CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuyến giáp trạng liên quan đến nội dung nghiên cứu 1. Giải phẫu Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn của cơ thể, nằm ở phần trước của cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1. Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 20 - 50g.
TG ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén [13], [31]. Hình thể ngoài liên quan Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có hình kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái. Eo giáp cao 1,5 cm, ngang l cm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV.
Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thuỳ tháp, thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi. Thuỳ bên TG có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong. Đáy ở dưới tới ngang mức vòng sụn khí quản 4, 5. Thuỳ bên có chiều cao 5 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và dày 2 cm.
Cấu tạo Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong. Nhu mô tuyến gồm các nang tuyến có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết. Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm. Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4 [13].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Mạch máu, thần kinh chi phối tuyến giáp * Động mạch: tuyến giáp được cấp máu rất phong phú chủ yếu bởi 2 đôi động mạch. Một phút có từ 80 - 120 ml máu vào tuyến. - Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực trên thuỳ bên TG và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở bên đối diện tạo nên cung mạch trên eo.
- Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn, tới 1/3 dưới thuỳ giáp bên tách các nhánh cho tuyến và cho cả tuyến cận giáp. Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp. * Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của TG tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái.
* Bạch huyết: các mạch bạch huyết của tuyến chạy giữa các tiểu thuỳ và tiếp nối với các mạch dưới tuyến rồi đổ vào các hạch cổ sâu trên và dưới. * Thần kinh: tách từ các hạch giao cổ và dây X (dây thanh quản trên và dây thanh quản dưới) [11], [28], [31]. Sinh lý Tuyến giáp sản xuất ra 2 loại hormon khác nhau: Thyroxin và triiodothyronin có vai trò quan trọng trong sự phát triển bình thường của cơ thể đặc biệt là chức năng chuyển hóa [13]. * Tác dụng của T3, T4 - Tác dụng lên sự phát triển cơ thể: làm tăng tốc độ phát triển; thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển não trong thời kỳ bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh [13].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 13 - Tác dụng lên chuyển hóa tế bào: hormon TG làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60 - 100% trên mức bình thường nếu hormon TG bài tiết nhiều [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: tác dụng lên hầu hết các giai đoạn của quá trình chuyển hóa glucid, bao gồm: tăng nhanh thoái hóa glucose ở tế bào; tăng phân giải glycogen; tăng tạo đường mới; tăng hấp thu glucose ở ruột; tăng bài tiết insulin. Do vậy làm tăng nhẹ nồng độ glucose trong máu [13].
- Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự trữ; tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô; giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid huyết tương [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa protein: vừa làm tăng tổng hợp, vừa làm tăng thoái hóa protein [13]. - Tác dụng lên chuyển hóa vitamin: khi nồng độ hormon TG tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin [13]. - Tác dụng lên hệ thống tim mạch: tăng lưu lượng tim; tăng nhịp tim; huyết áp trung bình không thay đổi song tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương [13].
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ: kích thích sự phát triển cả về kích thước và chức năng của não; tăng cơ phản ứng khi tăng nhẹ hormon TG, cơ giãn ra chậm sau khi co nếu thiếu hormon TG [13]. - Tác dụng lên cơ quan sinh dục: hormon TG cần cho sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ quan sinh dục. Thiếu hormon TG gây mất dục tính ở nam, băng kinh, đa kinh ở nữ ; thừa hormon TG gây bất lực ở nam, ít kinh, vô kinh, giảm dục tính ở nữ [13]. * Điều hòa bài tiết T3, T4 - Do nồng độ TSH của tuyến yên : TSH do tuyến yên bài tiết, hormon này có tác dụng điều hòa cả sự phát triển kích thước và chức năng TG.
TSH LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 14 kích thích TG bài tiết T3, T4 do vậy nếu TSH tăng thì T3, T4 được bài tiết nhiều và ngược lại. - Khi bị lạnh hoặc stress sẽ tăng tiết T3, T4. - Cơ chế tự điều hòa: nồng độ iod vô cơ cao trong TG sẽ ức chế bài tiết T3, T4; nồng độ iod hữu cơ cao làm giảm tổng hợp T3, T4 [13]. Phương pháp khám, thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1.
