Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.Loét dạ dày-tá tràng và Helicobacter pylori 1. Sơ lược lịch sử loét dạ dày-tá tràng Bệnh loét dạ dày-tá tràng đã được biết đến gần hơn một thế kỷ nay. Năm 1829, Cruveihier đã phát hiện và mô tả trường hợp đầu tiên, lúc bấy giờ loét dạ dày-tá tràng được xem là loại bệnh cục bộ và hiếm gặp. Trong thế kỷ XX đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh loét dạ dày-tá tràng [3], [32], [43].
Loét dạ dày và loét tá tràng được gọi chung với cái tên là loét dạ dày-tá tràng vì trên lâm sàng khó phân biệt rạch ròi nhưng thực chất đây là hai bệnh hoàn toàn khác nhau về tần xuất mắc bệnh, về triệu chứng, về cơ chế bệnh sinh và khác nhau về phương tiện chẩn đoán, tiên lượng và điều trị. Những năm 1960, phương pháp điều trị loét dạ dày bằng phẫu thuật là phổ biến, điều trị nội khoa ít hiệu quả [2], [3], [32]. Ngày nay với sự tiến bộ y học, người ta nhận thấy rằng loét dạ dày-tá tràng là một bệnh gặp mọi lứa tuổi, mọi giới và điều trị nội khoa là đầu tay. Từ năm 1982 khi hai bác sĩ Marshall BJ và Warren JR tìm ra vi khuẩn Helicobacter pylori và xác nhận vi khuẩn này là tác nhân gây bệnh loét dạ dày-tá tràng thì trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỉ lệ nhiễm Helicobacter pylori ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ lệ nhiễm Helicobacter pylori ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng rất cao, thường là trên 80% [41], [64], [71]. Do vậy nếu diệt được Helicobacter pylori sẽ làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh: lành sẹo nhanh hơn, thời gian điều trị ngắn hơn, giảm tỉ lệ biến chứng và đặc biệt giảm tỉ lệ tái phát.Sơ lược lịch sử Helicobacter pylori Năm 1896, lần đầu tiên Salomon đã mô tả những xoắn khuẩn hiện diện trên bề mặt niêm mạc dạ dày người. Năm 1940, Barron đã chứng minh khá chắc chắn điều này bằng kỹ thuật nhuộm bạc [12], [44]. Đầu thế kỷ XIX, năm 1906, Krientz W người Đức báo cáo về sự hiện diện của một loại xoắn khuẩn trong dịch vị của bệnh nhân ung thư dạ dày, sau đó là những báo cáo về những phát hiện tương tự về xoắn khuẩn trong dịch vị dạ dày hoặc trong tử thi.
Năm 1940, Luois Barron nghiên cứu trên 35 mẫu dạ dày của bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng hoặc ung thư dạ dày được phẫu thuật, cho thấy tỉ lệ xoắn khuẩn phát hiện bằng phương pháp nhuộm bạc là 40% nhưng không khẳng định những xoắn khuẩn này có thể gây bệnh [11], [32]. Năm 1950, Fitzgerald và Murphy nhấn mạnh có sự phối hợp chặt chẽ giữa men urease và bệnh loét. Năm 1955, Koznberg đã kết luận xoắn khuẩn trên sinh ra men urease. Những năm sau đó có nhiều báo cáo nói về sự liên hệ giữa xoắn khuẩn với loét dạ dày và viêm dạ dày mạn nhưng không nhận được sự quan tâm của các nhà khoa học [41], [55], [68].
Năm 1982, hai bác sĩ người Úc là Marshall BJ và Warren JR đã chứng minh mối liên quan giữa xoắn khuẩn trên và bệnh loét dạ dày-tá tràng bằng phương pháp nuôi cấy, phân lập và đi sâu nghiên cứu chi tiết về đặc điểm hình thái, tính chất cũng như khả năng gây bệnh qua thực nghiệm. Vi khuẩn này lúc đầu có tên là Campylobacter like organism (vi khuẩn giống Campylobacter) [19], [42]. Năm 1989, Goodwin và cộng sự nghiên cứu về cấu trúc tế bào để phân loại Campylobacter pylori. Sau khi phân tích acid béo của tế bào, siêu cấu trúc, tính nhạy cảm với kháng sinh, nhu cầu về các yếu tố phát triển, hoạt tính enzym và các chuỗi gen ARNr đã thấy chúng khác hẳn các Campylobacter 5 pylori khác.
