Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu tình trạng di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Lê Hải Sơn tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108), thuộc ngành Ngoại khoa, chuyên ngành Ngoại lồng ngực (mã số: 9720104), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Trần Trọng Kiểm và PGS. TS Mai Văn Viện, hoàn thành năm 2023.

Ung thư phổi (UTP) là bệnh lý ác tính có tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu năm 2018 được tác giả trích dẫn, số ca mới mắc trên thế giới là 2.876 nghìn ca (chiếm 11,6%) và số ca tử vong là 1.007 nghìn ca (chiếm 18,4% tổng số bệnh nhân ung thư). Tại Việt Nam, ung thư phổi đứng thứ hai về cả tỷ lệ mới mắc (15,48%) và tỷ lệ tử vong (19,2%), với tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm chỉ đạt 23,38%. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn sớm (giai đoạn IA, IB) được can thiệp ngoại khoa, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm và 5 năm đạt lần lượt 80,1% và 68,5%, với thời gian sống thêm trung bình là 146,47 tháng.

Trong chiến lược điều trị đa mô thức UTPKTBN giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch giữ vai trò trọng tâm. Phẫu thuật mổ mở kinh điển là một can thiệp nặng nề, có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ từ 1,9% đến 2,9% và tử vong trong 90 ngày sau mổ là 5,9%, kèm theo mức độ đau sau mổ cao và thời gian hồi phục kéo dài. Từ những năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt thùy phổi ra đời nhằm giảm mức độ xâm lấn, giảm đau, rút ngắn thời gian nằm viện và hạn chế các đáp ứng viêm, đáp ứng miễn dịch so với mổ mở. Cùng với sự thay đổi về đường tiếp cận, quan điểm nạo vét hạch cũng có xu hướng chuyển dần từ nạo vét hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy nhằm giảm thiểu tai biến và biến chứng phẫu thuật.

Tại Việt Nam, kỹ thuật PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch đã được triển khai tại các trung tâm lớn như Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện K. Tuy nhiên, phần lớn các công trình công bố trong nước chủ yếu tập trung vào tính khả thi của kỹ thuật nội soi và kết quả ngoại khoa chung, chưa có nhiều nghiên cứu phân tích toàn diện về đặc điểm di căn hạch, mối liên quan giữa đặc điểm khối u, đặc điểm hạch với tình trạng di căn, cũng như tác động của di căn hạch đến kết quả sống thêm và tỷ lệ tái phát sau PTNS.

Xuất phát từ khoảng trống nghiên cứu trên, luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm di căn hạch trong ung thư phổi không tế bào nhỏ được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 98 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ và được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch.
  • Phạm vi không gian: Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Phạm vi thời gian: Nghiên cứu theo dõi dọc và tổng kết số liệu đến thời điểm bảo vệ luận án năm 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Trong phần tổng quan, tác giả hệ thống hóa các cơ sở giải phẫu bạch huyết, bản đồ hạch và các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến phẫu thuật điều trị UTPKTBN:

Sự dẫn lưu bạch huyết và các bản đồ hạch giải phẫu

Hệ lympho của phổi bắt đầu từ các tiểu phế quản tận trong tổ chức liên kết quanh phế quản - mạch máu và dưới màng phổi tạng (theo Okada, 1979; Kamboucher, 2009). Dòng chảy bạch huyết dẫn lưu qua các ống góp có van một chiều (cách nhau 2–10 mm) đổ về rốn phổi và các nhóm hạch trung thất. Về lịch sử bản đồ hạch:

  • Pierre Denoix (Pháp, 1943–1952) đặt nền móng cho hệ thống phân loại TNM (Tumor – Lymph node – Metastasis).
  • Mountain và Dressler (Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ - ATS) xây dựng bản đồ 14 nhóm hạch dựa trên 1.524 bệnh nhân UTPKTBN tại Đại học Texas (1983–1988), chia thành hạch trung thất N2 (nhóm 1 đến 9) và hạch rốn phổi/trong phổi N1 (nhóm 10 đến 14).
  • Naruke và cộng sự (Hiệp hội UTP Nhật Bản) xây dựng bản đồ hạch trên 468 bệnh nhân, phân định N0 (không di căn hoặc chỉ ở nhóm 13, 14), N1 (nhóm 10, 11, 12) và N2 (nhóm 1 đến 9).
  • Hiệp hội Nghiên cứu UTP Thế giới (IASLC) ban hành Bảng phân loại TNM phiên bản lần thứ 8 (2016 tại Vienna), dựa trên cơ sở dữ liệu toàn cầu gồm 94.708 bệnh nhân từ 35 trung tâm thuộc 16 quốc gia (trong đó có 38.910 bệnh nhân đánh giá lâm sàng và 31.426 bệnh nhân đánh giá theo giải phẫu bệnh).

Các phương pháp chẩn đoán hạch di căn trước mổ

Tác giả điểm lại độ chính xác của các phương pháp cận lâm sàng:

  • Cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực: Độ nhạy 68,6%, độ đặc hiệu 75,0%. Ngưỡng trục ngắn hạch bình thường < 10 mm (hạch dưới carina < 13 mm). Dấu hiệu hoại tử trung tâm hoặc thâm nhiễm mỡ kết hợp trục ngắn $\ge 1$ cm có độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 65%.
  • PET/CT với 18-FDG: Độ nhạy 92,9%, độ đặc hiệu 55,0%, độ chính xác từ 4,3% đến 88,9% khi lấy ngưỡng SUVmax = 4,35.
  • Sinh thiết qua nội soi phế quản dưới siêu âm (EBUS-FNA): Giá trị tiên đoán âm đạt 96,3%.
  • Sinh thiết qua nội soi thực quản dưới siêu âm (EUS-FNA): Với tổn thương nghi ngờ trên CLVT có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 97%; với tổn thương chưa xác định trên CLVT độ nhạy là 58%.
  • Nội soi sinh thiết trung thất qua đường cổ: Tỷ lệ âm tính giả 1–2%, độ nhạy 70%, giá trị tiên đoán âm 91%, tỷ lệ biến chứng 1%.
  • Sinh thiết trung thất trước (kỹ thuật Chamberlain): Độ nhạy 71%, giá trị tiên đoán âm 91%.

Các hình thái di căn hạch

  • Di căn theo đặc trưng thùy: Asamura và cộng sự (1999, 1.610 bệnh nhân, trung bình vét 21 hạch/BN) ghi nhận u thùy trên phải di căn nhóm 2R–4 chiếm 98,1%, nhóm 7 chỉ 13%; u thùy giữa phải di căn nhóm 7 (88%) và nhóm 2R–4 (75%); u thùy dưới phải di căn nhóm 7 (59%); u thùy trên trái di căn nhóm 5 (59%), nhóm 6 (32%), nhóm 7 (21%), nhóm 8–9 (0%); u thùy dưới trái di căn nhóm 7 (58%). Wantanabe (2005, 504 bệnh nhân) và Liang (2018, 4.511 bệnh nhân) cũng xác nhận quy luật phân bố tương tự. Aokage (2010, 2.052 bệnh nhân) ghi nhận tỷ lệ di căn hạch nhóm 7 ở u thùy trên chỉ là 1,8%. Trái lại, Zhang (2019, 760 bệnh nhân) và Ding (2018) lưu ý tỷ lệ di căn không theo đặc trưng thùy là 3,8% chung, nhưng tăng lên 31,4% khi đã có di căn ở các nhóm hạch đặc trưng.
  • Di căn nhảy cóc (N1-/N2+) và di căn tuần tự (N1+/N2+): Tỷ lệ di căn nhảy cóc trong các nghiên cứu dao động từ 17,1% đến 49,5%. Ilic (2007) và Zhao (2018) chỉ ra di căn nhảy cóc gặp nhiều hơn ở ung thư biểu mô tế bào vảy so với ung thư biểu mô tuyến. Gui-Long Li (2012, 256 bệnh nhân) ghi nhận tỷ lệ nhảy cóc là 17,2% và tuần tự là 82,8%. Về tiên lượng, Akcay (2017, 111 bệnh nhân) thấy sống thêm 5 năm của nhóm nhảy cóc cao hơn tuần tự (20% so với 7,4%, $p = 0,084$). Xin Li (2019, 2.653 bệnh nhân N2+) báo cáo tỷ lệ sống thêm 1, 2, 3 năm của nhóm nhảy cóc (90,1% - 76,2% - 63,8%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tuần tự (85,2% - 69,5% - 56,4%, $p = 0,0019$). Wang (2019, 437 bệnh nhân) ghi nhận tỷ lệ nhảy cóc 29,7% nhưng không thấy sự khác biệt về tiên lượng giữa hai nhóm.
Vị trí khối u Tác giả Thùy trên phổi phải Thùy giữa phổi phải Thùy dưới phổi phải Thùy trên phổi trái Thùy dưới phổi trái
Hishida [107] Nhóm hạch N2 2R, 4R 7 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9
Adachi [9] Nhóm hạch N2 2R, 4R 7 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9
Ishiguro [44] Nhóm hạch N2 1R, 2R, 3, 4R 7 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9
Shapiro [5] Nhóm hạch N2 4R (2R/3) 7 7, (8/9) 5, 6 7, (8/9)
Maniwa [108] Nhóm hạch N2 2R, 4R 7 7, 8, 9 4L, 5, 6 7, 8, 9

