Luận văn thạc sĩ hay homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành điều trị tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa Thái Nguyên.

• Tác giả: Trương Đức Hạnh
• Người hướng dẫn: PGS. TS Nguyễn Tiến Dũng
• Trường học: Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Homocysteine Huyết Tương Ở Bệnh Nhân Bệnh Động Mạch Vành Đang Điều Trị Tại Khoa Nội Tim Mạch - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. BỆNH MẠCH VÀNH
• 1.2. Tuần hoàn mạch vành
• 1.3. Đại cương về bệnh động mạch vành
• 1.4. TỔNG QUAN VỀ HOMOCYSTEINE
• 1.4.1. Lịch sử phát hiện homocysteine và các bệnh lý liên quan
• 1.4.2. Cấu trúc phân tử của Homocysteine
• 1.4.3. Nồng độ Homocysteine trong huyết tương. Quá trình chuyển hóa của homocysteine
• 1.4.4. Những nguyên nhân làm tăng homocysteine huyết tương
• 1.4.5. Tác động gây hại của Hcy. Nghiên cứu về Homocysteine huyết tương
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu. Khám lâm sàng các đối tượng nghiên cứu
• 2.3.2. Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng
• 2.3.3. HÓA CHẤT PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.3.4. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 2.3.4.1. Kỹ thuật định lượng Homocysteine
• 2.3.4.2. Các xét nghiệm sinh hóa
• 2.3.4.3. Chụp ĐMV chọn lọc. Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI
• 2.3.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
• 2.3.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu
• 3.2. Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV
• 3.3. Liên quan giữa homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương động mạch vành
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu
• 4.2. Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV
• 4.3. Liên quan giữa Homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương động mạch vành
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Nghiên cứu homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành tại Thái Nguyên là một chủ đề quan trọng trong y học hiện đại. Homocysteine là một acid amin có liên quan mật thiết đến các bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu này nhằm xác định nồng độ homocysteine huyết tương và mối liên hệ của nó với bệnh động mạch vành, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán và điều trị.

1.1. Định nghĩa và vai trò của homocysteine trong cơ thể

Homocysteine là một acid amin được sản xuất trong quá trình chuyển hóa methionine. Nồng độ homocysteine huyết tương cao có thể dẫn đến các vấn đề về tim mạch, bao gồm bệnh động mạch vành. Việc hiểu rõ vai trò của homocysteine giúp xác định các yếu tố nguy cơ và phương pháp điều trị hiệu quả.

1.2. Tình hình bệnh động mạch vành tại Thái Nguyên

Bệnh động mạch vành đang gia tăng nhanh chóng tại Thái Nguyên, với nhiều bệnh nhân mắc phải. Theo thống kê, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh tim mạch tại miền Bắc Việt Nam đang ở mức cao, điều này đòi hỏi sự chú ý đặc biệt từ các chuyên gia y tế.

II. Vấn đề và thách thức trong nghiên cứu homocysteine huyết tương

Mặc dù homocysteine có vai trò quan trọng trong bệnh lý tim mạch, nhưng việc xác định nồng độ chính xác và mối liên hệ với bệnh động mạch vành vẫn còn nhiều thách thức. Các yếu tố như di truyền, chế độ ăn uống và lối sống có thể ảnh hưởng đến nồng độ homocysteine huyết tương.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ homocysteine

Nồng độ homocysteine huyết tương có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như chế độ ăn uống thiếu vitamin B6, B12 và axit folic. Ngoài ra, các yếu tố di truyền cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tăng nồng độ homocysteine.

2.2. Thách thức trong việc chẩn đoán và điều trị

Việc chẩn đoán nồng độ homocysteine huyết tương không phải lúc nào cũng dễ dàng. Các phương pháp xét nghiệm hiện tại có thể gặp khó khăn trong việc xác định chính xác nồng độ, từ đó ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh động mạch vành.

III. Phương pháp nghiên cứu homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Nghiên cứu này sử dụng các phương pháp hiện đại để xác định nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành. Các xét nghiệm sinh hóa và phân tích dữ liệu sẽ được thực hiện để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu sẽ được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh động mạch vành tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Các tiêu chí chọn lựa sẽ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính đại diện của mẫu nghiên cứu.

