MỞ ĐẦU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tình (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên [82]. Phân tìch gộp 67 nghiên cứu tại 28 nước từ 1990–2004 cho tần suất BPTNMT từ 4,9% – 9,2% [135]. Ngân hàng Thế giới năm 2001 công bố BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 5 tại các nước thu nhập cao, thứ 6 tại các nước thu nhập vừa – thấp [122]; gây tàn phế hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao, thứ 10 tại các nước thu nhập vừa – thấp [122]. Tổ chức Y tế Thế giới dự báo BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 và gây tàn phế hàng thứ 7 trên thế giới vào năm 2030 [136].
BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khì như tên bệnh đề cập, mà là bệnh đa thành phần [25], [121] ví thế cần đánh giá toàn diện [166]. Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là để đáp ứng 6 mục tiêu điều trị: (1) giảm mức độ khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong của GOLD (Global Initiatives for Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT) [82]. Trước năm 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần hạn chế luồng khì với FEV1 (forced expiratory volume in the first second – thể tìch thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) [79]. Đáng tiếc, FEV1 chỉ tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp [22], nên không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT.
Papaioannou cho rằng cần bổ sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV1, để đánh giá toàn diện BPTNMT [166]. Đề nghị này sau đó được khẳng định rõ ràng với nghiên cứu ECLIPSE [210]. Từ năm 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần [80] và được cổ vũ nhiệt tính. Rodríguez–Roisin và Agusti kết luận: “GOLD 2011 thực sự là một cuộc cách mạng trong mô hính đánh giá toàn diện BPTNMT” [179].
Tuy nhiên, Jadwiga A Wedzicha đề nghị tìm chứng cứ bổ sung cho mô hính mới vì cho rằng còn thiếu chứng cứ ủng hộ các tiêu chì cụ thể phân loại BPTNMT thành 4 nhóm A, B, C, D [214]. Hướng dẫn NICE của Anh tháng 6 năm 2010 ủng hộ đề nghị này khi khuyến cáo đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần nhưng chưa. 2 đưa các tiêu chí phân loại cụ thể [148]. Tại lần xem xét lại hướng dẫn mới nhất tháng 7 năm 2014, các tác giả của hướng dẫn NICE vẫn duy trí khuyến cáo từ năm 2010 ví cho rằng đến thời điểm đó vẫn chưa đủ chứng cứ [149].
Thật vậy, các đề nghị của mô hình GOLD mới: (1) không đánh giá toàn diện BPTNMT chỉ dựa trên chỉ số chức năng hô hấp FEV1 [82]; (2) đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT dựa trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC (modified Medical Research Council), trắc nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test) hay bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) [82]; (3) đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT dựa trên FEV1 [82]; (4) đánh giá toàn diện BPTNMT dựa trên 3 thành phần hạn chế luồng khì, triệu chứng lâm sàng, tiền căn đợt cấp [82] gợi ra nhiều câu hỏi nghiên cứu mới trong đó có bốn câu cũng là câu hỏi nghiên cứu của đề tài luận án: 1. Các chỉ số chức năng hô hấp khác FEV1 như chỉ số tăng kháng lực đường thở, ứ khì phế nang có thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT ? 2. Các điểm mMRC, CAT hay CCQ có thể đại diện đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT ? Điểm cắt nào là phù hợp ?” 3. FEV1 có thể đại diện đánh giá chức năng hô hấp khác trong BPTNMT?” 4.
Mô hình ba thành phần hạn chế luồng khì, triệu chứng lâm sàng, tiền căn đợt cấp có thể đánh giá toàn diện BPTNMT ?” Trên thế giới, một số nghiên cứu trả lời một phần bốn câu hỏi nghiên cứu của đề tài luận án. Các nghiên cứu tương quan giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng cho thấy hạn chế luồng khì tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [22], [103]; ứ khì phế nang tương quan vừa với khó thở [151] và khả năng gắng sức [159]. Nghiên cứu của David Price [172] và Paul Jones [102] cho thấy sử dụng tiêu chì mMRC = 2 và CAT = 1 đánh giá triệu chứng lâm sàng sẽ dẫn đến kết quả phân loại BPTNMT thành các nhóm A, B, C, D không đồng nhất; David Price đề nghị dùng điểm cắt mMRC = 2 tương đương CAT = 22 – 24 [172], trong khi đó Paul Jones lại đề nghị dùng điểm cắt mMRC = 1 tương đương CAT = 10 [102]; GOLD 2014 thừa nhận điểm cắt CCQ 1 – 1,5 là áp đặt. Tác giả Philippe Gagnon nêu rõ chức năng hô hấp trong BPTNMT gồm hạn chế luồng khì, tăng kháng lực đường thở và ứ khì phế nang chứ không chỉ là hạn chế luồng khì [70].
