ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa khớp gối (THKG) là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa sự tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn. Khớp gối là khớp lớn chịu sức nặng và hoạt động nhiều, do đó tỷ lệ THKG khá cao [1] [2]. Ở Việt Nam, theo thống kê của khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991 - 2000 cho thấy THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong các bệnh có tổn thương khớp, trong đó THKG chiếm 56,5% tổng số các bệnh khớp do thoái hóa cần điều trị nội trú. Ở Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc bệnh THK gối, với 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối nặng.
THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [3][4]. Để điều trị THKG, Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều phương pháp khác nhau. Điều trị nội khoa bảo tồn, sử dụng các thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid, steroid nội khớp tuy có tác dụng giảm đau hiệu quả nhưng nhóm thuốc này thường gây ra các tác dụng ngoại ý như viêm loét dạ dày hành tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, tổn thương gan thận…[5]. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc với ưu thế ít tác dụng không mong muốn, phù hợp với tính chất bệnh lý THK mạn tính, hay tái phát của người lớn tuổi đang ngày càng được đánh giá caotrong đó điều trị bằng sóng xung kích là phương pháp được ưu tiên lựa chọn.
Sóng xung kích là sóng âm cơ học mang năng lượng cao biến đổi đột ngột, biên độ lớn và ngắt quãng, một trong những ứng dụng khoa học mới trong điều trị có hiệu quả. Theo Y học cổ truyền (YHCT), thoái hóa khớp gối thuộc phạm vi chứng Tý và nguyên nhân chủ yếu do tuổi cao, chính khí suy giảm, tà khí xâm nhập gây bệnh. Việc điều trị THKG ,YHCT có nhiều phương pháp như châm cứu, xoa bóp, thuốc đắp ngoài, uống thuốc thang. Trong đó điện châm là 2 phương pháp đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có hiệu quả trong điều trị.
Kế thừa tinh hoa của hai nền y học, phát huy ưu điểm và hạn chế các được các tác dụng không mong muốn, việc điều trị kết hợp phương pháp YHCT với YHHĐ ngày càng được các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp kết hợp điện châm và sóng xung kích” với hai mục tiêu : 1. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp kết hợp điện châm và sóng xung kích trên một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng. Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. THOÁI HÓA KHỚP GỐI 1. Thoái hóa khớp gối theo Y học hiện đại 1.1 Định nghĩa Thoái hóa khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa sự tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bằng nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của tế bào và các chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn.
Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% trường hợp thoái hóa khớp gối [8]. Nguyên nhân của thoái hóa khớp gối Dựa vào nguyên nhân gây bệnh người ta chia THKG được phân làm hai loại, THKG nguyên phát và THKG thứ phát [9]. THKG nguyên phát: Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người trên 60 tuổi, nhiều vị trí, tiến triển chậm, tăng dần theo tuổi. Nguyên nhân lão hóa theo tuổi được giải thích do các tế bào sụn thời gian lâu sẽ già, khả năng tổng hợp các chất tạo nên sợi collagen và mucopolysacharid sẽ giảm sút và rối loạn, chất lượng sụn kém dần đặc biệt là tính đàn hồi và chịu lực, hơn nữa các tế bào sụn của người trưởng thành không có khả năng sinh sản và tái tạo[9].
THKG thứ phát: Phần lớn do các nguyên nhân cơ giới, gặp ở mọi lứa tuổi (thường là dưới 40 tuổi), khu trú ở một vài vị trí. Có thể gặp: - Sau chấn thương: Gãy xương gây lệch trục, can lệch, tổn thương sụn chêm sau chấn thương hoặc sau cắt sụn chêm, các vi chấn thương liên tiếp do 4 nghề nghiệp. Các tổn thương này dẫn đến rối loạn phân bố lực làm tổn thương sụn khớp sớm. - Sau các bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hoại tử sụn do viêm, viêm khớp dạng thấp, bệnh Goute… - Các bệnh nội tiết (Đái tháo đường, to viễn cực…), rối loạn đông máu (bệnh Hemophilie) cũng là nguyên nhân gây THK gối thứ phát [9].
Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan - Cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp Nhiều thuyết giải thích sự thoái hoá sụn trong bệnh thoái hoá khớp. Nhưng chủ yếu là thuyết cơ học khi có sự quá tải cơ học làm thay đổi chuyển hoá của các tế bào sụn, hình thành các men proteolytic gây phá vỡ các chất căn bản của sụn. Hiện tượng bệnh lý đầu tiên là những mảnh gãy nhỏ nhiều cỡ khác nhau; sau đó gây thoái hoá và mất dần sụn khớp, biến đổi cấu trúc của khớp và hình thành gai xương. Giai đoạn sớm các tế bào sụn có biểu hiện phì đại, tăng tiết các cytokin như Interleukin I (IL-1); yếu tố hoại tử u (TNFα) và các yếu tố tăng trưởng khác, các men làm tiêu các chất căn bản như: các collgenases, gelatinase, stromolysin, các men khác như lysosyme và cathepsin.
