MỞ ĐẦU Suy tim là một hội chứng bệnh lý gặp trong nhiều bệnh về tim mạch, gây biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, gây suy giảm khả năng nhận máu nuôi dưỡng tim và tống máu của các buồng tim. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 5 triệu bệnh nhân đang được điều trị suy tim và mỗi năm có gần 500.000 bệnh nhân suy tim mới mắc, khoảng 12 – 15 triệu lượt bệnh nhân đến khám vì suy tim hàng năm và số ngày điều trị suy tim trong bệnh viện là 6,5 triệu ngày [33, 46] Theo thống kê 10 năm qua tại Mỹ, số bệnh nhân nhập viện hàng năm do suy tim được chẩn đoán ngay khi nhập viện tăng từ 550.000 người và từ 1,7 triệu đến 2,6 triệu người đối với những bệnh nhân được chẩn đoán suy tim sau khi đã vào viện [8] Tại Việt nam, tuy chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc nhưng ước tính có từ 320.000 người đến 1,6 triệu bệnh nhân suy tim cần được chăm sóc y tế [2]. Suy tim cũng là bệnh có tỷ lệ mắc cao ở người cao tuổi. Người ta ước tính có từ 6 đến 10 % nam giới hoặc nữ giới trên 65 tuổi bị suy tim.
Hơn 80% bệnh nhân suy tim nhập viện có tuổi đời trên 65. Chi phí dành cho điều trị suy tim chiếm vị trí hàng đầu trong ngân sách chi tiêu của ngành y tế. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến suy tim, vì vậy, bên cạnh sự thăm khám lâm sàng tỷ mỷ dựa trên các phương pháp kinh điển thì việc chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy tim bằng các thăm dò cận lâm sàng là rất quan trọng và cần thiết. Những năm đầu của thập niên 90 của thế kỷ XX, nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến vai trò của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõi tiến triển của bệnh nhân suy tim tuy nhiên gần đây những biến đổi nồng độ của các dấu ấn sinh học dùng trong thực hành lâm sàng điều trị suy tim lại được quan tâm nhiều hơn.
Phương pháp dấu ấn sinh học ngày càng chứng tỏ tính ưu việt của nó thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Một trong số những dấu sinh học đã và đang được nghiên cứu sử dụng là peptide lợi niệu N-terminal pro B-type natriuretic peptide ( NT-proBNP) [14]. 1 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Năm 2002, cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) đã đồng ý cho phép sử dụng NT-proBNP trong chẩn đoán và theo dõi suy tim. Januzzi và cộng sự, 2005 trong kết quả nghiên cứu của mình cho thấy NT-Pro BNP kết hợp với lâm sàng giúp chẩn đoán suy tim ở bệnh nhân khó thở cấp cho kết quả chính xác nhất.
Mặt khác, Nt-pro BNP giúp tiên lượng tốt hơn so với chẩn đoán dựa trên lâm sàng đơn thuần [35] Ở Việt Nam, thời gian qua đã có một số nghiên cứu giá trị nồng độ của NT- proBNP trong chẩn đoán nguyên nhân suy tim ở bệnh nhân khó thở như Phạm Thị Thanh Hương (2009) [4] Tuy nhiên, việc nghiên cứu về nồng độ NT-proBNP trong huyết tương của bệnh nhân suy tim mạn tính cũng như sự liên quan của nó với một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim còn hạn chế. Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, định lượng NT-proBNP trong huyết tương của những bệnh nhân suy tim trong thời gian điều trị tại bệnh viện Hữu nghị nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP huyết tương trên bệnh nhân suy tim. Đánh giá sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với một số chỉ số hóa sinh, cận lâm sàng và lâm sàng của nhóm bệnh nhân này.
2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về suy tim 1. Định nghĩa Hiện nay có nhiều định nghĩa về bệnh suy tim nhưng chưa có định nghĩa nào hoàn toàn thỏa đáng, vì những định nghĩa này chỉ nêu lên những đặc điểm có chọn lọc của hội chứng suy tim và không có một giá trị ngưỡng của rối loạn chức năng tim, những thay đổi về lưu lượng, áp lực, kích thước, thể tích có thể tin cậy được [58] Theo Braunwald và Hội Tim - mạch Hoa Kỳ, suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp có thể do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng tim làm giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất. [33, 46] Về mặt sinh lý học, suy tim là hiện tượng bất thường chức năng tim khiến tim giảm khả năng bơm máu để đáp ứng nhu cầu chuyền hóa của mô hoặc đáp ứng được nhu cầu đó với một áp lực đổ đầy tăng cao bất thường.
Suy tim làm cho bệnh nhân cảm thấy mệt, khó thở, không đủ khả năng gắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi. Nguyên nhân Các nguyên nhân suy tim thường gặp: Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Bệnh van tim Bệnh cơ tim Bệnh màng ngoài tim Bệnh tim bẩm sinh Các nguyên nhân khác : thiếu máu, cường giáp, dò động tĩnh mạch, bệnh tâm phế mạn, Beri-Beri tim… 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Nguyên nhân suy tim phổ biến của người lớn tuổi tại các nước phát triển là bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim và tăng huyết áp, thường phối hợp với bệnh đái tháo đường type II, những mạch máu nhỏ bị tổn thương, vữa xơ động mạch làm nặng nề hơn thương tổn cơ tim. Thông thường, các bệnh van tim ít gặp ở bệnh nhân tuổi cao, thường hay gặp là hẹp và hở van động mạch chủ do xơ hóa và vôi hóa các lá van. Ít gặp suy tim do các bệnh nhiễm khuẩn hoặc siêu vi trùng, rối loạn dinh dưỡng và bệnh cơ tim do rượu [5,8].
Ở những người già suy tim có thể do loạn nhịp chậm hoặc loạn nhịp nhanh do giảm dự trữ chức năng. Dạng loạn nhịp nhanh thường gặp hơn cả là rung nhĩ, sau đó là cuồng động nhĩ và cơn tim nhanh kịch phát thất, tất cả những rối loạn nhịp này hầu hết liên quan với bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Blốc nhĩ thất là dạng rối loạn dẫn truyền gây chậm nhịp tim phổ biến hơn cả dẫn tới suy tim. Ngoài thiếu máu cục bộ và hoại tử cơ tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp, nguyên nhân rối loạn dẫn truyền thường là xơ hóa, tổn thương hay hủy hoại các nhánh của bó His (Bó His là đường truyền của các tín hiệu thần kinh đi dọc các bó sợi mảnh) [5, 14, 32] 1.
Phân loại suy tim Có nhiều cách phân loại suy tim như dựa vào vị trí tốn thương là suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ; theo tình trạng tiến triển có suy tim cấp và mạn tính; theo chức năng có hai loại suy tim tâm thu và suy tim tâm trương…trong đó, người ta thường sử dụng phân loại suy tim theo suy tim tâm thu và suy tim tâm trương để quyết định phác đồ điều trị. Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương - Suy tim tâm thu: suy tim do giảm khả năng tống máu, phân số tống máu thất trái EF trên siêu âm ≤ 40 - 45%. Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim tâm thu là do cung lượng tim về phía trước không đủ còn suy tim tâm trương liên quan đến sự gia tăng áp lực đổ đầy áp lực tĩnh mạch phía trước tâm thất, gây ra sung huyết phổi và xung huyết tĩnh mạch hệ thống hoặc cả hai. Suy tim tâm thu gây ra do sự suy chức năng co bóp cơ tim 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com mãn tính sau hoại tử cơ tim do nhồi máu, do thiếu máu cục bộ cơ tim.
Suy tim tâm trương ở các bệnh nhân bị động mạch vành là do giảm sự đàn hồi của thất và tăng độ cứng do mô cơ tim khi bị nhồi máu và vùng cơ tim lành lân cận (mô cơ tim bị thay thế bằng tổ chức xơ, sẹo làm giảm hoặc mất khả năng căng giãn của cơ tim). Bên cạnh đó chức năng tâm thu cũng dần bị suy giảm dẫn đến giai đoạn suy tim hỗn hợp, giảm cả chức năng tâm thu và tâm trương [2, 7]. - Suy tim tâm trương (hay suy tim với chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn): suy tim do giảm khả năng nhận máu của các buồng tim, do tăng áp lực nhĩ trái và/hoặc tăng áp lực cuối tâm trương thất trái. Phân số tống máu EF bình thường hay chỉ giảm nhẹ (≥ 45%).
Thể tích đổ đầy thất trái không đầy đủ dẫn đến giảm thể tích nhát bóp và giảm cung lượng tim. Có đến 40% bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm trương [2, 14]. Những nguyên nhân thường gặp của suy tim tâm trương là: tăng huyết áp, bệnh động mạch vành (thiếu máu cơ tim, sẹo và phì đại thứ phát sau nhiễm trùng cơ tim), phì đại thất trái, bệnh cơ tim giãn. Các yếu tố liên quan đến sự quá tải thể tích, gia tăng hậu tải hay sự xơ hóa của cơ tim cũng ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng tâm trương thất trái.
Ngoài ra, sự hạn chế đổ đầy tâm thất gặp trong các bệnh như viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh thâm nhiễm cơ tim (ví dụ: Amyloidosis) cũng làm rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Ngoài ra còn có thể phân loại theo triệu chứng cơ năng để theo dõi điều trị. Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (phân loại NYHA) - Suy tim độ I: Suy tim không làm hạn chế vận động thể lực, vận động thể lực bình thường không thấy mệt, khó thở hoặc hồi hộp trên bệnh nhân. - Suy tim độ II: Suy tim hạn chế nhẹ vận động thể lực: bệnh nhân vẫn khỏe khi nghỉ ngơi, tuy nhiên hoạt động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực.
- Suy tim độ III: Suy tim hạn chế nhiều vận động thể lực: Mặc dù bệnh nhân vẫn khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ cần hoạt động thể lực nhẹ đã dẫn đến biểu hiện triệu chứng cơ năng. 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Suy tim độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu cho bệnh nhân. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi. Chỉ cần một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng 1.