I. Tổng Quan Về Điều Trị Phối Hợp Thuốc Hạ Áp ESC ESH 2018
Tăng huyết áp (THA) là một thách thức y tế toàn cầu, ảnh hưởng đến hàng tỷ người trên thế giới. Theo ước tính, tỷ lệ THA toàn cầu năm 2000 là 26,4% và dự kiến sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm có thể phòng ngừa được. Kiểm soát huyết áp thành công giúp giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và mọi nguyên nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ kiểm soát THA còn thấp, đặc biệt ở các nước thu nhập thấp và trung bình. Để cải thiện tình hình, điều trị phối hợp thuốc hạ áp ngày càng được chú trọng. Nghiên cứu cho thấy phối hợp thuốc có thể giảm huyết áp hiệu quả hơn đơn trị liệu đến 5 lần. Hướng dẫn ESC/ESH 2018 đã nâng cao vai trò của phác đồ phối hợp thuốc, khuyến cáo sử dụng cho hầu hết bệnh nhân THA, ưu tiên dạng viên phối hợp liều cố định (FDC).
1.1. Tầm Quan Trọng Của Khuyến Cáo ESC ESH 2018 Về THA
Hướng dẫn ESC/ESH 2018 đánh dấu một bước tiến quan trọng trong điều trị THA. Điểm mới đáng chú ý là ngưỡng mục tiêu huyết áp khác nhau cho từng đối tượng và khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp thuốc hạ áp cho hầu hết bệnh nhân THA. Điều này khác biệt so với các hướng dẫn trước đây, thường xem đơn trị liệu là chủ lực và chỉ dùng đa trị khi HA quá cao hoặc đơn trị thất bại. Mục tiêu là cải thiện chẩn đoán và tăng tỷ lệ kiểm soát huyết áp, hướng tới nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp.
1.2. Thực Trạng Điều Trị Tăng Huyết Áp Hiện Nay Trên Thế Giới
Nhiều nghiên cứu đã khảo sát thực trạng điều trị và kiểm soát THA trên thế giới. Nghiên cứu của X. Girerd tại Pháp ghi nhận tỷ lệ phối hợp thuốc là 53% và tỷ lệ kiểm soát HA gần 50%. Tại Hoa Kỳ, các con số này lần lượt là 45,5% và 48,8%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Lan Hương cho thấy tỷ lệ phối hợp thuốc khoảng 46,5% và gần một nửa dân số đạt HA mục tiêu. Tuy nhiên, các nghiên cứu này thường dựa trên hướng dẫn cũ. Cần có thêm nghiên cứu sau khi ESC/ESH 2018 ra đời để đánh giá chính xác hơn thực trạng điều trị tăng huyết áp.
II. Cơ Sở Khoa Học Của Điều Trị Phối Hợp Thuốc Hạ Áp
Để duy trì huyết áp ổn định, cơ thể có nhiều cơ chế điều hòa, từ thần kinh giao cảm đến cân bằng nội mô. Huyết áp phụ thuộc vào sự bài xuất muối qua thận, tổng thể tích dịch trong cơ thể, chức năng tim và trương lực mạch máu. Các yếu tố này kiểm soát thể tích nội mạch, cung lượng tim và sức cản mạch máu hệ thống. Cả hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) đều tham gia điều chỉnh các thông số này. Do THA có nhiều kiểu hình và nguyên nhân, việc kiểm soát HA chỉ qua một cơ chế thường khó khăn. Điều trị bằng thuốc chỉ nhắm vào một cơ chế thường gây phản ứng bù trừ, làm giảm hiệu quả hạ áp. Vì vậy, tất cả các thuốc hạ áp hiện nay đều chỉ giảm HA một cách hạn chế nếu dùng đơn độc.
2.1. Vai Trò Của Hệ Renin Angiotensin Aldosterone RAAS
Hệ RAAS đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp. Các thuốc ức chế hệ RAAS như ACEi và ARB được sử dụng rộng rãi trong điều trị THA. Tuy nhiên, việc ức chế hệ RAAS có thể dẫn đến phản ứng bù trừ, làm giảm hiệu quả hạ áp. Do đó, phối hợp thuốc với các cơ chế tác động khác là cần thiết để kiểm soát huyết áp hiệu quả hơn. Phác đồ điều trị tăng huyết áp ESC/ESH 2018 nhấn mạnh vai trò của việc phối hợp thuốc để đạt mục tiêu huyết áp.
