Luận án điều trị ung thư trực tràng T3, CRM(-) không tân hỗ trợ - ĐH Y Dược TP.HCM 2026

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng T3 CRM âm tính không qua điều trị tân hỗ trợ, phân tích tỷ lệ tái phát và thời gian sống thêm.

• Tác giả: Trần Xuân Hùng
• Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Hữu Thịnh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị ung thư trực tràng T3, CRM(-) không điều trị tân hỗ trợ
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2026
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan điều trị ung thư trực tràng T3 CRM không tân hỗ trợ

Ung thư trực tràng giai đoạn T3 là nhóm bệnh lý có độ xâm lấn vượt qua lớp cơ riêng vào khoang mạc treo. Phương pháp tiếp cận kinh điển thường áp dụng hóa xạ trị tiền phẫu để giảm thể tích khối u. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng mới cho thấy không phải mọi ca bệnh T3 đều có nguy cơ tái phát như nhau. Nhóm tổn thương T3 với diện cắt chu vi âm tính (CRM âm tính) sở hữu tiên lượng tốt hơn đáng kể. Việc tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) chuẩn mực ngay từ đầu mang lại cơ hội chữa khỏi mà không cần can thiệp hóa xạ trị trước mổ. Chiến lược này giúp người bệnh tránh được nhiều biến chứng cấp và mạn tính do tia xạ gây ra. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, quy trình phân tầng nguy cơ dựa trên chụp cộng hưởng từ (MRI) độ phân giải cao được áp dụng chặt chẽ. Đội ngũ phẫu thuật viên đánh giá chính xác giải phẫu vùng chậu trước khi đưa ra quyết định can thiệp. Bệnh nhân có rìa an toàn được phẫu thuật sớm, hạn chế tối đa việc trì hoãn do chờ đợi xạ trị kéo dài. Xu hướng điều trị cá thể hóa này vừa bảo đảm an toàn ung thư học vừa nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài.

1.1. Khái niệm khối u T3 CRM trong ung thư trực tràng

Khối u trực tràng giai đoạn T3 xâm lấn qua lớp cơ riêng tới mô mỡ quanh trực tràng. Yếu tố diện cắt chu vi (CRM) đóng vai trò quyết định trong việc tiên lượng nguy cơ tái phát tại chỗ. Khi khoảng cách từ bờ ngoài khối u hoặc hạch di căn tới mạc treo trực tràng lớn hơn 1 mm, tổn thương được xác định là CRM âm tính. Trạng thái CRM(-) bảo đảm phẫu tích qua đúng lớp mạc treo trực tràng sẽ lấy sạch tế bào ung thư. Nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao sau phẫu thuật đơn thuần. Vì vậy, việc nhận diện chính xác CRM âm tính giúp phân loại đúng đối tượng nguy cơ thấp, mở ra cơ hội miễn trừ hóa xạ trị trước mổ mà vẫn duy trì an toàn ung thư học.

1.2. Chiến lược nghiên cứu điều trị tại ĐH Y Dược TP.HCM

Đề tài nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM tập trung đánh giá kết quả của chiến lược phẫu thuật ban đầu. Nghiên cứu thực hiện trên nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng T3 có CRM âm tính và không xâm lấn mạch máu quanh u (EMVI âm tính). Mục tiêu cốt lõi là đo lường tỷ lệ tái phát vùng chậu, thời gian sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ. Công trình kiểm chứng tính an toàn của việc không sử dụng xạ trị tiền phẫu trong điều kiện thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học vững chắc nhằm hoàn thiện phác đồ phân tầng điều trị tại các bệnh viện ngoại khoa lớn.

II. Phân tích chỉ định ung thư trực tràng T3 CRM không tân hỗ trợ

Chỉ định xạ trị tân hỗ trợ đại trà cho mọi khối u trực tràng giai đoạn T3 đang bộc lộ nhiều điểm bất cập. Các phác đồ hóa xạ trị tiền phẫu dài ngày gây độc tính đáng kể trên mô lành vùng chậu. Tác dụng phụ bao gồm viêm trực tràng phóng xạ, xơ hóa mô mềm, rối loạn chức năng đại tiện và suy giảm chức năng sinh dục. Hơn nữa, việc điều trị tân hỗ trợ kéo dài thời gian chờ mổ từ 8 đến 12 tuần. Tình trạng quá tải tại các cơ sở xạ trị ở Việt Nam càng làm gia tăng áp lực tâm lý cho người bệnh. Trong khi đó, các nghiên cứu giải phẫu bệnh khẳng định nhóm T3 có nguy cơ rất đa dạng. Khối u T3 xâm lấn dưới 5 mm và cách xa mạc treo trực tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ rất thấp sau mổ triệt căn. Việc áp dụng hóa xạ trị cho nhóm nguy cơ thấp này dẫn tới tình trạng điều trị quá mức không cần thiết. Đánh giá tiền phẫu chính xác bằng MRI cho phép nhận diện rõ lớp ranh giới mạc treo trực tràng. Nhờ đó, phẫu thuật viên có thể đưa ra quyết định bỏ qua hóa xạ trị tiền phẫu một cách an toàn và khoa học.

