ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh tim mạch vẫn là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu tại các quốc gia phát triển. Tại các nƣớc đang phát triển, bệnh cũng có xu hƣớng gia tăng. Dù có nhiều phƣơng pháp điều trị hữu hiệu nhƣng tử vong do bệnh tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn thế giới mỗi năm [119]. Tại Việt Nam, cũng nhƣ các quốc gia đang phát triển khác, tỉ lệ bệnh động mạch vành đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội và đang trở thành một vấn đề thời sự.
Theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vành tăng dần trong những năm gần đây. Trong các năm 1994, 1995, 1996, tỉ lệ này lần lƣợt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; đến năm 2003 tỉ lệ này là 11,2%, năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [11]. Ở thành phố Hồ Chí Minh, nếu năm 1988 có 313 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim, thì chỉ sau bốn năm con số này đã tăng lên đến 639 trƣờng hợp. Thống kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh cho thấy vào năm 2000 có khoảng 3.222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp [7].
Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV C từ năm 1991 đến năm 1998 có 335 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong là 21% [12]. Còn theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp.
Hồ Chí Minh, từ năm 1986 đến năm 1996, có 149 trƣờng hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong, chiếm tỉ lệ tử vong là 18,6% [9]. Nguyên nhân chính của bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch. Mảng xơ vữa làm dày thành động mạch, xâm lấn dần vào trong lòng mạch gây hẹp khẩu kính, dẫn đến giảm lƣu lƣợng dòng chảy gây triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Mảng xơ vữa cũng có thể bị rách, vỡ tạo điều kiện hình thành huyết khối gây bít tắc lòng mạch, dẫn đến biến chứng nặng nề là nhồi máu cơ tim cấp.
Có nhiều phƣơng pháp đƣợc dùng để chẩn đoán bệnh động mạch vành, từ bệnh sử của cơn đau thắt ngực, đến các xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn nhƣ điện tâm đồ, siêu âm, xạ hình tƣới máu cơ tim, chụp cộng hƣởng từ, và các xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn 2 nhƣ chụp mạch cản quang qua da. Mỗi xét nghiệm đều có những ƣu và nhƣợc điểm riêng. Chụp động mạch vành cản quang qua da đƣợc thực hiện đầu tiên vào năm 1957 và đƣợc xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xơ vữa động mạch vành và cung cấp những thông tin về giải phẫu cần thiết để đƣa ra những hƣớng điều trị phù hợp nhƣ điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Tuy nhiên, chụp mạch vành cản quang có những hạn chế nhất định [32],[175],[177],[213].
Phƣơng pháp này chỉ cho thấy hình ảnh lòng động mạch vành khi đƣợc bơm đầy chất cản quang mà không cho thấy đặc điểm của thành mạch cũng nhƣ đặc điểm của mảng xơ vữa. Trong khi xơ vữa động mạch là bệnh của thành động mạch. Hơn nữa, chụp mạch vành cản quang có thể đánh giá mức độ hẹp lòng mạch thấp hơn, nhất là đối với các sang thƣơng lệch tâm, do bản thân đoạn mạch tham khảo dùng để đánh giá mức độ hẹp của đoạn sang thƣơng cũng không hoàn toàn bình thƣờng vì xơ vữa động mạch vành thƣờng mang tính chất tổn thƣơng lan tỏa. Ngoài ra, việc đánh giá mức độ hẹp, nhất là đối với sang thƣơng hẹp trung bình, thay đổi đáng kể giữa các lần đọc đối với cùng một ngƣời đọc hay giữa các ngƣời đọc khác nhau.
Đối với nhóm sang thƣơng hẹp nhẹ có khuynh hƣớng điều trị nội khoa; còn đối với sang thƣơng hẹp nặng, hƣớng tái tƣới mạch vành đƣợc chỉ định. Tuy nhiên, nhóm sang thƣơng hẹp trung bình lại là nhóm gây khó khăn cho việc quyết định hƣớng điều trị, điều trị nội khoa hay điều trị tái tƣới máu mạch vành. Do vậy, cần có sự hỗ trợ của những yếu tố khác trên lâm sàng cũng nhƣ trên chẩn đoán hình ảnh để có một quyết định phù hợp. Đối với sang thƣơng mạch vành với mức độ hẹp trung bình đƣợc đánh giá trên chụp mạch cản quang, hai kỹ thuật thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng để định lƣợng chính xác mức độ hẹp có ảnh hƣởng quan trọng tới sự tƣới máu cơ tim hay không là siêu âm nội mạch vành (IVUS) và đo phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành (FFR).
Trong thời điểm nghiên cứu này thực hiện, kỹ thuật đo phân suất dự trữ lƣu lƣợng mạch vành chƣa đƣợc triển khai tại cơ sở nghiên cứu. Do vậy, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật siêu âm nội mạch để đánh giá các sang thƣơng hẹp trung bình và ứng dụng kỹ thuật này trong can thiệp đặt stent mạch vành. 3 Năm 1988, một kỹ thuật mới đƣợc phát triển là siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular UltraSound) với nhiều ƣu thế đã trở thành một công cụ hỗ trợ cho chụp mạch máu trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành. Bằng việc đƣa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch vành, siêu âm nội mạch cho hình ảnh rõ nét và trung thực về lòng mạch, thành mạch và cấu trúc lân cận của động mạch vành.
