ĐẶT VẤN ĐỀ Sụp mi là thuật ngữ chỉ tình trạng khe mi mắt hẹp theo chiều thẳng đứng trong trạng thái mở mắt, do mi trên nằm thấp hơn vị trí bình thường. Sụp mi bẩm sinh nếu tình trạng mi sụp xảy ra lúc mới sinh hoặc được chẩn đoán trong năm đầu sau sinh. Sụp mi bẩm sinh một bên mắt thường chiếm tỉ lệ khoảng 70%, 30% còn lại là sụp mi cả hai bên, có thể đi kèm với bệnh lý của các cơ ngoại nhãn hay bệnh hệ thống. Bệnh nhân bị sụp mi có thể mất thị trường chu biên hoặc trường hợp nặng có thể mất hẳn thị trường trung tâm [72], đặc biệt ở trẻ em có nguy cơ dẫn đến nhược thị.
Trong những trường hợp sụp mi mức độ nhẹ và trung bình, chức năng cơ nâng mi trung bình khá, kỹ thuật điều trị được dùng là cắt ngắn cân cơ nâng mi hay cắt ngắn cơ nâng mi. Đối với những trường hợp sụp mi nặng, phương pháp để điều trị hữu hiệu bệnh sụp mi vẫn là mối trăn trở trong thực hành của các bác sĩ nhãn khoa, một số tác giả vẫn dùng kỹ thuật cắt ngắn tối đa cơ nâng mi, tuy nhiên, tỉ lệ thành công vẫn chưa thuyết phục. Ngày nay, với trường hợp sụp mi nặng, phẫu thuật phổ biến được áp dụng trên thế giới là treo mi vào cơ trán truyền thống [9] (gọi tắt là kỹ thuật Treo gián tiếp: TGT). Kỹ thuật này nhằm tạo một sự kết nối giữa cơ trán với mô sụn và mô trên sụn của mi trên bằng dây treo, giúp mi mắt có vị trí lên cao tốt hơn ở hướng nhìn thẳng.
Từ đó, mi mắt được nâng lên nhờ sự hỗ trợ chính của cơ trán, bỏ qua sự suy yếu chức năng của cơ nâng mi. Hiện nay, nhiều loại chất liệu được sử dụng làm dây treo cho kỹ thuật này bao gồm nhóm vật liệu tự thân hay nhân tạo. Nhóm dây treo tự thân như: cân cơ đùi, cân cơ thái dương[19] [92] [59] [49]. Tuy nhiên, cân cơ đùi không phải là chọn lựa hàng đầu trong tất cả bệnh nhi vì chỉ khi bệnh nhi trên 3 tuổi mới có đủ chiều dài cân cơ đùi cần thiết để 2 dùng làm dây treo này.
Kỹ thuật dùng cân cơ thái dương thì chỉ phù hợp với bệnh nhân người lớn, do khó thuyết phục phụ huynh để lấy cân cơ thái dương trên bệnh nhi vì kỹ thuật khá phức tạp, gây nhiều sang chấn vùng đầu mặt cho trẻ nhỏ. Mặc khác, việc lấy cân cơ ở các vị trí khác trên cơ thể thường để lại vết sẹo hay di chứng không nhỏ ở vị trí cho, làm ảnh hưởng đến chức năng và yếu tố thẩm mỹ. Hơn nữa, tại vị trí nhận ghép, khi sử dụng cân cơ đùi cũng dễ gây sẹo co rút ở mi trên, gây khó khăn và phức tạp trong việc chỉnh sửa [73]. Tuy các chuyên gia nhãn khoa [32] có thể dùng cân cơ đùi lưu trữ ở ngân hàng mô, nhưng nếu có sự bài thải của cá thể nhận sẽ làm tiêu hủy mô lưu trữ, gây sụp mi tái phát.
Mặt khác, chất liệu này còn có thể gây nhiễm trùng chéo [23] và không phải luôn sẵn có trên thực tế. Các dây treo nhân tạo đã và đang được sử dụng trong ngành nhãn khoa bao gồm: Polypropylene, Silicon, Mersilene, Expanded Poly Tetra Fluoro Ethylene (ePTFE). Polypropylene là cấu trúc đơn sợi có tỉ lệ tái phát cao từ 12,5% đến 55,6% [100]. Với dây Silicon có ưu điểm là đàn hồi tốt hơn, giúp mắt nhắm kín nhưng thường không kết dính với mô xung quanh, dễ bị trơn tuột làm sụp mi tái phát[25], nên vật liệu này không là chọn lựa phổ biến để điều trị bệnh sụp mi.
