Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trĩ nội độ ii và độ iii bằng phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm doppler tại bệnh viện

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị trĩ nội độ ii và độ iii bằng, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Trần Nguyễn Đăng Khoa
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Năng
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Phẫu Thuật Khâu Treo Triệt Mạch Trĩ Nội Độ II Và III Tại Bệnh Viện Cần Thơ
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn
• 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn
• 1.1.2. Giới hạn ống hậu môn
• 1.1.3. Các lớp cấu tạo ống hậu môn
• 1.1.4. Mạch máu vùng hậu môn-trực tràng
• 1.1.5. Thần kinh chi phối hậu môn trực tràng
• 1.2. Sinh lý ống hậu môn
• 1.2.1. Chức năng bình thường của ống hậu môn
• 1.2.2. Cơ chế đại tiện
• 1.3. Sơ lược về bệnh trĩ
• 1.3.1. Dịch tễ học
• 1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
• 1.4. Lâm sàng, cận lâm sàng và phân loại bệnh trĩ
• 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.5. Các phương pháp điều trị bệnh trĩ
• 1.6. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật THD
• 1.7. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.7.1. Đối tượng nghiên cứu
• 1.7.2. Phương pháp nghiên cứu
• 1.7.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 1.8. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 1.8.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 1.8.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.8.3. Đánh giá kết quả điều trị
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng quan về hiệu quả phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III

Bệnh trĩ là một trong những bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của nhiều người. Phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III tại Bệnh viện Cần Thơ đã được áp dụng nhằm giảm thiểu triệu chứng và cải thiện tình trạng bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả của phương pháp này, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ và bệnh nhân.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ nội độ II và III

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trĩ nội độ II và III thường có triệu chứng như chảy máu, đau và sa búi trĩ. Đặc điểm lâm sàng này giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Tình hình điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện Cần Thơ

Bệnh viện Cần Thơ đã triển khai nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ, trong đó phẫu thuật khâu treo triệt mạch là một trong những phương pháp hiện đại và hiệu quả nhất.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị bệnh trĩ nội độ II và III

Mặc dù phẫu thuật khâu treo triệt mạch mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức trong quá trình điều trị. Đau sau phẫu thuật và nguy cơ tái phát là những vấn đề cần được chú ý.

2.1. Đau và phục hồi sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật là một trong những vấn đề phổ biến mà bệnh nhân gặp phải. Việc quản lý đau hiệu quả là rất quan trọng để đảm bảo quá trình phục hồi diễn ra thuận lợi.

2.2. Nguy cơ tái phát bệnh trĩ sau phẫu thuật

Tái phát bệnh trĩ là một thách thức lớn trong điều trị. Nghiên cứu cho thấy rằng việc tuân thủ chế độ ăn uống và lối sống là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này.

III. Phương pháp phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III

Phương pháp phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm Doppler. Phương pháp này giúp xác định chính xác vị trí động mạch trĩ và giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc xác định vị trí động mạch trĩ, khâu thắt động mạch và cố định búi trĩ. Điều này giúp giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, từ đó làm giảm kích thước và triệu chứng của bệnh.

3.2. Lợi ích của phương pháp khâu treo triệt mạch

Phương pháp này có nhiều lợi ích như ít đau, thời gian hồi phục nhanh và bảo tồn chức năng hậu môn. Điều này giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn sau phẫu thuật.

IV. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả phẫu thuật khâu treo triệt mạch

Nghiên cứu tại Bệnh viện Cần Thơ cho thấy phẫu thuật khâu treo triệt mạch mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị bệnh trĩ nội độ II và III. Tỷ lệ thành công lên đến 85%, với hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị.

4.1. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật

Kết quả điều trị cho thấy hầu hết bệnh nhân không còn triệu chứng đau và chảy máu sau phẫu thuật. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp khâu treo triệt mạch.

4.2. Sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật

Phần lớn bệnh nhân cảm thấy hài lòng với kết quả điều trị và sẵn sàng giới thiệu phương pháp này cho người khác. Điều này cho thấy sự tin tưởng vào hiệu quả của phẫu thuật khâu treo triệt mạch.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật khâu treo triệt mạch

Phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ nội độ II và III tại Bệnh viện Cần Thơ đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn. Trong tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và giảm thiểu biến chứng.

5.1. Đề xuất cải tiến kỹ thuật phẫu thuật

Cần nghiên cứu thêm về các kỹ thuật mới để nâng cao hiệu quả và giảm thiểu biến chứng trong phẫu thuật khâu treo triệt mạch.

