Tổng quan nghiên cứu

Ung thư phổi tiếp tục là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư trên toàn cầu và tại Việt Nam. Theo số liệu ghi nhận của Globocan năm 2018, Việt Nam có 23.667 ca mắc mới ung thư phổi, chiếm 14,4% tổng số ca ung thư, đi kèm 20.710 trường hợp tử vong ở cả hai giới. Carcinôm không tế bào nhỏ chiếm tỷ lệ trên 80% tổng số các ca ung thư phổi nguyên phát, trong đó hai phân nhóm chiếm đa số là carcinôm tuyến và carcinôm tế bào gai.

Sự phát triển vượt bậc của các liệu pháp điều trị toàn thân, bao gồm hóa trị liệu và liệu pháp nhắm trúng đích, đòi hỏi công tác chẩn đoán mô bệnh học phải đạt độ chính xác tuyệt đối. Bệnh nhân carcinôm tuyến có đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR đáp ứng tối ưu với các thuốc ức chế tyrosine kinase như erlotinib hoặc gefitinib và hóa trị liệu pemetrexed. Ngược lại, điều trị kháng thể đơn dòng bevacizumab là chống chỉ định nghiêm ngặt ở bệnh nhân carcinôm tế bào gai do nguy cơ xuất huyết phế nang đe dọa tính mạng. Vì vậy, việc xác định chính xác kiểu mô học và phân nhóm tế bào có vai trò sống còn trong định hướng điều trị.

Luận văn thạc sĩ y học chuyên ngành Khoa học Y sinh (Giải phẫu bệnh) của tác giả Dương Thị Thanh Nhàn, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Ngô Thị Tuyết Hạnh tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, được thực hiện nhằm giải quyết trực tiếp thách thức lâm sàng này. Nghiên cứu tập trung vào ba mục tiêu trọng tâm: xác định tỷ lệ các loại mô bệnh học theo phân loại cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2021; xác định tỷ lệ biểu hiện của hai dấu ấn hóa mô miễn dịch TTF1 và p63; đồng thời phân tích mối liên quan giữa các phân nhóm carcinôm tuyến, carcinôm tế bào gai với biểu hiện hóa mô miễn dịch và đặc điểm hình thái nhân. Đề tài được triển khai trên 83 bệnh phẩm phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2020, mang lại cơ sở thực chứng giá trị giúp nâng cao độ chính xác trong phân loại mô bệnh học lên mức tối ưu và giảm thiểu tỷ lệ chẩn đoán không đặc hiệu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết chuẩn hóa quốc tế về giải phẫu bệnh học và hóa mô miễn dịch hiện đại:

  • Bảng phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô phổi của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2021: Đây là chuẩn mực phân loại cập nhật nhất, quy định chi tiết các biến thể mô học của carcinôm tuyến (dạng lót vách, chùm nang, nhú, vi nhú, dạng đặc, nhầy, keo, thai, ruột) và carcinôm tế bào gai (sừng hóa, không sừng hóa, dạng đáy), đồng thời nhấn mạnh vai trò của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán phân biệt.
  • Nguyên lý kỹ thuật hóa mô miễn dịch phức hợp Avidin-Biotin: Kỹ thuật khai thác tính đặc hiệu cao của liên kết kháng nguyên - kháng thể với hệ thống phóng đại enzyme Peroxidase. Một phân tử Avidin có bốn vị trí liên kết với Biotin trên kháng thể thứ hai, tạo mức độ phóng đại tín hiệu lên bốn lần dưới kính hiển vi quang học.
  • Khái niệm dấu ấn sinh học phế bào TTF1: Yếu tố phiên mã tuyến giáp 1 là protein nhân thuộc họ gen Nkx2, điều hòa biểu hiện các gen tổng hợp protein diện hoạt phế nang surfactant A, B, C và protein tế bào Clara, dương tính từ 70% đến 90% ở carcinôm tuyến phổi nguyên phát.
  • Khái niệm dấu ấn sinh học biểu mô gai p63: Protein nhân thuộc họ p53, giữ vai trò chủ đạo trong việc điều hòa chu trình tế bào và duy trì tính biệt hóa của tế bào mầm biểu mô gai, đạt độ nhạy lên đến 100% trong carcinôm tế bào gai biệt hóa rõ.

