Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu và đánh giá hiệu quả cấy ghép implant tức thì

Luận án tiến sĩ nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép, mang lại hiệu quả cao trong nha khoa hiện đại.

• Tác giả: Phạm Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Tạ Anh Tuấn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y - Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Nghiên Cứu Cấy Ghép Implant Tức Thì Và Đánh Giá Kết Quả Sau Cấy Ghép
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái quát chung về cấy ghép tức thì
• 1.1.1. Khái niệm, phân loại, ưu điểm và hạn chế của cấy ghép tức thì
• 1.1.2. Nhổ răng sang chấn tối thiểu và phân loại ổ răng sau nhổ
• 1.1.3. Nguyên nhân nhổ răng trong cấy ghép tức thì
• 1.1.4. Chỉ định và chống chỉ định
• 1.1.5. Sự ổn định implant
• 1.1.6. Đặc điểm implant
• 1.2. Cơ chế tích hợp xương trong cấy ghép tức thì
• 1.2.1. Sự thay đổi kích thước ổ răng sau nhổ
• 1.2.2. Mô học tích hợp xương trên người
• 1.2.3. Cơ chế tích hợp xương quanh implant cấy ghép tức thì
• 1.3. Đánh giá các yếu tố để lập kế hoạch điều trị
• 1.3.1. Kích thước xương ở vị trí cấy ghép
• 1.3.2. Hình thể thân răng và độ dày bản xương ngoài
• 1.3.3. Mật độ xương và vị trí implant dự kiến cấy ghép
• 1.3.4. Thẩm mỹ mô mềm
• 1.4. Kỹ thuật định vị, ghép xương và phục hình tạm
• 1.4.1. Kỹ thuật định vị
• 1.4.2. Chịu tải tức thì hoặc theo giai đoạn
• 1.5. Tình hình nghiên cứu cấy ghép tức thì
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Xác định cỡ mẫu
• 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.4. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
• 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.5.1. Khám lâm sàng
• 2.2.5.2. Chụp phim CBCT để khảo sát và đặt implant giả định
• 2.2.5.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
• 2.2.5.4. Các bước cấy ghép tức thì
• 2.2.6. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.2.6.1. Các chỉ tiêu đánh giá trước phẫu thuật
• 2.2.6.2. Các chỉ tiêu theo dõi trong phẫu thuật
• 2.2.6.3. Các chỉ tiêu trong giai đoạn lành thương
• 2.2.6.4. Các chỉ tiêu theo dõi sau phục hình
• 2.2.6.5. Đánh giá kết quả sau phục hình
• 2.2.7. Xử lý số liệu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì
• 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 3.1.2. Vị trí răng nhổ
• 3.1.3. Nguyên nhân nhổ răng
• 3.1.4. Kích thước xương còn lại ở vị trí răng nhổ theo implant dự kiến
• 3.1.5. Yếu tố thẩm mỹ
• 3.2. Kết quả phẫu thuật cấy ghép tức thì
• 3.2.1. Kỹ thuật tạo vạt
• 3.2.2. Lực cài đặt
• 3.2.3. Phục hình răng tạm
• 3.2.4. Đau sau phẫu thuật cấy ghép
• 3.2.5. Phục hình và phương pháp gắn phục hình trên implant
• 3.2.6. Biến chứng phẫu thuật
• 3.2.7. Thay đổi mô mềm và mô cứng quanh implant sau phục hình
• 3.2.8. Chức năng ăn nhai và thẩm mỹ
• 3.2.9. Biến chứng phục hình
• 3.2.10. Kết quả cấy ghép
• 3.3. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lành thương và độ ổn định implant
• 3.3.1. Thời gian lành thương
• 3.3.2. Độ ổn định implant
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì
• 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
• 4.1.2. Vị trí răng nhổ
• 4.1.3. Nguyên nhân nhổ răng
• 4.1.4. Kích thước xương còn lại ở vị trí răng nhổ theo implant dự kiến
• 4.1.5. Yếu tố thẩm mỹ
• 4.2. Kết quả phẫu thuật cấy ghép tức thì
• 4.2.1. Kỹ thuật tạo vạt
• 4.2.2. Lực cài đặt implant
• 4.2.3. Phục hình tạm
• 4.2.4. Đau sau phẫu thuật cấy ghép
• 4.2.5. Phục hình và phương pháp gắn trên implant
• 4.2.6. Biến chứng phẫu thuật
• 4.2.7. Thay đổi mô mềm, mô cứng quanh implant sau phục hình
• 4.2.8. Chức năng ăn nhai và thẩm mỹ
• 4.2.9. Biến chứng phục hình
• 4.2.10. Kết quả cấy ghép
• 4.3. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lành thương và độ ổn định implant
• 4.3.1. Thời gian lành thương
• 4.3.2. Độ ổn định implant
• KẾT LUẬN
• Đặc điểm lâm sàng, X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì
• Kết quả cấy ghép tức thì và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian lành thương, độ ổn định implant
• Kết quả phẫu thuật và phục hình
• Các yếu tố ảnh hưởng đến TGLT và độ ổn định implant
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
• HÌNH ẢNH MINH HỌA
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Khái quát chung về cấy ghép tức thì

Cấy ghép implant tức thì (cấy ghép implant tức thì) là một phương pháp phục hình hiệu quả, cho phép cấy ghép implant ngay sau khi nhổ răng. Phương pháp này đã được nghiên cứu và áp dụng từ những năm 1970, với nhiều nghiên cứu chứng minh tỷ lệ thành công cao. Cấy ghép tức thì giúp giảm thiểu thời gian điều trị và số lần phẫu thuật, đồng thời bảo tồn mô mềm và xương ổ răng. Tuy nhiên, phương pháp này cũng gặp phải nhiều thách thức, như hình thái xương không thuận lợi và khó khăn trong việc đạt được sự ổn định ban đầu của implant. Theo một nghiên cứu, nếu không thực hiện cấy ghép tức thì, xương ổ răng có thể tiêu đi đáng kể trong vòng 6 tháng sau khi nhổ răng. Do đó, việc áp dụng phương pháp này cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

1.1. Khái niệm và phân loại cấy ghép tức thì

Cấy ghép tức thì được phân loại thành bốn loại chính: cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng, cấy ghép sớm, cấy ghép trì hoãn và cấy ghép muộn. Mỗi loại có những ưu điểm và hạn chế riêng. Cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng giúp giảm thiểu thời gian điều trị và bảo tồn mô mềm, trong khi cấy ghép muộn có thể cho phép đánh giá tình trạng xương ổ răng tốt hơn. Tuy nhiên, cấy ghép tức thì thường gặp khó khăn trong việc đạt được sự ổn định ban đầu do mật độ xương kém và hình thái xương không thuận lợi. Việc lựa chọn loại cấy ghép phù hợp cần dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu này được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant tức thì. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm tình trạng sức khỏe tổng quát, tình trạng xương ổ răng và các yếu tố liên quan đến thẩm mỹ. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu lâm sàng, thu thập số liệu từ các bệnh nhân và đánh giá kết quả cấy ghép. Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm thời gian lành thương, độ ổn định của implant và các biến chứng có thể xảy ra. Việc sử dụng các công cụ như chụp phim CBCT giúp xác định chính xác tình trạng xương và vị trí cấy ghép, từ đó đưa ra kế hoạch điều trị hợp lý. Nghiên cứu cũng chú trọng đến đạo đức trong nghiên cứu, đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân được bảo vệ.

2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu này bao gồm những bệnh nhân có chỉ định cấy ghép implant tức thì, không có bệnh lý nhiễm trùng tại vị trí cấy ghép và có sức khỏe tổng quát tốt. Bệnh nhân cần được thông báo đầy đủ về quy trình cấy ghép, các rủi ro và lợi ích của phương pháp này. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố quyết định đến thành công của cấy ghép. Các bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị để đánh giá kết quả và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra.

III. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của cấy ghép implant tức thì đạt mức cao, với nhiều yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lành thương và độ ổn định của implant. Các yếu tố như mật độ xương, lực cài đặt và hình thái xương ổ răng có mối liên hệ chặt chẽ với kết quả cấy ghép. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc áp dụng kỹ thuật cấy ghép tức thì giúp giảm thiểu thời gian điều trị và cải thiện thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, một số biến chứng như đau sau phẫu thuật và thay đổi mô mềm quanh implant vẫn xảy ra, cần được theo dõi và xử lý kịp thời. Kết quả này khẳng định giá trị thực tiễn của phương pháp cấy ghép tức thì trong nha khoa.

3.1. Đánh giá kết quả cấy ghép

Đánh giá kết quả cấy ghép implant tức thì cho thấy sự ổn định của implant có liên quan mật thiết đến các yếu tố như kích thước xương còn lại, kỹ thuật cấy ghép và tình trạng mô mềm. Nghiên cứu ghi nhận rằng, những bệnh nhân có mật độ xương tốt và lực cài đặt cao thường có thời gian lành thương ngắn hơn và tỷ lệ thành công cao hơn. Ngoài ra, việc bảo tồn mô mềm cũng đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì thẩm mỹ và chức năng của implant. Kết quả này cho thấy, cấy ghép tức thì không chỉ mang lại lợi ích về mặt thời gian mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Cấy ghép implant nha khoa là phương pháp phục hình chức năng và thẩm mỹ đối với các trường hợp mất răng. Trong quy trình cấy ghép thông thường (cấy ghép muộn), việc chờ đợi xương ổ răng lành thương kéo dài từ vài tháng dẫn đến hiện tượng tiêu ngót thể tích xương tự nhiên. Theo số liệu được dẫn trong luận án, nếu không can thiệp cấy ghép tức thì hoặc ghép bảo tồn xương tại thời điểm nhổ răng, sau 6 tháng tiêu xương dọc trung bình là 1,24 mm và tiêu xương ngang lên tới 3,79 mm. Kỹ thuật cấy ghép implant tức thì (Immediate Placement - IP) đặt trụ implant trực tiếp vào ổ răng ngay sau khi nhổ giúp giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, bảo tồn thể tích mô mềm và cấu trúc viền lợi, đồng thời hạn chế sự xuất hiện của "tam giác đen" vùng kẽ răng.

Tuy nhiên, cấy ghép tức thì đặt ra nhiều thách thức kỹ thuật: hình thái xương ổ răng sau nhổ thường không tương thích với hình dạng trụ implant (kích thước huyệt ổ răng lớn hơn đường kính implant, đặc biệt tại vùng răng hàm lớn), khó đạt độ ổn định sơ khởi do mật độ xương xốp và số lượng xương neo giữ ở vùng chóp bị giới hạn bởi các mốc giải phẫu như xoang hàm trên và ống thần kinh răng dưới. Thêm vào đó, việc đóng kín vạt niêm mạc gặp khó khăn nếu không tạo vạt giải phóng lớn. Luận án chỉ ra rằng tại Việt Nam, các nghiên cứu về IP trước đây chủ yếu tập trung vào nhóm răng cửa; còn thiếu các nghiên cứu tổng thể, hoàn chỉnh trên toàn bộ các vị trí cung hàm (răng trước, răng hàm nhỏ, răng hàm lớn), đặc biệt là việc xác định tương quan giữa các yếu tố lâm sàng - giải phẫu tác động đến độ ổn định implant và xây dựng mô hình tính toán thời gian lành thương (TGLT) cần thiết trước khi phục hình chịu lực.

Từ những vấn đề thực tiễn trên, đề tài luận án "Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép" của nghiên cứu sinh Phạm Tuấn Anh được thực hiện với 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì.
2. Đánh giá kết quả cấy ghép tức thì và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian lành thương, độ ổn định implant.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có chỉ định nhổ răng và thực hiện cấy ghép implant tức thì tại cơ sở nghiên cứu là Viện Nghiên cứu Khoa học Y - Dược Lâm sàng 108 / Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Hà Nội. Luận án thuộc chuyên ngành Răng Hàm Mặt, hoàn thành và bảo vệ năm 2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các mốc phát triển và các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về kỹ thuật cấy ghép tức thì:

• Lịch sử hình thành: Kỹ thuật IP được Schulte báo cáo lần đầu tiên trong y văn vào năm 1976, sau đó được Lazzara công bố bằng tiếng Anh vào năm 1989. Năm 1993, Gelb đưa ra quy trình cấy ghép tức thì với tỷ lệ thành công ghi nhận 98% qua 3 năm theo dõi. Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng tiếp theo của Chen (2004, 2009) tiếp tục củng cố cơ sở khoa học cho phương pháp này.
• Phân loại thời điểm cấy ghép: Luận án dẫn phân loại đồng thuận tại Hội nghị cấy ghép quốc tế lần thứ 5 (2013) do Hämmerle đề xuất, chia thành 4 loại: Loại T1 (cấy ghép tức thì ngay sau khi nhổ răng); Loại T2 (cấy ghép sớm sau 4-8 tuần khi mô mềm đã che phủ); Loại T3 (cấy ghép trì hoãn sau 12-16 tuần khi có sự hình thành một phần xương mới); Loại T4 (cấy ghép muộn sau trên 16 tuần khi mào sống hàm đã lành xương hoàn toàn).
• Đánh giá hình thái và khuyết hổng xương: Caplanis (2009) đưa ra bảng phân loại ổ nhổ răng EDS (Extraction-defect sounding) từ EDS-1 đến EDS-4 dựa trên mức độ tổn thương thành xương, kiểu mô lợi và mức viền xương. Smith và Tarnow (2013) xây dựng bảng phân loại ổ răng hàm lớn thành loại A, B, C dựa vào hình thái vách xương chẽ giữa các chân răng.
• Sinh học lành thương và tiêu xương: Araújo và Lindhe (2005) mô tả cơ chế tiêu ngót của bản xương ngoài do sự tiêu biến của xương bó (bundle bone) sau khi mất dây chằng nha chu. Quá trình tích hợp xương trên người được kiểm chứng mô học qua các nghiên cứu sinh thiết của Bosshardt, Donos, Ivanovski, Lang (2015), xác định quá trình tạo xương diễn ra mạnh từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6 sau cấy ghép. Wang, Pei và Yuan (2018) chứng minh cơ chế tích hợp xương nhanh quanh implant IP nhờ môi trường nén cơ học thấp và sự tăng sinh của các tế bào mang protein huỳnh quang màu xanh (GFP) từ dây chằng nha chu (PDL) còn sót lại.
• Khảo sát giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh: Nghiên cứu của Trần Cao Bính chỉ ra phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) đạt độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% trong đánh giá kích thước xương hàm; Choi (2020) xác định chiều cao xương chẽ (VD) ở răng hàm lớn hàm trên; Nguyễn Phú Thắng khảo sát quai trước ống răng dưới (96,2% trường hợp có quai trước trên CBCT); Gluckman phân loại 5 vị trí trục răng trước hàm trên; Tsai (2021) phân loại độ dày thành ngoài xương ổ răng hàm dưới và hình thái mặt cắt đứng dọc (loại C, P, U); Januário đo độ dày bản xương ngoài vùng răng trước hàm trên đạt trung bình 0,6 mm; El Nahass (2015) khảo sát khoảng hở ngang HDD; Evans và Chen (2008) chỉ ra nguy cơ tụt mô mềm gấp 3 lần khi implant đặt lệch ngoài (1,8 mm so với 0,6 mm khi đặt lệch trong). Về mật độ xương, luận án áp dụng phân loại D1-D4 của Misch và dẫn nghiên cứu của Phạm Như Hải về đặc điểm mật độ xương cao ở người Việt Nam.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án tập trung giải quyết: Mặc dù kỹ thuật IP đã được nghiên cứu trên thế giới, nhưng dữ liệu lâm sàng áp dụng toàn diện trên tất cả các vị trí răng (bao gồm răng hàm lớn với kỹ thuật khoan vách xương chẽ và xử lý khoảng hở ngang HDD) tại Việt Nam còn hạn chế. Đặc biệt, luận án đi sâu lượng hóa mối tương quan giữa các yếu tố phẫu thuật (lực cài đặt, mật độ xương, vị trí răng) với chỉ số ISQ và xây dựng mô hình hồi quy xác định thời gian lành thương cần thiết cho từng nhóm vị trí cấy ghép.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết về sự tích hợp xương (osseointegration) gồm hai giai đoạn kế tiếp theo Sennerby (2012):

