Chương 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG ĐÙI 1.1 Đặc điểm về xương đùi Xương đùi là một xương lớn nhất cơ thể và được bao bọc bởi khối lượng cơ lớn nhất cơ thể. Phần vỏ xương bên trong chịu lực nén và phần vỏ xương bên ngoài chịu lực căng [37].1 Giải phẫu xương đùi “Nguồn: Gray 's Anatomy for student, 2018 [30]” - Đầu trên gồm: chỏm, cổ, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé [15]. - Đoạn thân: Nhìn từ trước ra sau thân xương thẳng; nhìn ngang cong lồi ra trước. Xương có 3 mặt trước, ngoài, trong đều lồi và 3 bờ: trong và ngoài không rõ nét, bờ sau lồi có 2 mép ngoài và trong được gọi là đường ráp, giữa 2 mép có lỗ cho động mạch nuôi xương.
Đầu trên thân xương, mép ngoài chạy về phía mấu chuyển lớn và ngừng lại ở lồi củ cơ mông, mép trong chạy xoắn quanh mấu chuyển bé và liên tiếp với đường gian mấu, đường thứ ba đi từ đường ráp đến mấu chuyển bé gọi là đường lược. Đầu dưới thân xương đùi, mép ngoài chạy xuống dưới về phía mỏm trên lồi cầu ngoài, mép trong chạy về phía mỏm trên lồi cầu trong và dừng lại ở củ cơ khép, hai mép giới hạn bởi một tam giác là diện khoeo [15]. 4 Thân xương đùi là một hình ống hơi cong ra trước với ống tủy loa ra ở hai đầu và hẹp ở khoảng giữa, do đó khi gãy ở 1/3 giữa đóng đinh nội tủy tốt, gãy ở 1/3 trên hoặc 1/3 duới đóng đinh dễ bị lỏng (ở đây vai trò cố định của nẹp vít AO tốt hơn) [16], [13]. Các mạch máu nuôi thân xương đùi: thân xương được nuôi bằng phần lớn bởi động mạch nuôi đi vào ống tủy qua lỗ nuôi ở giữa bờ sau nên khi gãy thân xương làm đứt mạch máu nuôi gây tình trạng thiếu máu một thời gian (1 đến 4 tuần) [13].2 Đặc điểm về phần mềm Hình 1.2 Các cơ vùng đùi “Nguồn: Atlas of Anatomy, 2016 [34]” Chung quanh xương đùi có rất nhiều cơ lớn nên khi xương gãy, lực kéo mạnh của các cơ thường làm xương di lệch nhiều, hiếm khi gãy không hay ít di lệch.
Vì lớp cơ dày nên các phương pháp điều trị bảo tồn chỉ có hiệu quả ở trẻ em dưới 12 tuổi, mà ít có kết quả tốt ở người lớn. Lớp cơ dày chung quanh đem nhiều máu nuôi cho thân xương nên xương gãy dễ lành [13]. Các cơ vùng đùi lại được chia làm 3 nhóm, mang tính chất khác nhau và nằm ở trong 3 khu cơ khu trú hơn: Khoang đùi trước hay khoang duỗi, khoang 5 đùi sau hay khoang gấp và khoang đùi trong hay khoang khép. Về mặt giải phẫu định khu, khu đùi được chia làm 2 vùng lớn: vùng đùi trước và vùng đùi sau [10].
- Đùi trước là vùng các cơ gấp đùi, duỗi cẳng chân và các cơ khép, được cấp máu phần lớn do động mạch đùi sâu và chi phối vận động, cảm giác bởi thần kinh đùi. Khu cơ đùi trong được cấp máu bởi động mạch bịt và chi phối vận động, cảm giác bởi thần kinh bịt. Động mạch đùi chỉ đi qua vùng đùi trước và cấp máu chính thức ở khoeo và cẳng chân [5]. - Đùi sau là vùng chứa các cơ duỗi đùi, gấp cẳng chân, được cấp máu bởi các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu và động mạch mông dưới.