Các nghiên cứu tương quan đa biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hính đánh giá toàn diện [215] hoặc kiểu hính [44], [45] trong BPTNMT còn ít và kết quả chưa hoàn toàn đồng nhất. Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu [2], [3], Lê Thị Tuyết Lan [7], Nguyễn Công Trung, Tô Vũ Khương [19], Đỗ Thị Vân [20] nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và chức năng hô hấp trong BPTNMT; Nguyễn Th y Nga, Đồng Khắc Hưng khảo sát đặc điểm thông khì đường thở nhỏ [11]; Nguyễn Đính Tiến dùng phương pháp hòa loãng khí He đo thể tìch khì cặn [17]; Nguyễn Huy Lực khảo sát đặc điểm thông khì phổi và khì máu động mạch [9] trong BPTNMT. Tập hợp các nghiên cứu trả lời bốn câu hỏi nghiên cứu trong đề tài này, Việt Nam có một số nghiên cứu tương quan giữa hạn chế luồng khì với mức độ khó thở [6], khả năng gắng sức [12], [16] và chất lượng cuộc sống [15] trong BPTNMT cho kết quả tương tự thế giới; có rất ìt nghiên cứu khảo sát tăng kháng lực đường thở và ứ khì phế nang trong BPTNMT [5]. Chúng tôi hiện chưa tím được nghiên cứu khảo sát tương quan đa biến giữa hạn chế luồng khì, tăng kháng lực đường thở, ứ khì phế nang và triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT để xây dựng mô hính đánh giá toàn diện.
Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung một số chứng cứ cho mô hính mới đánh giá toàn diện BPTNMT của GOLD từ 2011, trên cơ sở tham khảo các nghiên cứu trong và ngoài nước, ch ng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tình”. 4 MỤC TI U NGHI N C U Mục ti u tổng quát: Xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT. Mục ti u chuy n iệt: (1) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT. (2) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT.
(3) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV1, sGaw, FRC trong BPTNMT. (4) Xác định mô hình tương quan đa biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC, mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT. TỔNG QU N TÀI IỆU 1.1 Định nghĩa và gánh nặng ệnh tật BPTNMT: 1.1 Định nghĩa BPTNMT: Định nghĩa BPTNMT liên tục thay đổi trong 10 năm kể từ phiên bản đầu tiên của GOLD năm 2001. Đến nay đã có ba định nghĩa khác nhau [77], [78], [80].
Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khì không phục hồi hoàn toàn. Hạn chế luồng khì thường tiến triển nặng dần, kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [77]. Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị được với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân. Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khì không phục hồi hoàn toàn.
Hạn chế luồng khì thường tiến triển nặng dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với hạt và khí độc hại” [78]. Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và điều trị. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khì kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại. Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [80].
Định nghĩa mới nhất năm 2014 cũng không khác biệt so với định nghĩa năm 2011 và một lần nữa khẳng định quan điểm BPTNMT là bệnh toàn thân [82]. BPTNMT là bệnh đa thành phần, cần đánh giá toàn diện [166]. Đáng tiếc, chúng tôi chưa tím được định nghĩa thống nhất về đánh giá toàn diện BPTNMT. Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là khi kết quả đánh giá đáp ứng được cả 6 mục tiêu điều trị do GOLD đề nghị: (1) giảm khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) làm chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp và (6) giảm tử vong [82].
Các biến số đánh giá toàn diện BPTNMT như thế phải gồm đồng thời các biến số chức năng hô hấp: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khì phế nang và các biến số triệu chứng lâm sàng: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp.2 Gánh nặng ệnh tật BPTNMT: Tần suất bệnh toàn bộ BPTNMT cao, phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Tỷ lệ tử vong và tàn phế do BPTNMT cũng ở mức cao và đang gia tăng. Trên thế giới, phân tích gộp 67 nghiên cứu từ 28 nước cho tần suất BPTNMT ở người > 40 tuổi từ 1990–2004 là 4,9% (lời khai bệnh nhân); 5,2% (chẩn đoán bác sỹ); 9,2% (hô hấp ký) [135]. Nghiên cứu PLATINO tại Brazil, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela cho tần suất từ 7,8% ở Mexico City đến 20% ở Montevideo [139].
Nghiên cứu BOLD cho tần suất từ 5,1% ở Quảng Châu đến 16,7% ở Cape Town (nữ giới); từ 8,5% ở Reykjavik đến 22,2% ở Cape Town (nam giới) [42]. Nghiên cứu NICE ở Nhật cho tần suất 10,9% [69].