1. Ổn định sơ khởi (Primary stability): Tạo thành từ ma sát cơ học giữa ren implant và thành xương xung quanh, được đo lường bằng lực cài đặt (Insertion torque, đơn vị N.cm) và chỉ số ổn định implant (Implant Stability Quotient - ISQ, thang điểm 1-100) qua kỹ thuật phân tích tần số cộng hưởng (Resonance Frequency Analysis - RFA).
2. Ổn định sinh học (Biological stability): Hình thành qua quá trình tu sửa xương và tạo xương mới tại giao diện tiếp xúc xương - implant. Han (2010) mô tả sự suy giảm tạm thời của chỉ số ISQ trong 3 tuần đầu trước khi tăng trở lại sau 8 tuần nhờ ổn định sinh học.

Luận án sử dụng các hệ thống phân loại chuẩn hóa gồm: phân loại ổ nhổ EDS của Caplanis (2009), phân loại vách xương răng hàm lớn của Smith và Tarnow (2013), phân loại mật độ xương theo đơn vị Hounsfield (HU) của Misch (D1 >1250 HU, D2 850-1250 HU, D3 350-850 HU, D4 150-350 HU, D5 <150 HU), và phân loại kiểu mô mềm theo Beagle (mô dày >1 mm, mô mỏng ≤1 mm).

Phân loại ổ nhổ EDS (Caplanis, 2009)	Tổn thương thành xương	Kiểu mô lợi	Mức mất viền xương	Điều trị khuyến nghị
EDS-1	Thành xương còn nguyên vẹn	Dày	0 - 3 mm	Cấy ghép tức thì (IP)
EDS-2	Tổn thương nhẹ (0 - 1 hoặc 0 - 2 mm)	Dày hoặc mỏng	3 - 5 mm	Bảo tồn ổ răng hoặc IP
EDS-3	Tổn thương trung bình (1 - 2 hoặc 3 - 5 mm)	Dày hoặc mỏng	6 - 8 mm	Bảo tồn ổ răng, cấy implant thì 2
EDS-4	Tổn thương trầm trọng (2 - 3 hoặc ≥6 mm)	Dày hoặc mỏng	≥9 mm	Bảo tồn, ghép bổ sung, đặt implant

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, theo dõi dọc.

Phương tiện và vật liệu nghiên cứu:

• Máy chụp CBCT khảo sát thể tích xương 3 chiều và lập kế hoạch đặt implant giả định.
• Dụng cụ phẫu thuật nhổ răng sang chấn tối thiểu: dao mổ chuyên dụng cắt dây chằng nha chu, cây bóc tách periotome, máy phẫu thuật siêu âm cắt xương, kìm không sang chấn Golden-Misch.
• Hệ thống implant Tekka (dạng thuôn, xử lý bề mặt nhám, kết nối côn thuôn chuyển bệ platform switching, cổ có vi ren).
• Máy cấy ghép NSK có chức năng kiểm soát lực mô men vặn (N.cm).
• Thiết bị đo tần số cộng hưởng RFA đo chỉ số ISQ.
• Vật liệu ghép xương (bột xương) và màng collagen tự tiêu dùng trong kỹ thuật tái tạo xương có hướng dẫn (GBR).
• Dụng cụ thăm khám nha chu: cây đo túi lợi nhựa đầu tù có vạch đo milimet.

Các bước tiến hành kỹ thuật:

1. Thăm khám lâm sàng, đánh giá đường cười, kiểu mô lợi, chụp phim CBCT để đo đạc các kích thước xương và xác định vị trí đặt implant giả định.
2. Phẫu thuật nhổ răng sang chấn tối thiểu, bảo tồn tối đa thành xương ổ răng và mô mềm xung quanh. Đối với răng nhiều chân, tiến hành chia cắt thân - chân răng trước khi lấy từng chân.
3. Chuẩn bị lỗ khoan cấy ghép: định vị mũi khoan vào thành trong đối với răng trước hoặc vào vách xương chẽ đối với răng hàm lớn; trục khoan định hướng theo trục phục hình sau cùng.
4. Cài đặt trụ implant Tekka, ghi nhận lực cài đặt (N.cm) bằng máy cấy ghép.
5. Đo khoảng hở ngang HDD giữa bề mặt implant và thành xương ngoài. Khi HDD >2 mm, thực hiện ghép bột xương kết hợp màng collagen (GBR).
6. Lắp trụ lành thương (healing abutment) hoặc phục hình tạm chịu lực tức thì/không chịu lực.
7. Theo dõi các chỉ số trong giai đoạn lành thương, đo chỉ số ISQ tại các thời điểm quy định.
8. Lấy dấu và chế tạo phục hình chính thức (gắn xi măng hoặc bắt vít multi abutment).