2.2. Phản Ứng Bù Trừ Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
Khi một loại thuốc hạ áp tác động vào một cơ chế nhất định, cơ thể có thể kích hoạt các cơ chế bù trừ để duy trì huyết áp. Ví dụ, thuốc lợi tiểu có thể kích thích hệ RAAS, làm giảm hiệu quả hạ áp. Việc phối hợp thuốc với các cơ chế tác động khác nhau giúp ngăn chặn các phản ứng bù trừ này và tăng cường hiệu quả hạ áp. Điều trị đa thuốc tăng huyết áp là một chiến lược quan trọng để vượt qua các phản ứng bù trừ và đạt mục tiêu huyết áp.
III. Lợi Ích Của Phối Hợp Thuốc Hạ Áp Theo ESC ESH 2018
Phối hợp thuốc hạ áp mang lại nhiều lợi ích so với đơn trị liệu. Đầu tiên, nó giúp tăng hiệu quả hạ áp bằng cách tác động vào nhiều cơ chế gây THA khác nhau và ngăn chặn phản ứng bù trừ. Các nghiên cứu cho thấy phối hợp thuốc có thể giảm HA nhiều hơn đến 5 lần so với đơn trị liệu. Thứ hai, phối hợp thuốc có thể giảm tác dụng phụ bằng cách sử dụng liều thấp hơn của mỗi loại thuốc. Thứ ba, phối hợp thuốc có thể tăng tuân thủ điều trị, đặc biệt khi sử dụng viên phối hợp liều cố định (FDC).
3.1. Tăng Hiệu Quả Hạ Áp Khi Phối Hợp Thuốc
Việc phối hợp thuốc hạ áp sẽ giúp giảm được HA nhiều hơn nhưng phải thỏa điều kiện sau. Đầu tiên, những thuốc hạ áp được phối hợp nên có tác dụng nhắm vào cơ chế gây THA khác nhau, việc đánh một lần vào nhiều con đường sẽ có hiệu quả hạ áp tốt hơn đơn trị mù. Thứ hai là một trong các nhóm thuốc đó phải có tác dụng ngăn chặn phản ứng bù trừ của thuốc còn lại, thường phản ứng này sẽ không được ngăn chặn khi đơn trị. Các bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT) lớn trước đây đã gián tiếp chứng minh hiệu quả hạ áp của phác đồ đa trị, phần lớn dân số trong nghiên cứu đều cần ít nhất 2 thuốc hạ áp để có thể đạt được mục tiêu HA.
3.2. Giảm Tác Dụng Phụ Của Thuốc Hạ Áp
Phối hợp thuốc cho phép sử dụng liều thấp hơn của mỗi loại thuốc, từ đó giảm nguy cơ tác dụng phụ. Ví dụ, thuốc lợi tiểu thiazide có thể gây hạ kali máu, nhưng khi phối hợp với ACEi hoặc ARB, tác dụng này có thể được giảm thiểu. Việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp và phối hợp chúng một cách hợp lý là rất quan trọng để giảm thiểu tác dụng phụ và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
3.3. Tăng Tuân Thủ Điều Trị Với Viên Phối Hợp Liều Cố Định FDC
Viên phối hợp liều cố định (FDC) giúp đơn giản hóa phác đồ điều trị, giảm số lượng viên thuốc bệnh nhân phải uống mỗi ngày, từ đó tăng tuân thủ điều trị. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không phải tất cả các bệnh nhân đều phù hợp với FDC, và việc lựa chọn FDC phù hợp cần dựa trên đặc điểm cá nhân của từng bệnh nhân. Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp và dạng bào chế thích hợp là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và tuân thủ của bệnh nhân.
IV. Chiến Lược Phối Hợp Thuốc Hạ Áp Theo ESC ESH 2018
ESC/ESH 2018 khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân THA, đặc biệt là những người có HA cao hoặc có các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Phác đồ thường bắt đầu với hai thuốc, thường là ACEi hoặc ARB kết hợp với CCB hoặc lợi tiểu thiazide. Nếu HA vẫn chưa đạt mục tiêu, có thể thêm thuốc thứ ba, thường là lợi tiểu thiazide nếu chưa sử dụng hoặc spironolactone nếu đã sử dụng lợi tiểu thiazide. Trong một số trường hợp, có thể cần đến bốn hoặc năm thuốc để kiểm soát HA.
