Điều Trị Phối Hợp Thuốc Hạ Áp Trên Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Tại Phòng Khám

Hướng dẫn ESC/ESH 2018 đánh dấu một bước tiến quan trọng trong điều trị THA. Điểm mới đáng chú ý là ngưỡng mục tiêu huyết áp khác nhau cho từng đối tượng và khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp thuốc hạ áp cho hầu hết bệnh nhân THA. Điều này khác biệt so với các hướng dẫn trước đây, thường xem đơn trị liệu là chủ lực và chỉ dùng đa trị khi HA quá cao hoặc đơn trị thất bại. Mục tiêu là cải thiện chẩn đoán và tăng tỷ lệ kiểm soát huyết áp, hướng tới nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp.

Nhiều nghiên cứu đã khảo sát thực trạng điều trị và kiểm soát THA trên thế giới. Nghiên cứu của X. Girerd tại Pháp ghi nhận tỷ lệ phối hợp thuốc là 53% và tỷ lệ kiểm soát HA gần 50%. Tại Hoa Kỳ, các con số này lần lượt là 45,5% và 48,8%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Lan Hương cho thấy tỷ lệ phối hợp thuốc khoảng 46,5% và gần một nửa dân số đạt HA mục tiêu. Tuy nhiên, các nghiên cứu này thường dựa trên hướng dẫn cũ. Cần có thêm nghiên cứu sau khi ESC/ESH 2018 ra đời để đánh giá chính xác hơn thực trạng điều trị tăng huyết áp.

Hệ RAAS đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp. Các thuốc ức chế hệ RAAS như ACEi và ARB được sử dụng rộng rãi trong điều trị THA. Tuy nhiên, việc ức chế hệ RAAS có thể dẫn đến phản ứng bù trừ, làm giảm hiệu quả hạ áp. Do đó, phối hợp thuốc với các cơ chế tác động khác là cần thiết để kiểm soát huyết áp hiệu quả hơn. Phác đồ điều trị tăng huyết áp ESC/ESH 2018 nhấn mạnh vai trò của việc phối hợp thuốc để đạt mục tiêu huyết áp.

Khi một loại thuốc hạ áp tác động vào một cơ chế nhất định, cơ thể có thể kích hoạt các cơ chế bù trừ để duy trì huyết áp. Ví dụ, thuốc lợi tiểu có thể kích thích hệ RAAS, làm giảm hiệu quả hạ áp. Việc phối hợp thuốc với các cơ chế tác động khác nhau giúp ngăn chặn các phản ứng bù trừ này và tăng cường hiệu quả hạ áp. Điều trị đa thuốc tăng huyết áp là một chiến lược quan trọng để vượt qua các phản ứng bù trừ và đạt mục tiêu huyết áp.

Việc phối hợp thuốc hạ áp sẽ giúp giảm được HA nhiều hơn nhưng phải thỏa điều kiện sau. Đầu tiên, những thuốc hạ áp được phối hợp nên có tác dụng nhắm vào cơ chế gây THA khác nhau, việc đánh một lần vào nhiều con đường sẽ có hiệu quả hạ áp tốt hơn đơn trị mù. Thứ hai là một trong các nhóm thuốc đó phải có tác dụng ngăn chặn phản ứng bù trừ của thuốc còn lại, thường phản ứng này sẽ không được ngăn chặn khi đơn trị. Các bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) lớn trước đây đã gián tiếp chứng minh hiệu quả hạ áp của phác đồ đa trị, phần lớn dân số trong nghiên cứu đều cần ít nhất 2 thuốc hạ áp để có thể đạt được mục tiêu HA.

Phối hợp thuốc cho phép sử dụng liều thấp hơn của mỗi loại thuốc, từ đó giảm nguy cơ tác dụng phụ. Ví dụ, thuốc lợi tiểu thiazide có thể gây hạ kali máu, nhưng khi phối hợp với ACEi hoặc ARB, tác dụng này có thể được giảm thiểu. Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp và phối hợp chúng một cách hợp lý là rất quan trọng để giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Viên phối hợp liều cố định (FDC) giúp đơn giản hóa phác đồ điều trị, giảm số lượng viên thuốc bệnh nhân phải uống mỗi ngày, từ đó tăng tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không phải tất cả các bệnh nhân đều phù hợp với FDC, và việc lựa chọn FDC phù hợp cần dựa trên đặc điểm cá nhân của từng bệnh nhân. Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp và dạng bào chế thích hợp là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và tuân thủ của bệnh nhân.

Phác đồ phối hợp hai thuốc thường được khuyến cáo là ACEi hoặc ARB kết hợp với CCB hoặc lợi tiểu thiazide. Sự kết hợp này có tác dụng hiệp đồng, giúp giảm HA hiệu quả hơn so với đơn trị liệu. ACEi/ARB ức chế hệ RAAS, trong khi CCB giãn mạch và lợi tiểu giảm thể tích tuần hoàn. Việc lựa chọn giữa CCB và lợi tiểu phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo.

Nếu HA vẫn chưa đạt mục tiêu với phác đồ hai thuốc, có thể thêm thuốc thứ ba, thường là lợi tiểu thiazide nếu chưa sử dụng hoặc spironolactone nếu đã sử dụng lợi tiểu thiazide. Sự kết hợp này tác động vào nhiều cơ chế điều hòa huyết áp, giúp kiểm soát HA hiệu quả hơn. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ, đặc biệt là hạ kali máu và suy thận.

Mục tiêu huyết áp cần được cá nhân hóa dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân cao tuổi có thể có mục tiêu huyết áp cao hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Bệnh nhân có bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường cần đạt mục tiêu huyết áp thấp hơn để bảo vệ chức năng thận và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch. Kiểm soát huyết áp hiệu quả là chìa khóa để giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Việc theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà và tại phòng khám là rất quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phác đồ khi cần thiết. Theo dõi huyết áp tại nhà giúp bệnh nhân chủ động hơn trong việc kiểm soát bệnh tật và phát hiện sớm các biến động huyết áp. Bác sĩ cần hướng dẫn bệnh nhân cách đo huyết áp đúng cách và giải thích ý nghĩa của các chỉ số huyết áp.

Nghiên cứu ACCOMPLISH so sánh hiệu quả của ACEi kết hợp với CCB so với ACEi kết hợp với lợi tiểu trong việc giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA có nguy cơ cao. Kết quả cho thấy ACEi kết hợp với CCB hiệu quả hơn trong việc giảm biến cố tim mạch, cho thấy vai trò quan trọng của CCB trong phác đồ phối hợp thuốc.

Nghiên cứu VALUE so sánh hiệu quả của ARB so với ACEi trong việc giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA. Kết quả cho thấy ARB không kém cạnh ACEi trong việc giảm biến cố tim mạch, nhưng cần phối hợp thêm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt mục tiêu huyết áp, bất kể loại thuốc được sử dụng.