CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị UTPKTBN 1. Sự dẫn lưu bạch huyết trong phổi Mạng lưới lympho của phổi đóng vai trò quan trọng trong cân bằng nội mô và chống lại các tác nhân bất lợi ảnh hưởng đến phổi. Trong UTP, hệ lympho có vai trò như trạm gác ngăn chặn không cho tế bào ung thư lan tràn đi khắp cơ thể.
Vì vậy, việc hiểu biết tường tận về mạng lưới lympho đóng vai trò quan trọng trong điều trị UTP. Hệ lympho của phổi bao gồm hệ thống nằm trong tổ chức lỏng lẻo ngay dưới màng phổi tạng, trong tổ chức liên kết tiểu thùy và trong các bao mạch của hệ thống mạch máu quanh phế quản. Các mao mạch lympho tạo thành đám rối lympho trong tổ chức liên kết xung quanh tiểu phế quản, phế quản và các mạch máu trong phổi. Theo Okada và cộng sự (1979), hệ lympho được bắt đầu ngang mức các tiểu phế quản tận, không phân chia vào sâu trong các vách phế nang [16].
Tuy nhiên, một nghiên cứu khác của Kamboucher (2009) sử dụng hoạt chất miễn dịch D2-40 xác định có một vài kênh lympho phân bố vào tổ chức quanh mạch máu và khoảng kẽ quanh tiểu thùy [17]. Các kênh lympho được hình thành từ hệ thống các túi và ống bịt tiến dần về phía rốn phổi theo sự mở rộng của phế quản và mạch máu. Sau đó, hệ thống này đổ vào hệ thống ống góp lớn hơn, có thành dày hơn. Hệ thống ống góp có các van một chiều hình nón, mỗi van cách nhau 2 – 10mm.
Dòng chảy bạch huyết đổ trực tiếp về vùng rốn phổi và hình thành các hạch bạch huyết bắt đầu từ các phế quản tiểu thùy ở trong phổi. Hệ thống bạch huyết ngoại vi các thùy còn được dẫn lưu vào các vách dọc theo tĩnh mạch (TM) phổi. Giữa hệ thống dẫn lưu khoảng kẽ này và hệ thống dẫn lưu theo bao mạch máu – phế quản có sự kết nối với nhau. Sự hình thành và dẫn lưu bạch huyết là cơ sở xây dựng lên bản đồ hạch trong UTP nói riêng và bệnh lý phổi nói chung.
Lịch sử phát triển và một số bản đồ hạch phổ biến Bản đồ hạch theo TNM (Khối u – Hạch – Di căn xa: Tumor – Lymph node – Metastasis) được Pierre Denoix xây dựng tại Pháp trong khoảng thời gian từ 1943 đến 1952. Từ nghiên cứu ban đầu này, các tác giả của Nhật Bản, Hoa Kỳ, các nước Châu Âu đã kết thừa phát triển và xây dựng nên các bản đồ hạch được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. - Bản đồ hạch của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS-American Thoracic Society) được phát triển bởi Mountain và Dressler qua thống kê số liệu từ 1524 BN UTPKTBN được điều trị tại Đại học Texas từ 1983 đến 1988. Tác giả chia bản đồ hạch thành 14 nhóm hạch, đánh số từ 1 đến 14, trong đó các hạch trung thất thuộc chặng N2, các hạch rốn phổi và trong phổi thuộc chặng N1.
Các hạch thuộc chặng N2 được màng phổi trung thất bao bọc, được đánh số từ 1 đến 9 và được chia thành các hạch trung thất trên (1– 4), các hạch ĐM chủ (5, 6), các hạch trung thất dưới (7 – 9). Đánh giá di căn hạch, Mountain – Dresler chia ra 5 độ: Nx (không xác định được hạch), N0 (không có hạch di căn), N1 (di căn hạch quanh phế quản và/hoặc vùng rốn phổi cùng bên), N2 (di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina), N3 (di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng đòn, hạch cơ bậc thang) [18], [19]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội UTP Nhật Bản được xây dựng dựa trên bản đồ hạch của Naruke. Naruke và cộng sự nghiên cứu 468 BN UTP nguyên phát được phẫu thuật cắt phổi và vét hạch tại Khoa phẫu thuật, Bệnh viện ung thư quốc gia.
Tác giả xây dựng bản đồ hạch với 14 nhóm hạch được đánh số từ 1 đến 14. Naruke và cộng sự đánh giá tính chất di căn hạch theo 3 mức độ: N0, N1, N2. Trong đó, N0 được xác định khi không có hạch di căn hoặc chỉ di căn các hạch trong phổi (nhóm 13 và nhóm 14). N1 được xác định khi có di căn n 5 các hạch rốn phổi (nhóm 10, nhóm 11 và nhóm 12).
N2 được xác định khi có di căn các hạch trung thất (nhóm 1 đến nhóm 9) [20]. - Bản đồ hạch của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới: Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được thành lập và hoạt động từ năm 1974 với mục đích liên kết, phát triển và nghiên cứu về UTP và bệnh lý ác tính trong lồng ngực. Bảng phân chia giai đoạn UTP được xây dựng từ những nghiên cứu ban đầu về UTP dựa trên phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tại Hoa Kỳ. Sau đó, hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới kết hợp với Hội ung thư Hoa Kỳ và Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới chỉnh sửa và xây dựng lại Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư thế giới.
