ĐẶT VẤN ĐỀ Cấy ghép implant nha khoa đã là một phương pháp phục hình hiệu quả khi mất răng [1]. Tuy nhiên, kỹ thuật cấy ghép thông thường phải đợi xương ổ răng lành thương nên thời gian chờ đợi lâu, khối lượng xương tại chỗ tiêu đi, không đủ cho cấy ghép và phải phẫu thuật nhiều lần. Vì thế, phương pháp cấy ghép implant tức thì ngay sau khi nhổ răng đã dần trở nên phổ biến. Phương pháp này có những ưu điểm hơn so với phương pháp cấy ghép implant thông thường.
Cấy ghép tức thì làm giảm số lần can thiệp phẫu thuật bởi không cần đợi giai đoạn lành thương xương sau nhổ răng. Implant được đặt cùng lúc với quá trình nhổ răng, có hoặc không có ghép xương; lành thương xương theo hướng tái tạo, không theo hướng sửa chữa xương, nên hạn chế sự tiêu xương ổ răng sau khi nhổ. Nếu không có cấy ghép tức thì hoặc ghép xương ổ răng tại thời điểm nhổ răng, sau 6 tháng kể từ khi nhổ răng, tiêu xương dọc trung bình 1,24 mm và tiêu xương ngang 3,79 mm [2]. Implant đặt vào vị trí nhổ răng, vừa là vị trí implant lý tưởng đồng thời cũng dễ dàng cho việc định vị khoan xương.
Kỹ thuật cấy ghép tức thì cũng đã được mô tả như một kỹ thuật bảo tồn mô mềm bởi bảo tồn cấu trúc lợi [3]. Tuy nhiên, cấy ghép tức thì vẫn có những khó khăn bởi hình thái xương ổ răng không thuận lợi, kích thước ổ răng thường lớn hơn so với đường kính implant, nhất là các răng hàm lớn [3]. Qui trình kỹ thuật phức tạp hơn, nhiều trường hợp khó đạt được sự ổn định ban đầu vì mật độ xương kém và số lượng xương ít. Chiều cao xương ổ răng còn lại bị hạn chế bởi các cấu trúc giải phẫu như xoang hàm trên, ống răng dưới.
Ngoài ra, thường khó đóng kín vạt nếu không tạo vạt niêm mạc lớn. Do đó, cấy ghép tức thì là một phương pháp có nhiều ưu điểm nhưng vẫn là một thách thức, có nhiều yếu tố quyết định và ảnh hưởng tới kết quả cấy ghép tức thì. Thời gian lành thương, sự ổn định implant ở mỗi trường hợp 2 cấy ghép tức thì khó dự đoán, cần phải xác định trước khi lắp phục hình chịu lực. Trên thế giới, nhiều tác giá đã chỉ ra sự ổn định của implant có tương quan với nhiều yếu tố như mật độ xương [4], lực cài đặt implant [5], các khuyết xương quanh implant khi cấy ghép tức thì [6].
Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu có khác nhau, phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân cùng với các chiến thuật điều trị thích hợp [7]. Ở Việt Nam đã có những báo cáo, nghiên cứu cấy ghép tức thì, nhưng chủ yếu là vùng răng cửa; chưa có nghiên cứu đầy đủ tổng thể về cấy implant tức thì ở các vị trí răng cần nhổ. Đặc biệt, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mức độ tương quan mạnh yếu tác động đến sự ổn định implant và cách tính thời gian lành thương cần thiết để lắp phục hình trong cấy ghép tức thì. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép” với các mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì.
2/ Đánh giá kết quả cấy ghép tức thì và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian lành thương, độ ổn định implant. Khái quát chung về cấy ghép tức thì 1. Khái niệm, phân loại, ưu điểm và hạn chế của cấy ghép tức thì Cấy ghép implant tức thì (Immediate Placement, IP) là cấy ghép implant ngay sau khi nhổ răng, được báo cáo đầu tiên trong y văn bởi Schulte vào năm 1976, được Lazarra báo cáo lại bằng tiếng Anh vào năm 1989 [8]. Năm 1993, qui trình cấy ghép implant tức thì được Gebl đưa ra có tỷ lệ thành công 98% trong 3 năm theo dõi [9].
Từ đó, có nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã đẩy mạnh cơ sở khoa học của phương pháp điều trị này như của Chen [10] và Chen [11]. Sơ đồ kỹ thuật cấy ghép tức thì Nguồn từ Beagle (2013) [8] Phân loại cấy ghép theo thời gian Có nhiều cách phân loại cấy ghép implant, các thuật ngữ có thể gây nhầm lẫn và không thống nhất trên lâm sàng. Tại hội nghị cấy ghép quốc tế lần thứ 5 (2013) đã thống nhất lấy phân loại của Hammerle, dựa vào khoảng thời gian từ khi nhổ răng đến khi cấy ghép implant, chia thành 4 loại [12]: Loại T1: Cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng. Loại T2: Cấy ghép sớm, implant được đặt ở vị trí nhổ răng khi tổ chức phần mềm đã lành thương và niêm mạc che phủ ổ răng (4-8 tuần).
4 Loại T3: Cấy ghép trì hoãn, implant được đặt ở vị trí nhổ răng đã có một phần xương mới (12-16 tuần). Loại T4: Cấy ghép muộn, implant được đặt ở bờ sống hàm đã lành xương đầy đủ (>16 tuần). Phân loại cấy ghép theo thời gian nhổ răng Nguồn từ Jan Lindhe (2008) [13]. Ưu điểm Giảm thời gian và chi phí điều trị IP làm giảm số lần điều trị, bởi không cần giai đoạn lành thương xương sau phẫu thuật như trong phương pháp thông thường; bệnh nhân giảm sự khó chịu và mệt mỏi.
Ngoài ra, thời gian điều trị ít hơn, làm giảm chi phí điều trị chung. Giảm nhu cầu ghép xương Implant được đặt cùng lúc với quá trình nhổ răng, có hoặc không có ghép xương; giai đoạn lành thương xương theo hướng tái tạo, không theo hướng sửa chữa xương, nên hạn chế sự tiêu xương. Nếu không có IP hoặc ghép xương ổ răng tại thời điểm nhổ răng, tiêu xương dọc 1,24 mm và tiêu xương ngang 3,79 mm sau 6 tháng [2]. IP cải thiện vị trí implant Nguồn từ Resnik R.
Bảo tồn mô mềm Hầu hết sau khi nhổ răng, các mô mềm bị tổn thương. Kỹ thuật IP được mô tả như là một “kỹ thuật bảo tồn”, bởi bảo tồn cấu trúc lợi. Nếu cấu trúc mô mềm không được bảo tồn, “tam giác đen” sẽ xuất hiện ở vùng kẽ giữa các răng, làm ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ lâu dài hoặc góp phần gây ra bệnh quanh implant [3]. Cải thiện vị trí implant Implant được đặt vào vị trí nhổ răng, vừa là vị trí implant lý tưởng đồng thời cũng dễ dàng cho định vị khoan xương trong trường hợp chiều gần-xa hẹp, góc xương không thuận lợi.
Trong cấy ghép trì hoãn, xương còn lại thường không ở vị trí lý tưởng, bờ sống hàm ở vị trí lệch phía lưỡi nhiều hơn, dẫn đến đặt implant ở vị trí không lý tưởng với các biến chứng phục hình. 6 Hạn chế Hình thái xương ổ răng Kích thước xương ổ răng (XOR) theo chiều gần-xa và chiều ngoài- trong thường lớn hơn so với đường kính implant. Sự khác biệt giữa đường kính implant và hình thái XOR, dẫn đến khuyết hổng xương. Ví dụ, răng hàm lớn hàm trên có đường kính vùng cổ gần-xa khoảng 8,0 mm và đường kính ngoài-trong 10,0 mm.