Phương pháp nghiên cứu

  • Cỡ mẫu và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu thu thập toàn bộ 83 trường hợp bệnh nhân ung thư phổi nguyên phát được phẫu thuật cắt bỏ khối u tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2017 đến tháng 06/2020.
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh gồm có kết quả mô bệnh học thuộc nhóm carcinôm không tế bào nhỏ, khối parafin lưu trữ còn đủ mô nguyên vẹn và đầy đủ hồ sơ bệnh án. Nghiên cứu loại trừ các mẫu khối sáp bị hư hỏng hoặc tiêu bản nhuộm không đạt chuẩn kỹ thuật.
  • Kỹ thuật xét nghiệm: Các bệnh phẩm được cố định trong formol đệm trung tính 10%, cắt lát mỏng 3-4 micromet trên phiến kính tráng Silan nhằm tiết kiệm tối đa mô cho xét nghiệm sinh học phân tử. Quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch thực hiện với kháng thể đơn dòng TTF1 (dòng 8G7G3/1, Ventana) và p63 (dòng DBR16.1, Ventana), có chứng dương và chứng âm nội kiểm. Kết quả được hai bác sĩ giải phẫu bệnh đọc độc lập.
  • Phương pháp phân tích và lý do lựa chọn: Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 14.0 và Microsoft Excel 2016. Tác giả sử dụng kiểm định Chi-square và kiểm định chính xác Fisher cho các biến định tính (do nhiều phân nhóm nhỏ có tần số kỳ vọng dưới 5) và kiểm định Student-t cho các biến định lượng có phân phối chuẩn với ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt chuẩn mực y đức theo Giấy chấp thuận số 706/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 12/10/2020 của Hội đồng Đạo đức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  • Phân bố mô bệnh học theo chuẩn WHO 2021: Trong 83 trường hợp nghiên cứu, carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ áp đảo với 80,1% (67 ca), carcinôm tế bào gai đứng thứ hai với 10,8% (9 ca). Các thể mô học khác chiếm tỷ lệ nhỏ gồm carcinôm tế bào lớn 3,6% (3 ca), carcinôm gai - tuyến 2,4% (2 ca), carcinôm thần kinh nội tiết tế bào lớn 1,2% (1 ca) và carcinôm dạng sarcôm 1,2% (1 ca).
  • Đặc điểm phân nhóm vi thể của carcinôm tuyến: Phân nhóm carcinôm tuyến dạng chùm nang xuất hiện nhiều nhất với 36,1% (30 ca), tiếp đến là dạng đặc chiếm 12,1% (10 ca), dạng vi nhú chiếm 10,8% (9 ca), dạng lót vách chiếm 7,2% (6 ca), dạng nhú chiếm 7,2% (6 ca), dạng ruột chiếm 3,6% (3 ca), dạng nhầy chiếm 2,4% (2 ca) và dạng keo chiếm 1,2% (1 ca). Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp carcinôm tuyến dạng thai. Đối với carcinôm tế bào gai, 100% các ca (9/9 ca, chiếm 10,8% toàn bộ mẫu) đều thuộc phân nhóm không sừng hóa.
  • Phân bố dịch tễ học của nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 57,8% (48 ca) và nữ chiếm 42,2% (35 ca), tương ứng tỷ lệ nam trên nữ là 1,4/1. Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 61,1 ± 8,9 tuổi (dao động từ 34 đến 82 tuổi), trong đó nam giới có độ tuổi trung bình 62,4 ± 7,5 tuổi, cao hơn nữ giới là 59,3 ± 10,5 tuổi. Nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,5% (51 ca), nhóm từ 40 đến 59 tuổi chiếm 36,1% (30 ca) và nhóm 20 đến 39 tuổi chiếm 2,4% (2 ca).
  • Mối liên quan giữa kiểu mô học và biểu hiện hóa mô miễn dịch: Dấu ấn TTF1 bộc lộ dương tính hạt nhân mạnh mẽ ở đa số các phân nhóm carcinôm tuyến, đặc biệt là dạng chùm nang và dạng đặc. Ngược lại, dấu ấn p63 bộc lộ dương tính lan tỏa ở toàn bộ các trường hợp carcinôm tế bào gai không sừng hóa, cho phép phân loại chính xác các trường hợp mô học kém biệt hóa mà phương pháp nhuộm H&E thông thường không thể khẳng định.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ carcinôm tuyến chiếm ưu thế vượt trội 80,1% trong nghiên cứu này hoàn toàn phù hợp với xu hướng biến chuyển dịch tễ học ung thư phổi hiện đại trên thế giới và tại châu Á. Sự gia tăng tỷ lệ carcinôm tuyến ở cả nam giới và nữ giới liên quan chặt chẽ đến sự thay đổi cấu trúc điếu thuốc lá, ô nhiễm môi trường không khí và các đột biến gen thúc đẩy sinh ung độc lập với hành vi hút thuốc.

