Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái quát về giải phẫu 1. Dây chằng chéo trước Khớp gối (KG) có nguồn gốc từ trung mô, gồm có ba khớp là khớp chày đùi, khớp chè đùi và khớp chày mác trên. KG được cố định vững chắc chủ động là do gân cơ và vững chắc bị động nhờ hệ thống sụn chêm, bao khớp [3].1: Giải phẫu khớp gối bên trái.
A, Nhìn trước. – 2014 [43] Ở KG, gấp và duỗi xảy ra tương tự như khớp khuỷu, nhưng gấp kèm theo một mức độ xoay nhỏ. Biên độ gấp duỗi KG là 1500-00-00. Khi gối gấp có thể xoay ngoài khoảng 300 và xoay trong 200.
Khi đi trên mặt phẳng, gối chỉ gấp khoảng 600, lên cầu thang gối gấp 800, xuống cầu thang gối gấp 900 và ngồi cột dây giày gối gấp 1100 [3], [11]. Khớp chày đùi có bốn dây chằng chính: Dây chằng bên trong là dây chằng hình tam giác dẹt bao phủ một phần rộng mặt trong khớp, nâng đỡ chống lại lực từ bên ngoài và một phần kháng lại xoay trong và xoay ngoài; dây chằng bên ngoài 4 mỏng hơn dây chằng bên trong, chống lại lực từ bên trong, căng khi duỗi và giảm chiều dài khoảng 25% khi gấp tối đa; dây chằng chéo trước (DCCT) chống sự chuyển động ra trước của xương chày so với xương đùi; dây chằng chéo sau chống sự chuyển động ra sau của xương chày lên xương đùi, căng tối đa khi gấp gối 45 0 đến 600. Cả hai dây chằng chéo làm vững, hạn chế xoay, và gây trượt của các lồi cầu lên xương chày khi gập. Chúng cũng đem lại một phần làm vững chống lại lực vẹo trong và vẹo ngoài.
DCCT hình thành khi thai sáu tuần rưỡi, quan sát được khi thai 8 tuần, thấy rõ hai bó khi thai 16 tuần. DCCT ở người trưởng thành có chiều dài trung bình là 32mm, đường kính 7-12mm, cấu tạo từ các sợi collagen đường kính 150-250nm, bọc bởi mô liên kết lỏng lẻo tạo thành hai bó xoắn quanh trục và xoắn vào nhau: bó trước trong bám ở sau trên của diện bám xương đùi và trước trong của diện bám mâm chày; bó sau ngoài bám ở phần dưới của diện bám xương đùi và phần sau ngoài của diện bám mâm chày. Nơi dây chằng bám vào xương có sự chuyển đổi cấu trúc từ mô sợi qua mô sợi sụn và mô sụn sợi cốt hoá.2: Giải phẫu dây chằng chéo trước. A, Nhìn trước.
Giữa diện bám của bó trước trong và bó sau ngoài có gờ chia đôi chạy 5 từ trước ra sau. Girgis mô tả DCCT bên trái bám vào vị trí 13 giờ 30 ở mặt trong lồi cầu ngoài đùi, bên phải là 10 giờ 30, cách bờ sau lồi cầu ngoài xương đùi 2mm. Theo Bernard, tâm điểm bám bó trước trong nằm dưới hình chữ nhật ở góc sau trên, tại vị trí 26,4% của đường Blumensat, còn bó sau ngoài tại vị trí 32,4% tính từ phía sau ra trước [21]. Diện bám của DCCT phía dưới là một diện ở trước ngoài gai chày trong, cách bờ trước mâm chày 10-14mm, hình tam giác với đỉnh ở sau, rộng 11mm, dài 17mm.
Theo Philippe Colombet, khoảng cách từ tâm bó trước trong tới gờ RER là 17,5±1,7mm, tới tâm bó sau ngoài là 8,4±0,6mm., tâm của diện bám DCCT khoảng 7mm trước bờ trước diện bám dây chằng chéo sau. Trên phim chụp X quang gối nghiêng, tâm của bó trước trong tại vị trí 36%, tâm của bó sau ngoài tại vị trí 52% của đường Amis-Jakob tính từ phía bờ trước của mâm chày (đường Amis-Jakob là đường thẳng qua điểm sau nhất của mâm chày và song song với mặt khớp mâm chày) [21].3: Điểm bám dây chằng chéo trước. A, Tại lồi cầu đùi. B, Tại mâm chày Nguồn: Smigielski R.
– 2014 [43] Chức năng của DCCT là giữ không cho mâm chày trượt ra trước, hạn chế gối xoay, dạng và khép. Lực tác động lên DCCT khi hoạt động hằng ngày dao động khoảng 27-445N, khi đi bộ là 169N, leo cầu thang là 67N, xuống cầu thang 6 là 445N, ngừng đột ngột là 1700N. DCCT ít tải lực nhất khi gối gấp 30-400 và có thể chịu tối đa 1750±269N [21]. Sụn chêm Sụn chêm (SC) nằm giữa mâm chày và lồi cầu đùi, chia KG thành khoang trên và khoang dưới.
Sự uốn cong và mở rộng của gối diễn ra ở khoang trên, trong khi xoay gối xảy ra ở khoang dưới. Mỗi SC có hai sừng (trước và sau) gắn vào xương chày, hai bờ (bờ ngoài dày và cố định, bờ trong mỏng và tự do), hai mặt (mặt trên lõm, tiếp giáp với lồi cầu đùi, mặt dưới phẳng, tiếp giáp với xương chày). Sụn chêm trong (SCT) hình liền, có sừng sau rộng hơn sừng trước, sừng sau thường ngang gai chày, gắn vào mâm chày bởi dây chằng vành. Sụn chêm ngoài (SCN) gần như hình tròn, cả sừng trước và sừng sau đều được gắn vào gai chày.
Sừng sau gắn vào giữa lồi cầu đùi bằng dây chằng sụn chêm đùi trước (dây chằng Humphrey) và sau (dây chằng Wrisberg). Dây chằng Humphrey đi qua phía trước dây chằng chéo sau trong khi dây chằng Wrisberg đi qua phía sau [45].4: Giải phẫu sụn chêm Nguồn: Smigielski R. – 2014 [43] SC giúp gia tăng sự vững khớp, làm giảm chấn động bằng cách hấp thụ và phân tán lực, giúp bảo vệ sụn khớp và xương dưới sụn. Diện tiếp xúc ở khớp giảm 7 2/3 khi không có SC, làm tăng áp lực lên các mặt tiếp xúc và tăng nguy cơ chấn thương.
SC cũng tăng làm trơn khớp theo cơ chế choán chổ, cho phép phân tán nhiều dịch khớp hơn đến bề mặt của xương chày và xương đùi. Ngoài ra, SC hạn chế vận động giữa xương chày và xương đùi. Khi gấp và duỗi, các SC di chuyển với các lồi cầu xương đùi. Khi gấp gối, các SC di chuyển ra sau bởi vì sự lăn của xương đùi và hoạt động của cơ khoeo và cơ bán mạc.
Vào cuối của vận động gập, các SC lấp đầy phần sau của khớp, hoạt động như một miếng đệm choán chổ. Ngược lại, khi duỗi gối, cơ tứ đầu đùi và xương bánh chè hỗ trợ di chuyển các SC ra phía trước trên mặt khớp. Ngoài ra khi xoay các SC di chuyển theo xương chày. Gân cơ chân ngỗng Cơ chân ngỗng gồm có cơ may, cơ thon và cơ bán gân.
Nguyên ủy của cơ may nằm ở gai chậu trước trên, đi xuống dưới và vào trong, chếch qua mặt trước đùi, trở nên mỏng và rộng từ đoạn dưới đùi đến bám tận. Gân cơ may che phủ gân cơ thon và cơ bán gân, đây là thành phần nông nhất của gân chân ngỗng, hòa với lớp lớp cân ở mặt trong xương đùi nên khó nhận biết. Nguyên ủy của cơ thon ở thân và nghành dưới của xương mu, chạy xuống dọc mặt trong đùi, nhập cùng gân cơ bán gân ở bám tận. Đây là cơ dài, hình thoi, nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ khép.
Nguyên ủy của cơ bán gân ở ụ ngồi, chạy dọc mặt sau trong đùi đến bám tận, nông hơn cơ bán mạc. Đây là cơ dài, hình thoi, bắt đầu chuyển thành sợi gân ở hai phần ba dưới. Bám tận của bó gân chân ngỗng khoảng 20mm, dưới lồi củ chày khoảng 19mm, vào trong khoảng 22,5mm. Trước khi đến bám tận, gân cơ thon ở trước trên cơ bán gân, cả hai nằm giữa lớp thứ nhất (lớp cân) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong).
Trên diện bám tận khoảng 18mm (10-25mm), hai gân này tách ra và dễ phân biệt. Thần kinh hiển nằm nông, bắt chéo gân cơ thon ở ngang khe khớp sau trong. Cân đùi chia ra lớp nông và sâu, bọc quanh cơ may. Phần sâu của cân dính với gân cơ thon và cơ bán gân, tạo thành 3-4 dải quanh các gân này ở khoảng 8- 8 10cm trên bám tận.
Ngoài ra, còn có các dải nối bao cơ bán gân với vách gian cơ trong. Trên đường đi gân cơ chân ngỗng có nhiều trẽ bám phụ. Chiều dài trung bình của gân cơ chân ngỗng là 23,43±2,47cm. Theo Noyes, khi chập đôi, gân cơ bán gân có độ vững là 1216N, bằng 70% DCCT, gân cơ thon có độ vững là 838N, bằng 49% DCCT.
Nếu dùng riêng lẻ các gân này để thay thế DCCT sẽ không đạt được độ vững. Trong khi đó, nếu dùng kết hợp cả hai gân này sẽ có độ vững là 4304N, bằng 250% DCCT, do đó các phẫu thuật viên thường dùng kết hợp cả gân cơ thon và cơ bán gân để làm mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo DCCT [3]. Gân cơ bán gân và cơ thon sau khi lấy không thể phục hồi, làm giảm sức mạnh phối hợp giữa các cơ ở vùng sau trong của đùi, không thích hợp cho các vận động viên điền kinh hoặc đá bóng. Gân cơ mác dài Cơ mác dài có nguyên ủy nằm ở chỏm xương mác và 2/3 trên, mặt ngoài xương mác, chạy dọc theo xương mác, vòng ra sau mắt cá ngoài, qua rãnh gân cơ, bám tận ở nền xương đốt bàn ngón I và xương chêm trong.
Cơ mác dài cùng với cơ mác ngắn phụ trách động tác dạng cổ chân và gập gan chân. Ở phía trên, cơ mác dài nằm sau cơ duỗi các ngón chân dài, cơ duỗi ngón cái dài, trước cơ dép. Ở phía dưới, cơ mác dài nằm sau gân cơ mác ngắn. Thần kinh mác nông đi giữa cơ mác dài và cơ mác ngắn ở đoạn 1/3 trên.
Hoạt động cơ mác là cần thiết cho động tác đứng tiếp đất lòng bàn chân với hai chân bắt chéo. Gân cơ mác dài không có trẽ bám phụ, đường đi của gân thẳng đơn thuần theo trục xương mác nên việc lấy gân tương đối dễ dàng và nhanh chóng. Gân cơ mác dài có chiều dài trung bình là 28,1±2,35cm, lực phá hủy trung bình là 1238N [10], [37]. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1.
Cơ chế tổn thương Chủ yếu là cơ chế gián tiếp, do mâm chày xoay quá mức so với lồi cầu đùi. Khi có sự mất cân bằng giữa việc kiểm soát thần kinh cơ và dây chằng, hệ thống 9 dây chằng bị căng quá mức, hấp thụ lực tác động thay vì cơ vùng chi dưới. Cường độ vận động, lực tác động và tư thế là ba yếu tố góp phần ảnh hưởng mức độ tổn thương. Có bốn trạng thái làm tổn thương dây chằng chéo: - Gối dạng, gấp khi đùi xoay trong quá mức: thường gặp.
- Gối khép, gấp khi đùi xoay ngoài quá mức. - Gối duỗi quá mức và xoay. Nếu lực tác động rất mạnh gây tổn thương bao khớp phía sau và đứt dây chằng chéo sau. - Trật KG thường làm đứt cả hai dây chằng chéo.