2.1. Độc tính và gánh nặng của xạ trị tân hỗ trợ

Xạ trị vùng chậu tiền phẫu mang lại lợi ích kiểm soát tại chỗ nhưng đi kèm độc tính đáng kể. Tia xạ phá hủy vi tuần hoàn biểu mô ruột và làm suy yếu khả năng lành sẹo miệng nối sau mổ. Bệnh nhân thường đối mặt với hội chứng cắt trước trực tràng, tiêu chảy kéo dài và són phân. Ngoài ra, xơ chai mô liên kết vùng đáy chậu làm tăng nguy cơ tổn thương thần kinh tự chủ gây rối loạn cương dương và tiểu không tự chủ. Tại Việt Nam, nguồn lực xạ trị còn thiếu hụt so với nhu cầu thực tế. Việc chuyển gửi bệnh nhân xạ trị tân hỗ trợ không chọn lọc tạo thêm gánh nặng tài chính và áp lực quá tải hạ tầng y tế.

2.2. Tiêu chuẩn đánh giá mrCRM và EMVI trên phim MRI

Hình ảnh cộng hưởng từ vùng chậu đóng vai trò bản đồ giải phẫu định hướng phẫu thuật viên. Phim MRI chất lượng cao cho phép đo lường chính xác khoảng cách từ rìa u đến mạc treo trực tràng (mrCRM). Tiêu chuẩn mrCRM âm tính được xác lập khi khoảng cách này vượt quá 1 mm. Bên cạnh đó, tình trạng xâm lấn mạch máu quanh u ngoài thành (mrEMVI) cũng được nhận diện thông qua hình ảnh dãn rộng hoặc tín hiệu bất thường trong lòng mạch. Những trường hợp mrCRM âm tính kèm mrEMVI âm tính thể hiện tiên lượng sinh học thuận lợi. Bệnh nhân thỏa mãn hai tiêu chuẩn này có thể chuyển thẳng đến bước phẫu thuật triệt căn mà không cần qua xạ trị tân hỗ trợ.

III. Giải pháp điều trị ung thư trực tràng T3 CRM không tân hỗ trợ

Giải pháp then chốt cho nhóm bệnh nhân T3, CRM(-) không điều trị tân hỗ trợ là phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME). Kỹ thuật này đòi hỏi bóc tách sắc bén dọc theo khoang vô mạch giữa lá tạng và lá thành của mạc chậu. Toàn bộ khối u nguyên phát, hệ thống mạch máu và mô bạch huyết vùng mạc treo được lấy bỏ nguyên khối dưới vỏ bọc nguyên vẹn. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật bằng robot hỗ trợ là những lựa chọn hàng đầu. Hệ thống hình ảnh phóng đại giúp phẫu thuật viên nhận diện rõ ràng các nhánh thần kinh tự chủ vùng chậu, bảo tồn tối đa chức năng tiết niệu và sinh dục. Bệnh phẩm sau mổ được chuyển ngay đến khoa Giải phẫu bệnh để kiểm tra vi thể nghiêm ngặt theo thang điểm Quirke. Diện cắt chu vi phải được nhuộm mực để xác định sự vắng mặt của tế bào ác tính tại rìa phẫu tích. Khi quy trình phẫu thuật bảo đảm chất lượng bệnh phẩm hoàn chỉnh, người bệnh đạt được tỷ lệ sạch bờ diện cắt rất cao. Nhờ vậy, nguy cơ tái phát tại chỗ được khống chế ở mức tối thiểu mà không cần can thiệp chiếu xạ trước mổ.

