Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu oxiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oxiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

• Tác giả: Phạm Quốc Dũng
• Người hướng dẫn: TS. Đỗ Quốc Huy
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây mê – Hồi sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ Cytokin Huyết Tương Trong Lọc Máu Oxiris Ở Bệnh Nhân Sốc Nhiễm Khuẩn
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về cytokin
• 1.2. Tính chất chung của cytokin
• 1.3. Lịch sử về cytokin
• 1.4. Phân loại cytokin
• 1.5. Các cytokin gây viêm và kháng viêm
• 1.6. Hội chứng phóng thích cytokin và cơn bão cytokin. Một số cytokin trong nghiên cứu
• 1.7. Đại cương về sốc nhiễm khuẩn
• 1.8. Cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn
• 1.9. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn
• 1.10. Điều trị sốc nhiễm khuẩn
• 1.10.1. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục bằng màng lọc oXiris
• 1.10.2. Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm khuẩn
• 1.10.3. Màng lọc oXiris
• 1.10.4. Các nghiên cứu trong nước và ngoài nước về lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp tính cỡ mẫu
• 2.5.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.5.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu
• 2.5.5. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá
• 2.6. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.7. Mục tiêu 1: Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
• 2.8. Mục tiêu 2: Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris
• 2.9. Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng trong nghiên cứu
• 2.9.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
• 2.9.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng
• 2.9.3. Tiêu chuẩn ngừng lọc máu liên tục
• 2.10. Chỉ số thuốc vận mạch
• 2.11. Giá trị bình thường của các cytokin trong nghiên cứu
• 2.12. Tỉ lệ thải các cytokin trong máu
• 2.13. Các thang điểm đánh giá mức độ nặng
• 2.14. Xử lý số liệu
• 2.15. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.16. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nghiên cứu
• 3.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
• 3.2.1. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết tương
• 3.2.2. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong dịch lọc thải ra
• 3.3. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris
• 3.3.1. Sự thay đổi một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong quá trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris
• 3.3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở nhóm bệnh nghiên cứu
• 3.3.3. Mối liên quan của cytokin với tử vong
• 3.4. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới
• 3.4.2. Tiền sử bệnh ở nhóm nghiên cứu
• 3.4.3. Đặc điểm ổ nhiễm khuẩn nguyên phát
• 3.4.4. Các thông số liên quan đến lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục ở nhóm nghiên cứu
• 3.5. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu
• 3.5.1. Các thang điểm đánh giá độ nặng
• 3.5.2. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokin huyết tương trong lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
• 3.5.3. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong huyết tương
• 3.5.4. Sự thay đổi nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-10 trong dịch lọc thải ra
• 3.5.5. Mối liên quan cytokin với mức độ nặng
• 3.5.6. Nhận xét một số thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris
• 3.5.7. Sự thay đổi một số lâm sàng và cận lâm sàng trong quá trình lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục sử dụng màng lọc oXiris
• 3.5.8. Kết quả điều trị, biến chứng trong quá trình lọc máu liên tục và một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong
• 4. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
• 5. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: Phiếu nghiên cứu
• PHỤ LỤC 2: Quy trình kỹ thuật lọc máu tĩnh mạch - tĩnh mạch liên tục trong sốc nhiễm khuẩn
• PHỤ LỤC 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
• PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn thở máy
• PHỤ LỤC 5: Điều trị sốc nhiễm khuẩn

Tóm tắt

I. Tổng quan về cytokin

Cytokin là những protein hoặc glycoprotein được sản xuất và phóng thích bởi các tế bào bạch cầu và một số tế bào khác. Chúng có trọng lượng phân tử từ 8 đến 30 kiloDalton và đóng vai trò quan trọng trong việc truyền tin hóa học giữa các tế bào. Các cytokin này tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch, giúp bảo vệ cơ thể chống lại các tác nhân gây bệnh và điều hòa đáp ứng viêm. Đặc biệt, trong bối cảnh sốc nhiễm khuẩn, nồng độ các cytokin như TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, và IL-10 thường tăng cao, dẫn đến tình trạng viêm hệ thống và suy đa cơ quan. Việc hiểu rõ về cytokin và vai trò của chúng trong bệnh lý là rất cần thiết để phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc điểm của cytokine

Các cytokin có khả năng gắn vào các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt tế bào đích, từ đó kích hoạt các con đường truyền tin hóa học. Chúng có thể được phân loại thành các cytokin gây viêm và kháng viêm. Các cytokin gây viêm như TNF-α và IL-6 có vai trò quan trọng trong việc khởi phát và duy trì đáp ứng viêm, trong khi các cytokin kháng viêm như IL-10 giúp điều hòa và giảm thiểu phản ứng viêm quá mức. Sự cân bằng giữa các loại cytokin này là rất quan trọng trong việc duy trì tình trạng sức khỏe và ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng trong sốc nhiễm khuẩn.