Chỉ tiêu đánh giá và thu thập số liệu:

• Mức độ đau sau phẫu thuật theo thang điểm quy ước.
• Độ ổn định implant thông qua chỉ số ISQ và lực cài đặt.
• Mức tiêu bờ xương quanh implant (Marginal bone loss - MBL) trên phim X quang theo thời gian.
• Các chỉ số phần mềm: chỉ số mảng bám sửa đổi (mPLI), chỉ số chảy máu khi thăm dò (Bleeding on Probing - BoP), độ sâu túi thăm dò (Probing Depth - PD).
• Đánh giá chức năng ăn nhai và thẩm mỹ sau phục hình.
• Tỷ lệ thành công và các biến chứng phẫu thuật (thủng bản xương, chảy máu), biến chứng phục hình (lỏng vít, sứt mẻ sứ).
• Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê y học, phân tích tương quan và xây dựng phương trình hồi quy tuyến tính đa biến (mô hình 4 biến, 2 biến cho thời gian lành thương; mô hình 3 biến, 2 biến cho chỉ số ISQ).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Khái quát chung về cấy ghép tức thì

Chương 1 tổng thuật toàn diện cơ sở lý luận sinh học và kỹ thuật của phương pháp cấy ghép implant tức thì. Tác giả phân tích rõ sự khác biệt giữa lành thương tự nhiên sau nhổ răng và lành thương khi có cấy ghép implant. Sau nhổ răng thông thường, xương ổ răng trải qua 3 giai đoạn: viêm (ngày 1-5 hình thành cục máu đông và mô hạt giàu sợi collagen), tăng sinh (tuần 2-10 hình thành chất nền xương và khoáng hóa) và tu sửa (tiêu ngót 1-2 mm chiều dọc, 4-5 mm chiều ngang). Xương thành ngoài luôn tiêu nhiều hơn thành trong do cấu tạo mỏng hơn và chứa lớp xương bó phụ thuộc vào dây chằng nha chu của răng đã nhổ.

Về mặt mô học tích hợp xương trên người, các dữ liệu sinh thiết từ các công trình của Bosshardt, Donos, Ivanovski và Lang chứng minh:

• Sau 1 tuần: Giao diện tiếp xúc xương - implant có 40% là mô liên kết/mô hạt và 45% là mảnh vụn xương cũ.
• Sau 2 tuần: Xương mới bắt đầu hình thành, lượng mô mềm giảm rõ rệt.
• Từ 2-4 tuần: Tỷ lệ xương mới tăng 10-30%.
• Từ 4-6 tuần: Tỷ lệ xương mới đạt 30-60%, thay thế phần lớn xương cũ, xác lập sự tích hợp xương vững chắc trong khoảng 2-6 tuần sau cấy ghép.

Về cơ chế tích hợp xương riêng biệt của cấy ghép tức thì, tác giả phân tích mô hình nghiên cứu của Wang, Pei và Yuan (2018). Ở kỹ thuật IP, sự tồn tại của khoảng trống chứa dây chằng nha chu (PDL) ở mặt ngoài giúp tạo môi trường có sức nén cơ học thấp trong quá trình cài đặt implant. Bản đồ ứng suất nén cho thấy vùng nén thấp có tỷ lệ tế bào chết thấp hơn đáng kể so với vùng tiếp xúc ép trực tiếp ở mặt trong. Đồng thời, các tế bào gốc trong PDL mang protein huỳnh quang màu xanh (GFP) được kích hoạt phân bào mạnh mẽ từ ngày thứ 7 và tạo chất nền khoáng hóa bao quanh implant vào ngày thứ 14, thúc đẩy tích hợp sinh học diễn ra nhanh hơn so với cấy ghép trì hoãn.

Chương này cũng phân tích chi tiết các yêu cầu giải phẫu trên CBCT:

• Chiều cao xương chẽ (VD) ở răng hàm lớn hàm trên: Choi (2020) xác định VD ở răng hàm lớn thứ nhất là 9,51 ± 3,68 mm và răng hàm lớn thứ hai là 8,07 ± 2,73 mm.
• Cấu trúc ống thần kinh răng dưới: Nguyễn Phú Thắng ghi nhận 96,2% trường hợp có quai trước lỗ cằm, đòi hỏi khoảng cách an toàn tối thiểu 2 mm.
• Phân loại 5 nhóm vị trí răng trước hàm trên theo Gluckman: Loại I (chiếm 6%), Loại II (ngả lưỡi, chiếm đa số 76,5%), Loại III (ngả hẳn về phía lưỡi, 9,5%), Loại IV (mặt ngoài nằm ngoài mào xương, 7,3%) và Loại V (cả hai thành xương đều mỏng, chiếm 0,7% - chống chỉ định IP).
• Phân loại xương ổ răng hàm dưới theo Tsai (2021): Loại II chiếm 29,2%; nguy cơ thủng bản xương ngoài (LBP) ở răng nanh hàm dưới là 28,5% (cao gấp 6,31 lần so với răng cửa giữa).
• Kỹ thuật nhổ răng sang chấn tối thiểu: Phân tích cơ chế hoạt động của kìm Golden-Misch sử dụng điểm tựa cơ học tại đường ranh giới niêm mạc - màng xương, giúp nhổ răng hình côn thẳng trục mà không dùng lực xoay gây vỡ bản xương ngoài.
• Vật liệu ghép và màng sinh học: Trình bày vai trò của 4 nhóm vật liệu xương ghép (xương tự thân, đồng loại, dị loại, tổng hợp); các đặc tính phân hủy của màng collagen tự tiêu nguồn gốc dị loại và kỹ thuật GBR khi khoảng hở ngang HDD >2 mm; ứng dụng các yếu tố tăng trưởng từ huyết tương giàu tiểu cầu (PRP, PRF).

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu lâm sàng can thiệp thực hiện tại Khoa Răng Miệng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân có chỉ định nhổ răng vĩnh viễn hoặc còn răng sữa do thiếu mầm răng vĩnh viễn; thành xương ổ răng còn nguyên vẹn hoặc khuyết hổng nhẹ (thuộc nhóm EDS-1 hoặc EDS-2); đủ chiều cao xương lành mạnh ở vùng chóp răng tối thiểu 3 mm để đạt độ ổn định sơ khởi; kiểu mô lợi dày hoặc mỏng có chỉ định can thiệp đồng thời; bệnh nhân đồng ý tuân thủ lịch trình theo dõi.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Có tình trạng nhiễm trùng cấp tính lan tỏa tại chỗ; khoảng cách từ vị trí cấy ghép dự kiến tới các mốc giải phẫu quan trọng (xoang hàm trên, ống răng dưới) dưới 2 mm; chiều cao xương dưới chóp răng không đủ 3 mm; thoái hóa mô lợi rộng; các bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật răng miệng; bệnh nhân không tuân thủ tái khám.
• Quy trình phẫu thuật chuẩn hóa:
  1. Đánh giá tiền phẫu: Khám lâm sàng, ghi nhận kiểu mô lợi (dày/mỏng), phân loại đường cười (thấp, trung bình, cao); chụp phim CBCT để xác định mật độ xương (HU), chiều cao, chiều rộng và hướng xương; đặt implant giả định trên phần mềm chuyên dụng.
  2. Phẫu thuật nhổ răng: Dùng dao cắt dây chằng vòng, dùng cây periotome hoặc máy siêu âm cắt 2/3 chiều dài dây chằng mặt bên; chia chân răng bằng mũi khoan đối với răng nhiều chân; dùng kìm không sang chấn nhổ răng nhẹ nhàng theo trục dọc.
  3. Khoan xương và cấy ghép: Lựa chọn kỹ thuật tạo vạt (không lật vạt, vạt tối thiểu hoặc vạt dày toàn bộ); định vị mũi khoan mồi vào thành trong ổ răng (với răng một chân) hoặc đỉnh xương chẽ (với răng hàm lớn); dùng bộ kit Tekka khoan mở rộng theo kích thước xác định; cài đặt trụ implant Tekka dạng thuôn với lực cài đặt được kiểm soát trên máy cấy ghép NSK.
  4. Xử lý khoảng hở và ghép xương: Đo khoảng hở ngang HDD; nếu HDD >2 mm thì ghép bột xương và che phủ màng collagen tự tiêu theo nguyên tắc GBR; khâu cố định vạt niêm mạc.
  5. Phục hình tạm và phục hình chính thức: Lựa chọn làm phục hình tạm composite bắt vít, phục hình nhựa cố định dán răng bên cạnh hoặc hàm tháo lắp không tỳ đè lên vùng phẫu thuật; sau giai đoạn lành thương, tiến hành lấy dấu làm phục hình chính thức (bắt vít multi abutment hoặc gắn xi măng).
• Phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu: Ghi nhận mức độ đau sau mổ; đo chỉ số ISQ bằng thiết bị RFA tại các thời điểm; chụp X quang đánh giá mức tiêu bờ xương quanh implant (MBL); đo các chỉ số mảng bám mPLI, chảy máu BoP, độ sâu túi PD sau phục hình; tổng hợp biến chứng phẫu thuật và phục hình. Số liệu được phân tích thống kê y học, xác lập các mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố tác động đến TGLT và chỉ số ISQ.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ nghiên cứu lâm sàng, chia thành các nhóm nội dung chính:

