Luận án tiến sĩ về mô bệnh học và yếu tố tiên lượng sarcôm mô mềm

Nghiên cứu mô bệnh học hóa mô miễn dịch và yếu tố tiên lượng sarcôm mô mềm, cung cấp cái nhìn sâu sắc về bệnh lý và điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Hồ Đức Thưởng
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Đình Roanh
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Khoa học y sinh (Giải phẫu bệnh và Pháp y)
• Đề tài: Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tiên lượng của sarcôm mô mềm thường gặp
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phân loại mô bệnh học các SMM
• 1.2. Phân loại mô học các SMM của TCYTTG lần 4
• 1.3. Phân loại mô học các SMM của TCYTTG lần 5
• 1.4. Vai trò của HMMD trong chẩn đoán SMM
• 1.5. Vai trò của HMMD trong phân loại SMM
• 1.6. Tiên lượng của các SMM
• 1.7. Các yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng của các SMM
• 1.8. Dấu ấn Ki-67 trong tiên lượng sarcôm mô mềm
• 1.9. Cập nhật yếu tố tiên lượng của một số SMM theo TCYTTG 2020
• 1.10. Tình hình nghiên cứu
• 1.11. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.12. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.7. Cách chọn mẫu nghiên cứu
• 2.8. Nội dung nghiên cứu
• 2.9. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
• 2.10. Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu và tiêu chí đánh giá
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Sai số và cách khắc phục sai số
• 2.13. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số kết quả chung về tuổi, giới, vị trí u
• 3.2. Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
• 3.3. Một số đặc điểm chung
• 3.4. Đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch một số típ thường và hiếm gặp
• 3.5. Một số yếu tố đại thể và vi thể có ý nghĩa tiên lượng
• 3.6. Một số yếu tố đại thể
• 3.7. Diện cắt phẫu thuật
• 3.8. Độ mô học theo FNCLCC
• 3.9. Dấu ấn tăng sinh tế bào Ki-67 và mối liên quan với ĐMH
• 3.10. Tiên lượng một số typ mô bệnh học
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Về đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
• 4.2. Về sự phân bố nguồn gốc các típ mô học
• 4.3. Đặc điểm MBH và HMMD của một số SMM
• 4.4. Sinh học phân tử trong chẩn đoán SMM
• 4.5. Về một số yếu tố đại thể và vi thể có ý nghĩa tiên lượng
• 4.6. Kích thước u
• 4.7. Diện cắt phẫu thuật
• 4.8. Vai trò của dấu ấn Ki-67 trong tiên lượng SMM
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu mô bệnh học sarcôm mô mềm

Nghiên cứu mô bệnh học của sarcôm mô mềm (SMM) đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. SMM là một loại ung thư hiếm gặp, chiếm khoảng 1% tổng số ung thư ở người lớn. Việc phân loại và xác định đúng típ mô bệnh học là rất cần thiết để đưa ra phương pháp điều trị hiệu quả. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại như hóa mô miễn dịch (HMMD) và sinh học phân tử đã cải thiện đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán SMM.

1.1. Định nghĩa và phân loại sarcôm mô mềm

Sarcôm mô mềm được định nghĩa là ung thư của mô liên kết ngoài xương. Phân loại SMM được thực hiện dựa trên các đặc điểm mô học và di truyền. Các phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã cập nhật nhiều lần, với những thay đổi quan trọng trong việc xác định các típ khối u.

1.2. Vai trò của mô bệnh học trong chẩn đoán sarcôm

Mô bệnh học giúp xác định chính xác típ mô của SMM, từ đó quyết định phương pháp điều trị. Việc chẩn đoán chính xác không chỉ giúp cải thiện tiên lượng mà còn giảm thiểu nguy cơ tái phát.

II. Thách thức trong chẩn đoán sarcôm mô mềm

Chẩn đoán sarcôm mô mềm gặp nhiều thách thức do sự đa dạng về hình thái và tính chất của các típ mô. Các nhà bệnh học thường phải đối mặt với việc phân biệt SMM với các loại ung thư khác như u hắc tố hay ung thư biểu mô. Điều này đòi hỏi sự am hiểu sâu sắc về mô bệnh học và các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại.

2.1. Khó khăn trong phân loại mô bệnh học

Sự đa dạng về hình thái của SMM khiến cho việc phân loại trở nên phức tạp. Nhiều trường hợp không thể xác định rõ ràng típ mô, dẫn đến khó khăn trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác.

2.2. Tác động của yếu tố di truyền đến chẩn đoán

Yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến sự phát triển và tiên lượng của SMM. Việc xác định các biến thể di truyền có thể giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

III. Phương pháp nghiên cứu mô bệnh học sarcôm mô mềm

Nghiên cứu mô bệnh học của sarcôm mô mềm thường sử dụng các phương pháp như nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) và hóa mô miễn dịch (HMMD). Các phương pháp này giúp xác định chính xác típ mô và các yếu tố tiên lượng quan trọng. Sự kết hợp giữa các kỹ thuật này đã mang lại những kết quả khả quan trong việc chẩn đoán và điều trị.

3.1. Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin Eosin

Nhuộm HE là phương pháp cơ bản trong mô bệnh học, giúp xác định hình thái tế bào và cấu trúc mô. Phương pháp này thường được sử dụng để phân loại các típ mô của SMM.

3.2. Hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán sarcôm

HMMD là một công cụ quan trọng trong việc xác định các dấu ấn sinh học của SMM. Phương pháp này giúp phân biệt các típ mô khác nhau và cung cấp thông tin về tiên lượng.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu mô bệnh học của sarcôm mô mềm đã chỉ ra rằng việc áp dụng các kỹ thuật hiện đại giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán. Các yếu tố như kích thước khối u và mức độ biệt hóa có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh. Những phát hiện này có thể được áp dụng trong thực tiễn lâm sàng để nâng cao hiệu quả điều trị.

4.1. Các yếu tố tiên lượng quan trọng

Kích thước khối u, mức độ biệt hóa và sự hiện diện của di căn là những yếu tố quan trọng trong tiên lượng SMM. Việc xác định các yếu tố này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị hợp lý.

4.2. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào điều trị

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để cải thiện phương pháp điều trị cho bệnh nhân SMM. Việc sử dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu sarcôm mô mềm

Nghiên cứu mô bệnh học của sarcôm mô mềm đang ngày càng được chú trọng. Các kỹ thuật hiện đại như HMMD và sinh học phân tử hứa hẹn sẽ mang lại những bước tiến mới trong chẩn đoán và điều trị. Tương lai của nghiên cứu SMM sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán chính xác hơn và điều trị hiệu quả hơn.

5.1. Tương lai của nghiên cứu mô bệnh học

Nghiên cứu mô bệnh học sẽ tiếp tục phát triển với sự hỗ trợ của công nghệ mới. Các phương pháp chẩn đoán hiện đại sẽ giúp cải thiện độ chính xác và hiệu quả điều trị.

5.2. Định hướng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo sẽ tập trung vào việc xác định các yếu tố di truyền và sinh học phân tử có liên quan đến SMM. Điều này sẽ giúp nâng cao hiểu biết về bệnh và cải thiện tiên lượng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tiên lượng của sarcôm mô mềm thường gặp" do nghiên cứu sinh Hồ Đức Thưởng thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội, thuộc chuyên ngành Khoa học y sinh (Giải phẫu bệnh và Pháp y), mã số 9720101, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Lê Đình Roanh.

Về tính cấp thiết, sarcôm mô mềm (SMM) là nhóm ung thư ác tính xuất phát từ mô liên kết ngoài xương (ngoại trừ mô lympho, mô thần kinh đệm và mô nâng đỡ của các cơ quan), bao gồm mô cơ, mô mỡ, mô xơ sợi, mạch máu và thần kinh ngoại vi. Mặc dù SMM tương đối hiếm gặp—chiếm khoảng 1% tổng số ung thư ở người lớn và khoảng 15% ung thư ở trẻ em—nhưng nhóm bệnh lý này có hình thái mô bệnh học đa dạng, cấu trúc mô học phức tạp và dễ nhầm lẫn trong thực hành chẩn đoán. Các nhà giải phẫu bệnh thường xuyên đối mặt với khó khăn khi phân biệt giữa các phân típ SMM với nhau, cũng như phân biệt SMM với các ung thư biểu mô kém biệt hóa, u hắc tố ác tính hay u lympho bất thục sản.

Khoảng trống nghiên cứu được xác định xuất phát từ việc chẩn đoán hình thái kinh điển qua nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) thông thường không đủ để định danh chính xác các trường hợp kém biệt hóa hoặc biến thể hiếm gặp. Sự phát triển của các hệ thống phân loại quốc tế từ Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG/WHO) qua các ấn bản năm 2013 và 2020 cùng sự ra đời của các dấu ấn hóa mô miễn dịch (HMMD) mới và sinh học phân tử đòi hỏi phải có các nghiên cứu hệ thống nhằm chuẩn hóa chẩn đoán và xác định các yếu tố tiên lượng phù hợp với thực tiễn lâm sàng tại Việt Nam.

Luận án tập trung giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của sarcôm mô mềm theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2013.
2. Phân tích một số yếu tố đại thể và vi thể mang ý nghĩa tiên lượng của một số sarcôm thường gặp.

Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, đề tài được triển khai trên các bệnh phẩm sarcôm mô mềm được phẫu thuật và chẩn đoán tại Khoa Giải phẫu bệnh – Pháp y, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, kết hợp hội chẩn chuyên sâu 126 trường hợp bệnh khó với các chuyên gia quốc tế tại Khoa Giải phẫu bệnh của Bệnh viện Brigham and Women's thuộc Trường Đại học Y khoa Harvard (Hoa Kỳ) cùng sự hỗ trợ của Trung tâm nghiên cứu và phát hiện sớm ung thư.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án điểm lại lịch sử phát triển của các hệ thống phân loại mô bệnh học u mô mềm từ các công trình ban đầu của Pack và Ehlich (1944), Cappel (1948), hệ thống phân loại theo dòng tế bào của Stout (1957), Stout và Lattes (1967), Lattes (1983), và phân loại toàn cầu đầu tiên của TCYTTG năm 1969. Tác giả phân tích chi tiết tiến trình cập nhật qua hai ấn bản quan trọng nhất:

1. Phân loại của TCYTTG lần thứ 4 (2013): Đánh dấu bước chuyển dịch lớn nhờ kết hợp hình thái học với dấu ấn miễn dịch và các biến đổi di truyền tế bào. Bảng phân loại năm 2013 chia SMM thành 12 nhóm chính: u mỡ, u nguyên bào xơ/xơ cơ, u mô bào, u cơ trơn, u quanh mạch, u cơ vân, u mạch, u xương-sụn, u mô đệm dạ dày ruột (GIST), u thần kinh ngoại vi, u có nguồn gốc biệt hóa chưa chắc chắn, và nhóm sarcôm không biệt hóa/không xếp loại. Phân loại này chính thức loại bỏ các thuật ngữ lỗi thời như u mô bào xơ ác tính (UMBXAT), sarcôm mỡ tế bào tròn, sarcôm mỡ hỗn hợp, đồng thời bổ sung GIST thiếu hụt SDH, sarcôm xơ bì lồi biến thể sarcôm xơ (DFSP-FS), u xơ mỡ hemosiderin, và u trung mô phosphaturic.

2. Phân loại của TCYTTG lần thứ 5 (2020): Bổ sung các thực thể khối u mới dựa trên đặc trưng gen học như sarcôm mỡ nhầy đa hình (liên quan đột biến TP53 trong hội chứng Li-Fraumeni), sarcôm cơ trơn thể viêm, u tế bào thoi sắp xếp lại NTRK, và thiết lập chương mới "sarcôm tế bào tròn nhỏ không biệt hóa của xương và mô mềm" bao gồm sarcôm sắp xếp lại CIC (chủ yếu CIC-DUX4), sarcôm có biến đổi gen BCOR (hợp nhất BCOR-CCNB3) và sarcôm chứa dung hợp EWSR1-non-ETS.