3.2. Phương pháp xét nghiệm homocysteine

Xét nghiệm homocysteine huyết tương sẽ được thực hiện bằng phương pháp định lượng hiện đại, đảm bảo độ chính xác cao. Kết quả sẽ được phân tích để tìm ra mối liên hệ giữa nồng độ homocysteine và mức độ tổn thương động mạch vành.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng về nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành. Những phát hiện này có thể giúp cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân.

4.1. Phân tích kết quả nồng độ homocysteine

Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành thường cao hơn so với người bình thường. Điều này cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa homocysteine và bệnh lý tim mạch.

4.2. Ứng dụng trong điều trị bệnh động mạch vành

Thông qua việc theo dõi nồng độ homocysteine, các bác sĩ có thể đưa ra các biện pháp điều trị kịp thời và hiệu quả hơn cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu

Nghiên cứu homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành tại Thái Nguyên mở ra nhiều triển vọng trong việc cải thiện chẩn đoán và điều trị. Việc hiểu rõ hơn về vai trò của homocysteine có thể giúp phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn.

5.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ homocysteine huyết tương có mối liên hệ rõ ràng với bệnh động mạch vành. Những phát hiện này cần được tiếp tục nghiên cứu để khẳng định tính chính xác.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định các yếu tố di truyền và môi trường ảnh hưởng đến nồng độ homocysteine, từ đó phát triển các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH MẠCH VÀNH 1. Tuần hoàn mạch vành 1. Đặc điểm của tuần hoàn mạch vành Hình 1.

Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành - Tuần hoàn mạch vành vừa là tuần hoàn dinh dưỡng của tim, đảm bảo cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho tim hoạt động, lại vừa chịu ảnh hưởng của hoạt động tim, vì tim co bóp tống máu vào động mạch chủ, nơi xuất phát của động mạch vành. - Tuần hoàn mạch vành quan trọng ở chỗ nó đảm bảo cho tim hoạt động tức là đảm bảo tưới máu cho toàn bộ cơ thể. - Về mặt cấu trúc - chức năng, tuần hoàn mạch vành gồm hai động mạch là động mạch vành phải và động mạch vành trái, xuất phát từ quai động mạch Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 chủ, ngay sau van tổ chim. Động mạch vành trái chủ yếu cung cấp máu cho mặt trước và mặt bên của tâm thất trái.

Động mạch vành phải cung cấp máu cho toàn bộ tâm thất phải và mặt sau tâm thất trái (hình 1. Ở tuần hoàn mạch vành có rất ít hệ thống nối thông các động mạch với nhau, nên nếu bị tắc một động mạch, đặc biệt là động mạch lớn thì rất nguy hiểm vì thiếu cung cấp máu cho phần mô tương ứng, gây nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến tử vong. - Tuần hoàn mạch vành diễn ra trong một khối cơ rỗng, luôn co bóp nhịp nhàng, nên động học máu của tuần hoàn mạch vành cũng thay đổi một cách nhịp nhàng. Vì tâm thất trái co bóp mạnh hơn tâm thất phải, nên tuần hoàn mạch vành ở tâm thất trái thay đổi theo nhịp hoạt động của tim nhiều hơn tâm thất phải.

Máu tưới tâm thất phải chỉ có ở thì tâm trương, trong thì tâm thu hầu như không có máu tưới. Còn tâm thất phải thì máu tưới đều, tuy vậy trong thì tâm thu lượng máu tới tâm thất phải cũng ít hơn. - Áp suất và tốc độ máu trong tuần hoàn mạch vành thay đổi theo các giai đoạn hoạt động của tim: trong giai đoạn đầu của thì tâm thu (lúc tim bắt đầu tống máu vào động mạch chủ) áp suất máu trong hệ thống mạch vành tăng lên đột ngột, tốc độ dòng máu tăng chậm sau đó. Trong giai đoạn tâm thu mạnh sau đó (ở thì tống máu) áp suất vẫn cao, nhưng tốc độ dòng máu thì giảm do cơ tâm thất bóp chặt, đặc biệt ở tâm thất trái tốc độ dòng máu giảm thấp hẳn.