• Đặc điểm lâm sàng và X quang: Luận án thống kê phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính; phân bố vị trí răng cần nhổ trên cung hàm (vùng răng trước, răng hàm nhỏ, răng hàm lớn của cả hai hàm). Về nguyên nhân nhổ răng có chỉ định IP, các nhóm nguyên nhân chính gồm: chấn thương gãy chân răng/thân răng, sâu răng vỡ lớn dưới lợi không thể tái tạo, răng sữa tồn tại do thiếu mầm răng vĩnh viễn (như răng 75), và các trường hợp tiêu xương do viêm quanh răng không thể điều trị bảo tồn nhưng còn đủ xương vùng chóp. Phim CBCT cho thấy sự phân bố đa dạng về mật độ xương (từ D1 đến D4 theo đơn vị HU), kích thước chiều cao xương chẽ tại răng hàm lớn hàm trên và khoảng cách an toàn với ống thần kinh răng dưới. Luận án phân tích mối liên quan giữa vị trí răng với kích thước (chiều dài, đường kính) trụ implant Tekka được lựa chọn; liên quan giữa kiểu mô lợi và đường cười với giới tính.
• Kết quả phẫu thuật và giai đoạn lành thương: Phân tích tỷ lệ áp dụng các kỹ thuật tạo vạt (vạt tối thiểu, không lật vạt, vạt dày toàn bộ); sự tương quan giữa lực cài đặt (Insertion torque) với mật độ xương đo trên CBCT; tỷ lệ các trường hợp cần ghép xương GBR theo kích thước khoảng hở ngang HDD. Các biến chứng phẫu thuật (như thủng bản xương ngoài, chảy máu) và mức độ đau sau mổ được tổng hợp cụ thể theo từng nhóm vị trí răng. Luận án đánh giá thời gian lành thương (TGLT) trung bình cần thiết để đạt sự tích hợp xương vững chắc trước khi tiến hành phục hình.
• Động học độ ổn định implant (ISQ): Biểu đồ biến thiên chỉ số ISQ theo thời gian xác nhận sự thay đổi từ ổn định sơ khởi sang ổn định sinh học. Chỉ số ISQ đạt mức ổn định vững chắc sau thời gian theo dõi, cho phép lắp phục hình an toàn. Luận án xác định mối tương quan thuận giữa lực cài đặt ban đầu với chỉ số ISQ.
• Kết quả sau phục hình và biến chứng: Đánh giá chức năng ăn nhai, thẩm mỹ mô mềm (độ đầy đặn của nhú lợi, mức độ co rút bờ lợi viền), chỉ số mảng bám sửa đổi mPLI, chỉ số chảy máu BoP và độ sâu túi thăm dò PD. Mức độ tiêu bờ xương quanh implant (MBL) được theo dõi trên phim X quang theo thời gian, phân tích mối liên quan giữa mức tiêu xương với việc có hay không ghép xương GBR và theo từng vùng răng. Các biến chứng phục hình (như lỏng vít liên kết abutment, mẻ sứ) được ghi nhận với tỷ lệ thấp.
• Phân tích hồi quy xác định các yếu tố ảnh hưởng: Luận án xây dựng các phương trình hồi quy tuyến tính đa biến:
  • Mô hình xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian lành thương (TGLT): Phân tích tương quan đơn biến và đa biến, đưa ra hệ số hồi quy 4 biến và mô hình tối ưu rút gọn 2 biến.
  • Mô hình xác định các yếu tố ảnh hưởng đến độ ổn định implant (ISQ): Phân tích tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, mật độ xương, lực cài đặt với chỉ số ISQ, đưa ra hệ số hồi quy 3 biến và mô hình tối ưu 2 biến. Các mô hình này cung cấp công cụ định lượng hỗ trợ bác sĩ lâm sàng dự đoán chính xác thời điểm chịu lực phục hình.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học của luận án:

• Cung cấp bức tranh dữ liệu lâm sàng và X quang 3 chiều (CBCT) hoàn chỉnh về cấy ghép implant tức thì trên bệnh nhân tại Việt Nam, bao quát từ nhóm răng trước, răng hàm nhỏ đến răng hàm lớn ở cả hai hàm.
• Chứng minh và khẳng định trên thực tế lâm sàng quy luật động học của sự tích hợp xương trong cấy ghép tức thì: chỉ số ổn định implant (ISQ) phản ánh sự chuyển giao từ ổn định cơ học sơ khởi sang ổn định sinh học, chịu sự chi phối chặt chẽ bởi mật độ xương và lực cài đặt ban đầu.
• Xây dựng thành công các mô hình toán học hồi quy đa biến (mô hình 4 biến và 2 biến cho thời gian lành thương; mô hình 3 biến và 2 biến cho chỉ số ISQ). Đây là cơ sở khoa học định lượng đầu tiên tại Việt Nam giúp dự báo chính xác TGLT và độ vững ổn implant thay vì dựa trên cảm tính lâm sàng.

Các đóng góp mới về mặt thực tiễn và giải pháp kỹ thuật đề xuất:

• Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nhổ răng sang chấn tối thiểu kết hợp cấy ghép tức thì: ứng dụng dao cắt dây chằng chuyên dụng, cây periotome, máy siêu âm cắt xương và kìm không sang chấn Golden-Misch nhằm bảo tồn tối đa thành xương ổ răng và mô mềm viền lợi.
• Đề xuất quy trình định vị và tạo hình lỗ khoan cấy ghép chuyên biệt cho từng nhóm răng: định vị về phía thành trong/vòm miệng đối với răng trước hàm trên để tránh tiêu bản xương ngoài và tụt lợi; khoan vào đỉnh vách xương chẽ đối với các răng hàm lớn có nhiều chân răng.
• Đưa ra hướng dẫn xử lý khoảng hở ngang HDD: khi HDD >2 mm, bắt buộc phối hợp ghép bột xương và phủ màng collagen tự tiêu (GBR) nhằm bảo tồn thể tích sống hàm và ngăn ngừa tiêu mào xương quanh cổ implant.
• Khuyến nghị kiểm soát lực cài đặt implant tối ưu trong khoảng 35 - 45 N.cm để đảm bảo độ vững ổn sơ khởi mà không gây hoại tử xương do sức nén quá mức, từ đó rút ngắn TGLT và tạo điều kiện thuận lợi cho phục hình chịu lực an toàn.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm chuyên khoa duy nhất (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), chưa mở rộng thiết kế nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm.
• Thời gian theo dõi đánh giá kết quả sau phục hình bị giới hạn trong khuôn khổ thời gian hoàn thành luận án tiến sĩ, do đó các đánh giá về mức độ tiêu xương viền (MBL) và tỷ lệ tồn tại lâu dài của implant cần được tiếp tục theo dõi ở các mốc thời gian dài hơn (5 năm, 10 năm).
• Quy trình nghiên cứu đòi hỏi trang thiết bị đồng bộ (máy chụp CBCT, máy phẫu thuật siêu âm cắt xương, thiết bị phân tích RFA đo ISQ) và tay nghề phẫu thuật viên chuyên khoa sâu, gây khó khăn nhất định khi triển khai tại các cơ sở y tế tuyến dưới thiếu trang thiết bị.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Triển khai các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn từ 5 đến 10 năm sau phục hình nhằm đánh giá độ bền cơ học của phục hình, tình trạng mô mềm quanh implant và mức độ ổn định của mào xương.
• Mở rộng nghiên cứu ứng dụng công nghệ số: thiết kế máng hướng dẫn phẫu thuật định vị có định hướng trên phần mềm 3D kết hợp công nghệ in 3D trong cấy ghép tức thì.
• Nghiên cứu sâu hơn về hiệu quả của các kỹ thuật ghép mô mềm đồng thời (như ghép mô liên kết dưới biểu mô) kết hợp IP trong việc ngăn ngừa thoái hóa bờ lợi ở những bệnh nhân có kiểu mô lợi mỏng và đường cười cao.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao đối với nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế và nha khoa:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ nội trú chuyên ngành Răng Hàm Mặt: Luận án cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp lâm sàng chặt chẽ, từ tiêu chuẩn chọn mẫu, quy trình thu thập chỉ số lâm sàng - cận lâm sàng (CBCT, ISQ, MBL, BoP, mPLI) đến phương pháp xử lý số liệu bằng các mô hình hồi quy đa biến.
• Bác sĩ thực hành lâm sàng và phẫu thuật viên cấy ghép nha khoa: Cung cấp quy trình từng bước rõ ràng về kỹ thuật nhổ răng sang chấn tối thiểu, kỹ thuật tạo vạt, phương pháp khoan vách chẽ răng hàm lớn, nguyên tắc xử lý khoảng hở HDD bằng ghép xương GBR, và đặc biệt là cách sử dụng lực cài đặt để dự đoán chỉ số ISQ và thời điểm tải lực phục hình.
• Các nhà hoạch định chuyên môn và đào tạo y khoa: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực nghiệm phục vụ việc xây dựng phác đồ điều trị cấy ghép tức thì chuẩn hóa tại các bệnh viện và cơ sở đào tạo chuyên khoa Răng Hàm Mặt trên toàn quốc.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật cấy ghép implant tức thì (IP) có ưu điểm và hạn chế cơ bản nào so với cấy ghép muộn thông thường?
Ưu điểm của IP là giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn tổng thời gian điều trị, bảo tồn thể tích xương ổ răng và mô mềm viền lợi (ngăn chặn tình trạng tiêu ngót xương tự nhiên sau 6 tháng nhổ răng trung bình 1,24 mm chiều dọc và 3,79 mm chiều ngang), đồng thời tận dụng vị trí ổ răng tự nhiên để định vị trục implant thuận lợi. Hạn chế của IP là kỹ thuật phức tạp hơn, kích thước ổ răng thường lớn hơn trụ implant tạo ra khoảng hở xương (HDD), khó đạt độ ổn định sơ khởi khi chất lượng xương kém hoặc thiếu thể tích xương vùng chóp, bị giới hạn bởi các mốc giải phẫu (xoang hàm, ống răng dưới), và khó khâu kín vạt niêm mạc.

2. Cơ chế sinh học nào giải thích việc tích hợp xương trong cấy ghép tức thì diễn ra nhanh hơn cấy ghép trì hoãn?
Theo các nghiên cứu thực nghiệm của Wang, Pei và Yuan (2018) được luận án phân tích, trong cấy ghép tức thì, sự tồn tại của khoảng trống chứa sợi dây chằng nha chu (PDL) ở mặt ngoài giúp phân tán lực, tạo ra môi trường có ứng suất nén cơ học thấp. Môi trường nén thấp này làm giảm thiểu số lượng tế bào xương bị hoại tử do sang chấn cơ học và nhiệt khoan xương. Đồng thời, các tế bào trong PDL mang protein huỳnh quang màu xanh (GFP) được kích hoạt phân bào mạnh mẽ vào ngày thứ 7 và biệt hóa tạo chất nền khoáng hóa bọc quanh implant vào ngày thứ 14, giúp quá trình tạo xương diễn ra sớm hơn so với giao diện tiếp xúc ép trực tiếp của cấy ghép trì hoãn.

3. Phân loại khuyết hổng ổ nhổ răng EDS của Caplanis (2009) hướng dẫn chỉ định cấy ghép tức thì như thế nào?
Phân loại EDS gồm 4 mức độ:

• Loại EDS-1 (thành xương nguyên vẹn, kiểu lợi dày, mất viền xương 0-3 mm): Được khuyến nghị thực hiện cấy ghép tức thì (IP).
• Loại EDS-2 (tổn thương viền xương nhẹ 0-2 mm, lợi dày hoặc mỏng, mất viền xương 3-5 mm): Ưu tiên bảo tồn ổ răng hoặc có thể cân nhắc IP nhưng tiên lượng thẩm mỹ mô mềm khó đoán trước hơn.
• Loại EDS-3 (tổn thương trung bình, mất viền xương 6-8 mm) và Loại EDS-4 (tổn thương trầm trọng, mất viền xương ≥9 mm): Chống chỉ định cấy ghép tức thì; bắt buộc thực hiện bảo tồn ổ răng, ghép xương bổ sung và đặt implant theo quy trình 2 thì.