Siêu âm nội mạch là một phƣơng pháp mới có độ chính xác cao và có thể tiến hành lập lại đƣợc nhiều lần trong đánh giá cấu trúc thành động mạch vành và các bệnh lý liên quan, cũng nhƣ sự thay đổi trƣớc và sau can thiệp bệnh động mạch vành. Siêu âm nội mạch tái tạo hình ảnh mạch vành dƣới dạng các lát thiết diện cắt ngang 3600 cũng nhƣ chiều dài đoạn mạch khảo sát nên đánh giá chính xác độ nặng, chiều dài của sang thƣơng mà không bị giới hạn bởi góc nhìn, mạch máu không bị chồng ảnh, hay bị rút ngắn nhƣ trong phƣơng pháp chụp mạch vành cản quang qua da. Ngoài ra, siêu âm nội mạch giúp đánh giá chính xác cấu trúc thành mạch, đặc điểm mảng xơ vữa. Các lợi ích trên rất hữu ích cho việc tiên lƣợng và lựa chọn giải pháp điều trị thích hợp [55].
Siêu âm nội mạch với hình ảnh các thiết diện cắt ngang qua stent mạch vành và mạch máu cho thấy rõ hình ảnh các mắt cáo stent, cũng nhƣ việc đo đạc chính xác kích thƣớc giúp đánh giá kết quả trƣớc mắt đồng thời theo dõi sự tái hẹp trong stent chính xác hơn. Trên thế giới đã có các công trình nghiên cứu khẳng định khả năng vƣợt trội của siêu âm nội mạch trong hỗ trợ chẩn đoán bệnh động mạch vành và các công trình nghiên cứu chứng tỏ lợi ích của can thiệp động mạch vành dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm nội mạch mang lại kết quả tối ƣu hơn can thiệp động mạch vành chỉ với sự hƣớng dẫn của chụp mạch cản quang. Tại Việt Nam, siêu âm nội mạch vành lần đầu tiên đƣợc triển khai vào năm 2007. Một vài nghiên cứu về sử dụng kỹ thuật này trong chẩn đoán, cũng nhƣ trong điều trị bệnh động mạch vành đã đƣợc báo cáo với dân số nghiên cứu còn hạn chế.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành”. 4 Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi tiến hành đề tài: “Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và điều trị can thiệp bệnh động mạch vành” nhằm các mục tiêu sau đây: I. Mục tiêu tổng quát: Xác định giá trị của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán sang thƣơng hẹp mạch vành mức độ trung bình trên chụp mạch vành cản quang, cũng nhƣ lợi ích của kỹ thuật này trong điều trị can thiệp đặt stent động mạch vành. Mục tiêu cụ thể: 1.
Phân tích khả năng của siêu âm nội mạch trong chẩn đoán mức độ hẹp và bản chất của sang thƣơng mạch vành hẹp trung bình trên chụp mạch vành cản quang bằng ống thông qua da. Xác định vai trò ứng dụng của siêu âm nội mạch trong can thiệp bệnh động mạch vành. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.
Các nhánh của hệ động mạch vành Hệ thống ĐMV thƣợng tâm mạc gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ các lỗ nằm lần lƣợt ở xoang Valsalva trái và phải (Hình 1. Khoảng 50% trƣờng hợp có thêm một ĐMV thứ ba [109]. Các nhánh và các phân đoạn mạch vành. LM: thân chung ĐM trái; LAD: ĐM liên thất trƣớc; LCx: nhánh mũ; và RCA: ĐMV phải.
- Thân chung động mạch vành trái Thông thƣờng, thân chung ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva trái với chiều dài thay đổi từ 1 mm đến 25 mm và đƣờng kính lòng mạch ở ngƣời trƣởng thành từ 2,0 mm đến 5,5 mm, trung bình là 4 mm. ĐM này đi phía sau của đƣờng ra thất trái và chia đôi thành ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ. Thân chung ĐMV trái thƣờng không cho nhánh bên. Hiếm khi không có thân chung ĐMV trái và khi đó, ĐMV liên thất trƣớc và ĐMV mũ xuất phát từ hai lỗ riêng biệt.
- Động mạch vành liên thất trước Động mạch vành liên thất trƣớc sau khi đƣợc chia ra từ thân chung ĐMV trái chạy dọc theo bề mặt thƣợng tâm mạc của rãnh liên thất trƣớc hƣớng về phía 6 mỏm tim. ĐMV liên thất trƣớc dài từ 100 mm đến 130 mm, với ĐK lòng mạch từ 2,0 mm đến 5,0 mm, trung bình là 3,6 mm. Nói chung, ĐK của ĐMV liên thất trƣớc nhỏ dần từ đoạn gần ra đến đoạn xa. Các nhánh chính của ĐMV liên thất trƣớc gồm các nhánh vách và các nhánh chéo.
Nhánh thất phải không thƣờng gặp trong tim bình thƣờng. - Động mạch vành mũ Động mạch vành mũ xuất phát từ thân chung ĐMV trái và đi trong rãnh nhĩ thất sau trái hƣớng về phía rãnh liên thất sau. ĐMV mũ ƣu thế trong 15% các trƣờng hợp và cho ra nhánh ĐMV liên thất sau từ đoạn xa của ĐMV mũ. Động mạch vành mũ không ƣu thế thƣờng dài từ 60 mm đến 80 mm với ĐK lòng mạch từ 1,5 mm đến 5,5 mm, trung bình 3,0 mm.
Sau khi cho ra các nhánh bờ tù, đoạn xa của ĐMV mũ có khuynh hƣớng nhỏ dần. Các nhánh của ĐMV mũ thay đổi, có thể bao gồm ĐM nút xoang gặp trong 40% đến 50% trƣờng hợp, nhánh mũ nhĩ trái, nhánh bờ trƣớc bên, đoạn xa nhánh mũ, một hoặc nhiều nhánh bờ sau bên còn gọi là nhánh bờ tù, và nhánh liên thất sau trong 10% đến 15% trƣờng hợp.