Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa tăng huyết áp Bệnh tăng huyết áp (THA) là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (HATT) (≥140mmHg) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) (≥90mmHg) có hoặc không có nguyên nhân [97]. Có đến 90-95% bệnh nhân THA không tìm được nguyên nhân gọi là THA nguyên phát.
Việc chẩn đoán THA dựa trên mức HATT và/hoặc HATTr khác nhau theo từng phương thức đo huyết áp (HA) [35]. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp [97] Phương thức đo HA HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Đo HA tại phòng khám ≥140 ≥90 Đo HA ở nhà (tự do) ≥135 Và/ ≥85 Ban ngày ≥135 Hoặc ≥85 Đo HA liên tục Ban đêm ≥120 ≥70 24 giờ ≥130 ≥80 1. Phân độ tăng huyết áp Bảng 1. Phân độ tăng huyết áp ở người ≥16 tuổi [97] Huyết áp (mmHg) Phân loại HATT HATTr HA tối ưu <120 <80 HA bình thường 120-129 80-84 HA bình thường cao 130-139 85-89 Tăng huyết áp độ 1 140-159 90-99 Tăng huyết áp độ 2 160-179 100-109 Tăng huyết áp độ 3 ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 4 Phân độ THA được khuyến cáo bởi Hội Tim mạch Châu Âu dựa trên mức HA phòng khám.
Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau thì chọn mức độ cao hơn để phân loại. Tăng HA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90mmHg [97]. Phân loại tăng huyết áp 1. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc THA tâm thu đơn độc thường gặp ở nam giới.
HATT ở động mạch cánh tay ≥140mmHg và HATTr ở động mạch cánh tay <90 mmHg. Những người này đôi khi có HA trung tâm bình thường. Sự gia tăng trị số HATT và HA hiệu số (HATT- HATTr) là một yếu tố tiên lượng các biến cố tim mạch [79]. Tăng huyết áp người trẻ và người lớn tuổi Có sự khác nhau giữa THA di truyền ở người trẻ và người lớn tuổi.
Điểm khác nhau rõ ràng nhất là người trẻ thường có căn nguyên gây bệnh, cả HATT lẫn HATTr đều tăng. Trong khi đó ở người trên 60 tuổi, HATTr hạ, HATT cao. Về huyết động học giữa hai đối tượng THA cũng khác nhau, ở người trẻ chủ yếu là tăng sức đề kháng thành mạch với cung lượng tim bình thường, trong khi người lớn tuổi tăng HATT chủ yếu là do tăng độ cứng của thành mạch [27], [39]. Tăng huyết áp áo choàng trắng Là tình trạng HA tăng lên khi đo tại phòng khám trong khi HA đo ở ngoài phòng khám hoặc đo 24 giờ lại bình thường, hiện tượng này chỉ kết luận khi bệnh nhân (BN) không đang dùng thuốc.
Tình trạng này có thể do sự hồi hộp, phản ứng của cơ thể hoặc là sự đáp ứng với tình huống bất thường. Tỷ lệ hiện mắc THA áo choàng trắng trung bình là 13%, nhưng chiếm tới 32% những người đã được chẩn đoán THA [42], [98]. Đây có thể là dấu hiệu khởi đầu của THA thực sự và góp phần tăng nguy cơ tim mạch. Tăng huyết áp ẩn dấu Ngược với THA áo choàng trắng, THA ẩn giấu là tình trạng HA bình thường (<140/90mmHg) khi đến khám bệnh và HA tăng cao khi đo ở ngoài môi 5 trường y khoa (nơi làm việc hay tại nhà).
Phát hiện THA ẩn giấu bằng việc theo dõi HA liên tục 24 giờ. Tần suất mắc bệnh THA ẩn giấu là 13% dân số chung. Loại THA này thường gặp ở người trẻ, giới tính nam, hút thuốc lá, uống rượu, có hoạt động thể lực, hay bị hồi hộp hay công việc có liên quan đến stress, béo phì, đái tháo đường (ĐTĐ) và tiền sử gia đình có người bị THA [96]. Tăng huyết áp giả tạo Ở những bệnh nhân lớn tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên cứng do tình trạng canxi hóa và xơ vữa động mạch.