II. Điều trị sốc nhiễm khuẩn

Điều trị sốc nhiễm khuẩn thường bao gồm việc sử dụng kháng sinh, hồi sức dịch và các biện pháp hỗ trợ khác. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, các biện pháp này không đủ để kiểm soát tình trạng viêm và suy đa cơ quan. Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris đã được nghiên cứu như một phương pháp tiềm năng để loại bỏ các cytokin và độc tố vi khuẩn ra khỏi cơ thể. Màng lọc oXiris có khả năng hấp phụ các cytokin gây viêm, giúp làm giảm tình trạng viêm hệ thống và cải thiện huyết động. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng màng lọc này có thể làm giảm nồng độ các cytokin trong huyết tương, từ đó cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.

2.1. Lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris

Màng lọc oXiris được thiết kế đặc biệt để hấp phụ các cytokin và nội độc tố vi khuẩn, giúp loại bỏ chúng khỏi huyết tương. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng màng lọc này có thể làm giảm nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, và IL-10 trong huyết tương, từ đó cải thiện tình trạng viêm và huyết động của bệnh nhân. Điều này cho thấy rằng lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris không chỉ giúp loại bỏ các chất độc hại mà còn có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân mắc sốc nhiễm khuẩn.

III. Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ các cytokin trong huyết tương của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có sự thay đổi đáng kể sau khi thực hiện lọc máu liên tục bằng màng lọc oXiris. Cụ thể, nồng độ TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, và IL-10 đều giảm sau khi lọc, cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc loại bỏ các cytokin gây viêm. Kết quả này không chỉ có ý nghĩa trong việc cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân mà còn mở ra hướng đi mới trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.

3.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ cytokine

Sự thay đổi nồng độ các cytokin trong huyết tương được đánh giá qua các thời điểm khác nhau trong quá trình lọc máu. Kết quả cho thấy rằng nồng độ TNF-α và IL-6 giảm mạnh sau 48 giờ lọc máu liên tục, điều này cho thấy rằng màng lọc oXiris có khả năng hấp phụ hiệu quả các cytokin gây viêm. Sự giảm nồng độ này có thể liên quan đến việc cải thiện tình trạng huyết động và giảm thiểu các biến chứng liên quan đến sốc nhiễm khuẩn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về cytokin 1. Định nghĩa Cytokin là những protein hay glycoprotein được sản xuất và phóng thích bởi các tế bào bạch cầu và một số tế bào khác.

Cytokin thường có trọng lượng phân tử từ 8 đến 30 kiloDalton và có vai trò là những chất truyền tin hóa học giữa các tế bào. Các cytokin đều tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch để bảo vệ vật chủ chống lại tác nhân gây bệnh và/hoặc điều hòa đáp ứng viêm [58]. Tính chất chung của cytokin Các cytokin gắn vào các thụ thể đặc hiệu dành cho nó ở trên màng các tế bào đích làm khởi phát các con đường truyền tin hóa học vào bên trong tế bào và cuối cùng dẫn đến những thay đổi biểu hiện trong nhân của tế bào đích. Hoạt động của các cytokin chia thành ba loại sau: (1) Tự tiết (autocrine), có nghĩa là cytokin sẽ bám lên chính tế bào đã tiết ra chúng; (2) Cận tiết (paracrine), có nghĩa là cytokin bám vào các tế bào lân cận; (3) Nội tiết (endocrine), có nghĩa là cytokin bám vào các tế bào ở xa nơi chế tiết [59].

Tác dụng của các cytokin theo bốn dạng: Đa dụng (pleiotropy), có nghĩa là các cytokin gây ra các hoạt tính sinh học khác nhau trên các tế bào đích khác nhau, ví dụ IL-6 kích thích các tế bào gan sản xuất các protein và IL-6 cũng là yếu tố tăng trưởng tế bào B; Đồng dụng (redundancy), có nghĩa là các cytokin khác nhau có thể gây ra những chức năng tương tự và điều này làm cho khó có thể qui một hoạt tính sinh học biết trước cho một loại cytokin nào đó, ví dụ cả IL-2 và IL-15 đều thúc đẩy sự tăng sinh tế bào T; Hiệp đồng (synergy), có nghĩa là khi hai cytokine cùng tác động thì gây ra hiệu quả lớn hơn tổng tác động của từng cytokin khi tác động riêng lẻ; Đối kháng (antogonism), tức là một cytokin này có tác dụng ức chế một cytokin khác. Lịch sử về cytokin Thuật ngữ cytokin được tác giả Cohen S sử dụng lần đầu tiên vào năm 1974. Thuật ngữ này gồm hai từ của tiếng Hy Lạp: “cyto” (tế bào) và “kinos” (làm luan an 4 chuyển động, kích thích, hoạt hóa), như vậy cytokin có nghĩa là làm chuyển động, kích thích, hoạt hóa tế bào. Cytokin là những phân tử truyền tin tế bào, giúp cho các tế bào thông tin với nhau trong quá trình đáp ứng miễn dịch và kích thích các tế bào di chuyển về các vị trí viêm, nhiễm khuẩn và chấn thương.

