Luận văn thạc sĩ hay đặc điểm lâm sàng nồng độ t3 ft4 tsh tgab tpoab huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nồng độ T3, FT4, TSH, TGAB, TPOAB ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

• Tác giả: Vũ Thu Hiền
• Người hướng dẫn: Ts. Nguyễn Thu Hương
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb, TPOAb huyết tương ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu
• 1.1.1. Giải phẫu
• 1.1.2. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp
• 1.1.3. Sinh lý
• 1.2. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp
• 1.2.1. Khám lâm sàng tuyến giáp
• 1.2.2. Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp
• 1.2.2.1. Các phương pháp thăm dò hình thái
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nồng độ T3 FT4 TSH ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp

Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý nội tiết phổ biến, ảnh hưởng đến nhiều người. Nghiên cứu nồng độ hormone tuyến giáp như T3, FT4 và TSH là rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Các hormone này có vai trò quyết định trong việc điều hòa chức năng tuyến giáp và ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể của bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp

Bướu nhân tuyến giáp thường có triệu chứng lâm sàng thầm lặng. Nhiều bệnh nhân không nhận ra sự hiện diện của bướu cho đến khi thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng. Việc phát hiện sớm các triệu chứng này có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh.

1.2. Tầm quan trọng của nồng độ T3 FT4 TSH

Nồng độ T3, FT4 và TSH trong huyết tương là những chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng tuyến giáp. Các xét nghiệm này giúp xác định tình trạng cường giáp, bình giáp hoặc suy giáp, từ đó đưa ra phương pháp điều trị phù hợp.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp

Mặc dù bướu nhân tuyến giáp là một bệnh lý phổ biến, nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn gặp nhiều khó khăn. Các triệu chứng không rõ ràng và sự đa dạng trong hình thái bướu khiến cho việc phát hiện sớm trở nên khó khăn. Điều này dẫn đến việc nhiều bệnh nhân không được điều trị kịp thời.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán bệnh

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Việc thiếu kiến thức về các triệu chứng của bướu nhân tuyến giáp trong cộng đồng cũng là một thách thức lớn.

2.2. Tác động của bướu nhân tuyến giáp đến sức khỏe

Bướu nhân tuyến giáp có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng nếu không được điều trị kịp thời. Các biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

III. Phương pháp nghiên cứu nồng độ T3 FT4 TSH ở bệnh nhân

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp thăm dò hình thái và chức năng tuyến giáp để đánh giá nồng độ T3, FT4 và TSH. Các phương pháp này bao gồm siêu âm, xét nghiệm máu và chọc hút tế bào. Việc áp dụng các phương pháp này giúp cung cấp thông tin chính xác về tình trạng bệnh nhân.

3.1. Phương pháp siêu âm tuyến giáp

Siêu âm là một công cụ hữu ích trong việc xác định kích thước và hình thái của bướu nhân tuyến giáp. Phương pháp này giúp phát hiện các tổn thương và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

3.2. Xét nghiệm nồng độ hormone tuyến giáp

Xét nghiệm nồng độ T3, FT4 và TSH trong huyết tương là bước quan trọng trong chẩn đoán. Các chỉ số này giúp xác định tình trạng chức năng của tuyến giáp và đưa ra hướng điều trị phù hợp.

IV. Kết quả nghiên cứu nồng độ T3 FT4 TSH ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ T3, FT4 và TSH có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm bệnh nhân. Những bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp thường có nồng độ hormone tuyến giáp không ổn định, điều này cho thấy sự cần thiết phải theo dõi thường xuyên.

4.1. Đặc điểm nồng độ hormone ở bệnh nhân

Nghiên cứu cho thấy nồng độ T3 và FT4 ở nhiều bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp thường cao hơn mức bình thường, trong khi nồng độ TSH có thể giảm hoặc tăng tùy thuộc vào tình trạng bệnh.