Về mặt tiên lượng, luận án tổng hợp các công trình quốc tế cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân SMM dao động từ 50% đến 75%, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau điều trị ban đầu từ 18% đến 50% (chủ yếu trong 2 năm đầu), và tỷ lệ di căn phổi chiếm trên 10%. Các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng tuổi cao (>50 hoặc >53 tuổi), vị trí u sâu/sau phúc mạc, kích thước u lớn, diện cắt phẫu thuật không sạch (R1, R2) và độ mô học (ĐMH) cao là những yếu tố tiên lượng xấu độc lập.

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là áp dụng các tiêu chuẩn phân loại quốc tế cập nhật (TCYTTG 2013 và 2020), sử dụng các dấu ấn HMMD chuyên biệt nhằm xác định chính xác các nhóm sarcôm thường gặp và hiếm gặp tại cơ sở ngoại khoa chuyên sâu tại Việt Nam, đồng thời đánh giá giá trị thực tiễn của hệ thống phân độ mô học FNCLCC và chỉ số tăng sinh tế bào Ki-67 trong phân tầng tiên lượng u.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại áp dụng

• Hệ thống phân loại: Áp dụng bảng phân loại mô bệnh học u mô mềm của TCYTTG năm 2013 và cập nhật các nguyên lý mới từ TCYTTG năm 2020.
• Hệ thống xếp độ mô học (ĐMH): Sử dụng hệ thống xếp ĐMH 3 độ của Liên hiệp Quốc gia các Trung tâm chống Ung thư của Pháp (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer - FNCLCC). Hệ thống FNCLCC đánh giá dựa trên tổng điểm của 3 tiêu chí vi thể:
  1. Mức độ biệt hóa của u (Tumour differentiation): Cho từ 1 đến 3 điểm tùy theo mức độ tương đồng của mô u với mô trưởng thành bình thường.
  2. Chỉ số phân bào (Mitotic score): Đếm số lượng nhân chia trên 10 vi trường có độ phóng đại lớn (HPF, tương đương 0,1734 $mm^2$): 0-9 nhân chia (1 điểm), 10-19 nhân chia (2 điểm), $\ge 20$ nhân chia (3 điểm).
  3. Mức độ hoại tử u (Tumour necrosis): Không hoại tử (0 điểm), hoại tử $<50%$ diện tích mô u (1 điểm), hoại tử $\ge 50%$ (2 điểm).
  • Tổng điểm xếp độ FNCLCC: Độ 1 (2-3 điểm), Độ 2 (4-5 điểm), Độ 3 (6-8 điểm).
• Phân tầng nguy cơ chuyên biệt: Áp dụng tiêu chuẩn phân loại nguy cơ của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH và NIH sửa đổi) cho u mô đệm dạ dày ruột ngoài tiêu hóa (EGIST) dựa vào kích thước u và số lượng nhân chia; sử dụng thang điểm phân tầng nguy cơ di căn của u xơ đơn độc (UXĐĐ) dựa trên tuổi, kích thước u, số lượng phân bào và hoại tử.
• Chỉ số tăng sinh tế bào Ki-67: Đánh giá bằng phương pháp HMMD sử dụng kháng thể MIB-1, chia thành 3 mức độ bộc lộ: 0-9% (độ thấp), 10-29% (độ trung gian), và $\ge 30%$ (độ cao).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên các bệnh nhân được chẩn đoán mô bệnh học là sarcôm mô mềm.
• Nguồn bệnh phẩm và kỹ thuật thực hiện:
  • Mô bệnh học thường quy: Nhuộm Hematoxylin - Eosin (HE) trên các mảnh cắt mô đúc khối nến cố định bằng dung dịch formol đệm trung tính 10%.
  • Kỹ thuật HMMD: Thực hiện trên hệ thống nhuộm tự động tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Brigham and Women's. Các kháng thể đơn dòng và đa dòng được sử dụng bao gồm: Myogenin, Desmin, SMA, H-Caldesmon, CD117 (c-kit), DOG1, CD34, CK (CK AE1/AE3), EMA, S100, SOX10, TLE1, CD31, ERG, HHV8, MDM2, CDK4, INI1 (BAF47), WT1, TFE3, MUC4, H3K27me3, CD99, NKX2.2, ETV4, BCOR, CCNB3, Ki-67.
  • Xét nghiệm di truyền tế bào và sinh học phân tử: Kỹ thuật lai tại chỗ gắn huỳnh quang (FISH) và RT-PCR được áp dụng để xác định các đột biến và chuyển đoạn gen đặc hiệu (như MDM2, COL1A1-PDGFB, NAB2-STAT6, FUS-CREB3L2, CIC-DUX4, BCOR-CCNB3).
• Xử lý số liệu: Thu thập theo bệnh án nghiên cứu thống nhất, phân tích mối tương quan giữa các biến số lâm sàng, đại thể, vi thể, diện cắt phẫu thuật (R0, R1, R2) và độ mô học bằng các thuật toán thống kê y học.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương này tổng kết hệ thống các tri thức bệnh học và phân loại SMM:

• Điểm lại các mốc lịch sử phân loại mô học từ thập niên 1940 đến các ấn bản TCYTTG 2013 và 2020. Trình bày chi tiết 12 nhóm mô bệnh học của TCYTTG 2013 và mã hóa số ICD-O tương ứng.
• Phân tích các loại u mô mềm mới trong ấn bản TCYTTG 2020: sarcôm mỡ nhầy đa hình, sarcôm cơ trơn thể viêm, u tế bào thoi với tái sắp xếp NTRK, và các phân nhóm sarcôm tế bào tròn nhỏ không biệt hóa (sarcôm sắp xếp lại CIC, sarcôm biến đổi BCOR, sarcôm dung hợp EWSR1-non-ETS).
• Cập nhật các thay đổi danh pháp và phân tầng tiên lượng: đổi tên u tế bào Schwann hắc tố thành u vỏ bao thần kinh ngoại vi có chế hắc tố ác tính; ghi nhận tác động bất lợi của ĐMH cao FNCLCC và biệt hóa cơ ở sarcôm mỡ mất biệt hóa; xây dựng mô hình tiên lượng dự đoán nguy cơ di căn ở UXĐĐ.
• Phân tích vai trò của HMMD trong 3 tình huống thực hành: phân biệt u lành tính giả sarcôm, phân biệt u ác tính không phải sarcôm, và định danh phân típ sarcôm. Trình bày chi tiết các nhóm kháng thể đặc hiệu theo từng dòng biệt hóa mô học.
• Đánh giá các yếu tố tiên lượng đại thể và vi thể (tuổi, giới, kích thước, vị trí, diện cắt phẫu thuật R, độ mô học FNCLCC và chỉ số Ki-67).

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương này mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

• Xác định tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân có chẩn đoán mô bệnh học xác định là SMM, có đầy đủ bệnh phẩm và khối nến đạt chuẩn; tiêu chuẩn loại trừ các tổn thương không phải nguồn gốc trung mô hoặc tiêu bản không đủ chất lượng đánh giá.
• Quy trình nhuộm HE, quy trình nhuộm HMMD với các kháng thể kiểm chứng dương/âm tính.
• Phương pháp đánh giá diện cắt phẫu thuật (R): $R_0$ (diện cắt âm tính, diện cắt cách bờ u $>1$ mm), $R_1$ (diện cắt còn tế bào ung thư trên vi thể), $R_2$ (diện cắt còn u trên đại thể).
• Quy trình tính điểm và xếp độ mô học theo FNCLCC; phương pháp đếm chỉ số phân bào và phương pháp bán định lượng chỉ số Ki-67 trên 1000 tế bào u ở các vùng tăng sinh mạnh nhất.
• Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học và quy trình kiểm soát sai số trong thu thập, đọc tiêu bản và xử lý số liệu.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chương kết quả trình bày toàn bộ số liệu khảo sát về lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và các biến số tiên lượng:

• Đặc điểm chung về dịch tễ và đại thể: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí khối u (chi, thân mình, sau phúc mạc, trong ổ bụng, vùng đầu mặt cổ). Phân bố kích thước u và mối tương quan với tính chất xâm lấn mô xung quanh.
• Phân loại mô bệnh học và kiểu hình hóa mô miễn dịch:
  • Phân nhóm sarcôm mô mềm theo nguồn gốc mô học và hình thái tế bào (tế bào thoi, tế bào tròn, tế bào đa hình, tế bào dạng biểu mô).
  • Tỷ lệ các típ mô học trong nhóm u mỡ: sarcôm mỡ biệt hóa cao, sarcôm mỡ mất biệt hóa, sarcôm mỡ nhầy, sarcôm mỡ đa hình. Mức độ bộc lộ MDM2 và CDK4 ở các ca sarcôm mỡ biệt hóa cao và mất biệt hóa.
  • Nhóm u nguyên bào xơ/xơ cơ: Tỷ lệ DFSP, DFSP-FS, UXĐĐ, sarcôm dạng xơ nhầy độ thấp (LGFMS). Mối liên quan giữa mức độ bộc lộ CD34 ở DFSP và DFSP-FS. Mức độ bộc lộ STAT6 ở các ca UXĐĐ.
  • Nhóm u cơ vân: Phân bố sarcôm cơ vân thể phôi, thể hốc, thể đa hình, xơ cứng/tế bào thoi và mức độ bộc lộ Myogenin, Desmin.
  • Nhóm sarcôm không rõ nguồn gốc và không biệt hóa: Đặc điểm bộc lộ dấu ấn ở sarcôm bao hoạt dịch (TLE1, CK, EMA), u tế bào tròn nhỏ xơ hóa (WT1, Desmin, CK), sarcôm dạng biểu mô (mất bộc lộ INI1).
• Yếu tố tiên lượng và diện cắt phẫu thuật:
  • Mối liên quan giữa diện cắt phẫu thuật (R) với vị trí khối u (đặc biệt vùng sau phúc mạc - trong ổ bụng) và nhóm nguồn gốc mô học.
  • Phân nhóm ĐMH theo hệ thống FNCLCC (Độ 1, Độ 2, Độ 3) và mối liên quan với diện cắt phẫu thuật.
  • Tỷ lệ bộc lộ Ki-67 (0-9%, 10-29%, $\ge 30%$) và mối tương quan thuận giữa chỉ số Ki-67 với ĐMH theo FNCLCC.
  • Phân tầng nguy cơ ở các phân nhóm chuyên biệt: phân tầng nguy cơ di căn của UXĐĐ; phân nhóm nguy cơ của EGIST theo NIH và NIH sửa đổi; xếp độ FNCLCC ở sarcôm mỡ mất biệt hóa; tương quan giữa DFSP/DFSP-FS với kích thước và diện cắt R.

Nhóm thông số nghiên cứu	Biến số và tiêu chí đánh giá	Ý nghĩa trong chẩn đoán và tiên lượng
Đặc điểm đại thể	Vị trí u (sau phúc mạc, chi, tạng), Kích thước u	U sau phúc mạc và u kích thước lớn có nguy cơ xâm lấn cao, diện cắt $R_1/R_2$ tăng
Diện cắt phẫu thuật (R)	$R_0$ (âm tính, bờ cắt $>1$ mm), $R_1$ (vi thể dương tính), $R_2$ (đại thể dương tính)	Diện cắt $R_0$ giảm thiểu tái phát tại chỗ; $R_1, R_2$ là yếu tố tiên lượng xấu độc lập
Độ mô học (FNCLCC)	Điểm biệt hóa (1-3) + Chỉ số phân bào (1-3) + Mức độ hoại tử (0-2)	Xếp ĐMH Độ 1 (2-3đ), Độ 2 (4-5đ), Độ 3 (6-8đ); phân tầng nguy cơ di căn xa
Dấu ấn tăng sinh Ki-67	Nhóm thấp (0-9%), Trung gian (10-29%), Cao ($\ge 30%$)	Tương quan thuận với số lượng phân bào và ĐMH FNCLCC; phản ánh tốc độ tiến triển
Dấu ấn HMMD chẩn đoán	Myogenin, CD117, DOG1, STAT6, TLE1, MDM2, CDK4, INI1, MUC4	Xác định chính xác dòng biệt hóa tế bào u và phân típ mô bệnh học theo TCYTTG

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương bàn luận phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn quốc tế và trong nước:

• Bàn luận về sự phân bố nguồn gốc các típ mô học và cơ cấu phân loại SMM theo TCYTTG 2013 và 2020.
• Đánh giá vai trò quyết định của HMMD trong định danh các thể khó (như phân biệt sarcôm mỡ mất biệt hóa với sarcôm đa hình không biệt hóa bằng MDM2/CDK4; chẩn đoán UXĐĐ bằng STAT6; chẩn đoán LGFMS bằng MUC4; phân biệt sarcôm bao hoạt dịch bằng TLE1).
• Bàn luận về giá trị của các xét nghiệm sinh học phân tử (FISH, RT-PCR) trong xác định các đột biến gen chuyển đoạn, hợp nhất gen đối với các ca bệnh không điển hình hoặc âm tính với dấu ấn miễn dịch thông thường.
• Phân tích sâu về các yếu tố tiên lượng đại thể và vi thể: ảnh hưởng của kích thước khối u, vị trí giải phẫu sau phúc mạc đến khả năng phẫu thuật triệt căn; mối liên quan giữa diện cắt phẫu thuật (R) với nguy cơ tái phát tại chỗ; và vai trò của chỉ số Ki-67 trong việc bổ trợ đánh giá ĐMH FNCLCC khi gặp khó khăn trong đếm số lượng phân bào trên tiêu bản HE.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đạt được các kết quả và đóng góp mới về mặt khoa học y học và thực tiễn lâm sàng:

• Về mặt khoa học và lý luận: Hệ thống hóa và áp dụng đầy đủ bảng phân loại mô bệnh học u mô mềm của TCYTTG năm 2013 và cập nhật các nguyên lý phân loại năm 2020 trên tập bệnh nhân SMM tại Việt Nam. Xác lập giá trị chẩn đoán của một loạt các dấu ấn HMMD mới (như MDM2, CDK4, STAT6, TLE1, DOG1, MUC4, INI1, H3K27me3) giúp chuyển đổi các chẩn đoán từ nhóm không xếp loại/không biệt hóa sang các phân típ mô học cụ thể.
• Về mặt thực tiễn chẩn đoán và điều trị:
  • Đánh giá giá trị thực hành của hệ thống phân độ FNCLCC tại Việt Nam, khẳng định sự kết hợp giữa 3 thông số (biệt hóa u, chỉ số phân bào, hoại tử mô u) phản ánh chính xác mức độ ác tính sinh học của khối u.
  • Chứng minh sự tương quan chặt chẽ giữa chỉ số tăng sinh tế bào Ki-67 với độ mô học FNCLCC, cung cấp thêm bằng chứng khoa học cho việc sử dụng Ki-67 như một công cụ bán định lượng hỗ trợ phân loại ĐMH, đặc biệt ở các mẫu mô cố định không đồng nhất hoặc khó quan sát nhân chia.
  • Phân tích cụ thể tình trạng diện cắt phẫu thuật (R) ở các vùng giải phẫu phức tạp (như vùng sau phúc mạc - trong ổ bụng), cung cấp cơ sở cho các phẫu thuật viên ngoại khoa ung bướu trong việc lập kế hoạch phẫu thuật đạt diện cắt âm tính ($R_0$) nhằm hạn chế nguy cơ tái phát tại chỗ.
  • Ứng dụng quy trình hội chẩn giải phẫu bệnh quốc tế kết hợp HMMD và sinh học phân tử đối với 126 ca bệnh khó, giúp xác lập chẩn đoán chính xác phục vụ phác đồ điều trị trúng đích và phẫu thuật phù hợp cho bệnh nhân.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), do đó phân bố các loại sarcôm có thể có sự tập trung cao hơn ở các trường hợp u kích thước lớn, u sau phúc mạc và các ca bệnh phức tạp so với mô hình bệnh tật chung trong cộng đồng. Ngoài ra, việc áp dụng các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu (FISH, giải trình tự gen) mới chỉ thực hiện trên nhóm ca bệnh khó hội chẩn chứ chưa được triển khai thường quy trên toàn bộ mẫu nghiên cứu do điều kiện trang thiết bị kỹ thuật.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống không bệnh tái phát (DFS) sau phẫu thuật; chuẩn hóa và ứng dụng rộng rãi các panel xét nghiệm sinh học phân tử xác định đột biến và hợp nhất gen (như NGS, FISH) phục vụ chẩn đoán và điều trị đích các thể sarcôm mô mềm hiếm gặp tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Luận án có giá trị tham khảo chuyên môn đối với nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ Giải phẫu bệnh và Nghiên cứu sinh: Là tài liệu tham khảo chi tiết về tiêu chuẩn vi thể, hình thái tế bào học và hướng dẫn sử dụng các panel kháng thể HMMD cập nhật theo TCYTTG để chẩn đoán phân biệt các nhóm SMM phức tạp.
• Bác sĩ Ngoại khoa Ung bướu: Cung cấp dữ liệu thực chứng về mối liên quan giữa vị trí u, kích thước, độ mô học FNCLCC với tình trạng diện cắt phẫu thuật (R), giúp định hướng kỹ thuật cắt bỏ khối u đảm bảo diện cắt $R_0$.
• Bác sĩ Ung thư Nội khoa và Xạ trị: Cung cấp thông tin phân tầng nguy cơ tái phát và di căn dựa trên ĐMH, chỉ số Ki-67 và các phân loại nguy cơ chuyên biệt (như tiêu chuẩn NIH cho GIST/EGIST, thang điểm di căn của UXĐĐ) phục vụ chỉ định điều trị bổ trợ.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại TCYTTG năm 2013 và 2020 đã thay đổi như thế nào đối với các thuật ngữ u mô bào xơ ác tính (UMBXAT) và sarcôm mỡ tế bào tròn?

Trong phân loại TCYTTG năm 2013, thuật ngữ "u mô bào xơ ác tính" (UMBXAT/MFH) chính thức bị loại bỏ vì được xem là thuật ngữ lỗi thời; các khối u trước đây xếp vào nhóm này được phân loại lại vào các thực thể sarcôm cụ thể hoặc nhóm sarcôm không biệt hóa/không xếp loại. Đối với u mỡ, thuật ngữ "sarcôm mỡ tế bào tròn" bị xóa bỏ và được xếp vào nhóm sarcôm mỡ nhầy độ cao do cùng mang kiểu gen dung hợp $FUS-DDIT3$ hoặc $EWSR1-DDIT3$ và có tiên lượng tương đương nhau; đồng thời loại bỏ thể "sarcôm mỡ hỗn hợp" và gộp vào nhóm sarcôm mỡ mất biệt hóa.

2. Hệ thống FNCLCC của Pháp sử dụng những tiêu chí nào để xếp độ mô học cho sarcôm mô mềm?

Hệ thống FNCLCC đánh giá độ mô học dựa trên tổng điểm của 3 tiêu chí vi thể quan sát dưới kính hiển vi quang học:

1. Mức độ biệt hóa của khối u: Cho 1, 2 hoặc 3 điểm dựa vào mức độ giống mô lành trưởng thành.
2. Chỉ số phân bào (nhân chia): Đếm trên 10 vi trường có độ phóng đại lớn (HPF): 0-9 nhân chia (1 điểm), 10-19 nhân chia (2 điểm), $\ge 20$ nhân chia (3 điểm).
3. Mức độ hoại tử u: Không có hoại tử (0 điểm), hoại tử $<50%$ diện tích u (1 điểm), hoại tử $\ge 50%$ diện tích u (2 điểm). Tổng điểm chia thành 3 độ: Độ 1 (2-3 điểm), Độ 2 (4-5 điểm), và Độ 3 (6-8 điểm).

3. Dấu ấn tăng sinh tế bào Ki-67 có vai trò gì trong đánh giá tiên lượng sarcôm mô mềm?

Dấu ấn Ki-67 (sử dụng kháng thể MIB-1) phản ánh tỷ lệ tế bào đang trong chu kỳ phân chia (các pha $G_1$, S, $G_2$ và M). Trong nghiên cứu, Ki-67 được phân nhóm theo 3 mức độ bộc lộ: 0-9%, 10-29% và $\ge 30%$. Chỉ số Ki-67 có mối tương quan thuận rõ rệt với số lượng nhân chia và độ mô học theo hệ thống FNCLCC. Ki-67 bộc lộ mức độ cao là một yếu tố tiên lượng bất lợi, liên quan đến nguy cơ tăng xâm lấn mô xung quanh và di căn xa.

4. Những dấu ấn hóa mô miễn dịch nào mang giá trị quyết định trong định danh sarcôm cơ vân, GIST và sarcôm bao hoạt dịch?

• Sarcôm cơ vân: Dấu ấn quyết định nhất là Myogenin (dương tính nhân hằng định, bộc lộ $>50%$ tế bào trong thể hốc và $<50%$ trong thể phôi) kết hợp với Desmin (dương tính mạnh, lan tỏa).
• GIST (U mô đệm dạ dày ruột): Kháng thể đặc hiệu là CD117 (c-kit) và DOG1 (rất nhạy và đặc hiệu, kể cả trường hợp CD117 âm tính), thường kết hợp với CD34.
• Sarcôm bao hoạt dịch: Kháng thể TLE1 (dương tính nhân mạnh ở 82% trường hợp), phối hợp với Cytokeratin (CK AE1/AE3) và EMA; thường âm tính với CD34.

5. Ý nghĩa của diện cắt phẫu thuật (Resection - R) đối với tiên lượng sarcôm mô mềm là gì?

Diện cắt phẫu thuật được phân thành: $R_0$ (diện cắt sạch, bờ cắt cách mô u $>1$ mm), $R_1$ (còn tế bào u trên vi thể), và $R_2$ (còn mô u trên đại thể). Nghiên cứu khẳng định diện cắt $R_0$ giúp giảm thiểu tỷ lệ tái phát tại chỗ (khoảng 9%), trong khi diện cắt không thỏa đáng ($R_1, R_2$) là yếu tố tiên lượng xấu độc lập dẫn đến nguy cơ tái phát tại chỗ sớm và giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Hồ Đức Thưởng đã nghiên cứu toàn diện về đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và các yếu tố tiên lượng của các nhóm sarcôm mô mềm thường gặp tại Việt Nam theo các tiêu chuẩn cập nhật của TCYTTG 2013 và 2020. Công trình xác lập giá trị thực tiễn của hệ thống phân độ mô học FNCLCC, chỉ số tăng sinh Ki-67 và tình trạng diện cắt phẫu thuật trong việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân. Các kết quả của luận án đóng góp cơ sở dữ liệu bệnh học có giá trị cao, phục vụ công tác chẩn đoán chính xác và định hướng điều trị ngoại khoa ung bướu đối với nhóm bệnh lý sarcôm mô mềm.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sarcôm mô mềm (SMM) là ung thư của mô liên kết ngoài xương trừ mô lymphô, mô thần kinh đệm và mô chống đỡ của các cơ quan. Nó bao gồm các mô cơ, mỡ, mô xơ sợi, mạch máu và thần kinh ngoại vi1. So với các ung thư khác, các SMM tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% trong số các ung thư ở người lớn và khoảng 15% các ung thư ở trẻ em2,3. Tuy nhiên, đây là nhóm ung thư có hình thái mô học rất đa dạng, phức tạp, dễ gây nhầm lẫn trong chẩn đoán.

