Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa tăng huyết áp Huyết áp động mạch là lực của máu tác động lên một đơn vị diện tích thành động mạch. Máu chảy được trong động mạch là kết quả của hai lực đối lập, lực đẩy máu của tim và lực cản của thành động mạch, trong đó lực đẩy máu của tim mạnh hơn nên máu chảy được trong lòng mạch với một tốc độ và áp suất nhất định. Đơn vị đo huyết áp là mmHg hoặc Kpa (kiloPascal), 1KPa=7,5mmHg [29].
Huyết áp động mạch phụ thuộc vào lưu lượng tim và sức cản ngoại vi. Ở người bình thường, huyết áp tương đối ổn định nhờ các cơ chế điều hòa thần kinh và thể dịch. Bệnh THA được đề cập đầu tiên năm 1808 bởi Thomas Young. Tuy nhiên đến năm 1896, THA mới thực sự đưa vào lâm sàng nhờ phát minh máy đo huyết áp của Scipione Riva-Rocci với kỹ thuật đo huyết áp (HA) bằng máy kết hợp bắt mạch quay giúp xác định trị số huyết áp ở các phòng khám.
Năm 1905, Nikolai Korotkoff cải thiện kỹ thuật này bằng cách mô tả âm thanh Korotkoff khi đo huyết áp bằng máy kết hợp với ống nghe. Tiếng Korotkoff là sự kết hợp của dòng máu xoáy và dao động thành động mạch, gồm có 5 pha. - Pha 1: tiếng đập đầu tiên nghe được, ứng với lúc sờ được động mạch quay, là huyết áp tâm thu. - Pha 2: âm thổi nhẹ.
- Pha 3: âm thổi lớn và nghe sắc hơn, do tăng lượng máu qua vùng động mạch hẹp mạnh quá. - Pha 4: âm thổi nhỏ lại như bị nghẹt. - Pha 5: tiếng cuối cùng nghe được trước khi mất tiếng Korotkoff, ứng với huyết áp tâm trương, thường trong vòng 10mmHg của pha 4. Khi pha 4 và 5 cách nhau hơn 10mmHg, nên ghi cả hai số, ví dụ 142/54/10mmHg [29].
Năm 1978, Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra định nghĩa: người trưởng thành được gọi là THA khi trị số huyết áp tâm thu (HATT) ≥160mmHg hoặc trị số huyết áp tâm trương (HATTr) ≥95mmHg. Còn HATT từ 140-160mmHg và HATTr từ 90-95mmHg gọi là THA giới hạn. Năm 1993 cùng với Hội Tăng huyết áp Thế giới, Tổ chức Y tế Thế giới đã quy định lại trị số HATT ≥140mmHg và HATTr ≥90mmHg gọi là THA [29]. Năm 1999, Hội Tăng huyết áp Thế giới, Tổ chức Y tế Thế giới cũng như hầu hết các tổ chức THA khác đều thống nhất định nghĩa: một người từ 18 tuổi trở lên được gọi là THA khi HATT ≥140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg [13].
Các khuyến cáo THA năm 2018, năm 2020 cũng không thay đổi về định nghĩa THA. Khoãng 95% bệnh nhân THA là THA nguyên phát (tăng huyết áp không có nguyên nhân), 5% bệnh nhân là THA thứ phát. Các nguyên nhân gây THA thứ phát là bệnh mạch máu thận, bệnh nhu mô thận, cường aldosterone nguyên phát, u tủy thượng thận, hẹp eo động mạch chủ, ngừng thở khi ngủ … [42]. Theo dõi huyết áp bằng Holter huyết áp 24 giờ Năm 1950, màn hình Holter được phát triển tại Phòng Nghiên cứu Holter ở Helena Montana bởi các nhà vật lý thực nghiệm Norman J.
Holter và Bill Glasscock. Năm 1962, Hinman và cộng sự đo huyết áp liên tục không xâm lấn cầm tay dựa trên tiếng đập Korotkoff, đồng thời ghi phức bộ QRS của điện tâm đồ. Năm 1964, Sir George Pickering ghi được huyết áp giảm trong khi ngủ và sự thay đổi bất thường của HA trong chu kỳ 24 giờ. Cùng thời gian Richardson cải tiến máy của Hinman thành máy có hai băng đeo tay và bơm tự động.
