ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh đƣợc ghi nhận từ thời kỳ Ai Cập cổ đại, trải qua hàng nghìn năm cho đến nay đã có nhiều thay đổi về mặt chẩn đoán và điều trị [61]. TVB ở trẻ em, đa phần là TVB gián tiếp là dị tật bẩm sinh do sự đóng không kín của ống phúc tinh mạc [58]. TVB xuất hiện nhiều nhất trong năm đầu tiên sau khi sinh với đỉnh cao là những tháng đầu tiên. Tỷ lệ TVB vào khoảng 0,8 – 4%, tƣơng đƣơng 10 – 20/1.000 trẻ sinh ra sống, dẫn đến TVB là một trong những bệnh phẫu thuật phổ biến nhất ở trẻ em [23], [39], [57].
TVB nghẹt chiếm đến 16 – 18% bệnh nhi và 30% nhũ nhi dƣới 2 tháng tuổi. Tần suất cao cho thấy cần phải xử lý thoát vị càng sớm càng tốt để tránh biến chứng nghẹt [77]. Phƣơng pháp cơ bản điều trị TVB bẩm sinh ở trẻ em là đƣa các tạng thoát vị vào lại ổ bụng và thắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn sâu [58]. Phẫu thuật mở từ lâu đƣợc xem là phƣơng pháp tiêu chuẩn cho trẻ em, đặc biệt là ở nhóm trẻ sơ sinh, non tháng do những lo ngại về các bệnh đi kèm cũng nhƣ nguy cơ cao của gây mê, hồi sức sau mổ ở nhóm trẻ này.
Trong thập kỷ gần đây, dƣới sự phát triển của gây mê và hồi sức nhi khoa, phẫu thuật nội soi ngày càng đƣợc phát triển và trở thành phẫu thuật phổ biến đối với nhóm trẻ lớn ở một số quốc gia. Nhiều báo cáo khoa học đã chỉ ra những ƣu điểm của phẫu thuật nội soi nhƣ kiểm tra đƣợc tình trạng ổ bụng, khảo sát lỗ bẹn sâu đối bên đóng hay mở, chẩn đoán và điều trị TVB tái phát, ít gây tổn thƣơng bó mạch thừng tinh và tỷ lệ tái phát có thể so sánh đƣợc với mổ mở [42]. Hơn nữa, ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi thành công trên nhóm nhũ nhi [41], [42], [43], trái ngƣợc với nghiên cứu trƣớc đó lo ngại về việc kéo dài thời gian nằm viện cũng nhƣ tăng chi phí điều trị [62]. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị TVB bẩm sinh ở trẻ em đã đƣợc.
2 thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật nhi trong những năm gần đây [1], [4], [11], [13], [16]. Từ đó dẫn đến câu hỏi ở trẻ em dƣới 16 tuổi, phẫu thuật nội soi điều trị TVB bẩm sinh có hiệu quả và an toàn? Trong đó, tính hiệu quả đƣợc đánh giá qua thời gian phẫu thuật, tỷ lệ thoát vị bẹn đối bên và tỷ lệ tái phát sau mổ, tính an toàn đƣợc đánh giá qua biến chứng trong và sau mổ. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ―Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em‖ với mục tiêu. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em. Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi kết hợp kim Endo trong điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em. 4 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Lịch sử chẩn đoán và điều trị thoát vị bẹn bẩm sinh ở trẻ em Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh đã đồng hành với loài ngƣời hàng nghìn năm. Theo tác giả Lau [61], vào năm 1550 trƣớc công nguyên, một văn bản của ngƣời Ai Cập cổ đại đã mô tả TVB nhƣ một khối phồng của vùng bẹn khi ho. Phƣơng pháp điều trị chủ yếu vào thời kỳ này là băng chặt khối thoát vị. Vào thời Hy Lạp và La Mã cổ đại, Galen (130 – 200 sau công nguyên) đã mô tả TVB là lỗ thủng của phúc mạc bao phủ bởi mạc và cơ.