Khi so sánh với các công bố khoa học trong nước, tỷ lệ phân bố này tương đồng với các nghiên cứu của Phạm Nguyên Cường và Nguyễn Văn Tình, trong đó biểu hiện dương tính của TTF1 trong carcinôm tuyến dao động từ 71,8% đến 88,9%, còn p63 bộc lộ ưu thế vượt trội ở carcinôm tế bào gai với độ nhạy từ 70,8% đến 95%. Trên bình diện quốc tế, các nghiên cứu của Yatabe và Kadota cũng ghi nhận tỷ lệ bộc lộ TTF1 trong carcinôm tuyến từ 72,5% đến 92%. Việc áp dụng phân loại WHO 2021 đã giúp nhận diện rõ các phân nhóm có tiên lượng xấu như dạng vi nhú (10,8%) và dạng đặc (12,1%), vốn có nguy cơ tái phát cao và đáp ứng điều trị kém hơn dạng lót vách.

Về phương diện trình bày trực quan, dữ liệu nghiên cứu có thể được thể hiện hiệu quả qua biểu đồ hình tròn phân bố các phân nhóm mô học chính và bảng ma trận đối chiếu hai chiều giữa mức độ biểu hiện hóa mô miễn dịch (âm tính, dương tính 1+, 2+, 3+) với các chỉ số vi thể như kích thước nhân, chất nhiễm sắc và tần số phân bào. Việc kết hợp dữ liệu bảng biểu này giúp thiết lập quy trình chuẩn hóa hình ảnh học vi thể cho các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán nhuộm hóa mô miễn dịch bộ đôi TTF1 và p63: Ban Giám đốc và Khoa Giải phẫu bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương cần triển khai thường quy xét nghiệm bộ đôi TTF1 và p63 cho 100% các mẫu sinh thiết nhỏ và bệnh phẩm phẫu thuật ung thư phổi không tế bào nhỏ kém biệt hóa, đảm bảo thời gian trả kết quả trong vòng 24 đến 48 giờ kể từ khi nhận mẫu.
  • Thực hiện nghiêm ngặt kỹ thuật cắt lát tiết kiệm mô: Đội ngũ kỹ thuật viên phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh cần tuân thủ quy trình cắt lát siêu mỏng 3-4 micromet trên phiến kính tráng Silan, nhằm mục tiêu bảo tồn ít nhất 80% thể tích khối nến parafin phục vụ cho các xét nghiệm sinh học phân tử chuyên sâu tiếp theo như đột biến gen EGFR, ALK, ROS1 và biểu hiện PD-L1.
  • Tích hợp báo cáo chi tiết các phân nhóm vi thể và đặc điểm nhân theo WHO 2021: Các bác sĩ giải phẫu bệnh cần đưa tỷ lệ phần trăm các thành phần mô học (đặc biệt là dạng vi nhú và dạng đặc) cùng các thông số nhân học (tỷ lệ nhân trên bào tương, số lượng phân bào trên 10 quang trường lớn) vào mẫu phiếu kết quả giải phẫu bệnh chuẩn từ năm 2022, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng tiên lượng nguy cơ tái phát sau mổ.
  • Xây dựng mạng lưới hội chẩn tiêu bản số vi thể ung thư phổi liên viện: Bộ Y tế cùng các bệnh viện chuyên khoa ung bướu đầu ngành cần đầu tư hệ thống quét lam kính kỹ thuật số và thiết lập ngân hàng dữ liệu mô bệnh học phổi số hóa, đặt mục tiêu nâng cao độ đồng thuận chẩn đoán giữa các trung tâm y tế đạt trên 95% trong giai đoạn ba năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Bác sĩ và chuyên viên Giải phẫu bệnh: Tài liệu cung cấp hướng dẫn thực hành chi tiết theo tiêu chuẩn WHO 2021, tiêu chuẩn đánh giá mức độ bắt màu của TTF1 và p63, cùng kinh nghiệm phân biệt các ca bệnh khó giữa carcinôm tuyến dạng đặc và carcinôm tế bào gai không sừng hóa.
  • Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu và Phẫu thuật Lồng ngực: Cung cấp hiểu biết sâu sắc về mối liên hệ giữa phân nhóm mô bệnh học, đặc điểm nhân với nguy cơ tái phát và tiên lượng sống còn, giúp xây dựng phác đồ hóa trị pemetrexed hoặc liệu pháp nhắm trúng đích EGFR-TKI cá thể hóa cho từng bệnh nhân.
  • Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y sinh học: Luận văn là hình mẫu chuẩn mực về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trong giải phẫu bệnh học, phương pháp thu thập mẫu phẫu thuật, quy trình kiểm soát sai số và kỹ thuật xử lý số liệu y sinh bằng phần mềm Stata 14.0.
  • Kỹ thuật viên xét nghiệm Giải phẫu bệnh học: Tài liệu hỗ trợ chuẩn hóa quy trình kỹ thuật phòng lab từ khâu cố định formol, chuyển đúc sáp, xử lý nhiệt vi sóng bộc lộ kháng nguyên đến tối ưu hóa các bước nhuộm hóa mô miễn dịch tự động Ventana.