Trong thì tâm trương áp suất giảm, nhưng tốc độ dòng máu tăng, do cơ tim giãn ra hoàn toàn, mở thông lưới mạch vành. - Lưu lượng mạch vành: ở người bình thường lưu lượng mạch vành lúc nghỉ khoảng 225 ml/phút, tức là 80 ml/100gam/phút (quả tim nặng khoảng 250 - 300 gam). Trong lao động nặng, lưu lượng mạch vành có thể tăng lên 4 - 5 lần để đáp ứng với nhu cầu cung cấp oxy cho tim hoạt động. - Mức tiêu thụ oxy của cơ tim: khi nghỉ ngơi, tim tiêu thụ khoảng 12% tổng lượng oxy của cơ thể, tức là khoảng 30 ml/phút hay 10 ml/100gam/phút.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 Hiệu số sử dụng oxy trong 100 ml máu (so sánh giữa lượng oxy ở động mạch với lượng oxy ở tĩnh mạch) là khoảng 11 - 12 ml oxy/100ml máu, cao nhất trong các mô của cơ thể. Điều hòa lưu lượng mạch vành Lưu lượng mạch vành được điều hòa bằng cơ chế thần kinh và thể dịch. Trong đó vai trò điều hòa tại chỗ của oxy là yếu tố quan trọng và cơ bản nhất. Vai trò của oxy Lưu lượng mạch vành phụ thuộc vào nhu cầu dinh dưỡng của cơ tim.

Trong đó nhu cầu oxy là yếu tố cơ bản điều hòa lưu lượng mạch vành. Khi oxy trong máu giảm gây giãn mạch vành, tăng lưu lượng máu đến cơ tim. Khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi thì cơ tim sử dụng khoảng 65 - 70% lượng oxy trong máu động mạch vành. Khi tim tăng cường hoạt động, nhu cầu oxy tăng lên tương ứng, nhưng máu không thể nhường oxy cho cơ tim được vì phần còn lại rất ít.

Để đáp ứng nhu cầu đó, mạch vành giãn ra, làm tăng lượng máu đến nuôi cơ tim. - Cơ chế giãn mạch vành: + Khi oxy giảm trong máu mạch vành thì cũng giảm trong các tế bào cơ tim, gây giải phóng các chất làm giãn mạch. Chất gây giãn mạch mạnh nhất là adenosin (là sản phẩm được phân giải từ ATP của tế bào). Ngoài ra còn có một số chất khác như ion kali, hydro, carbonic, bradykinin, prostaglandin.

+ Khi thiếu oxy thì không những tế bào cơ tim bị ảnh hưởng, mà cả các tế bào ở thành mạch cũng bị ảnh hưởng, do đó mạch máu dễ giãn vì thiếu năng lượng cần thiết để giữ vững trương lực thành mạch. - Các nguyên nhân làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim: + Cường độ làm việc của tim: Càng tăng cường độ làm việc tim càng tiêu thụ nhiều oxy, oxy giảm trong máu sẽ gây giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 + Các nguyên nhân khác: các hormon tủy thượng thận (adrenalin, noradrenalin), hormon tuyến giáp (T3, T4), ion calci, digital, tăng nhiệt độ ở tim… làm tăng chuyển hóa ở sợi cơ tim, làm tăng sử dụng oxy, do đó làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Vai trò của hệ thần kinh tự chủ Khi kích thích các dây thần kinh tự chủ đến tim thì gây thay đổi lưu lượng mạch vành theo hai cơ chế là ảnh hưởng trực tiếp do tác động của các hóa chất trung gian lên mạch vành và ảnh hưởng gián tiếp do làm thay đổi hoạt động của tim.

