ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh nhiễm trùng cấp tính do virus dengue gây ra. Trong 50 năm qua, tỷ lệ mắc tăng 30 lần với việc mở rộng địa lý sang các quốc gia mới, từ khu vực thành thị đến nông thôn [63], [122]. Ƣớc tính có khoảng 3,9 tỷ ngƣời, sống ở 129 quốc gia, có nguy cơ bị nhiễm virus dengue [125]. Hơn 50 triệu trƣờng hợp mắc SXHD, trong đó khoảng 500.000 trƣờng hợp nhập viện và hơn 20.000 trƣờng hợp tử vong mỗi năm [64], [117].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc SXHD cao: năm 2018 có 135.154 trƣờng hợp mắc, 26 trƣờng hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 0,019%); Năm 2019 có 334.664 trƣờng hợp mắc, 54 trƣờng hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 0,016%) [43]. Nhiễm virus dengue có thể không có triệu chứng hoặc có triệu chứng với các biểu hiện lâm sàng đa dạng [82]. Sốc SXHD là biểu hiện nặng và có tỷ lệ cao ở trẻ em, sự thất thoát huyết tƣơng đó khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Trẻ có thể nhập viện vì sốc nặng với mạch và huyết áp không đo đƣợc, với tràn dịch đa màng.
Trong quá trình điều trị, sự thất thoát huyết tƣơng vẫn tiếp diễn làm cho trẻ sốc kéo dài, tái sốc và suy đa cơ quan. Sinh bệnh học trong SXHD hiện vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ. Có nhiều giả thuyết đƣợc đƣa ra: độc lực của virus, thúc đẩy của miễn dịch phụ thuộc kháng thể, sự sản xuất quá mức các cytokine trong đáp ứng sinh bệnh học miễn dịch [65], [67], [88]. Trong nhiễm virus dengue, nồng độ các cytokine tăng lên nhƣ interleukine 2 (IL- 2), IL-6, IL-8, IL-10, INF-γ, TNF-α [4].
Các cytokine: IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α đƣợc cho là nguyên nhân làm tăng tính thấm thành mạch gây thoát huyết tƣơng [109]. Có 2 loại cytokine: cytokine gây viêm và cytokine kháng viêm, trong đó IL- 6 và IL-10 tƣơng ứng là 2 đại diện tiêu biểu. Sự gia tăng đồng thời nồng độ IL-6, IL-10 là dấu hiệu của rối loạn điều hòa đáp ứng miễn dịch gây nên diễn tiến nặng [102]. Có một số nghiên cứu về cytokine trong SXHD: Nguyễn Thanh Hùng và cộng sự (cs) ghi nhận: IL-6 và IL-10 tăng không có ý nghĩa thống kê trong nhóm sốc so với nhóm không sốc, IL-6 tăng có ý nghĩa trong nhóm tử vong, IL-10 tƣơng quan với tăng men gan [118].
Trần Thanh Hải và cs ghi nhận: IL-6 và IL-10 tăng không có ý nghĩa thống kê ở nhóm sốc và nhóm không sốc, nồng độ Il-6 và IL-10 khi vào viện không có ý nghĩa tiên lƣợng sốc [13]. Chen LC và cs ghi nhận: IL-6, IL-10 tăng ở nhóm SXHD tử vong so với nhóm SXHD không tử vong và sốt dengue, là yếu tố dự đoán tiềm năng về mức độ nặng và kết cục lâm sàng [100]. Juffrie và cs ghi nhận: IL-6 tăng có ý nghĩa ở nhóm sốc, IL-6 tăng khi nhập viện có tỷ lệ tràn dịch màng bụng và xuất huyết tiêu hóa cao hơn [105]. Ferreira và cs ghi nhận: IL-10 tăng có ý nghĩa ở nhóm SXHD nặng và ở nhóm tràn dịch màng phổi, màng bụng [132].
Cardozo và cs ghi nhận: IL-6 và IL-10 tăng có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có thoát huyết tƣơng so với không thoát huyết tƣơng. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu nào về IL-6 và IL-10 tiến hành trên đối tƣợng sốc và sự thay đổi nồng độ IL-6, IL-10 trong diễn tiến sốc. Vậy nồng độ IL-6 và IL-10 trên đối tƣợng sốc SXHD nhƣ thế nào, sự thay đổi nồng độ IL-6 và IL-10 trong diễn tiến sốc ra sao? Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát nồng độ interleukin 6 và interleukin 10 ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 1/6/2019 – 31/5/2020”. Mục tiêu cụ thể: trên đối tƣợng nghiên cứu, chúng tôi: 1.
Xác định tỷ lệ hay trung bình các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ các biện pháp điều trị bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue. Xác định giá trị trung bình nồng độ interleukin 6 và interleukin 10 ở các nhóm sốc, sốc nặng, tái sốc, sốc kéo dài, tổng lƣợng dịch điều trị nhiều, đặt nội khí quản, tăng áp lực ổ bụng. Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử và tình hình bệnh sốt xuất huyết dengue 1.
Trên thế giới Các báo cáo về bệnh có biểu hiện giống với sốt dengue xảy ra từ rất sớm. Kỷ lục sớm nhất đƣợc tìm thấy cho đến nay là trong cuốn bách khoa toàn thƣ về các triệu chứng và cách chữa bệnh của ngƣời Trung Quốc, đƣợc xuất bản lần đầu vào thời nhà Tấn (265 đến 420 sau Công Nguyên), đƣợc chỉnh sửa chính thức vào năm 610 thời nhà Đƣờng, và chỉnh sửa một lần nữa vào năm 992 thời nhà Bắc Tống. Khi đó, căn bệnh này đƣợc ngƣời Trung Quốc gọi là bệnh “độc nƣớc” (water poison) và đƣợc cho là có mối liên hệ nào đó với côn trùng bay liên quan đến nƣớc [80]. Bệnh đƣợc nhận biết một cách rõ ràng hơn từ thế kỷ 17, xảy ở chủ yếu ở các vùng khí hậu nhiệt đới, cận nhiệt đới.
Đầu tiên, bệnh diễn ra rải rác rồi dần dần tạo ra các vụ dịch từ nhỏ đến lớn và lan rộng ra nhiều vùng địa lý khác trên thế giới. Dịch SXHD đầu tiên đƣợc ghi lại ở Tây Ấn Độ vào năm 1635, ở Panama vào năm 1669. Tiếp đến SXHD đƣợc ghi nhận từ 1778-1780 tại Philadelphia (Hoa Kỳ), sau đó lan rộng ra vùng biển Caribe và miền Nam Hoa Kỳ [46], [80]. Từ thế kỷ 18, 19 và 20, đã có nhiều vụ dịch SXHD đƣợc ghi nhận ở một số vùng địa lý có khí hậu nhiệt đới và ôn đới nhƣ tại Úc vào năm 1897, tại Hy Lạp năm 1928, tại Philipine và Thái Lan vào những năm 1950, tại Ấn Độ năm 1956 [46].
Tuy bệnh sốt dengue lan tràn nhiều, nhƣng danh từ “dịch sốt xuất huyết dengue” chỉ đƣợc áp dụng từ năm 1951 trong quân đội Mỹ tham chiến ở Triều Tiên [26]. Từ năm 1979 đến 1980, SXHD đã lan rộng sang khu vực nam Thái Bình Dƣơng, Bắc Queensland… Trung Quốc, Lào, Campuchia và Thái Lan là những quốc gia ghi nhận hàng chục nghìn ca mắc SXHD/năm. Các vụ dịch SXHD lớn chủ yếu đƣợc ghi nhận ở Châu Mỹ và Châu Á [80], [81], [108]. Các khu vực có dịch sốt xuất huyết dengue trên thế giới “Nguồn: WHO 2012” [124] Mặc dù các vụ dịch SXHD đƣợc biết đến từ lâu, nhƣng đến năm 1944 mới xác định đƣợc virus gây bệnh.
Virus dengue đầu tiên đƣợc Sabin AB tìm ra trong thế chiến thứ 2 từ những binh lính đóng quân ở Calcuta, Newguine và đảo Hawaii. Các virus dengue đầu tiên đƣợc phân lập này gọi là DEN-1 và DEN-2. Sau đó Hammon tìm ra đƣợc 2 type huyết thanh khác đó là DEN-3 và DEN-4 ở Manila vào năm 1956. Cho đến nay, có rất nhiều virus dengue đƣợc phân lập ở nhiều nơi trên thế giới, song tất cả đều nằm trong 4 type huyết thanh đã phân loại [4].
Hiện nay, do điều kiện về sinh thái thuận lợi cho sự phát triển của muỗi truyền bệnh, SXHD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cũng nhƣ phải nhập viện cho trẻ em ở khu vực Châu Á. Chu trình lây truyền SXHD ở châu Á xảy ra quanh năm với đỉnh cao của dịch thƣờng đƣợc ghi nhận trong mùa mƣa nên sự lan rộng và phát tán virus dengue ở châu Á mạnh hơn các châu lục khác [80], [121]. SXHD có tốc độ lây lan rất nhanh. Trƣớc năm 1970, chỉ có 9 quốc gia đã trải qua dịch bệnh SXHD nghiêm trọng.