3.1. Kỹ thuật mổ cắt toàn bộ mạc treo trực tràng TME

Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng tuân thủ nghiêm ngặt nguyên lý phẫu tích sắc bén theo mặt phẳng phôi thai học. Thao tác bóc tách chuẩn xác bảo tồn nguyên vẹn vỏ bọc mạc treo trực tràng, tránh làm rách mô u hoặc gieo rắc tế bào ung thư vào khoang chậu. Mặt phẳng phẫu tích nằm phía trước cân trước xương cùng, bảo tồn đám rối hạ vị và dây thần kinh cương. Bác sĩ phẫu thuật thực hiện cắt trực tràng dưới bờ u ít nhất 2 đến 5 cm tùy vị trí tổn thương. Sự hỗ trợ từ hệ thống phẫu thuật nội soi hiện đại gia tăng độ chính xác trong không gian hẹp của khung chậu nam giới. Đây là nền tảng kỹ thuật bảo đảm an toàn ung thư học tối ưu.

3.2. Tiêu chuẩn đánh giá bệnh phẩm theo phân loại Quirke

Đánh giá chất lượng bệnh phẩm sau phẫu thuật TME phản ánh trực tiếp tay nghề của phẫu thuật viên. Hệ thống phân loại Quirke chia mức độ hoàn chỉnh của mạc treo trực tràng thành ba nhóm: hoàn chỉnh, gần hoàn chỉnh và không hoàn chỉnh. Bệnh phẩm đạt độ hoàn chỉnh có bề mặt mạc treo nhẵn bóng, không có khuyết tật sâu quá 5 mm và không làm lộ lớp cơ riêng. Bác sĩ giải phẫu bệnh cắt lát ngang toàn bộ khối bệnh phẩm để kiểm tra khoảng cách từ tế bào u đến diện cắt chu vi ngoài cùng. Kết quả diện cắt chu vi âm tính (pCRM > 1 mm) kết hợp với bệnh phẩm hoàn chỉnh bảo đảm loại trừ triệt để tổn thương vi thể, mang lại tỷ lệ kiểm soát bệnh tại chỗ xuất sắc.

IV. Kết luận điều trị ung thư trực tràng T3 CRM không tân hỗ trợ

Chiến lược phẫu thuật ban đầu không qua tân hỗ trợ cho ung thư trực tràng T3, CRM(-) chứng minh tính an toàn và hiệu quả cao tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Bệnh nhân có hình ảnh mrCRM âm tính và không xâm lấn hạch chậu đạt tỷ lệ tái phát tại chỗ rất thấp sau phẫu thuật TME chuẩn. Phương pháp tiếp cận này giúp rút ngắn đáng kể thời gian từ khi chẩn đoán đến khi phẫu thuật loại bỏ khối u. Người bệnh hoàn toàn tránh được các biến chứng nhiễm trùng, suy tủy và rối loạn tiêu hóa kéo dài do tia xạ gây ra. Chất lượng sống sau phẫu thuật của người bệnh được bảo tồn tốt hơn, đặc biệt là chức năng tiết niệu và cơ vòng hậu môn. Mô hình hội chẩn đa mô thức (MDT) dựa trên phim chụp MRI là điều kiện tiên quyết để chọn lọc đúng đối tượng phù hợp. Trong bối cảnh nguồn nhân lực và trang thiết bị xạ trị tại các bệnh viện Việt Nam còn hạn chế, phác đồ này giải tỏa áp lực vận hành hệ thống y tế một cách rõ rệt. Đây là giải pháp thực tiễn có giá trị ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm ngoại khoa chuyên sâu trên cả nước.

4.1. Hiệu quả kiểm soát bệnh và tỷ lệ sống còn

Các bằng chứng lâm sàng khẳng định phẫu thuật TME đơn thuần ở nhóm T3, CRM(-) mang lại tỷ lệ kiểm soát tại chỗ tương đương với nhóm có hóa xạ trị tiền phẫu. Tỷ lệ tái phát vùng chậu ghi nhận ở mức rất thấp khi bờ diện cắt đạt độ âm tính tuyệt đối. Tỷ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh sau 3 năm và 5 năm duy trì ở mức cao. Người bệnh không phải chịu đựng độc tính tích lũy của tia xạ, giúp giảm biến chứng nhiễm trùng chu phẫu và tỷ lệ xì rò miệng nối. Kết quả này củng cố tính chính xác của chiến lược phân loại nguy cơ khối u dựa trên chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu.

4.2. Khả năng ứng dụng thực tiễn tại các bệnh viện Việt Nam

Chiến lược phẫu thuật TME chọn lọc không tân hỗ trợ mở ra hướng đi phù hợp với điều kiện thực tế tại Việt Nam. Nguồn lực máy xạ trị trên toàn quốc hiện chưa đáp ứng đủ số lượng người bệnh ung thư ngày càng tăng. Việc lược bỏ xạ trị cho nhóm T3, CRM(-) giúp giảm tình trạng quá tải điều trị và cắt giảm chi phí y tế không cần thiết. Để triển khai thành công, các cơ sở y tế cần chuẩn hóa kỹ thuật chụp MRI vùng chậu và nâng cao kỹ năng phẫu thuật TME của bác sĩ ngoại khoa. Sự phối hợp chặt chẽ trong hội đồng u bướu đa mô thức là chìa khóa bảo đảm an toàn ung thư học tối đa cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Theo GLOBOCAN 2022, ung thư trực tràng (UTTT) xếp hàng thứ tám (729.833 ca mới mắc mỗi năm) và tử vong xếp hàng thứ 10 (343.817 ca tử vong mỗi năm) [1]. Trong UTTT giai đoạn tiến triển, lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu vẫn còn tranh luận. Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) khuyến cáo hoá-xạ trị tân hỗ trợ cho tất cả những trường hợp khối u T3, T4 hoặc có di căn hạch [2]. Hội Ung thư Đại trực tràng Nhật Bản (JSCCR) khuyến cáo xạ trị tân hỗ trợ cho những khối u từ T3 trở lên hoặc di căn hạch vùng trước mổ, hoá-xạ trị tân hỗ trợ cho những trường hợp có nguy cơ tái phát tại chỗ cao [3].

Tuy nhiên, có nhận định cho rằng đây là các tiếp cận "một phác đồ cho tất cả" dựa vào giai đoạn TNM trên lâm sàng, có thể dẫn đến tình trạng điều trị quá mức. Hệ thống phân loại TNM còn bộc lộ hạn chế trong UTTT dưới nếp phúc mạc, do không có phúc mạc tạng để đánh giá u trên T3 là T4a cũng như chưa phản ánh được các yếu tố tiên lượng quan trọng như diện cắt theo chu vi (mrCRM) hay xâm nhập mạch máu ngoài thành (EMVI) trên cộng hưởng từ (MRI). Ngoài ra, đánh giá di căn hạch trước mổ còn nhiều hạn chế về tính chính xác [4-6]. Về mặt ung thư học, một trong những lo ngại lớn nhất của hóa-xạ trị tân hỗ trợ là tình trạng không đáp ứng với điều trị [7].

Đối với nhóm người bệnh này, việc kéo dài thời gian để thực hiện phác đồ tân hỗ trợ không những không mang lại hiệu quả thoái triển khối u mà còn tạo khoảng trống thời gian cho bệnh tiến triển, từ đó làm mất đi cơ hội điều trị tối ưu [8]. Bên cạnh đó, trên thực tế lâm sàng, các nguy cơ độc tính và biến chứng sớm của tia xạ có thể làm gián đoạn phác đồ [9], khiến người bệnh suy kiệt về thể chất, sang chấn tâm lý và chịu gánh nặng tài chính nặng nề, dẫn đến nguy cơ từ chối hoặc không đủ điều kiện sức khỏe để tiếp tục phẫu thuật [10-12]. Hơn nữa, tác động của tia xạ còn làm tăng rủi ro tai biến trong và sau mổ (tổn thương thần kinh tự động vùng chậu, hội chứng cắt trước thấp, xì hoặc hẹp miệng nối…) [13,14], làm chậm trễ quá trình điều trị toàn thân tiếp theo, và tiềm ẩn nguy cơ hình thành ung thư thứ phát do tia xạ (ung thư phụ khoa, tiền liệt tuyến…) về lâu dài [15]. Từ những cơ sở này, cách tiếp cận "hạ bậc điều trị" bằng phẫu thuật triệt căn ngay từ 2 đầu cho nhóm bệnh nhân có tiên lượng thuận lợi sẽ mang lại lợi ích kép: vừa triệt tiêu rủi ro bệnh tiến triển ở nhóm không đáp ứng tia xạ, vừa giúp người bệnh tránh được hoàn toàn các hệ quả lâm sàng nặng nề của điều trị tân hỗ trợ.

Theo Hội Ung thư châu Âu (ESMO), hoá-xạ trị tân hỗ trợ thường quy không bắt buộc với mọi trường hợp UTTT T3, khuyến cáo có thể phẫu thuật trước cho những khối u cT3 có mức độ xâm lấn ra ngoài lớp cơ từ 5mm trở xuống (T3a/b), mrCRM(- ), không xâm lấn cơ thắt, EMVI(-) nhưng phải đảm bảo diện cắt gần-xa đạt mức R0 và CRM(-) sau mổ (pCRM(-)) [5]. Nghiên cứu MERCURY và QuickSilver chứng minh những khối u T3 có tiên lượng tốt như T2, T3a/b, mrCRM(-), nguy cơ xâm lấn cơ thắt thấp, có thể được điều trị an toàn chỉ với phẫu thuật, với giai đoạn hạch trước mổ bất kỳ [16,17]. Bên cạnh đó, trong phiên bản 2.2025, NCCN có khuyến cáo tuỳ chọn phẫu thuật trước đối với những trường hợp UTTT cao, T3N0, nguy cơ thấp như mrCRM(-), EMVI(-), không phải loại biệt hóa kém [18]. Tại Việt Nam, do những hạn chế về cơ sở vật chất cũng như nhân lực xạ trị dẫn đến việc thường xuyên bị quá tải và người bệnh thường phải chờ đợi rất lâu để được xạ trị.

Sự chậm trễ này dẫn đến nguy cơ ung thư tăng giai đoạn hoặc có biến chứng như tắc ruột, áp-xe quanh u…phải mổ cấp cứu. Mức độ tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng bởi những khó khăn trong giám sát lâm sàng và trình độ nhận thức y tế chưa cao, dẫn đến nguy cơ người bệnh bỏ trị hoặc gián đoạn lộ trình đa mô thức. Trong bối cảnh thực tế lâm sàng đó, chỉ định phẫu thuật trước cho nhóm nhỏ người bệnh UTTT T3, có nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa thấp như mrCRM(-) , EMVI(-) có thể phù hợp. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu về phân tầng nguy cơ trên MRI từ đó chọn ra một nhóm người bệnh phù hợp với cách tiếp cận trên.

Phần lớn các nghiên cứu tập trung đánh giá kết quả điều trị tân hỗ trợ (xạ trị hoặc hoá-xạ trị đối với UTTT giai đoạn tiến triển, u T3, T4 hoặc giai đoạn II, III) [19-23] hoặc nghiên cứu về các kết quả sớm, trung hạn, dài hạn của các phương pháp phẫu thuật nội soi (PTNS) trong UTTT [24-28]. Tác giả Vương Nhất Phương [29] kiến nghị phẫu thuật trước đối với những trường hợp u ở giai đoạn T3N0, u cách rìa hậu môn trên 5cm mà không đề cập đến tình trạng mrCRM. Ngoài ra, hiện nay xu hướng liệu pháp tân hỗ trợ toàn phần 3 (TNT) cũng được khuyến cáo đối với UTTT giai đoạn II, III [18,30]. Các thử nghiệm bản lề về TNT như RAPIDO [31] và CAO/ARO/AIO-12 [32] có tỉ lệ lớn người bệnh cT3 (65-79,6%), nhưng đối tượng nghiên cứu bao gồm cả nhóm nguy cơ cao với 32% cT4, 62% mrCRM(+), 32% EMVI(+) [31] hoặc chưa được phân loại chi tiết các yếu tố tiên lượng trên MRI như phân nhóm cT3, mrCRM và EMVI [32].

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để trả lời câu hỏi “Kết quả chu phẫu, kết quả về phương diện ung thư và sống còn của người bệnh UTTT T3, mrCRM(-), EMVI(-) như thế nào khi phẫu thuật triệt căn trước mà không điều trị tân hỗ trợ?”. Với những mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả chu phẫu, kết quả sớm về phương diện ung thư, đặc điểm điều trị hỗ trợ. Đánh giá kết quả sau 3 năm về tái phát tại chỗ, di căn xa, sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh.

Khảo sát mối liên quan giữa tái phát tại chỗ và di căn xa với đặc điểm người bệnh, đặc điểm khối u và kết quả chu phẫu. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Ung thư Đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất của đường tiêu hoá, UTĐTT đứng hàng thứ ba trong tất cả các loại ung thư và là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai với xấp xỉ 1,93 triệu ca mới mắc và 904.000 người bệnh tử vong mỗi năm [1]. UTTT chiếm khoảng 30% các trường hợp UTĐTT [33]. Thống kê tại thành phố Hồ Chí Minh, ở lứa tuổi trên 40 trong giai đoạn 1995- 2014, UTĐTT đứng hàng thứ ba ở cả hai giới, (nam - 11,3%, sau ung thư phổi và gan, nữ - 8,8%, sau ung thư vú và cổ tử cung) [34].

Ở Việt Nam, bệnh ung thư thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn khi khối u đã xâm lấn tạng lân cận, có biến chứng hoặc di căn xa, tỉ lệ sống 5 năm thấp và chất lượng cuộc sống sau mổ thường không cao [35-37]. Điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức, trong đó chủ yếu là phẫu thuật, ngoài ra còn có các phương pháp điều trị hỗ trợ được dùng kết hợp hoặc hỗ trợ trước và sau mổ như: hóa trị, xạ trị, miễn dịch… với mục tiêu làm giảm tái phát tại chỗ và di căn xa, tăng thời gian sống thêm sau mổ.1 Các hệ thống phân loại giai đoạn và chiến lược phân tầng nguy cơ Bảng phân loại giai đoạn khối u theo Ủy ban liên hợp về ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên bản thứ 8 (2017) hiện vẫn là tiêu chuẩn toàn cầu [38]. Bảng phân loại này có một số đặc điểm khác với các phiên bản cũ: (1) nếu có di căn phúc mạc sẽ phân loại là M1c tương đương giai đoạn IVc, chiếm tỉ lệ 1-4%, tiên lượng xấu hơn di căn ở những nơi khác (2) nếu có tổn thương u gieo rắc, phân loại là N1c. Trong nhiều thập kỷ, hệ thống phân loại TNM của AJCC được coi là tiêu chuẩn chung trong đánh giá giai đoạn UTĐTT.

Tuy nhiên, trong bối cảnh cá thể hóa điều trị hiện nay, hệ thống này đang bộc lộ những hạn chế đáng kể khi áp dụng cho UTTT, đặc biệt trong những trường hợp khối u nằm dưới nếp phúc mạc. Những hạn chế này xuất phát từ các đặc điểm sau: Sự khác biệt đặc thù về giải phẫu giữa đại tràng và trực tràng Hệ thống TNM của AJCC được thiết kế như một khung phân loại thống nhất cho cả đại tràng và trực tràng. Tuy nhiên, trực tràng dưới nếp phúc mạc nằm trong khoang 5 chậu hẹp và được bao bọc bởi mạc treo trực tràng (MTTT) thay vì phúc mạc tạng như ở đại tràng. Đặc biệt, đối với UTTT nằm dưới nếp phúc mạc, do không có lớp phúc mạc tạng bao phủ, hệ thống phân loại của AJCC sẽ không có sự hiện diện của giai đoạn T4a (xâm lấn phúc mạc tạng).

Điều này dẫn đến một thực tế là các khối u tại vùng này thường được xếp chung vào nhóm T3 cho đến khi chúng thực sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận (T4b). Chính đặc thù này cho thấy UTTT dưới nếp phúc mạc cần một cách tiếp cận tinh tế hơn, dựa trên không gian vùng chậu thay vì chỉ dựa vào các lớp mô học đơn thuần. Sự đa dạng về tiên lượng trong nhóm UTTT T3 Do sự vắng mặt của giai đoạn T4a ở vùng dưới nếp phúc mạc, nhóm T3 của AJCC trở thành một nhóm bệnh lý không đồng nhất bao gồm tất cả các khối u từ mức độ mới chớm qua lớp cơ cho đến khi xâm lấn sát mạc riêng trực tràng. Sự không đồng nhất này dẫn đến những khác biệt rất lớn về tiên lượng giữa các phân nhóm T3a, b, c và d.

Việc xếp chung vào một giai đoạn T3 theo AJCC đôi khi khiến các nhà lâm sàng đối mặt với thách thức trong việc chọn lọc, nếu áp dụng hóa-xạ trị cho toàn bộ nhóm T3 sẽ dẫn đến nguy cơ điều trị quá mức cho nhóm u sớm, nhưng nếu chỉ phẫu thuật mà không phân tầng kỹ lưỡng lại dễ bỏ sót nguy cơ tái phát của nhóm u tiến triển sâu. Khoảng trống về các yếu tố tiên lượng trước mổ Mặc dù AJCC phiên bản thứ 8 đã ghi nhận tầm quan trọng của CRM và xâm nhập mạch máu, nhưng các thông số này chủ yếu được xác định trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.