Cytokin được hiểu biết đầu tiên là các phân tử bên trong tế bào, trước khi biết về các thụ thể và các phân tử truyền tín hiệu. Sao biển (Star-fish) và ruồi giấm (Drosophilia) là những minh chứng cho sự hiều biết ban đầu về cytokin như là các các hoạt động bảo vệ và sửa chữa các tổn thương. Thằn lằn (Lizards) có thể tồn tại trong tự nhiên là nhờ khả năng thay đổi nhiệt độ của cơ thể theo nhiệt độ môi trường qua trung gian cytokin. Trong cơ thể người, cytokin có trong “mủ”.

Trong thế giới cổ đại, các nhà nghiên cứu đã ghi lại những chất tiết có mủ và các biểu hiện sốt, sưng và đau. Sau đó mủ được nghiên cứu ở phòng xét nghiệm. Ngành xét nghiệm đã có hiểu biết sớm nhất về yếu tố thấm. Sau đó yếu tố thấm được gọi là các sản phẩm của tế bào bạch cầu và được nghiên cứu vào giữa thập niên 1940.

Cytokin được định nghĩa rõ nhất là yếu tố thấm được tạo ra bởi một tế bào tác động lên một tế bào khác. Cytokin cũng có chức năng như các protein trên màng tế bào và một số cytokin không bao giờ rời khỏi tế bào. Ngoại trừ tế bào hồng cầu, tất cả các tế bào trong cơ thể đều sản xuất ra cytokin và đáp ứng lại với một cytokin. Các mốc thời gian quan trọng trong việc hiểu biết về cytokin như sau [116]: (1) Zinsser và Tamiya (1926) đã tìm thấy các yếu tố thấm (soluble factor) trong chất lỏng không kết tủa của tuberculin mẫn cảm với các tế bào chuột lang nhà (guinea pig cells) đã tiếp xúc với protein của trực khuẩn lao.

Sau đó các nhà nghiên cứu nhận thấy yếu tố thấm có những tính chất sinh học như gấy sốt, chống lại sự nhiễm virus, giết tế bào ung thư và sự di cư của các tế bào viêm. (2) Rich và Lewis (1932) chứng minh sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào trong môi trường nuôi cấy mô mẫn cảm với tuberculin bị ức chế bởi kháng nguyên. Interferon là một nhóm các protein tự nhiên được sản xuất bởi các tế bào của hệ miễn dịch ở người và hầu hết các động vật nhằm chống lại các tác nhân như virus, vi khuẩn, kí sinh trùng và tế bào ung thư. (4) David, Bloom và Bennett (1966) đã sử dụng kỹ thuật mao dẫn chứng minh các kháng nguyên gây kích thích các tế bào lympho mẫn cảm tiết ra yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào.

(5) Dumonde D (1969) đề xuất thuật ngữ "lymphokin" để mô tả các protein được tiết ra từ tế bào lympho và sau đó các protein có nguồn gốc từ đại thực bào và bạch cầu đơn nhân trong môi trường nuôi cấy được gọi là "monokin". (6) Cohen S (1974) đã sử dụng thuật ngữ cytokin. Từ đó các nghiên cứu về cytokin đã đạt được những thành tựu đáng kể. Cytokin tham gia vào rất nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạo phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm.

Các cytokin cũng đóng vai trò quan trọng trong các bệnh lý như bệnh tự miễn, nhiễm khuản huyết, ung thư, các bệnh lý viêm mạn tính (viêm đại tràng mạn, bệnh Crohn, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh vảy nến.), viêm gan siêu vi, nhiễm HIV. Mặt khác các cytokin cũng có thể được sử dụng để điều trị bệnh như yếu tố tạo khóm tế bào hạt được sử dụng trong huyết học, yếu tố hoại tử u trong điều trị bệnh Crohn, viêm đa khớp dạng thấp… (7) Liên đoàn Quốc tế các Hiệp hội Miễn dịch học (International Union of Immunological Societies) (1979) đã đưa ra thuật ngữ interleukin. Phân loại cytokin Các cytokin được phân chia thành sáu nhóm: interleukin, interferon, yếu tố hoại tử u, yếu tố kích thích các dòng bạch cầu, chemokin, yếu tố tăng trưởng. (1) Interleukin: ban đầu Interleukin dùng để chỉ các cytokin được sản xuất bởi một bạch cầu và tác động trên một bạch cầu khác.