4.1. Phối Hợp Hai Thuốc Hạ Áp ACEi ARB CCB Hoặc Lợi Tiểu
Phác đồ phối hợp hai thuốc thường được khuyến cáo là ACEi hoặc ARB kết hợp với CCB hoặc lợi tiểu thiazide. Sự kết hợp này có tác dụng hiệp đồng, giúp giảm HA hiệu quả hơn so với đơn trị liệu. ACEi/ARB ức chế hệ RAAS, trong khi CCB giãn mạch và lợi tiểu giảm thể tích tuần hoàn. Việc lựa chọn giữa CCB và lợi tiểu phụ thuộc vào đặc điểm cá nhân của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo.
4.2. Phối Hợp Ba Thuốc Hạ Áp ACEi ARB CCB Lợi Tiểu
Nếu HA vẫn chưa đạt mục tiêu với phác đồ hai thuốc, có thể thêm thuốc thứ ba, thường là lợi tiểu thiazide nếu chưa sử dụng hoặc spironolactone nếu đã sử dụng lợi tiểu thiazide. Sự kết hợp này tác động vào nhiều cơ chế điều hòa huyết áp, giúp kiểm soát HA hiệu quả hơn. Tuy nhiên, cần theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ, đặc biệt là hạ kali máu và suy thận.
V. Mục Tiêu Huyết Áp Và Theo Dõi Điều Trị Theo ESC ESH 2018
ESC/ESH 2018 đưa ra mục tiêu huyết áp khác nhau cho từng đối tượng, dựa trên tuổi tác, bệnh lý kèm theo và nguy cơ tim mạch. Mục tiêu chung là đạt huyết áp <140/90 mmHg, nhưng mục tiêu có thể thấp hơn (<130/80 mmHg) ở những bệnh nhân trẻ tuổi, có bệnh thận mạn hoặc có nguy cơ tim mạch cao. Việc theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà và tại phòng khám là rất quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phác đồ khi cần thiết.
5.1. Mục Tiêu Huyết Áp Cụ Thể Theo Từng Đối Tượng Bệnh Nhân
Mục tiêu huyết áp cần được cá nhân hóa dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. Ví dụ, bệnh nhân cao tuổi có thể có mục tiêu huyết áp cao hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Bệnh nhân có bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường cần đạt mục tiêu huyết áp thấp hơn để bảo vệ chức năng thận và giảm nguy cơ biến chứng tim mạch. Kiểm soát huyết áp hiệu quả là chìa khóa để giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
5.2. Theo Dõi Huyết Áp Tại Nhà Và Tại Phòng Khám
Việc theo dõi huyết áp thường xuyên tại nhà và tại phòng khám là rất quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phác đồ khi cần thiết. Theo dõi huyết áp tại nhà giúp bệnh nhân chủ động hơn trong việc kiểm soát bệnh tật và phát hiện sớm các biến động huyết áp. Bác sĩ cần hướng dẫn bệnh nhân cách đo huyết áp đúng cách và giải thích ý nghĩa của các chỉ số huyết áp.
VI. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Nghiên Cứu Về Phối Hợp Thuốc Hạ Áp
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phác đồ phối hợp thuốc trong việc kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu ACCOMPLISH cho thấy ACEi kết hợp với CCB hiệu quả hơn ACEi kết hợp với lợi tiểu trong việc giảm biến cố tim mạch. Nghiên cứu VALUE cho thấy ARB không kém cạnh ACEi trong việc giảm biến cố tim mạch, nhưng cần phối hợp thêm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp. Các nghiên cứu này cung cấp bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA.
6.1. Nghiên Cứu ACCOMPLISH ACEi CCB So Với ACEi Lợi Tiểu
Nghiên cứu ACCOMPLISH so sánh hiệu quả của ACEi kết hợp với CCB so với ACEi kết hợp với lợi tiểu trong việc giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA có nguy cơ cao. Kết quả cho thấy ACEi kết hợp với CCB hiệu quả hơn trong việc giảm biến cố tim mạch, cho thấy vai trò quan trọng của CCB trong phác đồ phối hợp thuốc.
6.2. Nghiên Cứu VALUE ARB So Với ACEi Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
Nghiên cứu VALUE so sánh hiệu quả của ARB so với ACEi trong việc giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân THA. Kết quả cho thấy ARB không kém cạnh ACEi trong việc giảm biến cố tim mạch, nhưng cần phối hợp thêm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp. Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt mục tiêu huyết áp, bất kể loại thuốc được sử dụng.
