ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thƣờng gặp, chiếm khoảng 3% các loại ung thƣ và có xu hƣớng ngày càng tăng trong những năm gần đây. Theo GLOBOCAN năm 2020, số ca UTTG mắc mới trên toàn thế giới là 586.202 trƣờng hợp, xếp thứ 9 trong các loại ung thƣ [1]. Mô bệnh học của UTTG đƣợc chia thành ba thể: thể biệt hoá, thể tủy và thể không biệt hoá. UTTG thể biệt hoá là ung thƣ có nguồn gốc từ tế bào biểu mô của tuyến giáp, chiếm khoảng 85 - 90%.
Bệnh thƣờng tiến triển chậm, chủ yếu tái phát tại chỗ và di căn hạch vùng cổ [2], [3]. Điều trị UTTG thể biệt hóa là điều trị đa mô thức, bao gồm kết hợp phẫu thuật, điều trị phóng xạ 131I, hormon liệu pháp. Với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa, tiên lƣợng của bệnh nhân tốt do hiệu quả của các phƣơng pháp điều trị nên tỉ lệ sống thêm 5 năm khoảng 90 - 98% [2], [3]. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tái phát từ 10 - 30% [4].
Khoảng 1/3 - 1/2 tổn thƣơng UTTG thể biệt hóa tái phát và di căn sẽ giảm dần hoặc không hấp thụ 131I và là UTTG thể biệt hóa kháng 131I [5]. Tiên lƣợng của nhóm bệnh nhân này xấu hơn do tổ chức ung thƣ tái phát tại chỗ, xâm lấn tổ chức xung quanh và di căn xa. Nghiên cứu của Durante ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá tái phát, di căn không hấp thu 131I thấy tỷ lệ sống sót sau 10 và 15 năm thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân UTTG thể biệt hoá có hấp thu 131I (10 % so với 56% và 6% so với 45%) [6]. Hiện nay, điều trị bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I vẫn là thách thức đối với các bác sỹ lâm sàng.
Các hƣớng dẫn điều trị UTTG thể biệt hóa kháng 131I của Hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA - American Thyroid Association), Hiệp hội phòng chống ung thƣ Hoa Kỳ (NCCN - National Comprehensive Cancer Network) và Hội tuyến giáp Châu Âu (ETA - European Thyroid Association). đang dần hoàn thiện về quy trình điều trị đối với nhóm bệnh nhân này [2], [3], [7]. Gần đây, một số tiến bộ mới trong điều trị toàn thân đã đƣợc áp dụng nhƣ sử dụng các thuốc điều trị đích, điều trị miễn dịch … trong đó, một số thuốc đã đƣợc Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA - 2 Food and Drug Administration) và Cơ quan Dƣợc phẩm Châu Âu (EMA - European Medicines Agency) chấp thuận [8], [9]. Tuy nhiên, phẫu thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu đối với tổn thƣơng UTTG thể biệt hoá kháng 131I khu trú có thể phẫu thuật đƣợc.
Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu về UTTG thể biệt hóa kháng 131I và phẫu thuật với bệnh nhân UTTG thể biệt hóa tái phát, tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ đề cập đến một số khía cạnh lâm sàng, phân loại mô bệnh học và điều trị ở bệnh nhân UTTG thể biệt hoá và chƣa có nhiều công trình nghiên cứu toàn diện về chỉ định, phƣơng pháp và kết quả của phẫu thuật ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I, đồng thời theo dõi sau phẫu thuật và đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả lâu dài sau phẫu thuật [10], [11], [12]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I” với các mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I có chỉ định phẫu thuật. Đánh giá kết quả phẫu thuật và xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I 1. Sinh lý chức năng tuyến giáp, dịch tễ và mô bệnh học ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 1. Sinh lý chức năng tuyến giáp Tuyến giáp là một trong những tuyến nội tiết quan trọng trong cơ thể ngƣời, nó tạo ra các hormon cần thiết cho sự phát triển và điều tiết chức năng của cơ thể.
