Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trĩ nội độ ii và độ iii bằng phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm doppler tại bệnh viện

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trĩ nội độ ii và độ iii bằng, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Trần Nguyễn Đăng Khoa
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Năng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Phẫu Thuật Khâu Treo Triệt Mạch Trĩ Nội Độ II Và III Tại Bệnh Viện Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn
• 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn
• 1.1.2. Giới hạn ống hậu môn
• 1.1.3. Các lớp cấu tạo ống hậu môn
• 1.1.4. Mạch máu vùng hậu môn-trực tràng
• 1.1.5. Thần kinh chi phối hậu môn trực tràng
• 1.2. Sinh lý ống hậu môn
• 1.2.1. Chức năng bình thường của ống hậu môn
• 1.2.2. Cơ chế đại tiện
• 1.3. Sơ lược về bệnh trĩ
• 1.3.1. Dịch tễ học
• 1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
• 1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại bệnh trĩ
• 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.5. Các phương pháp điều trị bệnh trĩ
• 1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD
• 1.7. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.7.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.7.2. Phương pháp nghiên cứu
• 1.7.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.8. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.8.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 1.8.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.8.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về hiệu quả phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III

Bệnh trĩ là một trong những bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của nhiều người. Phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III tại Bệnh viện Cần Thơ đã được áp dụng nhằm giảm thiểu triệu chứng và cải thiện tình trạng bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả của phương pháp này, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ và bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ nội độ II và III

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trĩ nội độ II và III thường có triệu chứng như chảy máu, đau và sa búi trĩ. Đặc điểm lâm sàng này giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình hình điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Cần Thơ

Bệnh viện Cần Thơ đã triển khai nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ, trong đó phẫu thuật khâu treo triệt mạch là một trong những phương pháp hiện đại và hiệu quả nhất.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị bệnh trĩ nội độ II và III

Mặc dù phẫu thuật khâu treo triệt mạch mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong quá trình điều trị. Đau sau phẫu thuật và nguy cơ tái phát là những vấn đề cần được chú ý.

2.1. Đau và phục hồi sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật là một trong những vấn đề phổ biến mà bệnh nhân gặp phải. Việc quản lý đau hiệu quả là rất quan trọng để đảm bảo quá trình phục hồi diễn ra thuận lợi.

2.2. Nguy cơ tái phát bệnh trĩ sau phẫu thuật

Tái phát bệnh trĩ là một thách thức lớn trong điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng việc tuân thủ chế độ ăn uống và lối sống là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này.

III. Phương pháp phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III

Phương pháp phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm Doppler. Phương pháp này giúp xác định chính xác vị trí động mạch trĩ và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc xác định vị trí động mạch trĩ, khâu thắt động mạch và cố định búi trĩ. Điều này giúp giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, từ đó làm giảm kích thước và triệu chứng của bệnh.

3.2. Lợi ích của phương pháp khâu treo triệt mạch

Phương pháp này có nhiều lợi ích như ít đau, thời gian hồi phục nhanh và bảo tồn chức năng hậu môn. Điều này giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn sau phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật khâu treo triệt mạch

Nghiên cứu tại Bệnh viện Cần Thơ cho thấy phẫu thuật khâu treo triệt mạch mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị bệnh trĩ nội độ II và III. Tỷ lệ thành công lên đến 85%, với hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.

4.1. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật

Kết quả điều trị cho thấy hầu hết bệnh nhân không còn triệu chứng đau và chảy máu sau phẫu thuật. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp khâu treo triệt mạch.

4.2. Sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật

Phần lớn bệnh nhân cảm thấy hài lòng với kết quả điều trị và sẵn sàng giới thiệu phương pháp này cho người khác. Điều này cho thấy sự tin tưởng vào hiệu quả của phẫu thuật khâu treo triệt mạch.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật khâu treo triệt mạch

Phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III tại Bệnh viện Cần Thơ đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn. Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Đề xuất cải tiến kỹ thuật phẫu thuật

Cần nghiên cứu thêm về các kỹ thuật mới để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng trong phẫu thuật khâu treo triệt mạch.

5.2. Tương lai của điều trị bệnh trĩ tại Việt Nam

Với sự phát triển của y học, hy vọng rằng phẫu thuật khâu treo triệt mạch sẽ trở thành phương pháp điều trị chính cho bệnh trĩ tại Việt Nam, mang lại lợi ích cho nhiều bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn 1. Giải phẫu ống hậu môn 1. Giới hạn ống hậu môn Ống HM còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, có dạng hình trụ, là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa.

Phía trên hợp với phần thấp của trực tràng một góc khoảng 90o, chạy xuống dưới ra sau đổ ra da ở lỗ hậu môn tại tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn có chiều dài từ 2-3 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [5], [37]. Giải phẫu ống hậu môn-trực tràng (Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 2019 [37]) Có sự phân chia khác nhau về giới hạn của ống HM giữa các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu học ống HM dài khoảng 1-1,5 cm, giới hạn phía ngoài là lỗ HM và phía trong là đường lược.

Còn theo các nhà phẫu thuật, ống HM dài 2-3 cm và thường dài hơn ở nam giới so với nữ, phía ngoài là lỗ HM, phía trong là vòng HM-TT cao hơn đường lược 1-1,5 cm [16], [24]. Các lớp cấu tạo ống hậu môn Từ ngoài vào trong được cấu tạo bởi các lớp: cơ thắt ngoài > phức hợp cơ dọc dài liên hợp > cơ thắt trong > cơ nâng hậu môn > lớp dưới niêm mạc > lớp niêm mạc hậu môn. Cơ thắt ngoài Thuộc hệ cơ vân hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa HM, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu. Phức hợp cơ dọc dài liên hợp Hình thành từ sự kết hợp các sợi của lớp cơ dọc trực tràng với cơ nâng hậu môn.