Băng quấn đo huyết áp cần áp lực cao để ép vào động mạch, vì thế có tình trạng giả THA. Dấu hiệu Osler dương tính: động mạch cánh tay hay động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng. Khi nghi ngờ, nên đo HA trong lòng động mạch để xác định chẩn đoán. Ước tính 2,5% người >65 tuổi có giả THA [10].
Sinh lý bệnh của tăng huyết áp Tăng huyết áp nguyên phát là dạng THA không tìm được nguyên nhân, chiếm khoảng 95% trường hợp THA. HA được điều hòa bởi hai thành phần cơ bản là cung lượng tim và kháng lực ngoại biên. Cung lượng tim liên quan đến tiền tải và sự co bóp tim, do đó chịu ảnh hưởng của thể tích dịch, lượng natri và hoạt động của thụ thể beta adrenergic. Kháng lực ngoại biên phụ thuộc vào sự co mạch và phì đại cấu trúc mạch, hai yếu tố này bị chi phối bởi nhiều cơ chế bao gồm hệ giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterol, các peptid vận mạch, di truyền và stress [55].
Stress và hệ thần kinh giao cảm: có sự liên hệ giữa stress, thần kinh giao cảm và huyết áp. Tăng hoạt động giao cảm dẫn đến tăng huyết áp qua sự kích thích làm tăng cung lượng tim, thận tăng giữ nước và co mạch ngoại vi. Độ cứng động mạch: HATT và áp lực mạch gia tăng khi độ cứng động mạch lớn gia tăng, có liên quan đến xơ vữa động mạch và vôi hóa. Thận và muối ăn: nhiều quần thể THA theo tuổi có tương quan trực tiếp với lượng muối tiêu thụ.
Sự tương quan tỷ lệ thuận giữa lượng muối và chỉ số HA. 6 Khi hạn chế lượng muối natri dưới 100mmol/ngày sẽ giảm HA ở hầu hết BN. Trong THA mãn tính, những tổn thương cấu trúc ở thận có thể làm rối loạn bài tiết natri và làm nặng thêm tình trạng THA. Vai trò hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA): Renin: hệ RAA là hệ thống hormon điều hòa chính đối với kiểm soát HA.
Renin được tổng hợp và phóng thích từ cấu trúc cạnh vi cầu thận, điều hòa bởi: hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, áp lực trong lòng mạch, giảm tái hấp thu natri ở ống thận do sử dụng lợi tiểu hay chế độ ăn hạn chế muối. Angiotensinogen: được sản xuất chủ yếu tại gan, cũng được tổng hợp và giải phóng nguyên dạng từ các mô khác như tim, hệ mạch máu, thận và mô mỡ. Dưới tác động của renin, angiotensinogen tạo thành angiotensin I lưu hành trong máu. Men chuyển: thủy phân angiotensin I là dạng không hoạt động thành angiotensin II có hoạt tính sinh học và chuyển hóa bradikinin (một chất giãn mạch hoạt động và có tính thải natri) thành một sản phẩm chuyển hóa không hoạt động.
Như vậy, men chuyển vừa làm tăng sản xuất angiotensin II là một chất co mạch mạnh, đồng thời vừa làm thoái biến một chất giãn mạch mạch là bradikinin. Mặc dù men chuyển là một enzym cơ bản tạo angiotensin II từ angiotensin I, nhưng ở tim phần lớn angiotensin I được chuyển hóa bởi chymase (con đường không men chuyển). Thụ thể angiotensin 1 (AT1): hầu hết các tác dụng sinh lý của angiotensin II được biểu hiện qua trung gian thụ thể AT1, thụ thể này phân bố ở tất cả các cơ quan như: gan, tuyến thượng thận, não, phổi, thận, tim và mạch máu. Thụ thể angiotensin 2 (AT2): có tác dụng giãn mạch, chống tăng sinh, sửa chữa mô, chống phì đại tim.