TL-1 và TNFα gây thoái hoá sụn bằng cách kích thích tiết các men gây phá hủy collagen và proteoglycan, đồng thời ức chế tổng hợp các protein của chất căn bản của sụn. Các men kể trên bị ức chế bởi một protein có trọng lượng phân tử nhỏ, gọi là chất ức chế tổ chức của metalloproteinase. Sự cân bằng giữa các chất kích thích và ức chế hoạt tính của các men đảm bảo sự chuyển hoá sụn bình thường. Khi tăng yếu tố kích thích hoạt tính men dẫn đến thoái hoá sụn khớp.
Quá trình thoái hoá khớp không kiểm soát được, vì khi có biến đổi cấu trúc sụn thì tác động cơ học lên khớp cũng thay đổi, dẫn đến những quá tải nặng hơn, làm giải phóng nhiều men gây thoái hoá hơn và tiếp tục như vậy quá trình thoái hoá liên tục xảy ra [10]. 5 - Một số yếu tố nguy cơ liên quan với thoái hoá khớp + Chấn thương và vi chấn thương có vai trò quan trọng làm thay đổi bề mặt sụn, những chấn thương lớn gây gãy xương, trật khớp kèm theo tổn thương sụn hoặc phân bố lại áp lực trên bề mặt sụn khớp. + Yếu tố nội tiết và chuyển hoá: bệnh to đầu chi, suy chức năng tuyến giáp, phụ nữ sau mãn kinh. Các dị tật bẩm sinh, khớp lỏng lẻo.
+ Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp tính, hoặc mạn tính (viêm mủ khớp, lao khớp…).Thiếu máu, hoại tử xương. Loạn dưỡng xương, rối loạn dinh dưỡng sau các bệnh thần kinh. Bệnh rối loạn đông chảy máu ,u máu [10]. Triệu chứng của thoái hóa khớp gối - Đau: Đây là triệu chứng chủ đạo khiến bệnh nhân phải đi khám, đau tại vị trí khớp, ít lan xa.
Đau kiểu cơ học tăng khi vận động (đi lại, lên xuống dốc, ngồi xổm…), đau giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có thể đau nhiều về chiều (sau một ngày lao động). Đau diễn tiến thành từng đợt ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể đau, sau đó tái phát đợt khác [8][11]. - Dấu hiệu “phá gỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài - Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn. - Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy tiếng “lắc lắc”, “lục cục” tại khớp khi đi lại.
- Dấu hiệu bào gỗ: Di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối. - Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại mỡ quanh khớp, tràn dịch khớp gối, thoát vị bao hoạt dịch [8] [11]. Các phương pháp thăm dò trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối * Chụp XQ khớp gối thường quy: Được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương và THK gối trong nhiều năm nay. Có 3 dấu hiệu cơ bản : - Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp hoàn toàn trừ THK giai đoạn cuối.
6 - Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn. - Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc[8] [11]. Phân loại giai đoạn THK trên XQ theo Kellgren và Lawrence (1987) [11] Hình 1. Hình ảnh XQ 4 giai đoạn THK gối theo Kellgren & Lawrence * Các phương pháp chẩn đoán khác: - Siêu âm khớp gối: đánh giá được bề dày sụn, tình trạng viêm màng hoạt dịch, tràn dịch khớp, kén khoeo chân.
- Nội soi khớp gối: thường được sử dụng trong phối hợp điều trị hay để chẩn đoán ở các trường hợp sớm, khó, cần chẩn đoán phân biệt. 7 - Chụp cộng hưởng từ khớp gối (MRI): phương pháp này phát hiện được các tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch. - OCT (Optical coherence tomography): là phương pháp chụp sụn khớp bằng tia hồng ngoại qua nội soi khớp, có thể đánh giá chất lượng sụn khớp. Các xét nghiệm cơ bản khác nói chung bình thường, có giá trị chẩn đoán loại trừ [8].
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối Chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991 (American College of Rheumatology) [8]. Đau khớp gối. Gai xương ở rìa khớp trên Xquang. Dịch khớp là dịch thoái hóa.
Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút. Lạo xạo ở khớp khi cử động. Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6. Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%, độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam.
Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối * Nguyên tắc điều trị - Kiểm soát đau trong các đợt tiến triển. - Phục hồi chức năng vận động , hạn chế, ngăn ngừa biến dạng khớp. - Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi. - Nâng cao chất lượng sống cho người bệnh [9] [11].