Ghi chú: Các hạch chặng N1 được lấy ra cùng thùy phổi.

Vị trí của luận án: Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu thực chứng tại Việt Nam bằng cách kết hợp khảo sát hình thái di căn hạch chi tiết (theo chặng, theo đặc trưng thùy, di căn nhảy cóc) với đánh giá kết quả lâm sàng của kỹ thuật PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch trên một bộ số liệu đồng nhất gồm 98 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Khung phân loại giai đoạn bệnh: Hệ thống phân loại giai đoạn TNM phiên bản lần thứ 8 của IASLC (2016).
  • Bản đồ hạch lồng ngực: Hệ thống phân chia 14 nhóm hạch vùng lồng ngực (nhóm 1 đến nhóm 14; phân định vị trí phải - R và trái - L).
  • Khái niệm can thiệp hạch:
    • Lấy mẫu hạch chọn lọc (selective nodal sampling).
    • Lấy mẫu hạch gác (sentinel nodal sampling sử dụng $^{99}\text{Tc}$).
    • Lấy mẫu hạch hệ thống (SNS: tối thiểu 6 hạch, không bắt buộc lấy nhóm 7).
    • Nạo vét hạch hệ thống (SLD: tối thiểu 2 hạch mỗi nhóm, tối thiểu 3 nhóm, tổng $\ge 6$ hạch và luôn lấy nhóm 7).
    • Nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy (L-SND: căn cứ vị trí u và dẫn lưu bạch huyết từng thùy, tổng $\ge 6$ hạch).
    • Tiêu chuẩn nạo vét hạch theo Adachi: $\ge 3$ hạch hoặc nhóm hạch N1, $\ge 3$ hạch hoặc nhóm hạch N2, và tổng số $\ge 6$ hạch hoặc nhóm hạch.
Giai đoạn T N M
0 T0 / Tis N0 M0
IA T1a, b, c N0 M0
IB T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0
IIB T1a,b,c / T2a,b
T3		 N1
N0		 M0
M0
IIIA T1a,b,c / T2a,b
T3 / T4
T4		 N2
N1
N0		 M0
M0
M0
IIIB T1a,b,c / T2a,b
T3 / T4		 N3
N2		 M0
M0
IIIC T3 / T4 N3 M0
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a, M1b
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1c

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu và hồi cứu.
  • Cỡ mẫu: $n = 98$ bệnh nhân UTPKTBN được phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn:
    • Bệnh nhân UTPKTBN được chẩn đoán xác định mô bệnh học.
    • Giai đoạn I, II và IIIA với khối u ngoại vi có đường kính $\le 7$ cm.
    • Khối u chưa xâm lấn thành ngực, trung thất, cơ hoành, mạch máu rốn phổi.
    • Chưa điều trị hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật lồng ngực trước đó.
    • Đủ điều kiện gây mê toàn thân và thông khí một phổi.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Khối u trung tâm xâm lấn mạch máu lớn, xâm lấn carina; có di căn xa (M1); chống chỉ định phẫu thuật nội soi; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
  • Quy trình phẫu thuật và thu thập dữ liệu:
    • Bệnh nhân được gây mê nội khí quản ống hai nòng, nằm nghiêng 90 độ.
    • Áp dụng kỹ thuật nội soi lồng ngực (sử dụng 2, 3 hoặc 4 đường vào, đường rạch hữu dụng ở khoang liên sườn 4 hoặc 5 không banh sườn).
    • Kiểm soát và xử lý các nhánh động mạch, tĩnh mạch, phế quản thùy bằng stapler cắt khâu tự động hoặc kẹp clip/chỉ buộc; xử lý rãnh liên thùy.
    • Bệnh phẩm thùy phổi và các nhóm hạch nạo vét được cho vào túi bệnh phẩm đưa ra ngoài qua đường mở nhỏ.
    • Các hạch nạo vét được phân loại riêng theo từng nhóm giải phẫu (nhóm 2 đến 14) gửi xét nghiệm mô bệnh học.
  • Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê y học. Sử dụng các thuật toán kiểm định tham số và phi tham số; phân tích sống thêm toàn bộ theo phương pháp Kaplan-Meier; phân tích hồi quy logistic và mô hình Cox (tỷ số rủi ro HR, khoảng tin cậy 95% KTC, tỷ số odds OR) để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ di căn hạch, nguy cơ tử vong và tái phát - di căn xa.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp cơ sở lý luận và tổng thuật các tài liệu chuyên ngành về giải phẫu hệ bạch huyết phổi, quá trình hình thành các bản đồ hạch từ Denoix, ATS, Naruke đến phiên bản lần thứ 8 của IASLC (2016). Phân tích chi tiết giải phẫu 14 nhóm hạch lồng ngực, phân loại T, N, M và các kỹ thuật chẩn đoán hạch trước mổ (CLVT, PET/CT, EBUS, EUS, nội soi trung thất). Tác giả làm rõ các hình thái di căn hạch (đặc trưng thùy, di căn nhảy cóc $N1-/N2+$ và di căn tuần tự $N1+/N2+$). Chương này cũng phân tích giải phẫu ứng dụng các biến thể động mạch (thùy trên phải, thùy giữa phải, thùy dưới phải, thùy trên trái, thùy dưới trái theo Veeramachaneni, 2019), tĩnh mạch phổi (bất thường thân chung AUSPV, TM thùy giữa đổ nhĩ trái 26%, bất thường TM thùy trên phải 3,9%–5,7%, đổ azygos 0,4%–0,7%) và rãnh liên thùy (rãnh bé không hoàn toàn 50%, rãnh phụ 0,5%–1%). Tác giả tổng kết các kỹ thuật đường vào PTNS (Gossot, McKenna, Flores, D'Amico, Demy, Uniportal), các tai biến - biến chứng ngoại khoa (chảy máu, rò khí kéo dài, rò phế quản - màng phổi, viêm phổi, suy hô hấp, tràn dưỡng chấp, loạn nhịp nhĩ 20%, gieo rắc tế bào ung thư vết mổ) và phân tích xu hướng chuyển đổi từ nạo vét hạch hệ thống sang nạo vét hạch chọn lọc (phân tích tổng hợp của Di Meng 2016 trên 3.955 bệnh nhân).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết quy trình nghiên cứu trên 98 bệnh nhân UTPKTBN tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Mô tả tường minh các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (giai đoạn I, II, IIIA; u ngoại vi $\le 7$ cm) và tiêu chuẩn loại trừ. Thiết kế nghiên cứu lâm sàng kết hợp theo dõi dọc. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo vét hạch bao gồm: chuẩn bị bệnh nhân, đặt nội khí quản hai nòng, xác định vị trí các trocar và đường rạch hữu dụng, kỹ thuật bộc lộ giải phẫu các thành phần rốn phổi và rãnh liên thùy, kỹ thuật nạo vét hạch theo từng chặng giải phẫu, kiểm soát cầm máu, thử độ kín mỏm cắt khí phế quản và đặt dẫn lưu màng phổi. Chương này cũng chuẩn hóa hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu (lâm sàng, hình ảnh học, đặc điểm u, số lượng và vị trí hạch vét được, mô bệnh học, biến cố chu phẫu, thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện, tỷ lệ sống thêm và tái phát) cùng các phương pháp phân tích thống kê và bảo đảm y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ 98 bệnh nhân:

  • Đặc điểm chung và chẩn đoán: Tác giả đối chiếu mức độ phù hợp giữa chẩn đoán giai đoạn trước mổ (lâm sàng/CLVT) và giai đoạn sau mổ (giải phẫu bệnh lý) theo các yếu tố T, N và giai đoạn TNM tổng thể.
  • Đặc điểm di căn hạch:
    • Thống kê số lượng hạch và số nhóm hạch nạo vét được trên mỗi bệnh nhân.
    • Tỷ lệ di căn hạch theo chặng (N0, N1, N2), tỷ lệ di căn hạch nhảy cóc ($N1-/N2+$) và di căn tuần tự ($N1+/N2+$).
    • Mối liên quan giữa đặc điểm hạch (kích thước trục ngắn hạch, đặc điểm vỏ hạch bị phá vỡ hay còn nguyên vẹn) với tình trạng di căn hạch.
    • Mối liên quan giữa đặc điểm khối u (vị trí thùy phổi, kích thước khối u, đặc điểm xâm lấn màng phổi/mạch máu, típ mô bệnh học) với tình trạng di căn hạch, số lượng hạch di căn và số nhóm hạch di căn.
    • Xác định các yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ di căn hạch.
  • Kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch:
    • Thời gian phẫu thuật trung bình và thời gian lưu ống dẫn lưu khoang màng phổi.
    • Tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ và nguyên nhân phải chuyển mổ mở.
    • Các biến chứng sau mổ: tỷ lệ chảy máu sau mổ, rò khí kéo dài, viêm phổi - xẹp phổi, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi, loạn nhịp tim sau mổ.
    • Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật.
  • Kết quả sống thêm và biến cố tái phát - di căn:
    • Xác suất sống thêm toàn bộ và thời gian sống thêm trung bình của 98 bệnh nhân.
    • Phân tích mối liên quan giữa thời gian sống thêm với giai đoạn bệnh sau mổ, số lượng hạch di căn, số nhóm hạch di căn, kích thước khối u, chặng hạch di căn (N0, N1, N2) và típ mô bệnh học.
    • Kết quả phân tích hồi quy logistic/đa biến về các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong.
    • Tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, phân loại vị trí tái phát - di căn và mối liên quan với đặc điểm khối u, chặng hạch di căn.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các kết quả nghiên cứu của luận án với các công trình trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh lý và độ chính xác của chẩn đoán giai đoạn TNM trước mổ so với sau mổ; đánh giá giá trị và hạn chế của CLVT trong chẩn đoán hạch vùng.
  • Bàn luận sâu về quy luật phân bố di căn hạch theo đặc trưng thùy, tỷ lệ di căn nhảy cóc chặng N2 và các yếu tố giải phẫu học chi phối.
  • Bàn luận về mối tương quan giữa kích thước khối u, mức độ xâm lấn màng phổi, típ mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô vảy...) với khả năng lan tràn hạch.
  • Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật PTNS cắt thùy phổi và nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 qua các chỉ số: thời gian mổ, thời gian dẫn lưu, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến mạch máu và biến chứng chu phẫu so với y văn thế giới (McKenna, Onaitis, D'Amico, Byun).
  • Bàn luận về kết quả sống thêm toàn bộ, các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến tử vong và tái phát, qua đó củng cố cơ sở khoa học cho chiến lược nạo vét hạch chọn lọc trong PTNS điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

  1. Luận án cung cấp hệ thống dữ liệu thực chứng đầy đủ về đặc điểm di căn hạch của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ người Việt Nam được điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi, nạo vét hạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  2. Xác định quy luật di căn hạch theo chặng (N1, N2), tỷ lệ di căn hạch nhảy cóc ($N1-/N2+$) so với di căn hạch tuần tự ($N1+/N2+$), và kiểm chứng tính chất phân bố di căn hạch theo đặc trưng thùy phổi trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
  3. Làm rõ mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa đặc điểm hình thái khối u (vị trí thùy, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, típ mô bệnh học) và đặc điểm hạch (kích thước, tính chất vỏ hạch) với nguy cơ di căn hạch, số lượng hạch di căn và số nhóm hạch di căn.
  4. Xác định các yếu tố ảnh hưởng và tiên lượng đối với thời gian sống thêm toàn bộ cũng như nguy cơ tái phát - di căn xa sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi vét hạch.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

  1. Chuẩn hóa và khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả ung thư học của quy trình phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch trong điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
  2. Cung cấp cơ sở thực tiễn để định hướng chiến lược nạo vét hạch phù hợp (nạo vét hạch chọn lọc theo đặc trưng thùy đối với các trường hợp chỉ định phù hợp), giúp giảm thiểu mức độ can thiệp xâm lấn không cần thiết, rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm biến chứng sau mổ.
  3. Đề xuất các giải pháp kỹ thuật nhằm kiểm soát tai biến trong mổ (đặc biệt là xử lý chảy máu từ các nhánh mạch máu phổi và kiểm soát các biến thể giải phẫu động mạch, tĩnh mạch, rãnh liên thùy) và hạn chế tỷ lệ chuyển mổ mở.
  4. Cung cấp dữ liệu định hướng cho việc phân tầng nguy cơ, chỉ định các liệu pháp điều trị bổ trợ sau mổ và xây dựng kế hoạch theo dõi tái phát - di căn định kỳ cho bệnh nhân.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm đơn lẻ (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108) với cỡ mẫu gồm 98 bệnh nhân UTPKTBN.
  • Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thăm dò hạch kỹ thuật cao trước mổ như PET/CT hoặc EBUS-FNA chưa được áp dụng đồng loạt cho 100% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu do điều kiện kinh tế và trang thiết bị thực tế.
  • Thời gian theo dõi dọc sau mổ cần tiếp tục được tích lũy để đánh giá tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh tại các mốc thời gian dài hơn (5 năm, 10 năm) cho toàn bộ cỡ mẫu.

Hướng nghiên cứu tiếp

  • Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng các mô hình tiên lượng di căn hạch và sống thêm.
  • Nghiên cứu ứng dụng thường quy sinh thiết lạnh tức thì trong mổ đối với các nhóm hạch theo đặc trưng thùy nhằm quyết định chính xác mức độ nạo vét hạch (chọn lọc hay hệ thống).
  • Phát triển và đánh giá kết quả của các kỹ thuật nội soi ít xâm lấn hơn như phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ (uniportal VATS) hoặc phẫu thuật nội soi có robot hỗ trợ (RATS) trong cắt thùy phổi và nạo vét hạch.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cụ thể cho các đối tượng trong ngành y tế:

  • Đối với phẫu thuật viên ngoại lồng ngực và học viên sau đại học (nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú, bác sĩ chuyên khoa II): Luận án cung cấp bản tổng thuật chi tiết về giải phẫu ứng dụng các biến thể động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, rãnh liên thùy; các kỹ thuật đường vào nội soi; tiêu chuẩn nạo vét hạch theo Adachi; và quy trình xử trí các tai biến, biến chứng ngoại khoa (chảy máu, rò khí kéo dài, rò phế quản - màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp).
  • Đối với bác sĩ chuyên ngành ung bướu và giải phẫu bệnh: Luận án cung cấp các số liệu đối chiếu giữa giai đoạn lâm sàng trước mổ và giai đoạn mô bệnh học sau mổ, đặc điểm phân bố hạch di căn nhảy cóc, và các yếu tố tiên lượng sống thêm phục vụ việc lập kế hoạch điều trị đa mô thức (hóa trị, xạ trị bổ trợ).
  • Đối với các nhà quản lý y tế và lãnh đạo các cơ sở ngoại khoa: Luận án cung cấp dữ liệu lâm sàng thực chứng phục vụ việc xây dựng quy trình kỹ thuật chuẩn, bảng kiểm an toàn phẫu thuật lồng ngực và định hướng đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi lồng ngực.

Câu hỏi thường gặp

1. Bản đồ hạch lồng ngực theo Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (IASLC) phiên bản thứ 8 phân chia hệ thống hạch như thế nào?
Bản đồ hạch IASLC phiên bản thứ 8 phân chia hệ thống hạch thành 14 nhóm đánh số từ 1 đến 14 (kèm ký hiệu R cho bên phải và L cho bên trái). Các chặng hạch được phân loại:

  • Chặng N1: Gồm các nhóm hạch rốn phổi và trong phổi (nhóm 10, 11, 12, 13, 14) cùng bên với khối u.
  • Chặng N2: Gồm các nhóm hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina (nhóm 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
  • Chặng N3: Gồm hạch nhóm 1 hoặc các hạch trung thất/rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn và hạch cơ bậc thang.

2. Di căn hạch nhảy cóc (skip metastasis) là gì và có đặc điểm tiên lượng như thế nào so với di căn tuần tự trong UTPKTBN?
Di căn hạch nhảy cóc được định nghĩa là tình trạng có di căn hạch chặng N2 nhưng không có di căn hạch chặng N1 ($N1-/N2+$). Di căn tuần tự là tình trạng di căn đồng thời cả hai chặng N1 và N2 ($N1+/N2+$). Theo tổng quan y văn trong luận án, tỷ lệ di căn nhảy cóc chiếm từ 17,1% đến 49,5% các trường hợp N2, thường gặp hơn ở ung thư biểu mô tế bào vảy so với ung thư biểu mô tuyến. Nghiên cứu của Xin Li (2019) trên 2.653 bệnh nhân N2+ cho thấy nhóm di căn nhảy cóc có tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1, 2, 3 năm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm di căn tuần tự (90,1% - 76,2% - 63,8% so với 85,2% - 69,5% - 56,4%, $p = 0,0019$).

3. Tiêu chuẩn nạo vét hạch theo khuyến cáo của Adachi được tác giả nêu ra gồm những yêu cầu định lượng nào?
Theo Adachi, tiêu chuẩn nạo vét hạch bao gồm 3 yêu cầu định lượng tối thiểu:

  • Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch thuộc chặng N1.
  • Nạo vét được tối thiểu 3 hạch hoặc 3 nhóm hạch thuộc chặng N2.
  • Nạo vét được tổng số tối thiểu 6 hạch hoặc 6 nhóm hạch.

4. Khối u ở các thùy phổi khác nhau có xu hướng di căn đến các nhóm hạch trung thất đặc trưng nào theo các nghiên cứu kinh điển?
Theo kết quả nghiên cứu của Asamura (1999) và các tác giả được tổng kết:

  • U thùy trên phổi phải: Di căn chủ yếu đến nhóm 2R, 4R (98,1%), ít di căn nhóm 7 (13%).
  • U thùy giữa phổi phải: Di căn chủ yếu đến nhóm 7 (88%) và nhóm 2R, 4R (75%).
  • U thùy dưới phổi phải: Di căn chủ yếu đến nhóm 7 (59%), nhóm 8, 9.
  • U thùy trên phổi trái: Di căn chủ yếu đến nhóm 5 (59%), nhóm 6 (32%), ít di căn nhóm 7 (21%) và không di căn nhóm 8, 9 (0%).
  • U thùy dưới phổi trái: Di căn chủ yếu đến nhóm 7 (58%), ít di căn nhóm 5 (16%) và nhóm 6 (5,3%).

5. Những biến thể giải phẫu mạch máu phổi nào thường gặp cần chú ý trong phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi?
Các biến thể giải phẫu quan trọng được tổng quan gồm:

  • Động mạch: Bất thường về số lượng nhánh và vị trí tách của động mạch thùy trên phải (nhánh phân thùy sau tách từ ĐM thùy giữa hoặc ĐM đáy trên), động mạch thùy giữa (có 2 nhánh riêng biệt), và động mạch thùy dưới (ĐM phân thùy đáy trên có thân chung với phân thùy sau thùy trên hoặc có 2–3 nhánh riêng biệt). Động mạch thùy trên trái có từ 2 đến 7 nhánh.
  • Tĩnh mạch: Tĩnh mạch phổi trên và dưới tạo thành một thân chung (AUSPV) gặp ở 20 trường hợp trong y văn (65% bên phải, 35% bên trái); tĩnh mạch thùy giữa đổ trực tiếp vào nhĩ trái (26%); thân chung TM bên trái (14%); bất thường TM phổi trên phải (3,9%–5,7%) và TM phổi trên đổ về tĩnh mạch azygos (0,4%–0,7%).

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Lê Hải Sơn là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu về đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi kết hợp nạo vét hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ trên 98 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả đã hệ thống hóa cơ sở giải phẫu bạch huyết, bản đồ hạch theo IASLC phiên bản thứ 8, đối chiếu tính chính xác của chẩn đoán giai đoạn trước và sau mổ, đồng thời làm rõ các hình thái di căn hạch theo đặc trưng thùy và di căn nhảy cóc chặng N2. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả ung thư học của phẫu thuật nội soi lồng ngực, cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho xu hướng nạo vét hạch chọn lọc và phục vụ công tác đào tạo, điều trị ngoại khoa lồng ngực tại Việt Nam.