Cơ dọc dài liên hợp chạy từ trên xuống nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Trên đường đi nó tỏa ra các nhánh, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc hay còn gọi là dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong. Cơ thắt trong Là phần dầy lên ở tận cùng của lớp cơ vòng trực tràng, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao 3,5 cm, dày khoảng 2 mm, màu trắng ngà [16], [41]. Cơ nâng hậu môn Gồm hai phần: phần thắt và phần nâng Phần thắt xòe giống hình cánh quạt gồm 3 bó: bó mu, bó ngồi và bó chậu, cả 3 bó đều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau HM đính vào nhau, đính vào xương cụt hình thành nên đai hậu môn – xương cụt.

Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên HM. 5 Lớp dưới niêm mạc Dây chằng Parks ngăn lớp dưới niêm mạc thành hai khoang: khoang dưới niêm mạc và khoang dưới da. Khoang dưới niêm mạc nằm trên dây chằng Parks, trong khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ nội. Khoang dưới da nằm phía dưới dây chằng Parks, trong khoang này có chứa đám rối trĩ ngoại.

Lớp niêm mạc Lòng ống HM được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài. Đường lược là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn–trực tràng, chia ống HM thành hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt. Phần trên van là biểu mô trụ đơn, màu đỏ sẫm, giống biểu mô của trực tràng, các nếp niêm mạc hình tổ chim tạo thành các van và các cột Morgagni. Phần dưới van là lớp tế bào biểu mô không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman.

Vùng này rất nhiều các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss), đó là các thụ thể cảm giác xúc giác với các tác nhân như đau, nóng, lạnh và áp lực. Nhận cảm được các chất chứa trong lòng ruột là hơi, phân lỏng, phân đặc. Phần dưới van gồm 2 vùng, vùng lược và vùng da, ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1863), còn gọi là rãnh liên cơ thắt. Mạch máu vùng hậu môn-trực tràng Hệ động mạch: có 3 động mạch cấp máu cho vùng này.

Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên) là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đóng vai trò chủ yếu trong tuần hoàn dưới niêm mạc da - hậu môn. Có nhiều mạch máu ngang phong phú giữa các cuống mạch hình thành nên 3-4 trục động mạch ở các vị trí thường gặp búi trĩ (phải trước, phải sau, trái). Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt [37], [67]. 6 Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống HM.

Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên trái và bên phải xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới HM và vùng da HM. Vị trí các búi trĩ thường gặp (Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 2019 [37]) Hệ tĩnh mạch Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, được hình thành do các đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc, gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trĩ trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hóa, hai đám rối liền sát nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại sẽ tạo ra 7 trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng.

Các nối thông động – tĩnh mạch Thomson (1975) chứng minh và khẳng định là có sự thông thương giữa các động mạch và tĩnh mạch ở mạng mạch trĩ, toàn bộ hệ thống tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc trong hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của hệ thần kinh thực vật [62], [52]. Thần kinh chi phối hậu môn trực tràng HM-TT được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật. Hoạt động bài tiết phân thực hiện tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thần kinh này [52]. Thần kinh sống: Hệ thần kinh sống có dây thần kinh HM, tách ra từ dây cùng III và dây cùng IV.

Dây này vận động cơ thắt HM và cảm giác vùng quanh lỗ HM, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện. Thần kinh thực vật: Hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị. Các dây giao cảm tách ra từ hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn.

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng. Các dây thần kinh tách ra từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi rễ trước thần kinh cùng I, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu 8 dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các BN có phẫu thuật vùng HM-TT do sự chi phối của thần kinh thực vật. Sinh lý ống hậu môn 1.

Chức năng bình thường của ống hậu môn Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau. Sự co thắt của cơ thắt hậu môn cho phép và duy trì hoạt động đại tiện. Cơ thắt trong tuy không đóng kín được hoàn toàn ống hậu môn nhưng đóng góp 70-85% áp lực cơ thắt lúc nghỉ, do đó nó giữ vai trò chính trong việc đảm bảo sự tự chủ của hậu môn lúc nghỉ, trong khi cơ thắt ngoài (tự nguyện) chiếm 20% áp lực nghỉ và 100% áp lực khi co bóp. Cơ thắt ngoài co lại để đáp ứng với kích thích áp lực trong lòng trực tràng và giãn ra trong quá trình đại tiện [32], [41].

Hiện nay với sự hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các nhà HM học công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm trong ống HM, góp khoảng 15% đến 20% áp lực lúc nghỉ, giúp kiểm soát tự chủ của đại tiện [30], [54]. Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ HM gồm phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ. Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống HM, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức. Phản xạ bảo vệ: khi cơ thắt trong giãn ra thì cơ thắt ngoài vẫn co thắt không cho phân ra ngoài.

Khi cơ thể nhận biết được khối lượng và tính chất phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân đi ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với lượng phân lớn, khi đó áp lực trong bóng 9 trực tràng đã giảm xuống và cảm giác muốn đi tiêu biến mất. Đây là phản xạ vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới tủy sống và vỏ não. Cơ chế đại tiện Đại tiện là hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn và hoàn toàn tự chủ, gồm 4 giai đoạn: (1) sự di chuyển của hàng loạt phân vào bóng trực tràng; (2) phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ; (3) sự giãn của cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng; (4) động tác rặn làm tăng áp lực ổ bụng đẩy phân xuống và tống ra ngoài.