Các hormon đƣợc tạo ra bởi tuyến giáp bao gồm thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3). Hormon tuyến giáp có chức năng. - Tăng tốc chuyển hóa năng lƣợng: T4 và T3 tăng cƣờng việc chuyển hóa năng lƣợng của tế bào, giúp tăng cƣờng sản xuất ATP (adenosine triphosphate) - nguồn năng lƣợng chính của cơ thể. - Tăng sản xuất protein: T4 và T3 kích thích quá trình tổng hợp protein, giúp duy trì và phục hồi các tế bào cơ thể.
- Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh: T4 và T3 tăng cƣờng hoạt động của hệ thống thần kinh, đặc biệt là trí não, tăng cƣờng sự tập trung và tăng khả năng ghi nhớ. - Tăng sự phát triển và trƣởng thành của cơ thể: Hormon giáp cũng có vai trò trong việc điều chỉnh quá trình tạo xƣơng, thúc đẩy quá trình tăng trƣởng chiều cao cho trẻ em. - Tác động đến chức năng tế bào và cơ quan khác: T4 và T3 kích thích tốc độ trao đổi chất, tăng sản xuất và bài tiết hormon tăng trƣởng, tăng sản xuất hormon testosterone, tăng hấp thụ canxi, giảm cholesterol máu. Ngoài ra, tế bào cận nang (tế bào C) tiết ra hormon calcitonin, để đáp ứng với tình trạng tăng canxi và làm giảm nồng độ canxi huyết thanh [13].
Dịch tễ học UTTG là bệnh ung thƣ phổ biến nhất (chiếm trên 90%) của hệ nội tiết và tỷ lệ tử vong chiếm nhiều hơn tổng số tử vong do tất cả ung thƣ tuyến nội tiết khác. Theo GLOBOCAN năm 2020, số ca mắc mới trên toàn thế giới là 586202 4 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 3% tổng số các ca ung thƣ mới mắc, trong đó nữ giới chiếm 76,6%, số ca tử vong là 43646 [1]. Trong ba thập kỷ qua, tỷ lệ mắc UTTG là bệnh lý ác tính đứng thứ năm ở phụ nữ và ung thƣ phổ biến nhất ở phụ nữ dƣới 25 tuổi [14]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc UTTG cũng ngày càng tăng.
Theo GLOBOCAN năm 2020, số ca mắc mới trong năm 2020 là 5.471 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 3% và đứng thứ 10 trong tổng số các ca mắc ung thƣ năm 2020 với số ca tử vong là 642 trƣờng hợp, chiếm tỉ lệ 0,52% và đứng thứ 22 trong số các ca tử vong do ung thƣ. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ giới (7,6%) cao hơn nam giới (1,9%) [1]. Một thống kê tại thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1996 đến năm 2015 cho thấy có 5953 trƣờng hợp UTTG mới (tỷ lệ nam/nữ = 1/4,5), tuổi trung bình là 42,9 tuổi. Tỷ lệ mắc ung thƣ tuyến giáp đƣợc chuẩn hóa theo tuổi tăng từ 2,4 trên 100.000 trong giai đoạn 1996 - 2000 đến 7,5 trên 100.000 trong giai đoạn 2011 - 2015.
Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm < 45 tuổi và tăng đáng kể ở cả nam giới và nữ giới. UTTG thể nhú đƣợc chẩn đoán nhiều nhất (73,3% ở nam và 85,2% ở nữ) [15]. Mô bệnh học ung thư tuyến giáp biệt hóa Theo Tổ chức y tế thế giới (2022), mô bệnh học của UTTG thể biệt hóa chia làm 3 loại [16]: + Ung thƣ tuyến giáp thể nhú: hay gặp nhất, chiếm khoảng 80% các loại UTTG, thƣờng gặp chủ yếu ở nữ giới, dƣới 40 tuổi, kể cả trẻ em. Bệnh thƣờng tiến triển chậm và tiên lƣợng tốt.