Thần kinh ngồi đi qua vùng đùi sau đi xuống kheo và chi phối vận động cho cơ ở vùng này [5].3 Các khoang vùng đùi “Nguồn: Grant's Atlas of Anatomy, 2017 [23]” 1.3 Động mạch đùi Động mạch đùi xuất phát từ động mạch chậu ngoài đi ở mặt trước đùi và dần dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành động 6 mạch khoeo. Có thể chia làm 3 đoạn: đoạn đi sau dây chằng bẹn, đoạn đi trong tam giác đùi và đoạn đi trong ống cơ khép [14]. Trên đường đi động mạch đùi có 5 phân nhánh: động mạch thượng vị nông, động mạch mũ chậu nông, động mạch thẹn ngoài, động mạch đùi sâu, động mạch gối xuống [14].4 Giải phẫu động mạch đùi “Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2019 [42]” 1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ VÀ PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG ĐÙI Đây là một loại chấn thương thường gặp trong ngành chấn thương chỉnh hình, thường xảy ra trong các vụ tai nạn năng lượng cao. Do đó tổn thương thường nặng nề [28].1 Khám lâm sàng - Toàn thân: Khi khám lâm sàng chú ý các dấu hiệu của sốc do đau và mất máu: niêm nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ [4].
Về tổn thương 7 xương không quên khám vùng háng, các dấu hiệu gãy xương trật khớp kèm theo [11]. - Cơ năng: đau dữ dội quá khả năng chịu đựng. Trong trường hợp gãy hở, tổn thương mô mềm kèm mất máu thông qua vết thương [25]. - Thực thể: + Nhìn: tại vị trí tổn thương sưng nề, bầm tím.
Chi biến dạng: ngắn chi, lệch trục, bàn chân đổ ngoài, gập góc làm đùi có dáng vòng quai, nhất là khi gãy ở đoạn trên, đùi sưng to và bầm máu, có trường hợp tràn dịch khớp gối [13]. + Sờ nắn: nắn vào chỗ gãy đau chói, dấu hiệu lạo xạo xương. + Gõ dồn: đau tại vị trí gãy. + Các dấu hiệu cử động bất thường và lạo xạo xương dễ biết gãy, nhưng do đau, nguy hiểm không nên tìm vì sẽ rất đau cho bệnh nhân [47].2 Các biến chứng - Biến chứng sớm: xảy ra trong ngày đầu, nhất là 6 giờ đầu [13].
+ Toàn thân: Sốc do mất máu hoặc do đau. + Từ gãy kín thành gãy hở: cần phải cắt lọc thám sát vết thương, nếu vết thương có thông với ổ gãy mới là gãy hở [13]. + Tắc mạch máu do mỡ là một biến chứng nặng, hiếm gặp, cần chú ý trong trường hợp: gãy xương phức tạp, dập mô mềm nhiều, đe dọa sốc hoặc có sốc. Triệu chứng: xuất huyết kết mạc mắt, khó thở, pCO2 máu tăng cao, có váng mỡ trong nước tiểu [8].
+ Chèn ép khoang: Cơ căng cứng và rất đau khi ấn vào, do áp lực trong khoang cơ thấy cao hơn 35mmHg [13]. Chèn ép khoang gây cản trở lưu thông máu tại chỗ, đe dọa hoại tử đoạn chi dưới nơi gãy xương, trung bình có thể gây 8 hội chứng rối loạn dinh dưỡng. Chèn ép lưu thông máu do máu tụ cũng góp phần gây thiếu oxy máu tại vùng gãy xương, nếu thiếu đáng kể sẽ cản trở cơ chế chống nhiễm trùng nếu là gãy hở [9]. + Hiếm thấy tổn thương mạch máu lớn hay thần kinh.
Thông qua việc thăm khám lâm sàng, triệu chứng có thể biểu hiện với đau nhức vùng cẳng chân, tê vùng đầu chi, vùng cẳng bàn chân lạnh, vùng hõm khoeo căng, mất vận động gấp duỗi bàn chân hoặc mất cảm giác vùng gan chân và một vùng nhỏ trước cổ chân, mất mạch mu chân và mạch chày sau [25]. Khi phẫu thuật đóng đinh nội tủy có thể bị tổn thương thần kinh hông to do kéo nhiều trên bàn mổ [12]. - Thứ cấp: từ ngày thứ 02 đến tuần thứ 02 sau tai nạn [19]. + Thuộc về biến chứng do nằm lâu: loét da, teo cơ, loãng xương, viêm phổi và nhiễm trùng tiểu.
+ Nhiễm trùng vết thương: đặc biệt sau gãy hở hoặc phẫu thuật. Biến chứng muộn: từ tuần thứ 03 trở đi do các tổn thương cũ còn lại hoặc do sai sót của điều trị. + Do gãy hở nặng: Mất xương, viêm xương. + Do điều trị kéo tạ và bó bột: Ngắn chi, cal xấu, hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, không liền, khớp giả.
+ Do điều trị phẫu thuật: nhiễm trùng, chậm liền xương, không liền xương do kết hợp xương không vững, cong - gãy đinh, gãy nẹp vít, cal xấu.2 Cận lâm sàng Sau khi cố định tạm thời và chống sốc (nếu có), chuyển nạn nhân đi chụp X-quang 2 tư thế: thẳng và nghiêng, cần phải chụp qua hai khớp trên và dưới xương gãy và chụp Tele đùi để có hình ảnh như thật của ống tủy [16]. Muốn có hình Xquang ống tủy to bằng ống tủy thật (trên phim thẳng, phim nghiêng) để chọn đinh nội tủy thích hợp, cần chụp Tele đùi (cần để bóng Xquang cách xa đùi 1,2 - 1,5cm) [4]. 9 - Đường gãy gồm có: Gãy ngang, gãy chéo vát hay chéo xoắn, gãy có mảnh rời. + Đường gãy ngang: Nếu đường gãy này ngang thì dễ nắn nhưng cũng dễ di lệch thứ phát.
Nếu đường gãy càng có răng thành bậc thì khó nắn, nhưng khi đã cài răng cưa thì ít nguy cơ di lệch [4]. + Đường gãy chéo vát hay chéo xoắn dễ gây di lệch [4]. + Gãy có mảnh rời hình cánh bướm hoặc gãy hai tầng hoặc có các mảnh vụn thì càng rất khó nắn chỉnh [4]. - Tùy theo vị trí gãy ở: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới mà có các kiểu di lệch.
+ Gãy 1/3 trên: Với khối cơ mông khỏe kéo xoay đoạn gãy gần ra ngoài và ra trước, khối cơ khép kéo mạnh đoạn gãy xa vào trong gây gập góc nhiều. Rất khó nắn chỉnh đoạn gãy gần, chỉ có thể nắn chỉnh đoạn gãy xa theo hướng đoạn gãy gần [16].5 Di lệch gãy 1/3 trên xương đùi “Nguồn: Bệnh học ngoại, 2006 [16]” + Gãy 1/3 giữa: Đoạn gãy gần bị kéo vểnh ra ngoài do có cơ khép lại vào trong. Khối cơ đùi ở đây khỏe nên co kéo nhiều làm cho di lệch ngắn chi rất nhiều (có khi ngắn 5-10cm). Muốn nắn chỉnh tốt ở đây cần gây mê và giãn cơ thật tốt [16].6 Di lệch gãy 1/3 giữa xương đùi “Nguồn: Bệnh học ngoại, 2006 [16]” + Gãy 1/3 dưới: đoạn gãy xa bị kéo ra sau bởi cơ sinh đôi trong và sinh đôi ngoài, đoạn gãy gần đâm xuống dưới vào vùng bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi.
Gãy ở vị trí này dễ làm tổn thương bó mạch khoeo, thần kinh hông khoeo ngoài ngoài, bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi. Muốn nắn chỉnh tốt cần để gối gấp nhẹ [2].7 Di lệch gãy 1/3 dưới xương đùi “Nguồn: Bệnh học ngoại, 2006 [16]” Theo Willenegger, ngay khi gãy xương đùi có thể mất từ 300mL đến 1000mL và sau ba ngày có thể mất từ 1400mL đến 2400mL. Do đó, cần chú ý xét nghiệm hemoglobin và hematocrit [9].3 Nguyên nhân và cơ chế 1.1 Nguyên nhân Gãy xương đùi xảy ra ở mọi lứa tuổi và từ nhiều cơ chế khác nhau, bệnh có xu hướng phụ thuộc vào tuổi và giới. Gãy xương đùi thường gặp nhiều nhất ở nam giới trẻ tuổi (16-25 tuổi) và nữ giới lớn tuổi (trên 75 tuổi) [47].
+ Gãy xương đùi ở nam giới trẻ tuổi phổ biến do chấn thương năng lượng cao như tai nạn xe cơ giới.