Trong thực tế, các nhà bệnh học gặp rất nhiều khó khăn khi phải chẩn đoán típ mô học của mỗi SMM bởi không những phải phân biệt giữa các típ mô học khác nhau mà còn phải phân biệt SMM với các ung thư khác như u hắc tố, ung thư biểu mô kém biệt hóa, u lymphô bất thục sản…4,5,6. Việc chẩn đoán chính xác típ mô bệnh học (MBH) cũng như dưới típ của SMM có ý nghĩa quan trọng, quyết định thái độ điều trị và dự đoán tiên lượng bệnh5,6,7,8. Trước đây, chẩn đoán typ MBH của SMM chỉ dựa vào kỹ thuật mô học thường qui là nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) và một số phương pháp nhuộm đặc biệt. Dưới kính hiển vi (KHV) quang học, dựa vào hình thái của tế bào, cấu trúc của mô u cũng như mô đệm u cho phép các nhà bệnh học chẩn đoán khá chính xác típ MBH cũng như những dưới típ của các sarcôm này, đặc biệt đối với các sarcôm biệt hoá cao.

Tuy nhiên, rất nhiều SMM không biệt hóa, vì vậy, các nhà bệnh học khi đối mặt với các SMM thường phải đưa ra rất nhiều chẩn đoán phân biệt. Ngày nay, nhờ sự trợ giúp của các kỹ thuật hiện đại như hóa mô miễn dịch (HMMD), siêu cấu trúc, di truyền tế bào (DTTB) và sinh học phân tử (SHPT) nên đã cải thiện đáng kể việc chẩn đoán xác định típ MBH của các SMM và nâng cao tính chính xác của chẩn đoán6. Sự ra đời của HMMD là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán bệnh học nói chung và trong chẩn đoán SMM nói riêng. Trong thời LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 2 gian gần đây với sự xuất hiện của nhiều kháng thể (KT) mới có ý nghĩa về mặt phân tử, HMMD càng chứng tỏ là một công cụ trợ giúp đắc lực cho các nhà bệnh học trong chẩn đoán xác định típ MBH của các SMM 6,9,10.

Cho tới nay, có nhiều bảng phân loại SMM, trong đó phân loại của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) lần thứ tư về SMM năm 2013 đã nêu bật vai trò của HMMD và SHPT trong phân loại típ MBH các SMM6. Phân loại này cũng bổ sung một số típ MBH thường gặp như u mô đệm dạ dày ruột (Gastrointestinal stroma tumor - GIST), sarcôm xơ bì lồi biến thể sarcôm xơ. Đầu năm 2020, phân loại lần thứ năm của TCYTTG về u mô mềm và xương ra đời, ngoài bổ sung một số typ MBH mới và SHPT, phân loại còn cập nhật thêm một yếu tố có ý nghĩa tiên lượng mới của một số loại u thường gặp như sarcôm mỡ (SM) mất biệt hóa, u xơ đơn độc (UXĐĐ)10. Về điều trị, phẫu thuật (PT) là chỉ định hàng đầu đối với SMM, tuy nhiên, rất khó để cắt bỏ toàn bộ khối u này, vì u thường xâm lấn tại chỗ rộng, kích thước khối u thường lớn và thay đổi theo vị trí giải phẫu.

Đây cũng là một trong các yếu tố quan trọng trong tiên lượng các loại SMM5. Vì những lý do trên, đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và một số yếu tố tiên lƣợng của sarcôm mô mềm thƣờng gặp” được thực hiện nhằm hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của sarcôm mô mềm theo phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2013. Phân tích một số yếu tố đại thể và vi thể mang ý nghĩa tiên lượng của một số sarcôm thường gặp.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân loại mô bệnh học các SMM Phân loại MBH u mô mềm lần đầu tiên được Pack và Ehlich nghiên cứu năm 1944 và sau đó là Cappel năm 1948. Những phân loại thời kỳ này tập trung mô tả hình thái nhân hơn là loại tế bào u. Thuật ngữ sarcôm tế bào tròn, sarcôm tế bào thoi hoặc sarcôm đa hình có lẽ giúp thuận lợi trong chẩn đoán, không phản ánh bản chất của mô u cũng như diễn biến lâm sàng.

Những phân loại dựa trên sự mô tả đơn thuần đã không phân biệt được rõ ràng những sarcôm thực sự với quá trình viêm phản ứng giả sarcôm (viêm cân thể cục…). Những phân loại sau này, về nguyên tắc, dựa vào sự biệt hóa của dòng tế bào cấu tạo nên mô u hơn là dựa vào loại mô mà u phát sinh. Một trong những phân loại này là bảng phân loại của Stout (1957), Stout và Lattes (1967) và sau đó đựợc Lattes bổ sung năm 1983. Phân loại đầu tiên được chấp nhận rộng rãi trên toàn cầu cho SMM là phân loại của TCYTTG (1969).

Sự tiến bộ về HMMD và SHPT đã dẫn đến sự ra đời các phân loại mới, phục vụ tốt hơn cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh. Đến nay đã có 05 phân loại về u mô mềm của TCYTTG, 02 phân loại mới nhất ra đời vào năm 2013 và 2020. Phân loại mô học các SMM của TCYTTG lần 4 (2013) Phân loại SMM năm 2013 ra đời sau 11 năm so với phân loại trước. Trong thời gian đó đã có một số thay đổi trong phân loại SMM, chủ yếu dựa vào việc phát hiện ra các gen mới trong phân biệt các típ khối u.

Ngoài ra, một số loại hình thái riêng biệt mới của các típ khối u đã được mô tả cùng với sự thay đổi mới trong vấn đề gen di truyền6,9. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Phân loại mô học các SMM của theo TCYTTG năm 2013 1. U mỡ - Trung gian (tiến triển tại chỗ): U mỡ không điển hình/Sarcôm mỡ biệt hóa cao 8850/1 - Ác tính: Sarcôm mỡ không có gì đặc biệt 8850/3 Sarcôm mỡ mất biệt hóa 8858/3 Sarcôm mỡ nhày 8852/3 Sarcôm mỡ đa hình 8854/2 2.

U nguyên bào xơ/xơ cơ - Trung gian hiếm di căn Sarcôm xơ bì lồi 8832/1* Sarcôm xơ bì lồi biến thể dạng sarcôm xơ 8832/3* Sarcôm xơ bì lồi hắc tố 8833/1 U xơ đơn độc típ thông thường 8815/1 U nguyên bào xơ cơ viêm 8825/1 Sarcôm nguyên bào xơ cơ độ thấp 8825/3* Sarcôm nguyên bào xơ nhày viêm /u nguyên bào xơ nhầy viêm không điển hình 8811/1* Sarcôm xơ trẻ em 8814/3 - Ác tính Sarcôm xơ người lớn 8810/3 Sarcôm xơ nhày 8811/3 Sarcôm dạng xơ nhày độ thấp 8840/3* Sarcôm xơ dạng biểu mô xơ cứng 8840/3* U xơ đơn độc ác tính 8815/3 3. Những u đƣợc gọi là mô bào - Ác tính: U tế bào khổng lồ ác tính của mô mềm 9252/3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. U cơ trơn: Sarcôm cơ trơn 8890/3 5. U quanh mạch: U cuộn mạch ác tính 8711/3 6.

U cơ vân Sarcôm cơ vân thể phôi 8910/3 (bao gồm biển thể chùm nho, bất thục sản) Sarcôm cơ vân thể hốc 8920/3 (bao gồm biến thể đặc, bất thục sản) Sarcôm cơ vân đa hình 8901/3 Sarcôm cơ vân xơ cứng/tế bào thoi 8912/3 7. U mạch - Trung gian hiếm di căn Sarcôm Kaposi 9140/3 - Ác tính: U nội mô mạch máu dạng biểu mô 9133/3 Sarcôm mạch của mô mềm 9120/3 8. U xƣơng-sụn Sarcôm xương ngoài xương 9180/3 Sarcôm sụn trung mô ác tính ngoài xương 9. U mô đệm dạ dày ruột GIST nguy cơ ác tính trung gian 8936/1 GIST ác tính 8936/3 10.

U thần kinh ngoại vi U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính 9540/3 U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính dạng biểu mô 9542/3* U Triton ác tính 9561/3 U tế bào hạt ác tính 9580/3 U ngoại trung mô 8921/3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. U không rõ nguồn gốc biệt hóa (chƣa chắc chắn) Sarcôm bao hoạt dịch không có gì đặc biệt 9040/3 Sarcôm bao hoạt dịch tế bào thoi 9041/3 Sarcôm bao hoạt dịch típ hai pha 9043/3 Sarcôm dạng biểu mô 8804/3 Sarcôm phần mềm hốc 9581/3 Sarcôm tế bào sáng của mô mềm 9044/3 Sarcôm sụn dạng nhày ngoài xuơng 9231/3 Sarcôm Ewing ngoài xương 9364/3 U tế bào tròn nhỏ xơ hóa 8806/3 U dạng vân ác tính ngoài thận 8963/3 U có biệt hóa tế bào dạng biểu mô quanh mạch ác tính 8714/3 Sarcôm màng trong mạch 9137/3* 12. Sarcôm không biệt hóa/không xếp loại Sarcôm tế bào thoi không biệt hóa 8801/3 Sarcôm đa hình không biệt hóa 8802/3 Sarcôm tế bào tròn không biệt hóa 8803/3 Sarcôm tế bào dạng biểu mô không biệt hóa 8804/4 Sarcôm không biệt hóa không có gì đặc biệt 8805/5 Một số điểm mới của phân loại năm 2013 so với các phân loại trƣớc: Một số thay đổi - Về u mỡ: Sự thay đổi đáng chú ý nhất trong thể loại khối u này là đã xóa bỏ thuật ngữ SM tế bào tròn, và xếp loại u này nằm trong nhóm SM nhầy độ cao. SM nhầy được chia thành 3 độ: độ thấp, trung gian và độ cao, dựa vào tỷ lệ mật độ tế bào.

Trong một khối u có thể có nhiều vùng mô học khác nhau, có các vùng chuyển tiếp từ thấp, trung gian đến cao. SM nhầy độ cao thường thấy các tế bào hình thoi nhưng có thể biểu hiện bởi tế bào tròn chiếm ưu thế, vì LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 thế chẩn đoán SM tế bào tròn. Nhưng khi làm xét nghiệm SHPT thì chúng có cùng một kiểu gen, FUS-DDIT3 [hợp nhất trong sarcôm-DNA thiệt hại cảm ứng bảng điểm 3], hay ít gặp hơn, hợp nhất gen EWSR1-DDIT3 có mặt trong cả hai loại mô học. Bất kể hình thái tế bào u tròn hay thoi, SM nhầy độ cao có tiên lượng như nhau, với một tần số lớn của di căn và sự sống còn tồi tệ hơn so với các khối u ở mức độ thấp11,12.

SM típ hỗn hợp đã được loại bỏ trong phân loại SMM năm 2013. Thể loại này trước đây là típ mà có hình thái mô học hỗn hợp gồm các cấu trúc nhầy và/ hoặc biệt hóa cao/ mất biệt hóa và/ hoặc SM đa hình. Tuy nhiên, trong phân loại này đã có sự đồng thuận cho rằng những u có cấu trúc hỗn hợp như vậy được xếp vào típ SM mất biệt hóa. Đối với những trường hợp hiếm gặp của SM không xếp loại, thuật ngữ SM không xác định được giữ lại như một phân loại quốc tế9,13.

Định nghĩa SM mất biệt hóa có thay đổi một chút so với định nghĩa trước đó.