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ hormone và triệu chứng lâm sàng

Có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ hormone tuyến giáp và các triệu chứng lâm sàng. Việc theo dõi nồng độ hormone có thể giúp phát hiện sớm các biến chứng và điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp

Nghiên cứu nồng độ T3, FT4, TSH ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tại Thái Nguyên đã cung cấp những thông tin quý giá về tình trạng bệnh. Kết quả cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức về bệnh và cải thiện các phương pháp chẩn đoán và điều trị.

5.1. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm

Phát hiện sớm bướu nhân tuyến giáp có thể giúp cải thiện tiên lượng và giảm thiểu biến chứng. Việc nâng cao nhận thức trong cộng đồng là rất cần thiết.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ liên quan đến bướu nhân tuyến giáp. Các nghiên cứu này sẽ giúp phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý nội tiết phổ biến nhất trong cộng đồng, chiếm khoảng 5% dân số toàn cầu theo công bố của Tổ chức Y tế Thế giới và xuất hiện ở 4% đến 7% người trưởng thành tại các nước phát triển. Đáng chú ý, tỷ lệ phát hiện bệnh qua siêu âm tuyến giáp có thể lên tới 10,4% đến 20%, trong đó có khoảng 5% đến 15% tổn thương mang bản chất ác tính với tần suất ung thư tuyến giáp ước tính khoảng 9 ca trên 100.000 dân mỗi năm. Vấn đề nghiên cứu trọng tâm xuất phát từ thực tế lâm sàng: đa số bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp tiến triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn, dễ bị bỏ sót ở giai đoạn sớm hoặc dẫn đến tình trạng chỉ định phẫu thuật quá mức không cần thiết khi chưa đánh giá đầy đủ chức năng và hình thái.

Mục tiêu cụ thể của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh siêu âm, kết quả tế bào học, đồng thời định lượng chính xác nồng độ các hormon T3, FT4, TSH cùng các tự kháng thể tuyến giáp gồm TgAb, TPOAb huyết tương. Trên cơ sở đó, nghiên cứu phân tích mối liên quan giữa các thể bướu nhân với đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở người bệnh. Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên 144 bệnh nhân tại khoa Khám bệnh thuộc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 8/2016 đến tháng 8/2017. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc khi cung cấp dữ liệu khoa học giúp nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng nhân ác tính lên trên 90%, hỗ trợ giảm tỷ lệ can thiệp ngoại khoa không cần thiết xuống dưới 10% và chuẩn hóa phác đồ quản lý bệnh lý tuyến giáp tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên cơ sở sinh lý học nội tiết và cơ chế bệnh sinh miễn dịch của tuyến giáp. Trục điều hòa thần kinh - thể dịch vùng dưới đồi, tuyến yên và tuyến giáp đóng vai trò trung tâm qua cơ chế phản hồi âm tính (negative feedback), trong đó TSH kích thích sản xuất hai hormon chính là Triiodothyronine (T3) và Thyroxine (FT4). Sự biến đổi nồng độ TSH phản ánh chính xác tình trạng bình giáp, cường giáp hoặc suy giáp của mô tuyến. Bên cạnh đó, mô hình bệnh sinh tự miễn giải thích sự xuất hiện của các tự kháng thể kháng Thyroglobulin (TgAb) và kháng Thyroid Peroxidase (TPOAb), vốn là những chỉ dấu quan trọng giúp chẩn đoán viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto và các bệnh tự miễn kết hợp.

Về phương diện hình thái và phân loại nguy cơ, nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn phân loại tổn thương siêu âm theo khuyến cáo của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR) kết hợp thang điểm Koike và Gharib để đánh giá bờ, cấu trúc, độ phản âm và tình trạng vôi hóa của nhân giáp. Các khái niệm chính bao gồm: nhân tuyến giáp (khối tổn thương khu trú dạng đặc, nang hoặc hỗn hợp), bình giáp (trạng thái hormon T3, FT4 và TSH trong giới hạn bình thường), chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm (USGFNA), và phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp theo hệ thống phân đoạn TNM của Hiệp hội Ung thư Quốc tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, tiến cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 144 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được tính toán dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (hệ số Z = 1,96) và tỷ lệ lưu hành tham chiếu 10,4% từ các nghiên cứu dịch tễ học trước đó. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích được áp dụng cho toàn bộ người bệnh đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và đồng ý tham gia tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong chu kỳ 12 tháng (tháng 8/2016 đến tháng 8/2017).

