Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu dạ dày 1. Hình thể ngoài Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng. Dạ dày rất co dãn, có thể tích từ 2 đến 2,5 lít hoặc hơn, không có hình dáng nhất định, thay đổi tùy thuộc vào lượng ăn vào, tư thế, tuổi, giới tính, sức co bóp và tùy lúc quan sát [2], [8].
Dạ dày gồm có 2 thành: trước và sau; 2 bờ: bờ cong lớn và bờ cong nhỏ; 2 lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản và lỗ môn vị thông với tá tràng. Từ trên xuống dạ dày phân chia thành 5 phần: - Tâm vị tiếp với thực quản, rộng khoảng 3 - 4 cm, có lỗ tâm vị thông với thực quản. Ở bên phải, thành thực quản liên tiếp với bờ cong nhỏ, bên trái thành thực quản hợp với bờ cong lớn tạo thành khuyết tâm vị. - Đáy vị là phần phình to của dạ dày có hình chỏm cầu, ở bên trái và trên lỗ tâm vị.
Đáy vị khi ở tư thế đứng thường chứa không khí, khoảng 50 mL và nằm ngay sát dưới vòm hoành trái. - Thân vị là phần đi xuống của dạ dày có hình ống, ở dưới tâm vị và đáy vị. Giới hạn trên là mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị, giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc bờ cong nhỏ. - Phần môn vị gồm 2 phần: hang môn vị và ống môn vị.
- Môn vị thể hiện ở bề mặt là một rãnh thắt vòng, tương ứng với cơ thắt môn vị, tĩnh mạch tiền môn vị chạy thẳng đứng ở mặt trước rãnh. Ở giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng [2], [8], [13]. Về mặt ứng dụng phẫu thuật, theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [39], để xác định vị trí thương tổn dạ dày theo chiều dọc, dạ dày được chia làm 3 vùng bằng cách nối giữa các điểm chia đều 3 phần ở hai bờ cong lớn và nhỏ, 4 theo ký hiệu như sau: 1/3 trên (U: upper), 1/3 giữa (M: middle) và 1/3 dưới (L: lower). E: thực quản U: 1/3 trên M: 1/3 giữa L: 1/3 dưới D: tá tràng Hình 1.1 Phân chia hình thể ngoài của dạ dày Nguồn: “Japanese Gastric Cancer Association, 2011” [39] 1.
Cấu tạo trong Thành dạ dày gồm 5 lớp chính [2], [8], [13]. - Áo thanh mạc - Tấm dưới thanh mạc - Áo cơ gồm 3 lớp sợi cơ, từ ngoài vào trong gồm: lớp cơ dọc, lớp cơ vòng, lớp sợi chéo - Tấm niêm mạc - Áo niêm mạc 1. Các mạch máu nuôi dạ dày Các động mạch cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng, tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngay dưới lỗ động mạch chủ của cơ 5 hoành, chia làm 3 nhánh chính là: động mạch vị trái, động mạch gan chung và động mạch lách, tạo nên 2 vòng động mạch dọc 2 bờ cong dạ dày [8], [13]. - Vòng mạch bờ cong vị bé Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên: Động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái, tới phần trên của bờ cong vị bé, chia thành hai nhánh trước và sau, sau đó đi xuống dọc bờ cong vị bé, để nối với hai nhánh tương ứng của động mạch vị phải.
Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đi xuống phần môn vị của bờ cong vị bé thì chia làm hai nhánh, đi lên để nối với hai nhánh của động mạch vị trái. - Vòng mạch bờ cong vị lớn Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên: Động mạch vị mạc nối phải tách ra từ động mạch vị tá tràng là một nhánh của động mạch gan chung. Động mạch vị mạc nối phải chạy sang trái, song song với bờ cong vị lớn, chạy lên trên nối tiếp với động mạch vị mạc nối trái.
Động mạch vị mạc nối trái tách ra từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn, đi vào mạc nối vị lách, đi xuống dưới song song với bờ cong vị lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong hai lá khác nhau của mạc nối lớn nên ở chỗ tận cùng của hai động mạch vị mạc nối phải và trái không thông nối trực tiếp với nhau. Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong vị bé: tĩnh mạch vị phải và tĩnh mạch vị trái đổ vào tĩnh mạch cửa. 6 Các tĩnh mạch của bờ cong vị lớn: tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên; tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch lách [8], [13].
Hệ thống bạch huyết Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản đã đưa ra bảng phân chia các nhóm hạch với 16 nhóm và 4 chặng. Việc đánh số các nhóm hạch chỉ nêu lên vị trí giải phẫu của các nhóm hạch chứ không nói lên con đường di căn vào hạch của UTDD là phải tuần tự qua các nhóm 1, rồi vào nhóm 2, đến nhóm 3. mới đến nhóm 16. Tùy theo vị trí khối u ở dạ dày mà mỗi chặng được quy định gồm những nhóm hạch khác nhau.
Đây là cơ sở của phẫu thuật nạo vét hạch trong UTDD [39].2: Vị trí hạch bạch huyết theo Hiệp hội UTDD Nhật Bản Nguồn: “The new Janpanese Classification of Gastric Carcinoma, 1998”[25] 7 1. Sơ lược về UTDD UTDD là loại ung thư phổ biến xếp hàng thứ năm trên thế giới với số người chết hơn 750.000 người mỗi năm. Hằng năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp mới mắc bệnh, trong đó 3/4 trường hợp là của Châu Á [54]. Trong các loại ung thư theo giới, UTDD đứng hàng thứ 3 ở nam và xếp thứ 5 đối với nữ.