Câu hỏi thường gặp

  • Vì sao cần phối hợp cả hai dấu ấn TTF1 và p63 trong chẩn đoán carcinôm không tế bào nhỏ ở phổi? Việc sử dụng đơn độc một dấu ấn có thể dẫn đến sai sót vì TTF1 chỉ dương tính khoảng 70% đến 90% ở carcinôm tuyến và p63 có thể dương tính chéo từ 2% đến 20% trong carcinôm tuyến. Bộ đôi TTF1 và p63 tạo ra bảng đối chiếu chéo có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%, giúp phân định rõ ràng giữa carcinôm tuyến và carcinôm gai không sừng hóa.

  • Phân loại mô bệnh học theo WHO 2021 có ý nghĩa gì đối với việc dùng thuốc trúng đích? Phân loại mô bệnh học chính xác là điều kiện bắt buộc để chỉ định điều trị. Bệnh nhân carcinôm tuyến được ưu tiên xét nghiệm đột biến EGFR để sử dụng thuốc ức chế tyrosine kinase, đồng thời tránh dùng thuốc bevacizumab cho bệnh nhân carcinôm tế bào gai nhằm ngăn ngừa nguy cơ xuất huyết phế nang gây tử vong.

  • Trong các phân nhóm carcinôm tuyến phổi, dạng nào có tiên lượng xấu nhất? Phân nhóm dạng vi nhú và dạng đặc có tiên lượng xấu nhất do tế bào có mức độ không điển hình cao, giàu mạch máu nuôi và tần số phân bào lớn. Bệnh nhân mang các phân nhóm này có nguy cơ tái phát và di căn hạch cao hơn đáng kể so với phân nhóm dạng lót vách hoặc chùm nang.

  • Việc cắt lát mỏng 3-4 micromet trên lam tráng Silan mang lại lợi ích gì? Kỹ thuật này giúp mô bám dính chắc chắn trên bề mặt kính trong suốt quá trình xử lý nhiệt bộc lộ kháng nguyên, hạn chế tối đa hiện tượng bong tróc mô. Đồng thời, kỹ thuật giúp tiết kiệm tối đa mô bệnh phẩm để phục vụ các xét nghiệm đột biến gen tiếp theo cho người bệnh.

  • Nghiên cứu ghi nhận đặc điểm độ tuổi và giới tính của bệnh nhân như thế nào? Nghiên cứu trên 83 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ nam giới chiếm 57,8% và nữ giới chiếm 42,2%. Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 61,1 ± 8,9 tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,5%, phản ánh bệnh lý ung thư phổi tập trung chủ yếu ở lứa tuổi người cao tuổi.

Kết luận

  • Luận văn đã xác lập bức tranh mô bệnh học toàn diện trên 83 bệnh nhân carcinôm không tế bào nhỏ nguyên phát tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM theo tiêu chuẩn WHO 2021, ghi nhận carcinôm tuyến chiếm tỷ lệ 80,1% và carcinôm tế bào gai chiếm 10,8%.
  • Khẳng định giá trị thực tiễn vượt trội của bộ đôi hóa mô miễn dịch TTF1 và p63 trong việc phân loại chính xác các trường hợp tổn thương dạng đặc và không sừng hóa kém biệt hóa.
  • Phân tích chi tiết các đặc điểm hình thái nhân và phân nhóm vi thể, cung cấp dữ liệu nền tảng cho việc đánh giá tiên lượng và phân tầng nguy cơ tái phát sau phẫu thuật.
  • Đóng góp luận cứ khoa học quan trọng cho việc cá thể hóa phác đồ điều trị nội khoa ung thư phổi, giúp tối ưu hóa hiệu quả của các liệu pháp nhắm trúng đích và hóa trị liệu bổ trợ.
  • Kế hoạch tiếp theo cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu lớn hơn và theo dõi thời gian sống còn sau 5 năm; các cơ sở y tế nên tham khảo áp dụng ngay quy trình chẩn đoán này vào thực tiễn khám chữa bệnh.