5.2. Tương lai của điều trị bệnh trĩ tại Việt Nam

Với sự phát triển của y học, hy vọng rằng phẫu thuật khâu treo triệt mạch sẽ trở thành phương pháp điều trị chính cho bệnh trĩ tại Việt Nam, mang lại lợi ích cho nhiều bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh trĩ là một trong những bệnh lý hậu môn - trực tràng phổ biến nhất trong cộng đồng, với tỷ lệ mắc ước tính chiếm từ 4% đến 55% dân số toàn cầu, trong đó nhóm người trên 50 tuổi chiếm khoảng 50%. Khi bệnh tiến triển đến độ II và độ III, ước tính có tới 30% bệnh nhân cần chỉ định can thiệp phẫu thuật để chấm dứt tình trạng xuất huyết và sa búi trĩ kéo dài. Mặc dù các phương pháp phẫu thuật kinh điển như Milligan - Morgan hay Ferguson mang lại hiệu quả triệt căn cao, người bệnh thường phải đối mặt với tình trạng đau đớn dữ dội sau mổ và nguy cơ biến chứng như hẹp hậu môn hoặc rối loạn đại tiện.

Luận văn Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Ngoại khoa của tác giả Trần Nguyễn Đăng Khoa, dưới sự hướng dẫn của Phó giáo sư Phạm Văn Năng tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, tập trung giải quyết vấn đề tối ưu hóa điều trị ít xâm lấn. Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 02/2019 đến tháng 07/2021 trên nhóm 33 bệnh nhân trĩ nội độ II và độ III với thời gian theo dõi trung bình 13 tháng. Mục tiêu trọng tâm là xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc thù và đánh giá toàn diện hiệu quả can thiệp của phương pháp phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler (THD). Đây là kỹ thuật hiện đại lần đầu tiên được khảo sát và tổng kết bài bản tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long, mang lại giải pháp bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và đệm hậu môn cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng thuyết cơ học và huyết động học hiện đại của tác giả Thomson công bố năm 1975, xem búi trĩ là trạng thái bệnh lý của các tấm đệm hậu môn sinh lý khi hệ thống mô liên kết nâng đỡ và dây chằng Parks bị thoái hóa. Cấu trúc mạch máu vùng hậu môn - trực tràng nhận nguồn cấp máu chủ yếu từ động mạch trực tràng trên với 3 đến 4 trục động mạch chính ở các vị trí kinh điển.

Nguyên lý phẫu thuật THD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) xuất phát từ phát minh của Kazumasa Morinaga năm 1995 và được Pier Paolo Dalmonte hoàn thiện năm 2007. Kỹ thuật này sử dụng đầu dò siêu âm Doppler định vị chính xác các nhánh động mạch trĩ ở vị trí trên đường lược khoảng 1,5 cm đến 2 cm để khâu thắt triệt mạch, làm giảm áp lực tưới máu và khiến búi trĩ co nhỏ tự nhiên. Đồng thời, kỹ thuật khâu treo niêm mạc (Mucopexy) cố định lại phần niêm mạc sa vào lớp cơ vòng trong ống hậu môn. Quá trình đánh giá kết quả áp dụng chặt chẽ thang điểm đau thị giác VAS từ 0 đến 10 điểm và thang đo mức độ tự chủ hậu môn Jorge - Wexner với thang điểm tối đa 20 điểm.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu 33 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu: từ 18 tuổi trở lên, mắc trĩ nội độ II hoặc độ III theo phân loại Goligher. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính cho một tỷ lệ với mức tin cậy 95% (tương ứng giá trị alpha bằng 0,05), tỷ lệ thành công tham chiếu p đạt 0,957 dựa trên các báo cáo quốc tế uy tín của Carlo Ratto và sai số tuyệt đối chọn ở mức 0,07.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất được áp dụng tại Khoa Ngoại Tổng hợp trong suốt giai đoạn 29 tháng (từ tháng 02/2019 đến tháng 07/2021). Bệnh nhân được thực hiện đầy đủ quy trình thăm khám lâm sàng, quay video hậu môn khi rặn đại tiện và nội soi đại trực tràng trước mổ. Toàn bộ dữ liệu lâm sàng, thông số phẫu thuật và diễn tiến hồi phục được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các biến định tính được so sánh qua kiểm định Chi-Square, các biến định lượng được đánh giá qua kiểm định T-test và ANOVA với ngưỡng ý nghĩa thống kê xác lập tại giá trị p nhỏ hơn hoặc bằng 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát nhân khẩu học cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng là 45,91 ± 12,9 tuổi (trẻ nhất là 24 tuổi, lớn nhất là 83 tuổi). Tỷ lệ nữ giới chiếm ưu thế với 60,6% so với nam giới chiếm 39,4%, tỷ lệ nam trên nữ đạt 0,65. Đáng chú ý, nhóm đối tượng làm công việc ngồi nhiều hoặc ít vận động như nhân viên văn phòng (24,2%) và nội trợ (24,2%) chiếm gần một nửa tổng số ca bệnh.