Khám lâm sàng tuyến giáp TG nằm nông nhất so với các tuyến nội tiết khác, cho nên khi tuyến hơi to đã có thể sờ và nhìn thấy được. Khám lâm sàng TG thực hiện bằng các phương pháp: nhìn, sờ, đo và nghe. - Nhìn: bình thường TG không nhìn thấy được, khi TG to lên có thể nhìn thấy và khi người bệnh nuốt có thể nhìn thấy TG di động lên trên theo nhịp nuốt. Nhìn có thể đánh giá sơ bộ về hình thái, kích thước, TG to toàn bộ hay một phần.
Nếu TG đang bị viêm cấp có thể nhìn thấy da trên mặt tuyến đỏ. - Sờ và đo TG: người bệnh ở tư thế ngồi thoải mái, ở nơi đủ ánh sáng. Đầu hơi cúi về phía trước, hơi nâng cằm lên để mở rộng vùng giáp trạng cho dễ sờ. Ngón cái và ngón trỏ của thầy thuốc đè vào giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, sau đó bảo người bệnh nuốt sẽ thấy TG di động theo nhịp nuốt và đẩy ngón tay người khám; hoặc dùng hai tay, một tay để ở ranh giới giữa khí quản và cơ ức - đòn - chũm, một tay để ngoài cơ ức - đòn - chũm, tay ngoài đẩy vào, tay trong sờ nắn từng thùy của tuyến.
Khi sờ nắn có thể xác định: + Thể tích và giới hạn của tuyến. + Mật độ của tuyến: mềm hay chắc. + Mặt tuyến nhẵn hay gồ ghề. + Thể to của tuyến: lan toả, nhân hay hỗn hợp.
Nếu là nhân thì một hay nhiều nhân. Nếu TG bị viêm có thể thấy đau và nóng khi sờ. Nếu là bướu mạch khi sờ có thể thấy rung mưu tâm thu. Để theo dõi sự thay đổi độ lớn của LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 15 tuyến người ta có thể đo TG : dùng thước dây đo vòng qua chỗ phình ra to nhất của tuyến.
Định kỳ kiểm tra lại để đánh giá sự thay đổi của TG. - Nghe: có thể nghe trên TG. Nếu là bướu mạch, nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay tiếng thổi liên tục. Tiếng thổi nghe rõ ở các cực trên của thùy nơi mạch máu to đi vào tuyến; tiếng thổi nghe rõ hơn khi nằm [31].
Các phương pháp thăm dò hình thái, chức năng tuyến giáp 1. Các phương pháp thăm dò hình thái * Siêu âm tuyến giáp Siêu âm là một trong những phương pháp thăm dò hình thái, cấu trúc, kích thước và tính chất tổn thương TG một cách chính xác, khách quan và an toàn so với một số thăm dò cận lâm sàng khác. Sử dụng đầu dò Linear 7. Chỉ định siêu âm TG: - Phát hiện hoặc nghi ngờ có BNTG trên lâm sàng - Những trường hợp BNTG phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như: CT, PET scan, MRI.
- Theo dõi bệnh nhân có bướu nhân TG không có chỉ định phẫu thuật, được điều trị bằng các phương pháp khác. - Hướng dẫn cho chọc hút bằng kim nhỏ [52]. Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân. - Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eo tuyến.
Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn ép thực quản, chèn ép khí quản. - Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ có kích thước < 10mm, hoặc các nhân lớn có kích thước > 10mm, có thể vài cm, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạn không rõ, có viền giảm âm xung quanh. - Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏa trong nhu mô TG [4], [33], [44]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 16 Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm - Tổn thương dạng đặc: + Tổn thương đặc tăng âm: hầu hết là lành tính + Tổn thương đặc giảm âm: 90% là adenoma, nhưng khối đặc giảm âm lành tính và ác tính rất khó phân biệt trên siêu âm vì chúng tương đối giống nhau, mặt khác kích thước của khối không quyết định tính chất của khối.
- Tổn thương dạng nang: + Rỗng âm đều, bờ đều và mỏng, có tăng âm phía sau khối. + Nếu thành dày, không đều, dịch không trong -> theo dõi Cystadeno carcinoma papilaire. + Nếu có chảy máu trong nang: dịch không trong, có thể thấy máu cục trong nang. - Tổn thương dạng hỗn hợp: Là cấu trúc khối chứa thành phần rỗng xen lẫn thành phần đặc âm.