Nguồn dữ liệu được thu thập trực tiếp thông qua bệnh án nghiên cứu thống nhất. Khám lâm sàng phân độ bướu theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (độ 0 đến độ III). Thăm dò hình ảnh sử dụng máy siêu âm đầu dò Linear tần số 7,5 đến 10 MHz. Kỹ thuật chọc hút tế bào được thực hiện bằng kim số 23G gắn bơm tiêm áp lực âm dưới hướng dẫn siêu âm và đọc kết quả tế bào học bởi chuyên gia giải phẫu bệnh. Nồng độ T3, FT4, TSH, TgAb và TPOAb được định lượng bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA) trên hệ thống tự động Immulite 2000 của hãng Siemens. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0; kiểm định Chi-square và Fisher's Exact Test được lựa chọn cho các biến định tính, trong khi T-test và ANOVA dùng để so sánh các giá trị trung bình định lượng. Lý do lựa chọn các thuật toán này là nhằm bảo đảm tính chuẩn xác khi kiểm định mối liên quan giữa nhiều nhóm biến số phân loại và số lượng với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 144 bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp ghi nhận các kết quả nổi bật sau:

• Về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ áp đảo với 88,9% (tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 8:1), độ tuổi trung bình tập trung cao nhất ở nhóm 41 đến 60 tuổi (chiếm 63,2%). Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn khi có tới 75,9% người bệnh không xuất hiện triệu chứng cơ năng rõ rệt, chỉ 24,1% ghi nhận cảm giác nuốt vướng hoặc nghẹn nhẹ vùng cổ.
• Về chức năng nội tiết: Phần lớn đối tượng nghiên cứu ở trạng thái bình giáp với 83,3% có nồng độ TSH trong khoảng tham chiếu bình thường 0,25 đến 5 µIU/mL và FT4 trong ngưỡng 0,8 đến 2,0 ng/dL; tỷ lệ cường giáp chiếm 14,8% và suy giáp chỉ chiếm 1,9%.
• Về hình ảnh siêu âm và tế bào học: Siêu âm phát hiện 85,7% là bướu đơn nhân và 14,3% là đa nhân; 80,7% tổn thương có đường kính dưới 2 cm. Kết quả chọc hút tế bào cho thấy 83,3% là tổn thương lành tính (chủ yếu là bướu keo tuyến giáp), 7,4% thuộc nhóm nghi ngờ và 9,3% là tổn thương ác tính mà điển hình là ung thư biểu mô thể nhú.
• Về tự kháng thể: Tỷ lệ tăng nồng độ TgAb (> 34 IU/ml) và TPOAb (> 34 IU/ml) xuất hiện ở 100% bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, đồng thời có mối liên quan thuận có ý nghĩa thống kê với tính chất giảm âm và vi vôi hóa trên siêu âm (p < 0,01).

Thảo luận kết quả

Sự vượt trội của tỷ lệ mắc ở nữ giới (khoảng 8:1 đến 9:1) hoàn toàn phù hợp với các báo cáo trong nước như nghiên cứu của Vũ Bích Nga (nữ chiếm 90%) và Lê Quang Hưng (tỷ lệ 8:1). Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ tác động của nội tiết tố nữ estrogen và những biến động nội tiết trong các giai đoạn thai kỳ, chu kỳ kinh nguyệt hay tiền mãn kinh làm tăng sinh mô tuyến. Tỷ lệ 83,3% bệnh nhân bình giáp phản ánh thực tế rằng sự hiện diện của nhân giáp đa phần không làm đảo lộn nồng độ bài tiết T3 và FT4 toàn thân, điều này tương đồng với tỷ lệ 83,3% bình giáp được ghi nhận bởi nhóm tác giả Nguyễn Quang Bảy.