Về mặt lâm sàng, thời gian mắc bệnh trung bình ghi nhận ở mức 6,3 ± 5,4 năm. Khối sa hậu môn là lý do nhập viện chủ yếu chiếm 63,6%, tiếp theo là chảy máu khi đi tiêu chiếm 36,4%. Khi khám chuyên khoa, tỷ lệ xuất hiện khối sa thực tế lên tới 90,9% và chảy máu chiếm 69,7%. Về phân độ, trĩ nội độ III chiếm áp đảo với 90,9% (30 bệnh nhân), trong khi trĩ nội độ II chỉ chiếm 9,1% (3 bệnh nhân). Tình trạng thiếu máu được ghi nhận ở 18,2% trường hợp (12,1% thiếu máu nhẹ và 6,1% thiếu máu trung bình).

Trong quá trình phẫu thuật, thời gian can thiệp trung bình là 36 ± 10,2 phút (dao động từ 20 đến 60 phút). Số nhánh động mạch trĩ dò được và khâu triệt trung bình là 3,85 ± 1,0 nhánh (nhiều nhất 7 nhánh), tập trung dày đặc nhất ở các vị trí 2, 3, 5, 9 và 11 giờ theo mặt đồng hồ. Số mũi khâu treo niêm mạc sa trung bình là 4,61 ± 0,9 mũi, trong đó 72,7% bệnh nhân được thực hiện từ 4 đến 5 mũi khâu.

Về mức độ đau sau phẫu thuật, ngày đầu tiên ghi nhận 60,6% bệnh nhân chỉ đau ít, 36,4% đau vừa và chỉ 3,0% đau nhiều. Đến ngày thứ 3, hoàn toàn không còn bệnh nhân nào bị đau nhiều. Sau 7 ngày, có tới 78,8% bệnh nhân hoàn toàn hết đau và chỉ còn 21,2% đau nhẹ.

Thảo luận kết quả

Kết quả can thiệp của nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố của Carlo Ratto khi theo dõi trên 1.000 bệnh nhân đạt tỷ lệ thành công 95,7% và Lê Mạnh Cường tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Trung ương với 85,4% bệnh nhân đau ít và thời gian phục hồi sinh hoạt chỉ 5,9 ngày. Khi đặt lên bàn cân so sánh với kỹ thuật Longo hay Milligan - Morgan, phẫu thuật THD chứng minh ưu thế vượt trội về việc kiểm soát cơn đau sớm và hạn chế tối đa các biến chứng hoại tử niêm mạc.

Phân tích thống kê chuyên sâu chỉ ra mối tương quan chặt chẽ giữa kỹ thuật phẫu thuật và mức độ đau sau mổ: nhóm bệnh nhân có số mũi khâu treo niêm mạc từ 4 mũi trở xuống ghi nhận mức độ đau thấp hơn rõ rệt so với nhóm khâu trên 4 mũi (với p = 0,004). Đồng thời, việc thực hiện khâu treo trên 3 vị trí làm gia tăng cảm giác đau và kích thích mót rặn (p = 0,041). Dữ liệu này được minh chứng sống động qua các biểu đồ phân bố mức độ đau VAS theo thời gian và bảng phân tích chéo đa biến, khẳng định việc tiết chế số mũi khâu vừa đủ là chìa khóa then chốt để tối ưu hóa chất lượng điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu thập được, nghiên cứu đưa ra 4 khuyến nghị thiết thực nhằm nâng cao hiệu quả can thiệp ngoại khoa bệnh trĩ:

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình định vị mạch Doppler và kỹ thuật khâu treo niêm mạc: Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa cần tối ưu hóa thao tác, duy trì số mũi khâu treo cố định ở mức từ 4 đến 5 mũi và khâu triệt mạch từ 3 đến 4 nhánh chính. Giải pháp này giúp duy trì mục tiêu điểm đau VAS trung bình dưới 3 điểm trong 24 giờ đầu sau mổ, áp dụng ngay trong các ca phẫu thuật chương trình.