Ngược lại, là một cấu trúc mạng lưới, Mersilene kết dính tốt với mô xung quanh nên ít gây tái phát, nhưng nếu có đào thải hay nhiễm trùng thì rất khó xử trí do sự đan xen nhiều với mô sợi xung quanh. Hiện tại, dây treo bằng ePTFE được chọn lựa trên lâm sàng là loại polymer có nhiều lỗ nhỏ tổng hợp nên cũng kết dính với mô sợi bao quanh tốt [106], nhưng chính cấu trúc lỗ này là điều kiện gây nhiễm khuẩn dẫn đến áp xe và càng có nguy cơ biến chứng trên mô mềm [100]. Như vậy, đối với bệnh lý sụp mi nặng, nhất là ở trẻ nhỏ, việc sử dụng các dây treo tự thân hay nhân tạo để điều trị thường gặp phải những giới hạn như đã nêu trên. 3 Do đó, để hạn chế tối đa các khuyết điểm của dây treo tự thân hay nhân tạo, sự cần thiết sử dụng một vật treo vừa tự thân, vừa không cần làm thêm phẫu thuật thứ hai, là tiêu chuẩn lý tưởng, để tránh được các biến chứng đào thải vật lạ, vừa tiết kiệm chi phí điều trị là điều hết sức cần thiết.
Kỹ thuật dùng cơ trán tạo thành vạt và tịnh tiến đính trực tiếp vào sụn (gọi tắt là kỹ thuật Treo trực tiếp: TTT) làm nâng mi mắt nhờ lực co tự thân của cơ trán đã được khởi xướng, sẽ đáp ứng tiêu chuẩn mong đợi đã nêu trên hay không? Phương pháp treo trực tiếp đã được ứng dụng nhiều trong hai thập niên gần đây, và cũng là một trong những phương pháp điều trị sụp mi nặng hiện nay trên thế giới [9], nhưng trong nước ta, chưa có báo cáo nghiên cứu lâm sàng, có so sánh giữa các phương pháp kinh điển và kỹ thuật mới này. Do đó, để đánh giá toàn diện về sự an toàn và hiệu quả của kỹ thuật dùng trực tiếp cơ trán, đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật tịnh tiến vạt cơ trán trong điều trị sụp mi bẩm sinh nặng” được tiến hành với mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh sụp mi mắt bẩm sinh nặng trẻ em. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng, mười hai tháng ở kỹ thuật Treo trực tiếp và kỹ thuật Treo gián tiếp.
Phân tích các biến chứng xảy ra sau mổ ở cả hai phương pháp. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. XUẤT ĐỘ SỤP MI BẨM SINH: Trong một nghiên cứu gần đây tại Mỹ [39], xuất độ sụp mi mắt bẩm sinh đơn thuần chiếm tỉ lệ 1 / 842 trẻ sơ sinh. Một công trình tương tự thực hiện ở Viện Mắt Trung Ương [3] cho thấy tỉ lệ bệnh sụp mi m ắ t bẩm sinh là 0,18%.
Như vậy, trên thực tế sụp mi bẩm sinh không phải là một bệnh hiếm gặp, do đó, các công trình nghiên cứu để tìm ra những phẫu thuật khả thi nhất nhằm điều trị hiệu quả bệnh này là nhu cầu cần thiết cho các bác sĩ chuyên khoa mắt. GIẢI PHẨU – SINH LÝ HỌC CƠ TRÁN 1. Giải phẫu học cơ trán 1. Phôi thai học Các cơ nông ở trên sọ đầu phát triển từ phiến trung bì bắt đầu từ cung mang thứ hai [37].
