Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh 1. Loạn thị giác mạc 1. Khái niệm loạn thị giác mạc Mắt chính thị có các mặt khúc xạ hình cầu tức là độ cong giống nhau ở tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó, do đó có khả năng hội tụ các tia sáng đi từ một điểm nguồn (hình ảnh của vật) vào một điểm duy nhất nằm trên võng mạc.
Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến. Vì vậy, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường tiêu: đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu này vuông góc với nhau và chúng không nằm trên cùng một mặt phẳng [22],[23]. Mắt bình thường và mắt loạn thị (Nguồn http://holbert.com/eye-disorders/) 4 Thông thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tố chính: công suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phòng, công suất khúc xạ thủy tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23].
Các yếu tố này thay đổi liên tục và luôn có xu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trở thành chính thị. Ngoài sự phối hợp của công suất cầu, còn có sự phối hợp về mặt công suất trụ giữa các thành phần. Bình thường bán kính cong của giác mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D. Phần lớn các trường hợp, đặc biệt là ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảo được sự cân bằng khúc xạ của mắt và không cần điều chỉnh [24].
Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực không kính nhưng người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xảy ra ở người trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Loạn thị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở hai kinh tuyến chính. Các hình thái loạn thị * Loạn thị đều Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90° thì gọi là loạn thị đều.
Thường thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang. Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm cho hai đường tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng và nằm trên võng mạc. Tùy theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác mạc mà người ta chia ra: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất. 5 - Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất.
- Loạn thị chéo: khi các kinh tuyến chính không ở gần hoặc đúng trục 90° và trục 180°. * Loạn thị không đều Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo một quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặc bằng laser song kết quả rất hạn chế. Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc do các nguyên nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét giác mạc … 1. Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục TTT Trên mắt đục TTT, môi trường quang học của mắt không còn trong suốt nữa.
Vì vậy, không thể sử dụng các phương pháp chủ quan như dùng mặt đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đo khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị. Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL master là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật [25],[26],[27],[28]. Điều này sẽ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật. * Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua gương của 2 vật được đặt trong một khoảng cách nhất định tương ứng với kích thước của vật cần đo.
Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽ tính được bán kính độ cong giác mạc và công suất khúc xạ của giác mạc. Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâm khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định hai kinh tuyến có lực 6 khúc xạ cao nhất và thấp nhất. Sự chênh sai khúc xạ giữa hai kinh tuyến này biểu hiện độ loạn thị của giác mạc.
Dựa vào hình ảnh các tiêu sáng, người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạc như các loại loạn thị không đều. * Đo khúc xạ giác mạc bằng máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phân tích hình ảnh phản chiếu. Các vòng tròn đồng tâm trên một màn hình bán cầu được chiếu lên bề mặt của giác mạc và được phản xạ bởi phim nước mắt. Hình ảnh của các vòng phản chiếu được chụp bởi một máy ảnh nằm ở giữa của màn hình Placido.
Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành một đường cong 3 chiều. Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vòng bán kính và khoảng cách giữa các vòng được phân tích. Khoảng cách giữa các vòng thấp có nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vòng rộng thì giác mạc phẳng hơn. Máy tính tính toán độ cong của mỗi điểm.
Các kết quả phân tích được mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biết công suất khúc xạ của giác mạc. Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bản đồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị một cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thường cũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hình chóp, loạn thị giác mạc không đều… Trên bản đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết quả hiển thị các thông số khúc xạ giác mạc ở kinh tuyến cong nhất và kinh tuyến dẹt nhất (giá trị Sim K) tương tự như kết quả đo của giác mạc kế. Thông thường hai kinh tuyến này vuông góc với nhau. * Đo sinh học nhãn cầu Thường đo bằng IOL Master vì vừa có thể đo công suất thể thủy tinh nhân tạo, vừa đo công suất khúc xạ giác mạc.
Máy phân tích số liệu trong 7 vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của giác mạc. Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ giác mạc trung tâm như phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị giác mạc đều. Việc đánh giá tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thì giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt.
Tác giả Lee H, so sánh 6 loại thiết bị là giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOL master, và 3 thiết bị chụp bản đồ giác mạc khác là iTrace (dựa trên nguyên lý placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam (dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có ý nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là giác mạc kế đo tay. Tác giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong việc ứng dụng đo độ loạn thị giác mạc [28]. Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần một phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị giác mạc mà cần phối hợp các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng giác mạc kế tiêu chuẩn, còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ giác mạc hoặc IOL Master.
Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh là sự kết hợp giữa loạn thị có sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra. * Loạn thị giác mạc sẵn có: Theo nghiên cứu của Xu L năm 2009 trên 1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thị giác mạc trước mổ trung bình là 0,84D [14]. Nghiên cứu của Miyake T từ tháng 4/2002 đến tháng 9/2009 trên 12428 mắt phẫu thuật đục TTT thu được 8 kết quả độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình là 1,02 ± 0,81D, 63,6% loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạn thị trên 2,0 D [13]. Theo nghiên cứu của Ferrer - Blasco T năm 2009 trên 4540 mắt của 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giác mạc từ 0,25-1,25D và 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10].
Nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 trên 232 mắt phẫu thuật đục thể thủy tinh cho kết quả độ loạn thị trước mổ trung bình là 1,145± 0,760D, 52,58% loạn thị giác mạc từ 0,75-1,5D, 20,68% loạn thị giác mạc trên 1,5D [29]. Điều này cho thấy loạn thị có sẵn trên bệnh nhân đục TTT cũng thường gặp với nhiều mức độ khác nhau. * Loạn thị do phẫu thuật đục thể thủy tinh: phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ của phẫu thuật (độ rộng của vết mổ, độ sâu của vết mổ, vị trí của vết mổ. Trước đây, khi tiến hành lấy thể thủy tinh ngoài bao, phẫu thuật viên phải rạch rộng giác mạc 8 - 10 mm, gây ra độ loạn thị khá cao.
Kết quả nghiên cứu của Ernest P.