Thứ hai, thiết lập chỉ định nội soi đại trực tràng toàn bộ bắt buộc đối với 100% bệnh nhân trên 50 tuổi hoặc có biểu hiện thiếu máu kéo dài trước khi tiến hành phẫu thuật trĩ. Quy trình này giúp các bác sĩ tầm soát sớm, tránh bỏ sót các bệnh lý ác tính hoặc polyp đại tràng phối hợp vốn chiếm tỷ lệ khoảng 6,1% trong thực tế điều trị.

Thứ ba, xây dựng và vận hành mô hình phẫu thuật trong ngày (Day-Surgery): Ban Giám đốc các bệnh viện tuyến tỉnh cần hoàn thiện quy trình chăm sóc hậu phẫu THD chuẩn, rút ngắn thời gian nằm viện xuống dưới 2 ngày và giảm thiểu 25% đến 30% chi phí điều trị nội trú cho người bệnh trong vòng 12 tháng tới.

Thứ tư, đẩy mạnh công tác đào tạo chuyển giao công nghệ: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ phối hợp cùng các bệnh viện chuyên khoa tổ chức các khóa tập huấn thực hành kỹ thuật THD cho đội ngũ bác sĩ ngoại khoa tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long với lộ trình thực hiện từ 6 đến 12 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng trọng điểm:

Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa và Hậu môn - Trực tràng: Luận văn cung cấp cẩm nang chi tiết về bản đồ định vị động mạch trĩ qua Doppler, kỹ thuật khâu xếp nếp niêm mạc an toàn nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng chảy máu và mót rặn sau mổ.

Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Bác sĩ Chuyên khoa cấp II: Tài liệu là nguồn tham khảo mẫu mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thức ứng dụng công thức tính cỡ mẫu lâm sàng và quy trình xử lý dữ liệu y học qua phần mềm SPSS 18.0.

Lãnh đạo và Nhà quản lý bệnh viện khu vực Tây Nam Bộ: Nghiên cứu cung cấp đầy đủ luận cứ khoa học và phân tích hiệu quả điều trị để xem xét phê duyệt đầu tư hệ thống trang thiết bị THD Revolution, nâng cao năng lực phẫu thuật kỹ thuật cao tại địa phương.

Người bệnh và cộng đồng quan tâm đến điều trị trĩ: Cung cấp góc nhìn y khoa chuẩn xác, giúp người bệnh giải tỏa nỗi sợ đau đớn sau mổ, hiểu rõ cơ chế bảo tồn đệm hậu môn của phương pháp xâm lấn tối thiểu để chủ động lựa chọn phương án điều trị sớm.

Câu hỏi thường gặp

Phẫu thuật THD có điểm gì ưu việt hơn so với phương pháp cắt trĩ truyền thống Milligan - Morgan? Phương pháp Milligan - Morgan cắt bỏ trực tiếp mô đệm gây vết thương hở và đau đớn kéo dài, trong khi THD chỉ can thiệp khâu thắt mạch và treo niêm mạc ở vùng không có thụ thể cảm giác đau phía trên đường lược, giúp bảo tồn 100% cơ thắt và đệm hậu môn tự nhiên.

Thời gian phục hồi và mức độ đau sau mổ THD diễn biến như thế nào? Theo số liệu nghiên cứu, ngay trong 24 giờ đầu có 60,6% bệnh nhân chỉ đau nhẹ và sau 7 ngày có tới 78,8% bệnh nhân hoàn toàn không còn đau. Đa số người bệnh có thể đi lại nhẹ nhàng sau 24 giờ và trở lại công việc thường nhật sau khoảng 5 đến 7 ngày.

Phương pháp khâu triệt mạch Doppler có loại trừ được nguy cơ hẹp hậu môn không? Phương pháp THD không cắt bỏ niêm mạc hay mô dưới niêm nên hoàn toàn không hình thành sẹo co kéo ở ống hậu môn. Nghiên cứu trên 33 bệnh nhân theo dõi tới 13 tháng ghi nhận 0% trường hợp bị hẹp hậu môn hay mất tự chủ đại tiện.

Trường hợp nào được chỉ định tốt nhất cho phẫu thuật THD? Phẫu thuật đạt hiệu quả cao nhất trên bệnh nhân trĩ nội độ II có triệu chứng chảy máu nhiều hoặc trĩ nội độ III có sa búi trĩ nhưng chưa bị biến chứng tắc mạch hay hoại tử nghẹt.

