sườn khác nhau, thao tác diễn ra trên mặt phẳng ngang quanh trục với góc xoắn quang học gây khó khăn cho việc định hướng chiều sâu. Ngược lại, Uni-VATS chỉ sử dụng một đường rạch duy nhất ($3\text{--}4\text{ cm}$), ống kính và dụng cụ nằm song song trên cùng mặt phẳng đứng dọc đồng trục (tương tự như góc nhìn trực tiếp của mổ mở), giúp phẫu thuật viên kiểm soát mô tự nhiên hơn và loại bỏ việc đặt nhiều trocar qua các xương sườn khác nhau.

2. Tiêu chuẩn lựa chọn khối u trung thất phù hợp cho phẫu thuật Uni-VATS trong luận án là gì?

Khối u được lựa chọn can thiệp Uni-VATS phải có hình ảnh gợi ý lành tính hoặc giai đoạn sớm trên phim CLVT có cản quang, chưa xâm lấn vào các cấu trúc mạch máu lớn lân cận (diện tiếp xúc mạch máu $<50%$ chu vi, không thâm nhiễm lòng mạch), cấu trúc dạng nang hoặc u đặc có kích thước $<10\text{ cm}$, và phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm vững vàng về phẫu thuật nội soi lồng ngực.

3. Nguyên tắc sắp xếp dụng cụ "Đèn giao thông" trong phẫu thuật Uni-VATS được thực hiện như thế nào?

Dọc theo chiều đứng của đường rạch da đơn độc, các phương tiện được bố trí theo 3 tầng:

• Tầng trên cùng ("Đèn đỏ"): Ống kính nội soi $30^\circ$ luôn được giữ cố định ở mép trên vết mổ để hình ảnh luôn ở vị trí cao nhất.
• Tầng giữa ("Đèn vàng"): Dụng cụ thao tác tay trái (ống hút cong dài hoặc kẹp phẫu tích).
• Tầng dưới cùng ("Đèn xanh"): Dụng cụ thao tác chính tay phải (dao hàn mạch LigaSure, móc điện hoặc dụng cụ cắt khâu).

4. Trong nghiên cứu của luận án, có bao nhiêu trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật và vì lý do gì?

Theo số liệu nghiên cứu của luận án (Bảng 3.11), có 6 trường hợp phải chuyển phương pháp phẫu thuật (chuyển sang phẫu thuật nội soi nhiều cổng hoặc mổ mở). Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ việc khối u dính nhiều vào tổ chức xung quanh/màng tim, khó khăn kỹ thuật trong việc bộc lộ phẫu trường hoặc nguy cơ chảy máu đòi hỏi phải mở rộng đường mổ để đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh.

5. Tại sao phẫu thuật Uni-VATS lại giúp giảm đau rõ rệt sau mổ cho bệnh nhân?

Cơ chế giảm đau của Uni-VATS gồm: (1) Chỉ can thiệp qua một khoang liên sườn duy nhất thay vì 3 khoang như mổ nội soi kinh điển; (2) Không sử dụng trocar cứng chèn ép tỳ đè lên bờ dưới xương sườn nơi có bó mạch - thần kinh liên sườn đi qua; (3) Áp dụng kỹ thuật rạch da tách dọc thớ cơ răng trước, bảo tồn nguyên vẹn cơ thành ngực và tránh làm tổn thương thần kinh ngực dài.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh là một công trình nghiên cứu ngoại khoa lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, khẳng định tính an toàn, khả thi và hiệu quả của kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất tại Việt Nam. Bằng việc chuẩn hóa chỉ định dựa trên cắt lớp vi tính và tối ưu hóa quy trình kỹ thuật đồng trục, tác giả đã chứng minh phương pháp này giúp kiểm soát tốt tổn thương, giảm thiểu biến chứng, hạn chế đau sau mổ và rút ngắn thời gian hồi phục của người bệnh. Các kết quả và đề xuất trong luận án tạo cơ sở khoa học vững chắc để mở rộng và chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ tại các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện. Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực. Khác với phẫu thuật nội soi thông thường, phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ chỉ sử dụng duy nhất một đường rạch nhỏ ở khoang liên sườn để tiếp cận khoang màng phổi, các dụng cụ và ống kính nội soi được đặt song song, tương tự như quan sát trực tiếp trong phẫu thuật mổ mở, tất cả các dụng cụ đi qua một cổng làm việc và các thao tác hai tay của phẫu thuật viên trên cùng một mặt phẳng [1]. Phẫu thuật nội soi một lỗ được Gaetano R giới thiệu lần đầu năm 2004 [2] nhưng chỉ giới hạn ở một số can thiệp nhỏ ở lồng ngực, sau đó được mở rộng chỉ định và phát triển bởi Diego.

Đến nay kỹ thuật này đã được chấp nhận và thực hành rộng rãi bởi các phẫu thuật viên lồng ngực trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật nội soi một lỗ có liên quan đến việc giảm nguy cơ các biến cố bất lợi và có ưu điểm hơn trong việc giảm đau sau mổ khi so sánh với phẫu thuật nội soi nhiều lỗ thông thường. Đối với điều trị u trung thất, phẫu thuật nội soi một lỗ được chỉ định cho những trường hợp khối u có kích thước nhỏ, chưa xâm lấn tổ chức xung quanh, trong nhiều báo cáo khẳng định kỹ thuật này là an toàn và đầy hứa hẹn với kết quả ngắn hạn không thua kém các kỹ thuật phẫu thuật nội soi hiện nay. [4] Gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ điều trị u trung thất đã được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật lồng ngực trong cả nước, kết quả bước đầu rất đáng khích lệ, một số nghiên cứu đã được tiến hành nhưng mới chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ mà chưa có những 2 nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này.

Với một kỹ thuật mới, việc tiến hành các nghiên cứu cỡ mẫu lớn là hết sức cần thiết để đưa ra khuyến cáo về việc lựa chọn đối tượng phù hợp đồng thời đánh giá tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp nhằm mở rộng phạm vi ứng dụng và đưa kỹ thuật này thành thường quy. Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: ―Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất” tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ trong điều trị u trung thất và phân tích một số yếu tố liên quan.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chẩn đoán u trung thất 1. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất  Giới hạn Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai lá phổi, được giới hạn bởi phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau là mặt trước các đốt sống ngực, hai bên là màng phổi trung thất, phía dưới là cơ hoành và ở trên là nền cổ [5].