Cấy ghép với implant đường kính 5,0 hoặc 6,0 mm sẽ để lại khoảng hở 2,0-3,0 mm theo chiều gần-xa và 4,0-5,0 mm theo chiều ngoài-trong [3]. Hình thái xương ổ răng hàm lớn không thuận lợi cho IP Nguồn từ Resnik (2021) [3]. Kỹ thuật phẫu thuật phức tạp hơn Đặt implant vào ổ nhổ răng thường đòi hỏi kỹ thuật phức tạp hơn. Các kỹ thuật không tuân theo các cách thức phẫu thuật tiêu chuẩn nào đưa ra và thường khó đạt được sự ổn định ban đầu vì mật độ xương (MĐX) kém, số lượng xương ít [3].
Những hạn chế về giải phẫu Để đạt sự ổn định sơ khởi, cần khoan sâu hơn 3 mm dưới chóp chân răng [14]. Điều này có thể dẫn đến tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan 7 trọng. Ở hàm trên (HT), có thể gây thủng xoang hàm trên, khoang mũi. Implant gây thủng thành trong xương hàm dưới Nguồn từ Resnik (2021) [3].
Khó đóng kín vạt Trong IP, thường khó khâu kín phần mềm, để đóng kín thì phải tạo vạt niêm mạc lớn với các đường rạch dọc, dẫn đến tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng. Do đó, kỹ thuật đặt màng ngăn trên ổ răng được áp dụng nhiều. Trong một số trường hợp, khi tổ chức biểu mô bị tổn thương thì ghép mô tự do, mô dưới da hoặc ghép mô liên kết có thể được chỉ định sau giai đoạn lành thương để khôi phục biểu mô mặt ngoài [3]. Có bệnh lý cấp tính, mạn tính Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra rằng IP có thể thành công ở các vị trí bị nhiễm trùng nhưng rõ ràng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
Quá trình tích hợp 8 xương có thể bị ảnh hưởng bởi vi khuẩn còn sót lại trong ổ răng. Vi khuẩn gây nhiễm bẩn implant và tạo môi trường có độ pH thấp, gây tiêu xương ghép. Do đó, việc đặt implant vào vị trí bị nhiễm trùng vẫn là một chủ đề gây tranh cãi trong cấy ghép nha khoa [3]. Hậu quả của cấy ghép thất bại Nếu cấy ghép tức thì thất bại, thường cần phải ghép xương trước khi cấy ghép lại.
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, cấy ghép thay thế lần hai có tỷ lệ thành công thấp 71% và thay thế lần ba là 60% [15], [16]. Do đó, thất bại của IP có thể dẫn đến nhiều vấn đề liên quan đến tài chính và tâm lý bệnh nhân. Nhổ răng sang chấn tối thiểu và phân loại ổ răng sau nhổ Nhổ răng sang chấn tối thiểu Nhổ răng sang chấn tối thiểu là sử dụng tổng hợp các phương pháp nhổ răng nhằm mục đích hạn chế tối đa tổn thương tổ chức cứng và phần mềm xung quanh răng nhổ, bao gồm loại bỏ tiếp xúc bên và chia cắt chân răng nếu cần. Dùng dao mổ cắt tổ chức dây chằng bao quanh chân răng trước khi nhổ để phần mềm không bị xé toác, gãy thành ngoài XOR.
Không được rạch vào đầu các nhú lợi vì không có mạch nuôi. Chấn thương mô mềm sẽ làm giảm kích thước của xương bên dưới vì màng xương cung cấp hơn 80% lượng máu cung cấp cho xương vỏ xung quanh [17]. Dùng kết hợp bẩy, kìm, dụng cụ periotome lung lay răng và máy phẫu thuật siêu âm cắt xương, kìm không sang chấn khi cần. Periotome là dụng cụ lưỡi mỏng và dài được đưa vào trong khoảng không gian dây chằng nha chu dọc theo chân răng để cắt đứt dây chằng nha chu bên dưới mào xương ổ răng và đẩy răng sang thành đối diện, thường được sử dụng đầu tiên khi nhổ răngsang chấn tối thiểu.