Tại sao cần thực hiện siêu âm Doppler trong lúc mổ thay vì khâu thắt trĩ thông thường? Đầu dò siêu âm Doppler giúp phẫu thuật viên dò tìm chính xác vị trí dòng chảy của 3 đến 7 nhánh động mạch trĩ nằm ẩn dưới niêm mạc theo từng cá thể, từ đó khâu triệt đúng cuống mạch nuôi mà không làm tổn thương các mô lành lân cận.

Kết luận

• Luận văn khẳng định tính khả thi, an toàn và hiệu quả vượt trội của phẫu thuật khâu treo triệt mạch trĩ dưới hướng dẫn siêu âm Doppler (THD) trên 33 bệnh nhân trĩ nội độ II và độ III tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
• Kiểm soát đau sau mổ xuất sắc với 78,8% bệnh nhân hoàn toàn hết đau sau 7 ngày và không ghi nhận biến chứng hẹp hậu môn hay rối loạn cơ thắt.
• Xác lập bằng chứng khoa học có ý nghĩa thống kê về việc kiểm soát số mũi khâu treo niêm mạc dưới 4 mũi giúp giảm thiểu tối đa mức độ đau và tình trạng mót rặn hậu phẫu (p = 0,004).
• Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn gọn 36 ± 10,2 phút, tạo điều kiện thuận lợi cho việc phát triển mô hình phẫu thuật trong ngày.
• Đánh dấu bước tiến quan trọng trong việc ứng dụng ngoại khoa xâm lấn tối thiểu tại Đồng bằng sông Cửu Long giai đoạn 2021 - 2025; các cơ sở y tế cần tích cực cập nhật và triển khai rộng rãi quy trình kỹ thuật chuẩn này để nâng cao chất lượng điều trị cho cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu và sinh lý ống hậu môn 1. Giải phẫu ống hậu môn 1. Giới hạn ống hậu môn Ống HM còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, có dạng hình trụ, là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa.

Phía trên hợp với phần thấp của trực tràng một góc khoảng 90o, chạy xuống dưới ra sau đổ ra da ở lỗ hậu môn tại tam giác đáy chậu sau. Ống hậu môn có chiều dài từ 2-3 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [5], [37]. Giải phẫu ống hậu môn-trực tràng (Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 2019 [37]) Có sự phân chia khác nhau về giới hạn của ống HM giữa các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu học ống HM dài khoảng 1-1,5 cm, giới hạn phía ngoài là lỗ HM và phía trong là đường lược.

Còn theo các nhà phẫu thuật, ống HM dài 2-3 cm và thường dài hơn ở nam giới so với nữ, phía ngoài là lỗ HM, phía trong là vòng HM-TT cao hơn đường lược 1-1,5 cm [16], [24]. Các lớp cấu tạo ống hậu môn Từ ngoài vào trong được cấu tạo bởi các lớp: cơ thắt ngoài > phức hợp cơ dọc dài liên hợp > cơ thắt trong > cơ nâng hậu môn > lớp dưới niêm mạc > lớp niêm mạc hậu môn. Cơ thắt ngoài Thuộc hệ cơ vân hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa HM, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu. Phức hợp cơ dọc dài liên hợp Hình thành từ sự kết hợp các sợi của lớp cơ dọc trực tràng với cơ nâng hậu môn.

Cơ dọc dài liên hợp chạy từ trên xuống nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Trên đường đi nó tỏa ra các nhánh, kết hợp với các sợi cơ niêm tạo nên dây chằng treo niêm mạc hay còn gọi là dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong. Cơ thắt trong Là phần dầy lên ở tận cùng của lớp cơ vòng trực tràng, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao 3,5 cm, dày khoảng 2 mm, màu trắng ngà [16], [41]. Cơ nâng hậu môn Gồm hai phần: phần thắt và phần nâng Phần thắt xòe giống hình cánh quạt gồm 3 bó: bó mu, bó ngồi và bó chậu, cả 3 bó đều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau HM đính vào nhau, đính vào xương cụt hình thành nên đai hậu môn – xương cụt.

Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên HM. 5 Lớp dưới niêm mạc Dây chằng Parks ngăn lớp dưới niêm mạc thành hai khoang: khoang dưới niêm mạc và khoang dưới da. Khoang dưới niêm mạc nằm trên dây chằng Parks, trong khoang này có chứa đám rối tĩnh mạch trĩ nội. Khoang dưới da nằm phía dưới dây chằng Parks, trong khoang này có chứa đám rối trĩ ngoại.

Lớp niêm mạc Lòng ống HM được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài. Đường lược là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn–trực tràng, chia ống HM thành hai phần trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt. Phần trên van là biểu mô trụ đơn, màu đỏ sẫm, giống biểu mô của trực tràng, các nếp niêm mạc hình tổ chim tạo thành các van và các cột Morgagni. Phần dưới van là lớp tế bào biểu mô không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman.

Vùng này rất nhiều các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss), đó là các thụ thể cảm giác xúc giác với các tác nhân như đau, nóng, lạnh và áp lực. Nhận cảm được các chất chứa trong lòng ruột là hơi, phân lỏng, phân đặc. Phần dưới van gồm 2 vùng, vùng lược và vùng da, ranh giới giữa hai vùng là đường trắng Hilton (1863), còn gọi là rãnh liên cơ thắt. Mạch máu vùng hậu môn-trực tràng Hệ động mạch: có 3 động mạch cấp máu cho vùng này.

Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên) là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đóng vai trò chủ yếu trong tuần hoàn dưới niêm mạc da - hậu môn. Có nhiều mạch máu ngang phong phú giữa các cuống mạch hình thành nên 3-4 trục động mạch ở các vị trí thường gặp búi trĩ (phải trước, phải sau, trái). Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt [37], [67]. 6 Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống HM.

Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên trái và bên phải xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới HM và vùng da HM. Vị trí các búi trĩ thường gặp (Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 2019 [37]) Hệ tĩnh mạch Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, được hình thành do các đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc, gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trĩ trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hóa, hai đám rối liền sát nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại sẽ tạo ra 7 trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng.

Các nối thông động – tĩnh mạch Thomson (1975) chứng minh và khẳng định là có sự thông thương giữa các động mạch và tĩnh mạch ở mạng mạch trĩ, toàn bộ hệ thống tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc trong hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự điều khiển của hệ thần kinh thực vật [62], [52]. Thần kinh chi phối hậu môn trực tràng HM-TT được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật. Hoạt động bài tiết phân thực hiện tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thần kinh này [52]. Thần kinh sống: Hệ thần kinh sống có dây thần kinh HM, tách ra từ dây cùng III và dây cùng IV.

Dây này vận động cơ thắt HM và cảm giác vùng quanh lỗ HM, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện. Thần kinh thực vật: Hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị. Các dây giao cảm tách ra từ hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn.

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng. Các dây thần kinh tách ra từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi rễ trước thần kinh cùng I, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu 8 dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các BN có phẫu thuật vùng HM-TT do sự chi phối của thần kinh thực vật. Sinh lý ống hậu môn 1.

Chức năng bình thường của ống hậu môn Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau. Sự co thắt của cơ thắt hậu môn cho phép và duy trì hoạt động đại tiện. Cơ thắt trong tuy không đóng kín được hoàn toàn ống hậu môn nhưng đóng góp 70-85% áp lực cơ thắt lúc nghỉ, do đó nó giữ vai trò chính trong việc đảm bảo sự tự chủ của hậu môn lúc nghỉ, trong khi cơ thắt ngoài (tự nguyện) chiếm 20% áp lực nghỉ và 100% áp lực khi co bóp. Cơ thắt ngoài co lại để đáp ứng với kích thích áp lực trong lòng trực tràng và giãn ra trong quá trình đại tiện [32], [41].

Hiện nay với sự hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các nhà HM học công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm trong ống HM, góp khoảng 15% đến 20% áp lực lúc nghỉ, giúp kiểm soát tự chủ của đại tiện [30], [54]. Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ HM gồm phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ. Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống HM, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức. Phản xạ bảo vệ: khi cơ thắt trong giãn ra thì cơ thắt ngoài vẫn co thắt không cho phân ra ngoài.

Khi cơ thể nhận biết được khối lượng và tính chất phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân đi ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với lượng phân lớn, khi đó áp lực trong bóng 9 trực tràng đã giảm xuống và cảm giác muốn đi tiêu biến mất. Đây là phản xạ vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới tủy sống và vỏ não. Cơ chế đại tiện Đại tiện là hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn và hoàn toàn tự chủ, gồm 4 giai đoạn: (1) sự di chuyển của hàng loạt phân vào bóng trực tràng; (2) phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ; (3) sự giãn của cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng; (4) động tác rặn làm tăng áp lực ổ bụng đẩy phân xuống và tống ra ngoài.