Sau này thì các nhà khoa học nhận ra nó cũng có thể được sản xuất ra bởi các tế bào khác nhau và tác động trên các tế bào khác loại. IL tham gia vào cơ chế sinh lý bệnh của bệnh lý viêm luan an 6 và bệnh tự miễn. Hiện nay có khoảng 40 loại interleukin đã được tìm thấy, ký hiệu là IL-1 đến IL-40 [18], [42]. Ví dụ, tế bào T tiết ra IL-2, sau đó IL-2 gắn lên tế bào T giúp tăng trưởng và biệt hóa tế nào T.

Tế bào T cũng tiết ra IL-4, sau đó Il- 4 gắn lên tế bào B giúp biệt hóa tế bào B thành tương bào. (2) Interferon: đây là cytokin được phát hiện đầu tiên, được gọi là interferon vì khả năng chống lại nhiễm khuẩn và nhân lên virus. Có 3 loại IFN: ,  và . * IFN- và IFN- là interferon loại I do tế bào tua cũng như tế bào nhiễm virus tiết ra.

Các IFN gắn lên các tế bào không nhiễm virus, sau đó các tế bào không nhiễm virus tiết ra các protein chống lại virus. * IFN- là interferon loại II do tế bào T hoạt hóa và tế bào giết tự nhiên (natural killer) tiết ra, giúp làm tăng cường hoạt động của đại thực bào. (3) Yếu tố hoại tử u (TNF): tìm thấy năm 1975, nó gây xuất huyết và hoại tử ở khối u, bao gồm 18 loại, ví dụ như TNF-α, CD40L và FasL… Yếu tố hoại tử u được tiết ra từ tế bào mast, đại thực bào và tế bào B. TNF giúp cơ thể điều hòa đáp ứng miễm dịch, ví dụ như TNF gắn lên bạch cầu đa nhân trung tính làm hoạt hóa các bạch cầu này, và gây chết tế bào.

(4) Yếu tố kích thích các dòng bạch cầu (CSF): kích thích sự tăng sinh và biệt hóa của tế bào gốc tạo máu đa nhân và tế bào tiền thân tạo máu trong các giai đoạn phát triển khác nhau. CSF bao gồm M-CSF, GM-CSF, G-CSF, EPO, SCF, TPO. Ví dụ: Tế bào T và tế bào tủy xương tiết ra M-CSF (monocyte-colony stimulating-factor), M-CSF giúp tăng trưởng dòng bạch cầu đơn nhân (monocyte); Tế bào B và đại thực bào tiết ra GM-CSF (granulocyte macrophage- colony-stimulating factor), GM-CSF giúp tăng trưởng và biệt hóa tế bào tua (dendritic cell, là một tế bào trình diện kháng nguyên); Tế bào đơn nhân tiết ra G- CSF (granulocyte-colony stimulating-factor), G-CSF giúp tăng trưởng và biệt hóa bạch cầu đa nhân trung tính. (5) Chemokin: có chức năng hóa ứng động và là tín hiệu cho các bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào lympho từ máu vào các vị trí ổ nhiễm khuẩn, ví dụ mô bị nhiễm khuẩn hay bị tổn thương sẽ tiết ra chemokin.

luan an 7 Chemokin được tiết ra sẽ làm cho các tế bào bạch cầu từ máu mao mạch di chuyển đến mô bị nhiễm khuẩn. IL-8 là chemokin đầu tiên được nghiên cứu rõ ràng và là đại diện tiêu biểu của chemokin. Dựa trên số lượng và vị trí của cystein, chemokin được phân loại thành 4 nhóm [79]: CC, CXC, C và CX3C. * CC chemokin là yếu tố làm di chuyển bạch cầu đơn nhân, cũng như tế bào giết tự nhiên và tế bào trình diện kháng nguyên.

Ví dụ, monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1 hay CCL2) có chức năng làm di chuyển bạch cầu đơn nhân từ trong máu vào trong mô và trở thành đại thực bào; CCL5 có chức năng hấp dẫn các tế bào T, bạch cầu ái toan và bạch cầu ái kiềm. * CXC chemokin là yếu tố làm di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào lympho. Ví dụ, IL-8 có chức năng làm di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính từ trong máu vào mô; CXCL13 có chức năng làm di chuyển tế bào lympho. * C chemokin là yếu tố làm di chuyển các tế bào lympho, ví dụ như XCL1 lymphotactin-α và XCL2 lymphotactin-β.

* C3XC chemokin là yếu tố hóa ứng động tế bào đơn nhân, tế bào giết tự nhiên và tế bào T. Ví dụ, fractalkin/CX3CL1 là chất hấp dẫn hóa học và là phân tử bám dính. (6) Yếu tố tăng trưởng: có chức năng kích thích tăng trưởng tế bào, bao gồm TGF-, EGF, VEGF, FGF, NGF và PDGF. Các cytokin gây viêm và kháng viêm 1.