ĐẶT VẤN ĐỀ Kiểm soát đường thở ở bệnh nhân có cột sống cổ mất vững là một thách thức trong thực hành gây mê hồi sức. Thông thường trong gây mê toàn thân, kỹ thuật đặt NKQ thường được sử dụng với lưỡi đèn Macintosh. Đây là một kỹ thuật cơ bản và rất quen thuộc trong kiểm soát đường thở. Để quan sát được thanh môn dưới đèn soi thanh quản trực tiếp thì phải ưỡn cột sống cổ sao cho trục miệng, hầu và khí quản phải thẳng hàng với nhau.
Tuy nhiên, ở bệnh nhân có cột sống cổ mất vững do chấn thương hoặc bệnh lý thì việc ưỡn cổ có thể gây di lệch cột sống cổ và dẫn đến các tổn thương thứ phát [1],[2]. Ngửa cổ và ấn sụn nhẫn được chứng minh là làm tăng di động cột sống cổ, có thể tổn thương thứ phát tủy sống cổ, một số bệnh nhân có cố định cột sống cổ tạm thời bằng nẹp vòng cổ nên cũng gây khó khăn cho đặt NKQ [3],[4]. Mặt khác, sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp trên thực tế có tới 1,5 - 8,5% trường hợp khó quan sát thấy thanh môn và dẫn đến đặt NKQ khó [5],[6]. Trên các bệnh nhân có hạn chế vận động cột sống cổ thì việc soi thanh quản và đặt NKQ với đèn soi thanh quản trực tiếp càng khó hơn.
Soi thanh quản trực tiếp có thể làm gia tăng một số biến chứng như mạch nhanh, huyết áp tăng, đau họng, khàn tiếng và có thể gây nguy hại cho người bệnh [7],[8], [9]. Do đó, sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp là ít hiệu quả và an toàn trên người bệnh có phẫu thuật cột sống cổ nói chung. Đặt NKQ bằng ống soi mềm trên bệnh nhân tỉnh là kỹ thuật ít hoặc không gây di lệch cột sống cổ và có thể áp dụng cho các bệnh nhân có cột sống cổ mất vững cần phẫu thuật [10]. Tuy nhiên, kỹ thuật này cần có sự hợp tác của bệnh nhân, đặc biệt phải có trang bị phương tiện và được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm.
Trên các bệnh nhân không hợp tác, có chảy máu, nhiều dịch tiết trong họng hoặc bị nôn nhiều cũng gây hạn chế trong thực hiện kỹ thuật này [10],[11]. Với sự phát triển của khoa học công nghệ, nhiều công cụ 2 hỗ trợ đặt NKQ khác nhau được giới thiệu nhằm tăng hiệu quả của kỹ thuật và an toàn cho người bệnh [12],[13],[14],[15]. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ là một bước tiến đáng kể so với đèn soi thanh quản trực tiếp. Đèn soi thanh quản này có camera ở đầu xa lưỡi đèn cho phép dễ dàng quan sát thanh môn ngay từ bên trong hầu họng, do đó không cần phải ưỡn cổ tối đa như khi sử dụng đèn soi thanh quản trực tiếp.
Nhờ đó, sử dụng video hỗ trợ có thể áp dụng được trên các bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ nói chung và phẫu thuật chấn thương cột sống cổ mất vững nói riêng. Mặt khác, việc quan sát được thanh môn dễ dàng cũng giúp đặt NKQ chính xác và nhanh chóng hơn, từ đó cũng giảm thiểu các biến chứng liên quan đến đặt NKQ [16],[17],[18],[19]. Một số nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chứng minh đặt NKQ bằng đèn soi có video hỗ trợ có nhiều ưu điểm hơn so với đèn soi thanh quản trực tiếp như làm giảm di động cột sống cổ do giảm góc α (hợp bởi đường nền và đường mỏm chũm với điểm giữa trên gốc mũi) và giảm độ ngửa cổ tối đa [20],[21],[22], [23]. Đặc biệt, nhờ có hình ảnh từ màn hình camera, người thực hiện đặt NKQ không phải cúi nhìn trực tiếp vào họng bệnh nhận, từ đó giảm nguy cơ lây nhiễm bệnh từ đường hô hấp của bệnh nhân [24],[25],[26].
Trong nước cũng đã có nhiều cơ sở y tế áp dụng đèn soi thanh quản có video trong đặt NKQ, nhất là NKQ khó, nhưng chưa có nghiên cứu nào thực hiện đánh giá tính hiệu quản và an toàn trên bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả kiểm soát đường thở bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ (Uescope) và đèn soi thanh quản với lưỡi đèn Macintosh cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ. Đánh giá sự an toàn, tác dụng không mong muốn đặt nội khí quản bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ và đèn soi thanh quản với lưỡi đèn Macintosh cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu liên quan đến đặt ống NKQ và phẫu thuật vùng cổ 1. Giải phẫu liên quan đến đặt NKQ 1.1 Mũi Ngoài việc là cơ quan khứu giác ra, mũi còn là đường tự nhiên, nhờ đó không khí đi vào cơ thể bình thường trong lúc thở. Hơn nữa, mũi có tác dụng như một thiết bị bảo vệ chống lại những chất kích thích như bụi, chúng thường được tống ra bằng sự hắt hơi và vì vậy không có cơ hội gây tổn hại cho phổi [27],[28],[29].
Mũi bao gồm có một xương và một phần sụn. Hai xương mũi, mỗi bên một xương, nhô xuống và cũng tạo thành sống mũi giữa hai mí mắt. Bên dưới chúng, các sụn mũi và các sụn của lỗ mũi tạo cho mũi sự vững chắc, hình dáng và tính mềm dẻo [30],[31],[32]. Bên trong, mũi được chia thành hai xoang hẹp bằng một vách ngăn chạy từ trước ra sau.
Vách ngăn này được tạo nên bằng xương và sụn. Nó được bao phủ bằng một màng mềm, mỏng manh được gọi là màng nhầy (hay niêm mạc), màng này tiếp tục với lớp lót lỗ mũi. Bản thân hai lỗ mũi được lót bằng những sợi lông cứng mọc trở xuống và bảo vệ lối vào. Chúng rất dễ nhìn thấy ở một số người, đặc biệt là đàn ông [33].
Hai xoang được tạo ra bằng vách ngăn được gọi là hố mũi. Chúng rất hẹp, rộng chưa tới 6 mm. Ở phía trên các hố là các đĩa xương mỏng với vô số thụ thể nhỏ từ dây thần kinh khứu giác. Khi chúng ta bị cảm, các thụ thể này bị bao phủ trong dịch nhầy sền sệt, làm giảm bớt cảm giác mũi cũng như cảm giác vị.
Vách trong của mũi (Nguồn từ tham khảo [29]) 1. Các ngách mũi Xoang ở phía sau mũi được chia thành các phần do ba gợn xương được gọi là các xoăn mũi [34]. Chúng dài, mảnh và chạy theo chiều dài, dốc xuống ở phía sau. Lối đi giữa mỗi xoăn mũi được gọi là một ngách.
Nó được lót bằng niêm mạc, được cung cấp rất nhiều máu và chính nơi đây làm ẩm và ấm không khí được hít vào [35]. Miệng Miệng là một khoang được giới hạn ở trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên là vòm miệng và dưới là nền miệng. Cung răng lợi chia miệng thành hai phần chính: phía trước cung là tiền đình miệng, phía sau là ổ miệng chính [29], [32],[35]. Tiền đình miệng: Là một khe hình móng ngựa, nằm giữa môi, má và cung răng lợi.
Trong đó hai hàm răng gồm: 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng lung lay, hoặc mất răng làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn [36],[37]. 5 ổ miệng chính: được giới hạn ở hai bên và trước bởi cung răng và lợi. Phía sau thông với hầu qua eo họng.
Ở trên là vòm miệng hay khẩu cái cứng và mềm, ở dưới là nền miệng và lưỡi. + Vòm miệng cứng: Được tạo nên bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên (XHT) và mảnh ngang của 2 xương khẩu cái, được giới hạn ở phía trước và 2 bên bởi cung răng lợi, phía sau liên tiếp với vòm miệng mềm. Hình thể ngoài của ổ miệng (Nguồn từ tham khảo [29]) + Vòm miệng mềm: Còn gọi là màn khẩu cái, là một nếp cân cơ di động bám vào sau vòm miệng cứng và tỏa xuống dưới, ra sau, ngăn cách giữa phần hầu mũi và hầu miệng. Bờ trên đính vào bờ sau của vòm miệng cứng, bờ dưới tự do, ở chính giữa rủ xuống một mẩu gọi là lưỡi gà khẩu cái.
Từ mỗi bên vòm miệng mềm có hai nếp chạy xuống dưới: nếp trước gọi là cung khẩu cái lưỡi, còn nếp sau gần đường giữa hơn gọi là cung khẩu cái hầu. Giữa hai cung có hố hạnh nhân, trong hố có tuyến hạnh nhân khẩu cái. 6 Trong miệng (phía trên nền miệng) là lưỡi, một cơ quan vị giác, đóng vai trò quan trọng trong động tác nhai, nuốt và nói. Lưỡi được tạo bởi một trụ sợi xương và 17 cơ vân, gồm các cơ đi từ xương móng, xương hàm dưới, mỏm trâm và hầu, được phủ bởi niêm mạc.
Lưỡi gồm một đỉnh, một rễ, một bờ và hai mặt. Đáy lưỡi dính vào mặt trên sụn nắp thanh quản. Khi kích thước lưỡi to không cân xứng với kích thước khoang miệng, đặt NKQ có thể sẽ khó khăn [31]. Ngoài ra, há miệng hạn chế (thường là do hạn chế vận động khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn đặt NKQ [37],[38].
Một số đặc điểm lâm sàng: Lưỡi gà, các nếp cơ của màn hầu, vòm miệng là những mốc quan trọng để Mallampati và Young đưa ra phân loại dự kiến NKQ khó trên lâm sàng [37],[39]. Ngăn cản chính đường thở qua hầu mũi là cấu trúc hạch hạnh nhân to (Amidan) [40]. Lưỡi là nguyên nhân chính gây tắc hầu miệng, thường là do giảm trương lực cơ móng lưỡi. Cơ này co làm vận động lưỡi ra trước, có tác dụng làm giãn hầu [39],[41].
Họng Họng là một thuật ngữ phổ biến dùng để mô tả khu vực dùng để dẫn vào các đường hô hấp và tiêu hóa. Nó thường được xem xét để mở rộng từ các khoang miệng và mũi đến thực quản và khí quản. Về mặt giải phẫu học, khu vực này được mô tả như hai phần riêng biệt, hầu và thanh quản. Ở đây, nó sẽ được xem xét như thanh quản, hầu và khí quản, ba phần này cùng với mũi và miệng tạo thành các đường hô hấp trên [32],[35],[36].
Hầu Hầu là khu vực ở phía sau miệng, kéo dài một đoạn ngắn xuống bên trong cổ. Được lót bằng các cơ rất sâu, nó có hình dáng rất gồ ghề giống như một hình nón lộn ngược, kéo dài trong khoảng 12 cm đằng sau hình cung ở phía sau miệng đến nơi mà nó nối liền với thực quản [31],[32]. 7 Phần trên và rộng hơn của hầu được cho là cứng nhắc do các xương của sọ, trong khi ở đầu dưới và hẹp các cơ của nó được nối với các sụn đàn hồi của thanh quản. Lớp mô ngoài cùng của hầu, liên tiếp với lớp lót của miệng, chứa đựng nhiều tuyến sản xuất dịch nhầy, các tuyến này giúp giữ cho miệng và họng trơn tốt trong khi ăn và nói.