Trong đó, các cơ vòng mi, cơ nhăn, cơ nén và cơ thon phát triển từ phiến ổ mắt dưới, trong khi cơ trán phát triển từ phiến thái dương. Khi các phiến này hội tụ lại trên mắt hình thành cấu trúc cơ cài vào nhau của cung mày. Cơ trán Một số tài liệu xem cơ trán là cơ riêng biệt. Tuy nhiên, thuật ngữ giải phẫu đã phân cơ trán như một phần cơ chẩm – trán [47], bao gồm cơ chẩm phía sau và cơ trán phía trước, với mạc trên sọ nối hai cơ này với nhau.
Cơ trán mỏng, hình tứ giác và dính chặt với cân nông. Cơ trán trải rộng, các sợi cơ dài và nhạc màu hơn cơ chẩm, tạo thành hai bụng cơ. - Nguyên ủy: Những sợi cơ ở giữa xuất phát từ mạc trên sọ ở 5 mức ngang đường khớp trán. Tại đây, mạc trên sọ tách đôi và bao quanh cơ trán.
Bụng cơ được bao quanh bởi những lớp cân, phía trước bởi lớp nông mỏng, phía sau bởi lớp sâu dày. Bờ trong của cơ trán hai bên nối nhau phía trên gốc mũi, còn giữa hai cơ chẩm phía sau là cân mạc. Bờ ngoài, cơ trán mỏng dần phía mào thái dương. Cơ trán được xếp cặp, với sự phân cách đường giữa riêng biệt.
Nhóm nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ và Thái Lan [31] đã phẫu tích trên 32 tử thi đông tươi không dùng chất bảo quản và nhận thấy sự khác biệt giữa hai bụng của cơ trán như sau: 88% có sự tách đôi giữa hai bụng cơ và góc tạo bởi hai bụng cơ trung bình là 900. Sự mất cân đối giữa hai bụng cơ chiếm tỉ lệ 31% (bụng cơ bên phải lớn hơn chiếm 70%; bụng cơ bên trái lớn chiếm 30%) (Hình 1. Minh họa và mô tả sự thay Hình 1. Sự tách cơ thay đổi và mất cân đối đổi giữa hai bụng cơ.
Cơ trán cân đối với bụng cơ. Tách cơ thấp và bụng cơ bên trái phì tách đôi thấp. Cơ trán cân đối với tách đại. Tách cơ cao và bụng cơ bên phải phì đại.
Cơ trán cân đối không tách đôi. Không tách cơ và bụng cơ bên phải phì đại. 6 - Bám tận: Cơ trán không có chỗ bám xương. Những sợi cơ ở trung tâm nhập với những sợi của cơ thon, còn khi hướng ra ngoài phía dưới cung mày, sợi cơ trán đan vào cơ nhăn và phần ổ mắt của cơ vòng mi, nhờ đó bám vào da của cung mày.
Ở bờ ngoài, các sợi cơ trán kéo dài phía trên đầu nhiều hơn ở bờ trong [52] và các sợi bên ngoài dính với cơ vòng mi qua dải gò má của xương trán. Góc tạo giữa cơ trán và cơ vòng mi khoảng 88,70, bên phải 93,50 và bên trái 83,80 (Hình 1. Góc này tạo bởi phần cuối bên ngoài của cơ trán và cơ vòng mi (Cơ vòng mi chạy theo hướng ngang bên trong và hướng đứng bên ngoài). Ý nghĩa lâm sàng: là nơi chỉ có hai cơ đối kháng xen kẻ nhau và liên quan tới sa xệ vùng trán ở người già.
Vì thế, có thể điều chỉnh sa cung mày bằng cách kẹp hai cơ của góc này với nhau, như vậy với góc tù sẽ làm nâng cung mày phía ngoài, với góc nhọn sẽ làm thẳng cung mày. Mô tả góc tạo thành giữa cơ trán – cơ vòng mi. 7 Trong khi các báo cáo mô tả bờ ngoài của cơ trán kéo dài đến mào thái dương, các tác giả của nhóm nghiên cứu này[31] nhận thấy phần ngoài của cơ trán kết thúc phía trong so với mào thái dương trong nhiều trường hợp (Hình 1. Sự đan xen giữa cơ trán và cơ vòng mi.
Sự đan xen bên trong. Sự đan xen ở giữa. Sự đan xen bên ngoài. Cơ trán và lớp cân cơ len vào bề mặt của cơ vòng mi sâu.
Cân nông của cơ trán tiếp tục tới cơ vòng mi.