Năm 1966, Schneider phát minh máy đo HA tự động và sau này các nhà sản xuất kết hợp máy theo dõi huyết áp với Holter điện tâm đồ. Từ năm 1979, sử dụng máy huyết áp lưu động 24 giờ (Holter huyết áp 24 giờ) trong chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị THA [30]. Holter huyết áp 24 giờ giúp xác định tình trạng vọt huyết áp sáng sớm (VHASS), máy được cài đặt chương trình phân tích HA tuỳ theo chương trình của từng loại máy mà có các thông số thống kê, phân tích khác nhau nhưng đều có những điểm chung: - Khoảng cách đo là 15-30-60 phút/lần liên tục trong ngày, bệnh nhân vẫn sinh hoạt bình thường. Một số chương trình có thể đặt chế độ đo 5 phút/lần, 95 phút/lần tuỳ mục đích nghiên cứu.
- Thông thường khoảng cách đo 30 phút một lần cho cả ban ngày và ban đêm. Trường hợp bệnh nhân có mất ngủ ban đêm nên để chế độ đo 1 giờ/lần. - Chọn thời gian ngày đêm: ban ngày từ 6-22 giờ, ban đêm từ 22-6 giờ; ngắn nhất là 4 giờ, dài nhất là 48 giờ [14]. Chỉ định Holter huyết áp 24 giờ - Nghi ngờ THA “áo choàng trắng”: THA độ 1 khi đo tại phòng khám, HA tại phòng khám tăng cao nhưng không có tổn thương cơ quan đích; - THA ẩn dấu; - Huyết áp dao động bất thường (THA từng lúc); - Hạ HA tư thế hoặc sau ăn ở bệnh nhân được điều trị hoặc không; - THA kháng trị; - Xác định hiện tượng THA ban đêm; - Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch; - Đánh giá hiệu quả thuốc chốngTHA; - Tình trạng mất nhịp sinh học ban đêm như mất trũng huyết áp, vọt huyết áp sáng sớm,…[13], [30].
Một số hạn chế của Holter huyết áp 24 giờ - Rung nhĩ; - Phù toàn thân hoặc phù cục bộ chi trên gây phù nhiều hơn đoạn chi dưới bao quấn; - Viêm tắc tĩnh mạch chi trên: bao quấn có thể gây ứ trệ hệ tuần hoàn tĩnh mạch. Biến chứng tăng huyết áp Tổn thương trên mắt Năm 1930, Keith Wagener và Baker đã mô tả biến đổi đáy mắt trên bệnh nhân THA. Hình ảnh đáy mắt có 4 giai đoạn, giai đoạn 3, 4 là những dấu hiệu của biến chứng nặng trong THA. Năm 2004, Wong và Mitchell phân loại những thay đổi trên võng mạc bắt đầu từ co mạch tới xơ cứng và sau đó là xuất tiết.
Có mối liên quan giữa bệnh võng mạc và nguy cơ đột quỵ não. Theo nghiên cứu của Bùi Văn Tân và Đinh Thị Nguyệt ghi nhận tổn thương mắt trên bệnh nhân THA nguyên phát chiếm tỷ lệ là 48,8% [35]. Tổn thương trên thận THA gây các thay đổi về mô học của mạch máu thận (tiểu động mạch trước vi cầu thận) như xơ cứng động mạch hyaline hóa, tăng sinh phì đại nội mạc và hoại tử. Sự thay đổi về mô học dẫn đến tình trạng thiếu máu cục bộ ở vi cầu thận.Tỷ lệ tổn thương thận trên bệnh nhân THA là 23,1% [35].
Tổn thương thận do THA biểu hiện dưới ba hình thức là đạm niệu vi lượng, protein niệu và bệnh thận mạn. Vì vậy, đánh giá tổn thương thận trên bệnh nhân THA chủ yếu là dựa vào xét nghiệm chức năng thận. Tổn thương trên tim THA gây dày thất trái, suy tim trái, bệnh mạch vành, loạn nhịp tim và đột tử. Dày thất trái Tỷ lệ dày thất trái trên bệnh nhân THA là 43,2% [15].
Bệnh nhân THA có dày thất trái nguy cơ biến chứng tim mạch và tử vong gấp 2 lần bệnh nhân THA không có dày thất trái. Dày thất trái là tổn thương đầu tiên của THA ở tim. Khi thất trái dày lên, độ đàn hồi bị giảm làm cho thời kỳ đổ đầy tâm trương trở nên khó hơn và phụ thuộc vào thể tích nhĩ kỳ tâm thu. Hậu quả là áp lực cuối tâm trương thất trái và áp lực nhĩ trái tăng làm tăng kích thước của nhĩ trái, ứ trệ tuần hoàn phổi.
Nhu cầu oxy và lưu lượng cơ bản của mạch vành tăng lên khi phì đại cơ tim, tuy nhiên lưu lượng tưới máu mạch vành trên mỗi đơn vị khối cơ ở trạng thái nghỉ vẫn bình thường [22]. Suy tim trái Suy tim trái được xem là mức độ tổn thương tim nặng. Chẩn đoán suy tim trái cần dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Bệnh mạch vành Bệnh nhân THA làm tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và hoặc các biến chứng mạch vành khác.
Cơ chế gây thiếu máu của THA gồm tăng kháng lực của động mạch vành, giảm lưu lượng dự trữ vành, rối loạn chức năng nội mạc, tăng độ nhớt máu, xơ vữa động mạch vành thượng tâm mạc, động mạch vành bị chèn ép do ảnh hưởng của khối cơ và sẹo cơ tim, dày thành động mạch vành. Xơ vữa động mạch vành tiến triển ngày càng tăng ở bệnh nhân THA do các phản ứng stress oxy hóa, rối loạn chức năng nội mạc làm giảm nồng độ nitric oxide, hình thành và phát triển các mảng xơ vữa [22]. Rối loạn nhịp tim và đột tử THA là một trong những nguyên nhân chính gây ra tình trạng rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất [29]. Đặc tính biến đổi hoạt động điện học cơ nhĩ thường xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh tim do THA, xuất hiện trước dày thất trái và nhĩ trái.
Dày thất trái dẫn đến suy chức năng tâm trương làm giảm khả năng giãn và đàn hồi của thất trái từ đó ảnh hưởng đến dòng máu từ tâm nhĩ xuống tâm thất ở thì tâm trương làm tăng áp lực nhĩ trái và gốc các tĩnh mạch phổi, dẫn đến tái cấu trúc nhĩ trái, làm tăng thời gian dẫn truyền, rút ngắn giai đoạn trơ của nhĩ trái có thể thúc đẩy phát sinh vòng vào lại. Bên cạnh đó, THA thường kèm theo cường giao cảm, hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone, xơ hóa cơ nhĩ từ đó tạo ra các ổ rối loạn nhịp ở tầng nhĩ [33]. Tổn thương trên mạch máu THA ảnh hưởng lên mạch máu. Những mạch máu thường được khảo sát là động mạch cảnh, động mạch chủ bụng và mạch máu ngoại biên.
Đo độ dày lớp trung nội mạc động mạch cảnh và mảng xơ vữa qua siêu âm động mạch cảnh có giá trị trong dự báo nguy cơ đột quỵ não và nhồi máu cơ tim. Độ dày lớp trung nội mạc động mạch ≥0,9mm liên quan với bệnh lý tim mạch [39]. Tổn thương trên não THA là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa các mạch máu như động mạch cảnh, động mạch cột sống, động mạch nền, đa giác Willis. THA cũng làm tăng khả năng tạo huyết khối do bất thường về chức năng nội mạc.
Tình trạng xơ vữa động mạch và bất thường về đông máu dẫn đến đột quỵ não [29]. Tình hình vọt huyết áp sáng sớm ở bệnh nhân tăng huyết áp 1. Những thay đổi sinh lý của huyết áp - Tuổi: huyết áp tăng dần theo tuổi. Người cao tuổi có HA cao hơn với người dưới 60 tuổi từ 10-20mmHg.
- Giới tính: HA ở nam cao hơn nữ khoảng 3-5mmHg. - Tư thế: khi chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứng HA tăng khoảng 10-20mmHg.