Bệnh hiện đang lƣu hành ở hơn 100 quốc. gia ở Châu Phi, Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng. Các khu vực châu Mỹ, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng bị ảnh hƣởng nghiêm trọng nhất. Ranh giới các khu vực có nguy cơ lây nhiễm virus dengue “Nguồn: WHO, 2011” [123] Năm 2015, tại Delhi, Ấn Độ, đã ghi nhận đợt bùng phát tồi tệ nhất kể từ năm 2006 với hơn 15.000 trƣờng hợp.
Đảo Hawaii, Hoa Kỳ, đã bị ảnh hƣởng bởi một vụ dịch với 181 trƣờng hợp đƣợc báo cáo vào năm 2015 và lây truyền sang năm 2016. Các quốc đảo Thái Bình Dƣơng của Fiji, Tonga và Polynesia thuộc Pháp đã tiếp tục ghi nhận các trƣờng hợp. Năm 2016 đƣợc đặc trƣng bởi sự bùng phát SXHD lớn trên toàn thế giới: khu vực Châu Mỹ đã báo cáo hơn 2,38 triệu trƣờng hợp, trong đó riêng Brazil có gần 1,5 triệu trƣờng hợp, cao gấp khoảng 3 lần so với năm 2014. 1032 ca tử vong do SXHD cũng đƣợc báo cáo trong khu vực.
Khu vực Tây Thái Bình Dƣơng đã báo cáo hơn 375.000 trƣờng hợp nghi mắc SXHD trong năm 2016: Philippines báo cáo 176.411 trƣờng hợp và Malaysia 100.028 trƣờng hợp, thể hiện gánh nặng tƣơng tự năm trƣớc đối với cả hai nƣớc. Quần đảo Solomon tuyên bố một ổ dịch với hơn 7000 trƣờng hợp nghi ngờ. Tại khu vực châu Phi, Burkina Faso đã báo cáo một đợt bùng phát SXHD cục bộ với. 1061 trƣờng hợp xảy ra.
Trong năm 2017, đã giảm đáng kể số lƣợng ca mắc SXHD ở châu Mỹ: từ 2.171 trƣờng hợp trong năm 2016 xuống còn 584.263 trƣờng hợp (giảm 73%). Tƣơng tự, số ca SXHD cũng đƣợc ghi nhận giảm 53% các trong năm 2017 [125]. Trong hai năm 2017 – 2018, ghi nhận số trƣờng hợp mắc SXHD giảm, số trƣờng hợp mắc SXHD gia tăng trở lại trong những tháng đầu năm 2019. Ở khu vực Tây Thái Bình Dƣơng, ghi nhận sự gia tăng các trƣờng hợp mắc ở Úc, Campuchia, Trung Quốc, Lào, Malaysia, Philippine, Singapore và Việt Nam.
Dịch SXHD cũng đƣợc báo cáo ở Congo, Bờ Biển Ngà, Tanzania ở châu Phi. Một số quốc gia ở châu Mỹ cũng có sự gia tăng số lƣợng các trƣờng hợp bệnh. Tại châu Mỹ, trong năm 2019 có 3.335 ca SXHD đƣợc báo cáo (chiếm tỷ lệ 321,58/100.000 dân số), tử vong 1538 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 0,049% [120]. Theo WHO, số mắc SXHD đã tăng hơn 15 lần trong vòng 2 thập kỷ gần đây: từ 505.430 trƣờng hợp mắc năm 2000 lên 2.138 trƣờng hợp vào năm 2013 và 3.040 trƣờng hợp vào năm 2015.
Trong năm 2000 có 960 trƣờng hợp tử vong, đến năm 2015 số tử vong tăng hơn 4032 trƣờng hợp [127]. Vaccine SXHD bắt đầu đƣợc phát triển từ năm 1929 bằng cách dùng virus bị bất hoạt bằng phenol, formalin hoặc mật. Trong thế chiến thứ 2, vaccine sống giảm độc lực đƣợc phát triển độc lập bằng cách tiêm virus dengue type 1 và tƣơng tự là type 2 vào não chuột, sau đó tiêm mô chuột vào cơ thể ngƣời. Cách tiếp cận này đã bị dừng lại do lo ngại về tính an toàn.
Từ thập niên 70, có nhiều loại vaccine mới đƣợc phát triển, đƣa vào thử nghiệm tiền lâm sàng và lâm sàng [139].