4. Vai trò của phim cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT) trong lập kế hoạch cấy ghép tức thì được thể hiện qua các thông số nào?
Phim CBCT là tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh bắt buộc, đạt độ nhạy và độ đặc hiệu trên 90% theo Trần Cao Bính. CBCT cho phép: (1) Đo chiều cao xương lành mạnh dưới chóp chân răng (yêu cầu tối thiểu ≥3 mm để đạt ổn định sơ khởi); (2) Xác định khoảng cách an toàn tới sàn xoang hàm trên và ống thần kinh răng dưới (tối thiểu 2 mm, phát hiện quai trước ống răng dưới có tỷ lệ 96,2%); (3) Đo khoảng cách chiều cao xương chẽ (VD) ở răng hàm lớn; (4) Đo độ dày bản xương ngoài (trung bình 0,6 mm vùng răng trước theo Januário); (5) Đánh giá mật độ xương theo thang đơn vị HU (Misch); và (6) Đặt implant giả định 3D để xác định kích thước, trục cấy ghép và kỹ thuật tạo vạt phù hợp.

5. Chỉ số ISQ và lực cài đặt implant có mối quan hệ như thế nào trong việc quyết định thời gian lành thương và phục hình?
Lực cài đặt (Insertion torque, N.cm) đo lường ma sát cơ học sơ khởi khi vặn implant vào xương, trong khi chỉ số ISQ (từ kỹ thuật RFA) đo độ vững ổn của trụ implant theo thang điểm 1-100. Các nghiên cứu chỉ ra lực cài đặt từ 35 - 45 N.cm là ngưỡng tối ưu để implant đạt độ vững ổn ban đầu tốt. Chỉ số ISQ đạt từ 60-70 thể hiện sự tích hợp xương vững chắc. Luận án đã xây dựng mô hình hồi quy chứng minh lực cài đặt có tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với chỉ số ISQ; từ các giá trị này, mô hình hồi quy đa biến cho phép tính toán chính xác thời gian lành thương (TGLT) cần thiết để lắp phục hình chịu lực an toàn cho từng trường hợp cụ thể.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Tuấn Anh đã hệ thống hóa và làm sáng tỏ cơ sở khoa học cũng như thực tiễn lâm sàng của kỹ thuật cấy ghép implant tức thì tại Việt Nam. Công trình đã mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu 3 chiều trên CBCT và đánh giá kết quả phẫu thuật, phục hình trên tất cả các vị trí răng cần nhổ. Điểm cốt lõi của nghiên cứu là đã chứng minh quy luật biến thiên độ ổn định implant (ISQ) và xây dựng thành công các mô hình hồi quy thực nghiệm giúp tính toán thời gian lành thương và độ vững ổn implant, đóng góp thiết thực cho việc chuẩn hóa quy trình điều trị cấy ghép nha khoa an toàn và hiệu quả.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Cấy ghép implant nha khoa đã là một phương pháp phục hình hiệu quả khi mất răng [1]. Tuy nhiên, kỹ thuật cấy ghép thông thường phải đợi xương ổ răng lành thương nên thời gian chờ đợi lâu, khối lượng xương tại chỗ tiêu đi, không đủ cho cấy ghép và phải phẫu thuật nhiều lần. Vì thế, phương pháp cấy ghép implant tức thì ngay sau khi nhổ răng đã dần trở nên phổ biến. Phương pháp này có những ưu điểm hơn so với phương pháp cấy ghép implant thông thường.

Cấy ghép tức thì làm giảm số lần can thiệp phẫu thuật bởi không cần đợi giai đoạn lành thương xương sau nhổ răng. Implant được đặt cùng lúc với quá trình nhổ răng, có hoặc không có ghép xương; lành thương xương theo hướng tái tạo, không theo hướng sửa chữa xương, nên hạn chế sự tiêu xương ổ răng sau khi nhổ. Nếu không có cấy ghép tức thì hoặc ghép xương ổ răng tại thời điểm nhổ răng, sau 6 tháng kể từ khi nhổ răng, tiêu xương dọc trung bình 1,24 mm và tiêu xương ngang 3,79 mm [2]. Implant đặt vào vị trí nhổ răng, vừa là vị trí implant lý tưởng đồng thời cũng dễ dàng cho việc định vị khoan xương.

Kỹ thuật cấy ghép tức thì cũng đã được mô tả như một kỹ thuật bảo tồn mô mềm bởi bảo tồn cấu trúc lợi [3]. Tuy nhiên, cấy ghép tức thì vẫn có những khó khăn bởi hình thái xương ổ răng không thuận lợi, kích thước ổ răng thường lớn hơn so với đường kính implant, nhất là các răng hàm lớn [3]. Qui trình kỹ thuật phức tạp hơn, nhiều trường hợp khó đạt được sự ổn định ban đầu vì mật độ xương kém và số lượng xương ít. Chiều cao xương ổ răng còn lại bị hạn chế bởi các cấu trúc giải phẫu như xoang hàm trên, ống răng dưới.

Ngoài ra, thường khó đóng kín vạt nếu không tạo vạt niêm mạc lớn. Do đó, cấy ghép tức thì là một phương pháp có nhiều ưu điểm nhưng vẫn là một thách thức, có nhiều yếu tố quyết định và ảnh hưởng tới kết quả cấy ghép tức thì. Thời gian lành thương, sự ổn định implant ở mỗi trường hợp 2 cấy ghép tức thì khó dự đoán, cần phải xác định trước khi lắp phục hình chịu lực. Trên thế giới, nhiều tác giá đã chỉ ra sự ổn định của implant có tương quan với nhiều yếu tố như mật độ xương [4], lực cài đặt implant [5], các khuyết xương quanh implant khi cấy ghép tức thì [6].

Tỷ lệ thành công của các nghiên cứu có khác nhau, phụ thuộc vào lựa chọn bệnh nhân cùng với các chiến thuật điều trị thích hợp [7]. Ở Việt Nam đã có những báo cáo, nghiên cứu cấy ghép tức thì, nhưng chủ yếu là vùng răng cửa; chưa có nghiên cứu đầy đủ tổng thể về cấy implant tức thì ở các vị trí răng cần nhổ. Đặc biệt, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra mức độ tương quan mạnh yếu tác động đến sự ổn định implant và cách tính thời gian lành thương cần thiết để lắp phục hình trong cấy ghép tức thì. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu cấy ghép implant tức thì và đánh giá kết quả sau cấy ghép” với các mục tiêu sau: 1/ Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang vùng răng có chỉ định cấy ghép tức thì.

2/ Đánh giá kết quả cấy ghép tức thì và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian lành thương, độ ổn định implant. Khái quát chung về cấy ghép tức thì 1. Khái niệm, phân loại, ưu điểm và hạn chế của cấy ghép tức thì Cấy ghép implant tức thì (Immediate Placement, IP) là cấy ghép implant ngay sau khi nhổ răng, được báo cáo đầu tiên trong y văn bởi Schulte vào năm 1976, được Lazarra báo cáo lại bằng tiếng Anh vào năm 1989 [8]. Năm 1993, qui trình cấy ghép implant tức thì được Gebl đưa ra có tỷ lệ thành công 98% trong 3 năm theo dõi [9].

Từ đó, có nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã đẩy mạnh cơ sở khoa học của phương pháp điều trị này như của Chen [10] và Chen [11]. Sơ đồ kỹ thuật cấy ghép tức thì Nguồn từ Beagle (2013) [8] Phân loại cấy ghép theo thời gian Có nhiều cách phân loại cấy ghép implant, các thuật ngữ có thể gây nhầm lẫn và không thống nhất trên lâm sàng. Tại hội nghị cấy ghép quốc tế lần thứ 5 (2013) đã thống nhất lấy phân loại của Hammerle, dựa vào khoảng thời gian từ khi nhổ răng đến khi cấy ghép implant, chia thành 4 loại [12]: Loại T1: Cấy ghép tức thì ngay sau nhổ răng. Loại T2: Cấy ghép sớm, implant được đặt ở vị trí nhổ răng khi tổ chức phần mềm đã lành thương và niêm mạc che phủ ổ răng (4-8 tuần).

4 Loại T3: Cấy ghép trì hoãn, implant được đặt ở vị trí nhổ răng đã có một phần xương mới (12-16 tuần). Loại T4: Cấy ghép muộn, implant được đặt ở bờ sống hàm đã lành xương đầy đủ (>16 tuần). Phân loại cấy ghép theo thời gian nhổ răng Nguồn từ Jan Lindhe (2008) [13]. Ưu điểm Giảm thời gian và chi phí điều trị IP làm giảm số lần điều trị, bởi không cần giai đoạn lành thương xương sau phẫu thuật như trong phương pháp thông thường; bệnh nhân giảm sự khó chịu và mệt mỏi.

Ngoài ra, thời gian điều trị ít hơn, làm giảm chi phí điều trị chung. Giảm nhu cầu ghép xương Implant được đặt cùng lúc với quá trình nhổ răng, có hoặc không có ghép xương; giai đoạn lành thương xương theo hướng tái tạo, không theo hướng sửa chữa xương, nên hạn chế sự tiêu xương. Nếu không có IP hoặc ghép xương ổ răng tại thời điểm nhổ răng, tiêu xương dọc 1,24 mm và tiêu xương ngang 3,79 mm sau 6 tháng [2]. IP cải thiện vị trí implant Nguồn từ Resnik R.

Bảo tồn mô mềm Hầu hết sau khi nhổ răng, các mô mềm bị tổn thương. Kỹ thuật IP được mô tả như là một “kỹ thuật bảo tồn”, bởi bảo tồn cấu trúc lợi. Nếu cấu trúc mô mềm không được bảo tồn, “tam giác đen” sẽ xuất hiện ở vùng kẽ giữa các răng, làm ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ lâu dài hoặc góp phần gây ra bệnh quanh implant [3]. Cải thiện vị trí implant Implant được đặt vào vị trí nhổ răng, vừa là vị trí implant lý tưởng đồng thời cũng dễ dàng cho định vị khoan xương trong trường hợp chiều gần-xa hẹp, góc xương không thuận lợi.

Trong cấy ghép trì hoãn, xương còn lại thường không ở vị trí lý tưởng, bờ sống hàm ở vị trí lệch phía lưỡi nhiều hơn, dẫn đến đặt implant ở vị trí không lý tưởng với các biến chứng phục hình. 6 Hạn chế Hình thái xương ổ răng Kích thước xương ổ răng (XOR) theo chiều gần-xa và chiều ngoài- trong thường lớn hơn so với đường kính implant. Sự khác biệt giữa đường kính implant và hình thái XOR, dẫn đến khuyết hổng xương. Ví dụ, răng hàm lớn hàm trên có đường kính vùng cổ gần-xa khoảng 8,0 mm và đường kính ngoài-trong 10,0 mm.

Cấy ghép với implant đường kính 5,0 hoặc 6,0 mm sẽ để lại khoảng hở 2,0-3,0 mm theo chiều gần-xa và 4,0-5,0 mm theo chiều ngoài-trong [3]. Hình thái xương ổ răng hàm lớn không thuận lợi cho IP Nguồn từ Resnik (2021) [3]. Kỹ thuật phẫu thuật phức tạp hơn Đặt implant vào ổ nhổ răng thường đòi hỏi kỹ thuật phức tạp hơn. Các kỹ thuật không tuân theo các cách thức phẫu thuật tiêu chuẩn nào đưa ra và thường khó đạt được sự ổn định ban đầu vì mật độ xương (MĐX) kém, số lượng xương ít [3].

Những hạn chế về giải phẫu Để đạt sự ổn định sơ khởi, cần khoan sâu hơn 3 mm dưới chóp chân răng [14]. Điều này có thể dẫn đến tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan 7 trọng. Ở hàm trên (HT), có thể gây thủng xoang hàm trên, khoang mũi. Implant gây thủng thành trong xương hàm dưới Nguồn từ Resnik (2021) [3].

Khó đóng kín vạt Trong IP, thường khó khâu kín phần mềm, để đóng kín thì phải tạo vạt niêm mạc lớn với các đường rạch dọc, dẫn đến tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng. Do đó, kỹ thuật đặt màng ngăn trên ổ răng được áp dụng nhiều. Trong một số trường hợp, khi tổ chức biểu mô bị tổn thương thì ghép mô tự do, mô dưới da hoặc ghép mô liên kết có thể được chỉ định sau giai đoạn lành thương để khôi phục biểu mô mặt ngoài [3]. Có bệnh lý cấp tính, mạn tính Mặc dù các nghiên cứu đã chỉ ra rằng IP có thể thành công ở các vị trí bị nhiễm trùng nhưng rõ ràng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.

Quá trình tích hợp 8 xương có thể bị ảnh hưởng bởi vi khuẩn còn sót lại trong ổ răng. Vi khuẩn gây nhiễm bẩn implant và tạo môi trường có độ pH thấp, gây tiêu xương ghép. Do đó, việc đặt implant vào vị trí bị nhiễm trùng vẫn là một chủ đề gây tranh cãi trong cấy ghép nha khoa [3]. Hậu quả của cấy ghép thất bại Nếu cấy ghép tức thì thất bại, thường cần phải ghép xương trước khi cấy ghép lại.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, cấy ghép thay thế lần hai có tỷ lệ thành công thấp 71% và thay thế lần ba là 60% [15], [16]. Do đó, thất bại của IP có thể dẫn đến nhiều vấn đề liên quan đến tài chính và tâm lý bệnh nhân. Nhổ răng sang chấn tối thiểu và phân loại ổ răng sau nhổ Nhổ răng sang chấn tối thiểu Nhổ răng sang chấn tối thiểu là sử dụng tổng hợp các phương pháp nhổ răng nhằm mục đích hạn chế tối đa tổn thương tổ chức cứng và phần mềm xung quanh răng nhổ, bao gồm loại bỏ tiếp xúc bên và chia cắt chân răng nếu cần. Dùng dao mổ cắt tổ chức dây chằng bao quanh chân răng trước khi nhổ để phần mềm không bị xé toác, gãy thành ngoài XOR.

Không được rạch vào đầu các nhú lợi vì không có mạch nuôi. Chấn thương mô mềm sẽ làm giảm kích thước của xương bên dưới vì màng xương cung cấp hơn 80% lượng máu cung cấp cho xương vỏ xung quanh [17]. Dùng kết hợp bẩy, kìm, dụng cụ periotome lung lay răng và máy phẫu thuật siêu âm cắt xương, kìm không sang chấn khi cần. Periotome là dụng cụ lưỡi mỏng và dài được đưa vào trong khoảng không gian dây chằng nha chu dọc theo chân răng để cắt đứt dây chằng nha chu bên dưới mào xương ổ răng và đẩy răng sang thành đối diện, thường được sử dụng đầu tiên khi nhổ răngsang chấn tối thiểu.