Aldosteron: là một hormon steroid do vỏ thượng thận tiết ra, mặt khác còn được tổng hợp ở tim, mạch máu và não. Aldosteron được kiểm soát bởi hệ RAA liên quan đến kiểm soát thăng bằng nước và điện giải [39], [71]. 7 Nitric oxid (NO) và endothelin: được tiết ra bởi tế bào nội mạc mạch máu, NO có tác dụng giãn mạch, endothelin có tác dụng co mạch mạnh. Béo phì: tăng cân làm gia tăng tần suất mắc THA, điều này được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [30].
Một số yếu tố khác cũng góp phần vào THA như tuổi, giới, môi trường, canxi, hormon cận giáp, thuốc lá, rượu, ít hoạt động thể lực, khí hậu và độ cao. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp Một phân tích từ hơn 8,7 triệu dân trên 154 quốc gia từ năm 1980-2015 cho thấy, tỷ lệ HATT ≥140mmHg tăng đáng kể từ 17,3% lên 20,5%, tỷ lệ tử vong ước tính hằng năm cho mức HA trên cũng gia tăng từ 97,9/100. Phân tích quy mô lớn tổng hợp số liệu từ 1.479 nghiên cứu và 19,1 triệu người trưởng thành cho kết quả số trường hợp THA tăng từ 594 triệu năm 1975 lên 1,13 tỷ năm 2015, tỷ lệ THA là 24,1% và 20,1% tương ứng ở nam và nữ. Trong suốt thời gian phân tích từ 1975-2015, mức HA trung bình gia tăng ở các khu vực Đông Á, Đông Nam Á, Nam Á, Châu Đại Dương và Châu Phi cận Sahara [98].
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cũng đưa ra dự đoán từ năm 2000 đến 2025, số BN với chẩn đoán THA sẽ tăng 60% lên 1,56 tỷ người và Châu Á đóng góp phần lớn trong số đó. Với dân số đông hàng đầu thế giới, Trung Quốc có khoảng 200 triệu người THA năm 2010, ước tính mỗi năm người trưởng thành thì có một người THA [58]. Tại khu vực Nam Á, đặc biệt là Ấn Độ, người ta theo dõi 16.287 bệnh nhân, 30,1% nam và 26,8% nữ có THA, chỉ 1/7 bệnh nhân được kiểm soát HA và 1/6 trường hợp không THA sẽ phát triển THA sau 2 năm [82]. Tương tự xu hướng trên thế giới, THA là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các quốc gia Đông Nam Á với tỷ lệ ngày càng tăng.
Khoảng 1/3 người trưởng thành ở khu vực này có THA với gần 1,5 triệu tử vong (9,4%) hằng năm do các bệnh lý liên quan. Tỷ lệ bệnh nhân THA được chẩn đoán dao động từ dưới 50% đến 70% và chỉ một nửa trong số đó được điều trị, tỷ lệ kiểm soát HA <140/90mmHg cũng khá thấp [32]. 8 Riêng tại Việt Nam, THA tại 10 thành phố lớn năm 2017 được ghi nhận 28,7%, số BN chưa được kiểm soát HA là 37,7%. Trong số các trường hợp không có tiền sử THA cho thấy 16,1% có THA chưa được chẩn đoán [53].
Kiểm soát huyết áp của thuốc irbesartan phối hợp hydrochlorothiazid ở bệnh nhân tăng huyết áp 1. Điều trị tăng huyết áp 1. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc Thay đổi lối sống (TĐLS) giúp giảm huyết áp, tăng cường hiệu lực của thuốc và giảm nguy cơ tim mạch. Hội Tăng huyết áp Quốc tế và Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp khuyến cáo việc điều chỉnh lối sống nên thực hiện ở mọi giai đoạn của tăng huyết áp kể cả khi dùng thuốc hay không dùng thuốc [63].
Điều trị tăng huyết áp dùng thuốc hạ áp Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu.