CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý màng bồ đào, dịch kính, võng mạc 1.1 Màng bồ đào Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, là một tổ chức giàu mạch máu nên thường bị tổn thương trong các bệnh toàn thân. Tính từ trước ra sau, màng bồ đào gồm 3 phần là mống mắt, thể mi, và hắc mạc [4]. - Mống mắt: có hình đồng xu với lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử. Mống mắt nằm ngay trước thể thủy tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía trước và hậu phòng phía sau.
Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi. - Thể mi: là phần nhô lên của màng bồ đào, nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau. Thể mi có 2 chức năng chính, thứ nhất: điều tiết - giúp mắt nhìn rõ các vật ở gần; thứ hai: tiết ra thủy dịch nhờ các tế bào lập phương ở tua mi - duy trì áp lực nhãn cầu. Thể mi có mạng mạch máu quan trọng, tại vùng phẳng (vùng pars plana) hệ thống mạch máu giống như ở hắc mạc, ở tua mi lớp mạch máu rất phong phú.
Các động mạch chủ yếu của vùng thể mi đều xuất phát từ vòng động mạch lớn của mống mắt. Vòng động mạch này nhận máu từ 2 động mạch mi dài sau và các động mạch mi ngắn trước. Các tĩnh mạch của thể mi đều chạy về hắc mạc ở phía sau và được đưa về tĩnh mạch mắt nhờ 4 tĩnh mạch xoắn. - Hắc mạc: là phần sau của màng bồ đào, có chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu và nhiều tế bào mang sắc tố đen tạo buồng tối trong nhãn cầu, giúp ảnh hiện rõ trên võng mạc.
Hắc mạc có 20 động mạch mi ngắn bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc ở quanh thị thần kinh sau đó chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc và nối thông với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt ở phía trước. Nhánh quặt ngược chạy 3 từ trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước. Các tĩnh mạch của hắc mạc đổ về bốn tĩnh mạch xoắn để chạy về tĩnh mạch mắt.2 Dịch kính Dịch kính là chất dạng gel, trong suốt, không có hình dạng, nằm ở phía sau thủy tinh thể, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu, với 99% là nước. Bao quanh khối dịch kính là màng hyaloide, bản chất của màng này chính là dịch kính cô đặc.
Phía sau màng dịch kính tiếp xúc với màng giới hạn trong của võng mạc và dính vào màng này tại ba vùng: quanh hoàng điểm, quanh đĩa thị giác và nền dịch kính ở sau ora serrata, ngoài ra còn dính vào các mạch máu ngoại vi. Bình thường do không có mạch máu, việc nuôi dưỡng dịch kính được thực hiện hoàn toàn nhờ vào hiện tượng thẩm thấu. Dịch kính gồm 3 thành phần: các sợi colagen, phân tử acid hyaluronic và các tế bào [4]. - Các sợi colagen: có đường kính sợi từ 10 – 25nm, xếp theo nhiều hướng, mật độ không đều trong toàn bộ khối dịch kính.
Khi các sợi colagen bị phân hủy bởi men colagenaza, hoặc quá trình viêm nặng, hoặc nhiệt độ trên 50oC, hoặc pH thấp thì dịch kính hóa lỏng. - Phân tử hyaluronic acid (HA): được chứa đầy trong các khoang của khung colagen, các phân tử này hấp thu một lượng lớn nước và tạo ra môi trường cho các phản ứng sinh lý xảy ra. Theo Balazs (1982), HA do các hyalocyte ở vỏ sau dịch kính tổng hợp, HA làm căng các sợi colagen nên đảm bảo tính nhầy của dịch kính, giảm sự phân tán ánh sáng nên đảm bảo tính trong suốt của dịch kính. - Các tế bào dịch kính bình thường gồm: hyalocyte, tế bào hình sao và các tế bào đệm.
Các hyalocyte có chức năng tổng hợp HA (Balazs, 1982), duy trì việc tổng hợp và chuyển hóa glycoprotein trong dịch kính (Swann, 1980), tổng hợp colagen (Ayad và Weiss, 1984) và có chức năng thực bào [TDT 4]. 4 Võng mạc Mống mắt Củng mạc Thị thần kinh Dịch kính MBĐ sau Hình 1: Cấu tạo nhãn cầu Dịch kính là một môi trường trong suốt và có chức năng quang học, chỉ số khúc xạ của dịch kính là 1,3349. Chức năng chủ yếu của dịch kính là cho ánh sáng truyền qua tới võng mạc. Dịch kính có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ các cấu trúc bên trong của nhãn cầu khi mắt vận động và trong các hoạt động sinh lý của mắt.
Dịch kính ngăn cách bảo vệ các tổ chức, chống lại sự ma sát và chấn động nhờ đặc tính nhầy. Dịch kính là nơi chuyển hóa các chất dinh dưỡng, là nơi chứa axit amin và kali cho các hoạt động của võng mạc. Đây còn là nơi chứa các chất thải của quá trình chuyển hóa như axit lactic. Những đặc điểm sinh lý của dịch kính rất quan trọng đối với việc trao đổi chất với các tổ chức lân cận như võng mạc, thể thủy tinh.
Vì vậy những tổn hại cũng như những bệnh lý của dịch kính thường có liên quan và ảnh hưởng nhiều đến chức năng thị giác và thường có tính chất liên quan về tổn thương giữa dịch kính, thể thủy tinh, võng mạc và màng bồ đào.3 Võng mạc Võng mạc là bộ phận cảm thụ ánh sáng trong nhãn cầu, có cấu trúc phức tạp, từ ngoài vào trong gồm 10 lớp: lớp biểu mô sắc tố, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, màng giới hạn ngoài, lớp hạt ngoài, lớp rối ngoài, lớp hạt trong, lớp rối trong, lớp tế bào hạch, lớp sợi thần kinh thị giác, màng ngăn trong [4]. Mặt ngoài của võng mạc được đính chặt với màng Bruch, mặt trong tiếp xúc với màng dịch kính. võng mạc có 2 vùng với đặc điểm cấu trúc đặc biệt: - Hoàng điểm: nằm ở trung tâm võng mạc, là một hình bầu dục, rộng khoảng 3mm, nằm phía ngoài đĩa thị. Trung tâm có một chỗ lõm xuống gọi là hố trung tâm.
Ở vùng này chỉ có 1 tế bào nón mảnh và dài hơn ở chỗ khác. Ở vùng bờ của hố, các loại tế bào thần kinh khác dần có mặt. Các sợi trục của tế bào nón ở lớp rối ngoài được gọi là lớp Henlé, là những thớ sợi xếp chéo làm cho võng mạc ở đây dày hơn chỗ khác. - Vùng Ora serrata: là vùng giới hạn của võng mạc hữu cảm và võng mạc vô cảm.
Võng mạc vùng này dính chặt với hắc mạc và dịch kính, biểu mô sắc tố nối với biểu mô thể mi. Võng mạc ở vùng này mỏng dần ra chu biên, các lớp của võng mạc thưa dần và không còn từng lớp rõ ràng.4 Đặc điểm tuần hoàn võng mạc a) Hệ động mạch võng mạc Động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc theo phía ngoài và phía dưới thị thần kinh. Cách cực sau của nhãn cầu khoảng 10mm, động mạch chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị. Khi đến gần đĩa thị thì chia 2 nhánh: động mạch đĩa thị trên và động mạch đĩa thị dưới.
Mỗi động mạch đĩa thị lại chia thành 2 nhánh: nhánh mũi và nhánh thái dương, từ 6 đó các nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận vùng võng mạc chu biên. Vòng động mạch Zinn có nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc, cho một hay nhiều nhánh đi về hướng hoàng điểm gọi là động mạch mi võng mạc. b) Hệ tĩnh mạch võng mạc Tĩnh mạch võng mạc cũng phân bố giống như hệ thống động mạch trung tâm võng mạc, đôi khi động mạch và tĩnh mạch bắt chéo nhau. Tại nơi động mạch bắt chéo tĩnh mạch, bao thần kinh đệm của các mạch máu hợp thành một bao xơ chung nên khi thành động mạch xơ hóa, tĩnh mạch sẽ bị đè và xuất hiện dấu hiệu Salus-Gunn.
Các tĩnh mạch nhỏ tập trung thành 4 nhánh chính khi đến gần đĩa thị thì tạo thành 2 tĩnh mạch trên và dưới, tiếp tục đổ vào một thân chung là tĩnh mạch trung tâm võng mạc, cuối cùng đổ vào xoang tĩnh mạch hang. c) Hệ mao mạch võng mạc Từ các tiểu động mạch, các mao mạch được tách ra, đi sâu vào lớp giữa của võng mạc đến lớp rối ngoài. Các mao mạch võng mạc được chia thành 2 lớp: Lớp mao mạch nông: được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi thần kinh thị giác. Lớp mao mạch sâu: được xếp dày đặc hơn, nằm giữa lớp hạt trong và lớp rối ngoài.
Giữa hai mạng này có các mao mạch chắp nối. Một số vùng võng mạc, mạng lưới mao mạch có sự phân bố đặc biệt: Ở vùng quanh hoàng điểm: mạng mao mạch có 3 lớp do lớp mao mạch nông được tách ra làm 2, mạng mao mạch thứ 3 nằm giữa lớp rối trong và lớp hạt trong. Các mao mạch này dừng lại cách trung tâm võng mạc một vùng đường kính khoảng 0,4-1mm tạo các quai mạch nối tiếp nhau quanh vùng vô mạch. 7 Ở vùng chu biên: sự nuôi dưỡng rất nghèo nàn: mạng mao mạch lớp ngoài biến mất, những động mạch võng mạc phân chia đến đây rất thưa thớt và kết thúc bằng những cung mạch.
Có một vùng vô mạch nhỏ ở Ora serrata. Ở quanh đĩa thị có 4 lớp mao mạch, trong đó 3 lớp giống như ở vùng hoàng điểm, lớp thứ 4 nằm ở lớp sợi thần kinh thị giác tách ra từ đĩa thị, tỏa theo hình nan hoa theo các lớp sợi thần kinh ở trên bó thái dương. Hệ mao mạch võng mạc thuộc loại nhánh tận, không có nối thông. Mạng mao mạch thuộc hệ thống động mạch trung tâm võng mạc chỉ nuôi dưỡng đến lớp rối ngoài của võng mạc.
Lớp tế bào thần kinh cảm thụ và biểu mô sắc tố cũng như hoàng điểm được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch hắc mạc. Không có sự nối thông giữa tuần hoàn võng mạc và tuần hoàn hắc mạc trừ ở vùng trước đĩa thị.2 Xuất huyết dịch kính 1.1 Khái niệm Xuất huyết dịch kính là tình trạng máu tràn vào buồng dịch kính, có thể do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác nhau của màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, bệnh toàn thân,. Trong XHDK nội sinh, các nguyên nhân gây tổn thương mạch máu võng mạc chiếm phần lớn trong các trường hợp XHDK.2 Các nguyên nhân gây xuất huyết dịch kính a) Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường giai đoạn tăng sinh có tổn thương tân mạch trước võng mạc hoặc trước gai. Chính những tân mạch này gây biến chứng xuất huyết phía trước võng mạc hoặc trong buồng dịch kính.
Xuất 8 huyết thường hay tái phát, những lần sau xuất huyết nặng hơn những lần xuất huyết trước và rất khó tiêu khi điều trị nội khoa. Dựa vào mức độ và thời gian xuất huyết dịch kính mà người ta chỉ định cắt dịch kính.