Năm 2016, Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới đăng cai tổ chức Hội nghị quốc tế về UTP tại Vienna (Áo) và đưa ra Hệ thống phân loại UTP mới nhất – phiên bản lần thứ 8 dựa trên số liệu được công bố của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới/Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ/Tổ chức kiểm soát ung thư thế giới năm 2016 [21]. Bản đồ hạch và phân chia giai đoạn ung thư phổi Bảng phân chia giai đoạn UTPKTBN theo TNM phiên bản lần thứ 8 của Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới được phát triển từ phiên bản lần thứ 7 dựa trên những nghiên cứu toàn cầu ở 94708 BN được chẩn đoán UTP tại 35 cơ sở/16 quốc gia từ 1999 đến 2010 (49% BN ở Châu Âu, 44% BN ở Châu Á). Trong đó 85% BN được can thiệp điều trị. Từ cơ sở dữ liệu trên, 38910 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào lâm sàng (LS) và 31426 BN được chẩn đoán giai đoạn dựa vào giải phẫu bệnh được đưa vào phân tích các thông số liên quan đến hạch để xây dựng bản đồ hạch [22].
Bản đồ hạch áp dụng trong phẫu thuật điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ Hệ thống hạch được chia làm 14 nhóm, đánh số từ 1 đến 14. Với hạch bên phải được đánh thêm phụ tố R (right – bên phải) ở phía sau số thứ tự, với n 6 hạch bên trái được đánh thêm phụ tố L (left – bên trái) ở phía sau số thứ tự. Các mốc giải phẫu quan trọng để xác định các nhóm hạch như sau [23]: Hình 1.1: Các mốc giải phẫu phân chia nhóm hạch Nguồn:Tournoy KG. - Nhóm 2 (nhóm quanh khí quản cao): + Nhóm 2R (nhóm 2 bên phải): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là giao điểm của TM vô danh và khí quản.
+ Nhóm 2L (nhóm 2 bên trái): giới hạn trên là đỉnh phổi phải và khoang màng phổi, ở giữa là bờ trên của cán ức; giới hạn dưới là bờ trên của quai ĐM chủ. - Nhóm 3: + Nhóm 3a (trước mạch máu): ở bên phải giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là bờ mặt trước của TM chủ trên. Ở bên trái: giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina, giới hạn trước là mặt sau xương ức, giới hạn sau là ĐM cảnh trái. + Nhóm 3p (sau khí quản): giới hạn trên là đỉnh của lồng ngực, giới hạn dưới là carina.
- Nhóm 4 (quanh khí quản thấp): + Nhóm 4R (nhóm 4 phải): bao gồm các hạch bên phải khí quản, trước khí quản đến bờ trái của khí quản; giới hạn trên là giao điểm của TM vô danh với khí quản; giới hạn dưới là bờ dưới của TM azygos. + Nhóm 4L (nhóm 4 trái): bao gồm các hạch bên trái khí quản và phía trong của dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ trên của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái. n 8 - Nhóm 5 (cửa sổ chủ phổi hoặc dưới ĐM chủ): gồm những hạch bên ngoài dây chằng ĐM; giới hạn trên là bờ dưới của quai ĐM chủ; giới hạn dưới là vành trên của ĐM phổi trái. - Nhóm 6 (quanh động mạch chủ): gồm các hạch phía trước và phía ngoài của ĐM chủ lên và quai ĐM chủ; giới hạn trên là đường tiếp tuyến với bờ trên quai ĐM chủ; giới hạn dưới là bờ dưới của quai ĐM chủ.
- Nhóm 7 (dưới carina): giới hạn trên là carina; giới hạn dưới là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải. - Nhóm 8 (quanh thực quản): gồm những hạch dính vào thành thực quản ở bên phải hoặc bên trái đường giữa không bao gồm hạch dưới carina; giới hạn trên là bờ trên của phế quản thùy dưới ở bên trái và bờ dưới của phế quản trung gian ở bên phải; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 9 (dây chằng tam giác): là hạch nằm trong dây chằng tam giác, giới hạn trên là TM phổi dưới; giới hạn dưới là cơ hoành. - Nhóm 10 (rốn phổi): gồm những hạch dính sát phế quản gốc và các mạch máu rốn phổi (phần trung tâm của TM phổi và thân ĐM phổi); giới hạn trên là vành dưới của TM azygos ở bên phải và vành trên của ĐM phổi ở bên trái; giới hạn dưới là vùng liên thùy ở cả hai bên.
- Nhóm 11 (liên thùy): ở giữa vị trí xuất phát các phế quản thùy; ở bên phải: 11s nằm giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian, 11i nằm giữa phế quản thùy giữa và phế quản thùy dưới. - Nhóm 12 (thùy phổi): gồm những hạch cạnh phế quản thùy. - Nhóm 13 (phân thùy): gồm những hạch cạnh phế quản phân thùy. - Nhóm 14 (hạ phân thùy): gồm những hạch nằm cạnh phế quản tiểu thùy.2: Bản đồ hạch trong UTP Nguồn: El-Sherief AH.
Phân chia giai đoạn ung thư phổi theo TNM Giai đoạn UTP được cấu thành từ 3 yếu tố: đặc điểm của khối u nguyên phát – T, sự xâm lấn của hạch – N và sự di căn xa – M. - Đối với T: các yếu tố cấu thành phân loại T gồm kích thước, tính chất xâm lấn các cấu trúc trung tâm/trung thất hay ngoại vi; trong đó kích thước là n 10 yếu tố chính để phân loại T. Hiệp hội nghiên cứu UTP thế giới phân loại T thành: + T0: không có khối u.