Các phát hiện về siêu âm và tế bào học chứng minh rằng việc sờ nắn lâm sàng chỉ phát hiện được từ 3% đến 7% các nhân kích thước lớn, trong khi siêu âm đầu dò Linear nâng độ nhạy lên gấp 10 lần, cho phép nhận diện các tổn thương nhỏ từ 2 mm đến 3 mm. Tỷ lệ ác tính 9,3% trong mẫu nghiên cứu nằm hoàn toàn trong khoảng cảnh báo chung của y văn thế giới (5% đến 15%). Trong nghiên cứu, việc trình bày dữ liệu qua bảng liên kết chéo 2x2 giữa thang điểm siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh, kết hợp với biểu đồ cột phân bố nồng độ TSH theo từng nhóm thể bướu, đã minh họa rõ nét giá trị tiên lượng của các dấu hiệu: giảm âm, bờ không đều và vi vôi hóa hạt mịn dưới 2 mm trong việc định hướng nguy cơ ung thư.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Thiết lập quy trình sàng lọc định kỳ: Đề nghị các trạm y tế và phòng khám đa khoa tuyến cơ sở đưa siêu âm tuyến giáp kết hợp đo TSH vào gói khám sức khỏe định kỳ 12 tháng/lần cho phụ nữ từ 35 tuổi trở lên, đặt mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện sớm nhân giáp ác tính ở giai đoạn T1 (kích thước dưới 2 cm) lên trên 85% trong giai đoạn 2024 - 2026.
2. Chuẩn hóa chỉ định chọc hút tế bào kim nhỏ (USGFNA): Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Chẩn đoán hình ảnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh cần chỉ định USGFNA thường quy bằng kim 23G cho 100% các nhân giáp có kích thước trên 1 cm hoặc nhân dưới 1 cm nhưng có từ 2 dấu hiệu nghi ngờ trên siêu âm (giảm âm, vi vôi hóa, bờ không rõ), thực hiện quy trình trả kết quả trong vòng 24 đến 48 giờ.
3. Tích hợp xét nghiệm tự kháng thể TgAb và TPOAb: Bác sĩ điều trị cần chỉ định định lượng TgAb và TPOAb cho tất cả bệnh nhân có nồng độ TSH biến thiên ngoài khoảng 0,25 - 5 µIU/mL hoặc hình ảnh siêu âm viêm nhu mô lan tỏa, nhằm xác định chính xác viêm giáp Hashimoto, giúp giảm tối thiểu 15% các ca phẫu thuật cắt tuyến giáp không cần thiết.
4. Xây dựng hội đồng hội chẩn đa chuyên khoa: Lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và các bệnh viện khu vực cần tổ chức hội chẩn liên chuyên khoa Nội tiết - Ngoại khoa - Giải phẫu bệnh định kỳ hằng tuần đối với các ca bệnh có kết quả tế bào học nghi ngờ, áp dụng lộ trình theo dõi siêu âm 6 đến 18 tháng cho nhân lành tính, giúp tối ưu hóa chi phí điều trị cho khoảng 30% bệnh nhân ngoại trú.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Bác sĩ Đa khoa: Nắm vững quy trình đánh giá lâm sàng, diễn giải chính xác xét nghiệm bộ ba hormon T3, FT4, TSH kết hợp tự kháng thể TgAb, TPOAb để đưa ra phác đồ theo dõi nội khoa chuẩn mực.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Tham khảo tiêu chuẩn phân loại siêu âm theo thang điểm Koike - Gharib, kỹ thuật thực hiện chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm (USGFNA) nhằm đạt độ chính xác chẩn đoán trên 90%.
• Học viên cao học, bác sĩ nội trú và sinh viên Y - Dược: Sử dụng công trình như một tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, ứng dụng thống kê y sinh học qua phần mềm SPSS 20.0 và phân tích dữ liệu lâm sàng tuyến giáp.
• Nhà quản lý y tế và các nhà hoạch định chính sách y tế công cộng: Có cơ sở số liệu thực chứng dịch tễ để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp tại tuyến y tế cơ sở khu vực trung du miền núi phía Bắc, tối ưu hóa ngân sách bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao phần lớn bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp vẫn có kết quả xét nghiệm hormon T3, FT4 và TSH bình thường?
Trong thực tế lâm sàng, có tới 83,3% bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp ở trạng thái bình giáp. Nguyên nhân là do các nhân giáp (đặc biệt là bướu keo lành tính hoặc ung thư giai đoạn sớm) thường phát triển khu trú, không làm tăng hay giảm khả năng bài tiết hormon của toàn bộ mô tuyến giáp lành xung quanh.