- Ảnh hưởng gián tiếp: cơ chế này quan trọng hơn cơ chế ảnh hưởng trực tiếp. Kích thích dây thần kinh giao cảm làm tăng hoạt động tim, dẫn tới tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, nên oxy trong máu giảm, gây giãn mạch tăng lưu lượng mạch vành. Kích thích các sợi thần kinh phó giao cảm làm giảm hoạt động tim, gây tác dụng ngược lại. - Ảnh hưởng trực tiếp: Sự phân phối sợi thần kinh phó giao cảm đến hệ thống mạch vành rất ít ỏi nên khi kích thích dây phó giao cảm gây ảnh hưởng không đáng kể đến lưu lượng mạch vành.

Sự phân phối các sợi thần kinh giao cảm đến mạch vành rất phong phú. Tác dụng làm co hoặc giãn mạch vành khi kích thích sợi giao cảm tùy thuộc vào các receptor có mặt trên các mạch vành. Kích thích α-receptor thì gây co mạch, còn kích thích β-receptor thì gây giãn mạch. Các mạch máu ở vùng ngoại tâm mạc có α-receptor, ở trong khối cơ tim có β-receptor.

Nên khi kích thích các sợi thần kinh giao cảm thì gây co các mạch ở vùng ngoại tâm mạc và gây giãn các mạch trong khối cơ tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Vai trò của các chất chuyển hóa trung gian ở cơ tim Các chất chuyển hóa trung gian như khí CO2, ion kali, lactat, pyruvat cũng có tác dụng tại chỗ làm giãn mạch, tăng lưu lượng mạch vành. Cấu tạo thành động mạch bình thường Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm: từ ngoài vào trong là lớp áo ngoài, lớp áo giữa và trong cùng là lớp áo trong. Lớp áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo động mạch vành.

Lớp áo giữa là thành phần dày nhất của động mạch, áo giữa được cấu tạo bởi những sợi cơ trơn xếp theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen kẽ giữa các tế bào cơ trơn là những lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan. Tỷ lệ giữa hai thành phần cơ và chun khác nhau tùy loại động mạch. Các động mạch lớn còn có một màng ngăn chun ngoài mỏng ngăn cách lớp áo giữa và áo ngoài. Lớp áo trong gồm 3 lớp: - Màng ngăn chun trong là một màng ngăn cách áo trong và áo giữa.

- Lớp nội mạc là mỏng nhất, tạo thành bởi những tế bào nội mạc lót bên trong lòng mạch, nhân tế bào lồi vào trong lòng mạch, bào tương mỏng. Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào nội mạc liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa thành động mạch và dòng máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch [8].

Đại cương về bệnh động mạch vành Động mạch vành là những mạch máu mang máu đến nuôi cơ tim. Bệnh động mạch vành (còn gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ hay thiếu máu cơ tim) được gây ra bởi sự dày lên của lớp lót trong (nội mạc) động mạch vành. Sự dày lên này thường do xơ vữa động mạch. Mảng bám tạo thành từ mỡ tích Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 tụ bên trong thành động mạch làm chậm hoặc tắc nghẽn dòng máu.

Nếu cơ tim không nhận được đủ máu để hoạt động, bệnh nhân sẽ bị đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim [18], [29]. Bệnh mạch vành bao gồm: đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn định và hội chứng mạch vành cấp. Trong đó hội chứng mạch vành cấp có nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (hoặc có Q); nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (không Q) và đau ngực không ổn định. Trong đó, người ta thường xếp nhồi máu cơ tim không Q và đau ngực không ổn định vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau [19], [21].

Chẩn đoán bệnh ĐMV: - Chẩn đoán cơn đau thắt ngực ổn định: khi bệnh nhân có đau ngực, lan lên hàm, vai và lưng; xuất hiện khi gắng sức và xúc động; và giảm khi nghỉ ngơi hay khi xịt hay ngậm dưới lưỡi nitroglycerine. - Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp: bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, NMCT cấp ST không chênh lên và hoặc ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định khi bệnh nhân có đau ngực xảy ra khi nghỉ hay khi gắng sức nhẹ, kéo dài hơn 10 phút hoặc đau ngực mới xuất hiện trong vòng 6 tuần, hoặc đau ngực tăng lên về tần số, thời gian và mức độ đau [116].