Tỷ lệ sống thêm 10 năm khoảng 95 - 98%. + Ung thƣ tuyến giáp thể nang: ít gặp hơn, chiếm khoảng 10 - 20% tổng số bệnh nhân UTTG. Bệnh thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi, nữ nhiều hơn nam. Bệnh cũng tiến triển chậm nhƣ thể nhú, giai đoạn cuối hay di căn theo đƣờng máu đến xƣơng, phổi và hệ thần kinh trung ƣơng.
Tiên lƣợng UTTG thể nang xấu hơn UTTG thể nhú. + Ung thƣ tế bào ái toan: là một thể có đặc điểm lâm sàng và sinh học phân tử khác biệt trong UTTG thể biệt hóa. Ung thƣ tế bào ái toan thƣờng xảy ra ở ngƣời lớn tuổi và nam giới. Ung thƣ thƣờng đƣợc phát hiện khi có kích thƣớc 5 khối u lớn, di căn hạch cổ, giai đoạn muộn và có tiên lƣợng xấu.
Giống nhƣ UTTG thể nang, tiên lƣợng của ung thƣ tế bào ái toan thƣờng liên quan tới mức độ xâm lấn mạch. Khái niệm và cơ chế ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I 1. Khái niệm và phân loại ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa kháng 131I là bệnh nhân UTTG thể biệt hoá đã đƣợc phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị 131I bổ trợ trƣớc đó. Trong quá trình theo dõi sau điều trị 131I, bệnh nhân đƣợc phát hiện tái phát, tiến triển, di căn và có tổn thƣơng không hấp thụ với 131I [17].
Cho đến nay chƣa có một tiêu chuẩn nào hoàn toàn thỏa đáng đối với tình trạng này và vẫn còn những điểm chƣa thống nhất trong chẩn đoán kháng 131I [7], [18]. Trong thực hành lâm sàng, theo ATA 2015, UTTG thể biệt hóa kháng 131I bao gồm 4 nhóm sau [2], [5]: - Nhóm I: mô ung thƣ hoặc tổ chức di căn không bắt 131I ngay từ đầu. Không có bằng chứng nào về lợi ích của xạ trị 131I đối với nhóm bệnh nhân này. Những bệnh nhân này mặc dù có những tổn thƣơng ác tính nhƣng không bắt 131I trên xạ hình 131I toàn thân lần đầu sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp thì đƣợc coi là kháng 131I.
- Nhóm II: Tổ chức u mất dần khả năng bắt 131I sau một số lần điều trị. Điều này thƣờng xảy ra với những bệnh nhân có u kích thƣớc lớn và có nhiều vị trí di căn. Nguyên nhân là do 131I có tác dụng tiêu diệt những tế bào ung thƣ biệt hóa nhƣng không có tác dụng đối với những tế bào kém biệt hóa hơn và bệnh thƣờng tiến triển. - Nhóm III: 131I chỉ bắt vào một số tổn thƣơng tái phát, di căn nhƣng có một số tổn thƣơng khác không bắt 131I.
Nhóm này thƣờng xảy ra ở những bệnh nhân có nhiều khối di căn lớn. Với những bệnh nhân nhóm này, sự tiến triển của ung thƣ thƣờng xảy ra ở những khối u di căn không bắt 131I (nhƣng lại hấp thụ 18 F-FDG) và xạ trị 131I không mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Một số tổn thƣơng tái phát, di căn có bắt 131I nhƣng có một vài vị trí khác không bắt 131I. Vì vậy, những tổn thƣơng bắt 131I vẫn có thể điều trị bằng kết hợp 131I nhƣng cần sử dụng kết hợp các phƣơng pháp khác đối với những tổn thƣơng không bắt 131I.