Các nước có tỉ lệ mắc UTDD cao thuộc vùng Đông Á, Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe và Nam Âu [4]. Hơn một nửa số ca mắc mới xảy ra ở các nước đang phát triển. Nó đặc biệt phổ biến ở Đông Á, Đông Âu, Trung và Nam Mỹ. Các vĩ độ địa lý cao hơn có nguy cơ ung thư dạ dày cao hơn.
Trong số các nước phát triển, Nhật Bản và Hàn Quốc có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất. Ung thư dạ dày là bệnh ung thư phổ biến nhất ở Nhật Bản. Do đó, việc tầm soát ung thư dạ dày ở Nhật Bản đã được bắt đầu vào những năm 1970, với sự cải thiện đáng kể về khả năng chẩn đoán bệnh và về tỉ lệ tử vong [32]. Trong nghiên cứu khối các nước ASEAN (Association of Southeast Asian Nations) năm 2008, theo Kimman, tỉ lệ UTDD mới phát hiện là 43.238 trường hợp và 35.
UTDD được xếp hàng thứ 7 trong các loại ung thư và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 4 sau ung thư phổi, ung thư vú, ung thư gan và ung thư đại - trực tràng. Tỷ lệ ung thư cao nhất ở Việt Nam chiếm 24,4/100.000 dân ở nam so với 14,6/100. Tỉ lệ tử vong do UTDD cũng cao nhất ở Việt Nam là 14/100.000 dân, tiếp đến là Myanmar 9/100. Tỉ lệ UTDD khác nhau theo từng vùng địa lý của các nước ASEAN do sự khác nhau về tỉ lệ nhiễm H.
pylori, trong đó hơn 60% UTDD trên thế giới do nhiễm vi khuẩn này [4]. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2020 ghi nhận UTDD đứng hàng thứ tư sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư vú. Số ca mắc mới UTDD ở cả hai giới năm 2020 là 17.906 người, chiếm 9,8% trong các loại ung thư, trong đó có 11.059 người là nam giới [54]. Lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh và giai đoạn UTDD 1.
Lâm sàng UTDD khó được phát hiện ở giai đoạn sớm. Thường không có triệu chứng gì đặc hiệu, khi ung thư đã được phát hiện trên lâm sàng thì đã ở giai đoạn muộn, do vậy UTDD thường có các triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy theo giai đoạn của bệnh [4], [10], [23], [32]. Triệu chứng cơ năng - Giai đoạn sớm Ăn uống kém, chán ăn: là triệu chứng xuất hiện sớm nhất, không đặc hiệu, xuất hiện từ từ, BN thường phàn nàn ăn không ngon. Khó chịu hoặc đau ở bụng: cảm giác đau âm ỉ vùng thượng vị, đau không rõ ràng, không đau nhiều như trong bệnh loét dạ dày.
Chướng hơi dạ dày sau khi ăn: BN có cảm giác sau bữa ăn đầy bụng, khó tiêu, điều này làm cho tăng cảm giác chán ăn tăng lên. Buồn nôn, hoặc nôn: ít xuất hiện ở giai đoạn sớm. Người mệt mỏi, giảm sức lao động [3], [4], [10], [23], [28], [32] - Giai đoạn muộn: Đau bụng: là triệu chứng khó chịu nhất với tính chất đau không có chu kỳ, không liên quan ăn uống, thường đau liên tục trong quá trình bệnh. Nôn và buồn nôn: đây là triệu chứng do khối u phát triển làm chít hẹp môn vị, thức ăn không qua được môn vị.
Khối u ở bụng: phần lớn BN tự sờ thấy khối u ở vùng thượng vị. Triệu chứng thực thể - Người gầy hốc hác, da xanh, niêm nhợt. - Khám thấy khối u ở vùng thượng vị di động hoặc không di động. - Có triệu chứng hẹp môn vị: lắc óc ách lúc đói; dấu hiệu Bouveret.
9 - Khi ung thư đã di căn còn có các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa: gan to và đau, mặt gan lổn nhổn, ổ bụng có dịch, thành bụng lổn nhổn, hạch thượng đòn trái (hạch Troisier), khối u buồng trứng do UTDD di căn (u Krukenberg) [3], [4], [10], [23], [28], [32]. Cận lâm sàng Chụp X - Quang dạ dày cản quang: hình ảnh chỉ rõ ràng khi kích thước khối u đã lớn, UTDD sớm hầu như không phát hiện được. Hình ảnh X - Quang có 3 loại dấu hiệu: hình ảnh khuyết thuốc, ổ đọng thuốc, nhiễm cứng [1], [14], [45], [53]. Nội soi, sinh thiết dạ dày: nội soi dạ dày là phương tiện chẩn đoán hiện đại, độ chính xác cao, rất có giá trị chẩn đoán UTDD giai đoạn sớm.
Soi dạ dày sinh thiết tổn thương được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh. Kết quả chẩn đoán nội soi sinh thiết phụ thuộc vào trình độ người soi, kỹ thuật và số mảnh sinh thiết. Số mảnh sinh thiết càng nhiều thì tỉ lệ chẩn đoán đúng càng cao. Khi sinh thiết 10 mảnh thì tỉ lệ chẩn đoán đúng có thể lên tới 95%.
Các hình ảnh nội soi của UTDD có thể thấy là: - Một đám trợt nông hoặc nhiễm cứng trên bề mặt niêm mạc dạ dày.