Từ đó Goodwin và cộng sự đã khẳng định xoắn khuẩn này là một giống mới và đề nghị tên là Helicobacter pylori [59]. Việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori đã làm thay đổi cơ bản những hiểu biết về bệnh sinh của loét và viêm teo mạn tính niêm mạc dạ dày. Đặc điểm lâm sàng, nội soi và chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng 1. Đặc điểm lâm sàng loét dạ dày-tá tràng - Triệu chứng cơ năng: Đau thượng vị là triệu chứng thường gặp trong các bệnh lý rối loạn dạ dày-tá tràng, kể cả viêm loét dạ dày-tá tràng.
Đau thượng vị được mô tả là cảm giác khó chịu kiểu nóng rát, day dứt hoặc đau mơ hồ, đau lúc đói. Kiểu đau của loét dạ dày có thể là cảm giác khó chịu xuất hiện sau ăn. Buồn nôn và sụt cân nhẹ có thể thường gặp ở bệnh nhân bị loét dạ dày. Trường hợp đau điển hình trong loét dạ dày thường xảy ra 90 phút hoặc 3 giờ sau bữa ăn và thường giảm nhờ thuốc antacids hoặc thức ăn.
Nội soi phát hiện loét < 30% bệnh nhân có loét dạ dày. Kiểu đau của loét tá tràng khác với loét dạ dày. Khoảng 2/3 số bệnh nhân loét tá tràng than phiền bị đau khiến phải thức giấc giữa đêm, tuy nhiên triệu chứng này cũng thường hiện diện trong 1/3 trường hợp bệnh nhân không loét. Thay đổi vị trí đau hoặc cường độ đau và đi kèm các triệu chứng khác như đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém, buồn nôn hoặc nôn ói có thể là biểu hiện của các biến chứng của loét.
Đau bụng nặng thêm sau khi ăn, buồn nôn và nôn ói thức ăn chưa tiêu hóa gợi ý hẹp môn vị hoặc khi phân màu như bã cà phê gợi ý biến chứng chảy máu tiêu hóa. Nếu cảm giác khó chịu không thay đổi, không giảm sau khi ăn hoặc uống antacids, cơn đau khởi phát đột ngột, lan tỏa hoặc đau lói ra sau lưng gợi ý loét bị thủng (vào tụy) [2], [19], [30]. 6 -Triệu chứng thực thể: Ấn đau thượng vị là dấu hiệu thường gặp nhất ở bệnh nhân loét dạ dày- tá tràng. Đau có thể ở bên phải đường giữa bụng.
Khám thực thể chú ý phát hiện các dấu hiệu của biến chứng: nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tư thế gợi ý thiếu nước thứ phát do nôn ói hoặc mất máu đường tiêu hóa đang hoạt động. Bụng cứng như gỗ gợi ý thủng dạ dày-tá tràng [3], [32]. Đặc điểm nội soi dạ dày-tá tràng - Loét cấp tính: Các ổ loét thường nhỏ, kích thước dưới 1cm, ít khi ăn sâu qua lớp cơ niêm mạc, ổ loét thường tròn, ranh giới rõ rệt, đáy ổ loét có màu nâu xám do thoái hóa hồng cầu, hoặc có giả mạc màu trắng xám, có khi ổ loét sạch, thường có nhiều ổ, bờ ổ loét gọn thoai thoải, phù nề xung huyết [3], [32]. - Loét mạn tính: Thường có một ổ thành thẳng đứng, bờ phẳng, đáy sạch.
+ Loét đang hoạt động (A: active) • A1: Ổ Loét bờ cao không đều đáy tròn có chất xuất tiết ứ đọng, niêm mạc xung quanh ổ loét mềm mại, phù nề xung quanh nhô cao. • A2: Ổ loét nông hơn, nhỏ hơn có hình bầu dục. + Lành ổ loét (H: healing) • H1: Niêm mạc xung quanh ổ loét bớt phù nề xung huyết, đáy ổ loét sạch, tổ chức hạt dần dần thay đổi các tổ chức bị hoại tử. • H2: Tổ chức niêm mạc được tái tạo, ổ loét nhỏ hơn nữa hoặc chỉ còn là một khe nhỏ.
Các nếp niêm mạc đỡ phù nề hơn, tạo thành những nếp nhăn xung quanh ổ loét. + Liền sẹo ổ loét (S:Scar) • S1: Liền sẹo đỏ: tổ chức sơ thay thế tạo thành vết sẹo đỏ. 7 • S2: Liền sẹo trắng: tổ chức sơ thay thế hoàn toàn, niêm mạc xung quanh ổ loét hoàn toàn bình thường, chỉ còn lại một vết sẹo trắng [3], [32]. Chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng - Lâm sàng: Đau là triệu chứng chính, vị trí đau thường là vùng thượng vị, nếu ổ loét nằm ở mặt trước có thể có dấu cảm ứng nhẹ vùng thượng vị, nếu ổ loét nằm ở mặt sau thì có thể lan ra sau lưng.
Đau liên hệ đến bữa ăn, đối với loét dạ dày thường đau nhiều sau bữa ăn trưa và tối hơn bữa ăn sáng, đối với loét tá tràng thường đau vào đêm khuya 1-2 giờ sáng. Đau kiểu quặn thắt nhiều hơn là kiểu nóng ran, rát bỏng. Đau được làm dịu bởi thuốc kháng toan hoặc thức ăn. - Nội soi: Hiện nay chẩn đoán loét dạ dày-tá tràng chủ yếu dựa vào nội soi.
Về nội soi dễ nhận ra miệng ổ loét, đáy của nó phủ một lớp fibrin màu trắng xám, bờ đều hơi nhô do phù nề hoặc được bao quanh bởi các nếp niêm mạc hội tụ. Ổ loét thường có hình tròn hoặc bầu dục, hình mặt cắt khúc dồi Ý “salami” (loang lổ, hình sao, mối gặm), một số ít có hình thẳng (dọc, đường), [3], [22], [32], [71]. Các phương pháp xác định nhiễm Helicobacter pylori Các phương pháp chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori chia ra làm hai nhóm: thử nghiệm có xâm lấn (được thực hiện qua nội soi dạ dày-tá tràng) và thử nghiệm không xâm lấn. Các thử nghiệm xâm lấn Các phương pháp này chẩn đoán Helicobacter pylori từ các mãng sinh thiết lấy qua nội soi dạ dày-tá tràng.
Các xét nghiệm này buộc phải nội soi, có thể gây khó chịu cho bệnh nhân nhưng kiểm tra được hình thái tế bào học, nuôi cấy Helicobacter pylori, xác định type vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. 8 - Thử nghiệm Urease: Helicobacter pylori gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dày tiết men urease với khối lượng lớn. Thử nghiệm Urease nhằm phát hiện men urease với khối lượng lớn của vi khuẩn. Thử nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease của Helicobacter pylori làm giải phóng NH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc làm đổi màu chất chỉ thị từ màu vàng sang đỏ tía theo phản ứng sau: Ure + H2O Urease CO2 + NH3 Xét nghiệm nhanh urease là xét nghiệm thông dụng nhất, có độ nhạy khá cao 89-98% và độ đặc hiệu cao trên 90%, cho kết quả trong thời gian ngắn (từ 15 phút đến vài giờ).
Có thể gặp âm tính giả do số lượng men ít, bệnh nhân mới sử dụng kháng sinh hoặc ức chế bơm proton [12], [44], [46]. Đây còn là thử nghiệm nhanh, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để phát hiện Helicobacter pylori [30]. - Nuôi cấy Nuôi cấy là thử nghiệm đặc hiệu nhất nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp vì Helicobacter pylori khó nuôi cấy và phải mất 3-6 ngày mới có kết quả. Tuy nhiên, trong những trường hợp điều trị Helicobacter pylori thất bại thì nuôi cấy tìm Helicobacter pylori để đánh giá độ nhạy với kháng sinh là rất thuận lợi.
Nuôi cấy không chỉ cho phép làm kháng sinh đồ để phát hiện tính nhạy cảm của khánh sinh với Helicobacter pylori mà còn cho phép định type về giống.