Khi nào một nhân tuyến giáp bắt buộc phải thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)?
Thủ thuật USGFNA được chỉ định bắt buộc khi nhân giáp có kích thước lớn hơn 1 cm, hoặc nhân có kích thước bất kỳ nhưng kèm theo dấu hiệu nguy cơ cao trên siêu âm như giảm âm, vi vôi hóa dưới 2 mm, bờ ranh giới không rõ, hoặc bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ vùng cổ.

Xét nghiệm kháng thể TgAb và TPOAb có vai trò gì trong chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp?
TgAb và TPOAb là các tự kháng thể kháng lại protein và enzym của tuyến giáp. Định lượng nồng độ hai kháng thể này giúp chẩn đoán phân biệt chính xác viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto (tăng ở 100% trường hợp) với các tổn thương bướu nhân lành tính khác, tránh chỉ định can thiệp phẫu thuật nhầm lẫn.

Siêu âm tuyến giáp có thể thay thế hoàn toàn kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ hay không?
Siêu âm không thể thay thế FNA mà đóng vai trò hỗ trợ định hướng. Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện hình thái và kích thước tổn thương từ 2 mm, nhưng tiêu chuẩn vàng để xác định bản chất tế bào học lành tính (chiếm 83,3%) hay ác tính (chiếm 9,3%) bắt buộc phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh qua FNA.

Bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp lành tính cần được theo dõi định kỳ theo lộ trình như thế nào?
Đối với nhân giáp có kết quả tế bào học lành tính và chức năng tuyến giáp bình thường, người bệnh cần được tái khám, siêu âm kiểm tra kích thước và xét nghiệm lại TSH định kỳ sau 6 đến 18 tháng. Nếu nhân tăng trên 50% thể tích hoặc xuất hiện triệu chứng chèn ép mới cần chỉ định chọc hút tế bào lại.

Kết luận

• Công trình đã khảo sát toàn diện 144 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, chỉ ra tỷ lệ mắc ở nữ giới chiếm 88,9% và 83,3% người bệnh duy trì trạng thái bình giáp.
• Khẳng định giá trị vượt trội của siêu âm đầu dò Linear kết hợp kỹ thuật chọc hút tế bào kim nhỏ USGFNA trong việc phân loại chính xác 83,3% nhân lành tính và 9,3% tổn thương ác tính.
• Xác lập mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ tự kháng thể TgAb, TPOAb với bệnh lý viêm giáp tự miễn và các đặc điểm giảm âm trên siêu âm.
• Đóng góp nguồn dữ liệu thực chứng giá trị cho chuyên ngành Nội tiết và Y học vùng Trung du Miền núi phía Bắc trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến giáp.
• Khuyến nghị các cơ sở khám chữa bệnh áp dụng quy trình theo dõi định kỳ 6 đến 18 tháng và tiếp tục mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trong giai đoạn tới. Quý đồng nghiệp và độc giả quan tâm hãy tải ngay toàn văn luận văn thạc sĩ y học để cập nhật những phát hiện chuyên sâu phục vụ thực hành lâm sàng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu 1. Giải phẫu Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 20 - 50g.