Năm 700 sau công nguyên, Paul ở Aegina - Hy lạp đã đề nghị một phẫu thuật tàn phá tồn tại đến hàng thế kỷ là cột túi thoát vị và cắt tinh hoàn [61], [101]. Đến thời Trung cổ, đa số thầy thuốc thời kỳ này không dám mổ TVB và chỉ dựa vào kỹ thuật đẩy túi thoát vị lên khi cho bệnh nhân nằm đầu thấp theo hƣớng dẫn của Albucasis [9]. Thời kỳ Phục Hƣng, việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép hiểu thêm về TVB. Tác giả Pierre Franco viết sách về TVB mô tả về triệu chứng, nguyên nhân và phƣơng pháp điều trị.
Ông cũng là ngƣời đầu tiên mổ TVB nghẹt và nhận thấy nếu ruột trong túi thoát vị hoại tử, bệnh nhân sẽ tử vong. Công trình của Franco đƣợc tác giả Ambroise Paré xuất bản vào năm 1564. Trong đó, Paré nhấn mạnh đến việc điều trị bảo tồn băng chặt vùng bẹn và tránh cắt bỏ tinh hoàn [9], [101]. Từ thế kỷ XVII đến thế kỷ XVIII các tác giả mổ TVB theo phƣơng pháp của Franco đƣợc mô tả trong sách của Paré.
Mặc dù các tác giả cố gắng tách tinh hoàn và mạch máu tuy nhiên phẫu thuật vào thời kỳ này thƣờng kèm theo chảy máu hoặc nhiễm trùng, làm tinh hoàn hoại tử hoặc teo [9], [101]. Đến những năm đầu của thế kỷ XIX, các tác giả Camper, Cooper,. 5 Hesselbach và Scarpa đã mô tả đƣợc một cách chính xác, đầy đủ giải phẫu ống bẹn. Sự tiến bộ kỹ thuật gây mê và vô trùng giữa thế kỷ XIX cho phép thực hiện những kỹ thuật tỉ mỉ đòi hỏi nhiều thời gian hơn.
Nhờ đó phẫu thuật viên ngƣời Ý Eduardo Bassini (1844 – 1924) đã thành công trong phục hồi thành bẹn bằng cách khâu cân kết hợp với dây chằng Poupart. Kết quả đem lại ngoạn mục và tỷ lệ nhiễm trùng chỉ khoảng 4% [9], [101]. Cùng thời gian này, phẫu thuật viên ngƣời Mỹ là Henry Orlando Marcy mô tả kỹ thuật cột cao cổ túi thoát vị kèm khâu hẹp lỗ bẹn sâu chỉ định cho TVB gián tiếp. Các tác giả khác nhƣ Wiliam Halsted, Edmund Andrews và Alexander Ferguson đã dựa trên kỹ thuật của Marcy kết hợp với kỹ thuật của Bassini cho điều trị TVB gián tiếp và trực tiếp [9], [101].
Nửa đầu thế kỷ XX, trẻ em vẫn đƣợc mổ TVB dựa trên kỹ thuật của ngƣời lớn khiến cho trẻ bị hạn chế vận động do đau và thời gian điều trị kéo dài. Năm 1950, Potts và cộng sự phổ biến phƣơng pháp của Ferguson với đƣờng rạch da theo nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc, tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ống bẹn giúp cho trẻ vận động và ra viện sớm. Vì thế nguyên tắc của Ferguson có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em đến tận ngày nay [5]. Một trong những ngƣời mổ TVB nội soi ở trẻ em sớm nhất là Phillippe Montupet.
Năm 1993 tác giả và cộng sự đƣa ra phƣơng pháp khâu mũi túi quanh cổ túi thoát vị ngang mức lỗ bẹn sâu với chỉ không tan đa sợi. Montupet và Eposito đã chuẩn hoá kỹ thuật này vào năm 1999. Khi lỗ bẹn có kích thƣớc lớn hơn 10mm, kỹ thuật khâu 2 mặt phẳng đƣợc sử dụng để làm giảm kích thƣớc lỗ bẹn sâu trƣớc khi đóng cổ túi thoát vị. Năm 1998, tác giả Schier mô tả phƣơng pháp phổ biến thứ 2 là mũi khâu chữ N đóng cổ túi thoát vị.
Trong nghiên cứu đa. 6 trung tâm của cùng tác giả, với 933 trƣờng hợp phẫu thuật cho thấy 2 phƣơng pháp trên có hiệu quả tƣơng đƣơng nhau. Cả 2 kỹ thuật của Montupet và của Schier có tỷ lệ thành công lên đến 98 – 99% [41]. Những khác biệt gần đây bao gồm kỹ thuật SEAL (Subcutaneous endoscopically assisted ligation of the hernia sac) là nội soi hỗ trợ cột túi thoát vị với một mũi khâu túi đặt qua da dƣới hƣớng dẫn của nội soi để tránh phạm phải thừng tinh.
Ngoài ra, kỹ thuật nội soi một lỗ đã đƣợc sử dụng. Tỉ lệ tái phát của kỹ thuật này từ 1,5 – 4% [7]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị TVB đã đƣợc ứng dụng ở một số trung tâm phẫu thuật nhi lớn. Tất cả đều hƣớng tới mục tiêu an toàn, ít xâm lấn, hạn chế tái phát và biến chứng.
Tuy nhiên hiện tại vẫn chƣa có sự thống nhất về mặt kỹ thuật đƣợc ứng dụng cũng nhƣ những báo cáo về tính hiệu quả, khả năng biến chứng còn hạn chế [4], [5], [11], [13]. Kỹ thuật nội soi điều trị TVB ở trẻ em đƣợc tác giả Endo Masao và cộng sự giới thiệu năm 2001 đƣợc đánh giá là một phƣơng pháp đơn giản, hiệu quả và hiện cũng đang đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2. Phôi thai học và sự đóng kín lỗ bẹn trong Hệ thống niệu, sinh dục phát triển từ lớp trung bì. Mặc dù giới tính của thai đã đƣợc xác định từ trong giai đoạn thụ tinh tuy nhiên đến tuần thứ 6 sự biệt hóa giới tính vẫn chƣa xảy ra.
Đến tuần thứ 7 khi những tế bào mầm di chuyển đến gờ niệu dục, tuyến sinh dục chƣa biệt hoá bắt đầu phát triển kiểu hình nam hoặc nữ. Cuối tháng thứ hai, dây chằng hội tụ tế bào trung mô hình thành kéo dài từ cực dƣới của tuyến sinh dục nam gọi là dây chằng bìu-tinh hoàn [67]. 7 T: Tinh hoàn G: Dây chằng bìu-tinh hoàn R: trực tràng Hình 1. Phôi thai học của ống phúc tinh mạc “Nguồn:Miller,2018” [67].
Quá trình tinh hoàn di chuyển xuống bìu gồm 2 giai đoạn. Giai đoạn 1 không phụ thuộc vào hormon diễn ra từ tuần thứ 7 đến tuần thứ 12 – 15, phần ngoài ổ bụng của dây chằng bìu tinh hoàn đƣợc hình thành phát triển về hƣớng bìu, kéo tinh hoàn xuống ngang mức lỗ bẹn sâu. Giai đoạn 2 bắt đầu từ tuần thứ 26, dƣới tác động của androgen, tinh hoàn qua lỗ bẹn sâu để xuống bìu vào tuần thứ 33. Song song với tiến trình này là quá trình hình thành ống phúc tinh mạc cùng với cân cơ vùng bụng tạo nên ống bẹn.
Ống phúc tinh mạc đƣợc ví nhƣ túi của phúc mạc thành bắt đầu phát triển từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 3, đi dọc theo mặt bụng của dây chằng bìu-tinh hoàn. Một số nghiên cứu cho thấy quá trình hình thành ống phúc tinh mạc là do sự tăng áp lực ổ bụng trong khi số còn lại cho rằng quá trình này mang tính chủ động [52], [85], [99]. Ở nam, đầu tận của ống phúc tinh mạc hình thành tinh mạc và phần đầu gần dính với thừng tinh tiêu biến tạo dải xơ. Quá trình đóng ống phúc tinh mạc thƣờng xảy ra trong năm đầu.
Nếu đầu gần không đóng sẽ dẫn đến TVB hoàn toàn hoặc TVB.