TG ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [13], [31]. Hình thể ngoài liên quan Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có hình kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Eo giáp cao 1,5 cm, ngang l cm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV.

Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi. Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức vòng sụn khí quản 4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và dày 2 cm.

Cấu tạo Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Nhu mô tuyến gồm các nang tuyến có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp * Động mạch: tuyến giáp được cấp máu rất phong phú chủ yếu bởi 2 đôi động mạch. Một phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến. - Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực trên thuỳ bên TG và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch trên eo.

- Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận giáp. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp. * Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái.

* Bạch huyết: các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới. * Thần kinh: tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và dây thanh quản dưới) [11], [28], [31]. Sinh lý Tuyến giáp sản xuất ra 2 loại hormon khác nhau: Thyroxin và triiodothyronin có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của cơ thể đặc biệt là chức năng chuyển hóa [13]. * Tác dụng của T3, T4 - Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh [13].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 13 - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường nếu hormon TG bài tiết nhiều [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của quá trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào; tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ở ruột; tăng bài tiết insulin. Do vậy làm tăng nhẹ nồng độ glucose trong máu [13].

- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự trữ; tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng thoái hóa protein [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: khi nồng độ hormon TG tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13]. - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim; huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương [13].

- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não; tăng cơ phản ứng khi tăng nhẹ hormon TG, cơ giãn ra chậm sau khi co nếu thiếu hormon TG [13]. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục: hormon TG cần cho sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hormon TG gây mất dục tính ở nam, băng kinh, đa kinh ở nữ ; thừa hormon TG gây bất lực ở nam, ít kinh, vô kinh, giảm dục tính ở nữ [13]. * Điều hòa bài tiết T3, T4 - Do nồng độ TSH của tuyến yên : TSH do tuyến yên bài tiết, hormon này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng TG.

TSH LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 14 kích thích TG bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết nhiều và ngược lại. - Khi bị lạnh hoặc stress sẽ tăng tiết T3, T4. - Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cơ cao trong TG sẽ ức chế bài tiết T3, T4; nồng độ iod hữu cơ cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13]. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.

Khám lâm sàng tuyến giáp TG nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được. Khám lâm sàng TG thực hiện bằng các phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe. - Nhìn: bình thường TG không nhìn thấy được, khi TG to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy TG di động lên trên theo nhịp nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay một phần.

Nếu TG đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy da trên mặt tuyến đỏ. - Sờ và đo TG: người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi cúi về phía trước, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy TG di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, một tay để ngoài cơ ức - đòn - chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến.

Khi sờ nắn có thể xác định: + Thể tích và giới hạn của tuyến. + Mật độ của tuyến: mềm hay chắc. + Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề. + Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp.

Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân. Nếu TG bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 15 tuyến người ta có thể đo TG : dùng thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to nhất của tuyến.

Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của TG. - Nghe: có thể nghe trên TG. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy nơi mạch máu to đi vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ hơn khi nằm [31].

Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1. Các phương pháp thăm dò hình thái * Siêu âm tuyến giáp Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc, kích thước và tính chất tổn thương TG một cách chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7. Chỉ định siêu âm TG: - Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng - Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI.

- Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG không có chỉ định phẫu thuật, được điều trị bằng các phương pháp khác. - Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ [52]. Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân. - Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo tuyến.

Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép thực quản, chèn ép khí quản. - Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ có kích thước < 10mm, hoặc các nhân lớn có kích thước > 10mm, có thể vài cm, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có viền giảm âm xung quanh. - Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa trong nhu mô TG [4], [33], [44]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 16 Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm - Tổn thương dạng đặc: + Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính + Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm lành tính và ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống nhau, mặt khác kích thước của khối không quyết định tính chất của khối.

- Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối. + Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire. + Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang. - Tổn thương dạng hỗn hợp: Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm.