ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy ngoài khớp gặp ở mọi lứa tuổi, thường nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi sau một chấn thương nhẹ do tai nạn sinh hoạt và đa số có loãng xương hoặc bệnh lý nội khoa đi kèm. Theo số liệu thống kê của Đại học Y khoa Hà Bắc (Trung Quốc), gãy liên mấu chuyển chiếm 2,97% của tất cả các gãy xương, 43,76% gãy xương đùi ở người lớn; trong đó 64,98% là người già (từ 60 tuổi trở lên), nữ là phổ biến (57,78%), ngược lại ở độ tuổi trung niên nam giới chiếm đa số (79,13%) [94]. Riêng tại Mỹ từ năm 2005-2010 đã có tổng cộng 1.142 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi [58]. Việt Nam chưa có con số thống kê cụ thể Hiện có nhiều phương pháp điều trị, mỗi phương pháp đều có những ưu, khuyết điểm riêng.
Tùy theo điều kiện cơ sở, quan điểm điều trị và thể trạng người bệnh bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị tương thích [59]. Điều trị bảo tồn có thể thực hiện ngay cả ở cơ sở nhưng có nhiều biến chứng do nằm lâu ngày, chăm sóc khó khăn, tốn nhiều thời gian và công sức. Kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng thường không cao [1]. Hiện nay phương pháp này chỉ thực hiện khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật.
Điều trị phẫu thuật giúp phục hồi tốt hình dáng giải phẫu, người bệnh vận động sớm và nhanh chóng phục hồi chức năng. Tuy nhiên đòi hỏi tay nghề phẫu thuật viên, điều kiện gây mê hồi sức và trang thiết bị dụng cụ [59]. Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 theo phân loại AO là kiểu gãy phức tạp, đường gãy lan đến trụ sau trong. Trụ sau trong là nơi xuất phát bè xương chịu lực nén ép chính (gọi là cung Adam) có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể.
Đây là kiểu gãy không vững. Trong phẫu thuật điều trị, hiện chưa có quan điểm thống nhất. Tùy theo quan điểm, kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng, chất lượng xương, kiểu gãy của người bệnh, điều kiện trang thiết bị mà chọn lựa dụng cụ kết hợp xương như nẹp vít nén ép trượt, khung cố định ngoài, đinh Gama, PFNA [4], [8], [11], [15]. 2 của Singh khi so sánh giữa hai phương pháp kết hợp xương với nẹp vít khóa và đinh đầu trên xương đùi cho loại gãy liên mấu chuyển không vững, ông kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, liền xương, thời gian liền xương, biến chứng cũng như phục hồi chức năng giữa hai phương pháp.
Ông cho rằng nẹp khóa có thể sử dụng cho loại gãy không vững của vùng liên mấu chuyển [80]. Gần đây các nghiên cứu ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho thấy kết quả đáng khích lệ. Các vít khóa được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít - nẹp - xương, giúp bệnh nhân vận động sớm, nâng cao chất lượng cuộc sống [3], [5], [47]. Tuy nhiên một số các tác giả cho rằng nẹp vít khóa không thích hợp để điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A2 vì gặp tỉ lệ gập góc cổ thân thứ phát dẫn đến thất bại trong điều trị, nhất là trong kiểu gãy mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO.
Theo nghiên cứu Zhong B. khi sử dụng nẹp khóa cho loại gãy mất vững trụ sau trong loại A2 theo phân loại AO mà không có phục hồi trụ sau trong sẽ gặp thất bại 57% (36% gập góc cổ thân, 21% gãy nẹp) [96], Collinge và cộng sự cũng gặp thất bại tương tự với 41,4% [29]. Các tác giả này nhận định “Phục hồi trụ sau trong có vị trí rất quan trọng trong phẫu thuật kết hợp xương gãy mấu chuyển xương đùi” [29], [96]. Câu hỏi đặt ra điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi cho loại mất vững trụ sau trong (A2) với dụng cụ nẹp khóa + phục hồi cột sau trong có thật sự mang lại hiệu quả điều trị cho người bệnh?.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi loại A-2 theo phân loại AO bằng nẹp ốc vít khóa. Xác định kết quả phục hồi giải phẫu. Xác định kết quả phục hồi chức năng. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị.
4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học vùng mấu chuyển xƣơng đùi [2] 1. Vùng mấu chuyển xƣơng đùi Hình 1.1: Giải phẫu mấu chuyển xƣơng đùi Nguồn: Atlas giải phẫu người - Nguyễn Quang Quyển (2011) [9] Khối mấu chuyển là vùng xương nối giữa cổ và thân xương đùi, giới hạn từ ranh giới bao khớp ở nền cổ đến quá mấu chuyển bé 5cm. Là nơi giao nhau giữa trục cổ và thân xương đùi, hợp thành một góc gọi là góc nghiêng hay góc cổ - thân khoảng 1300.
Chính góc nghiêng này giúp cho xương đùi hoạt động dễ dàng quanh khớp háng. Ngoài ra trục cổ xương đùi còn hợp với mặt phẳng qua 2 lồi cầu và thân xương góc khoảng 300 gọi là góc ngã trước. Tất cả các thay đổi về góc nghiêng, góc ngã trước đều chứng tỏ tình trạng bất thường của xương đùi. Khối mấu chuyển gồm các thành phần: - Mấu chuyển lớn: Là chỗ bám của khối cơ xoay đùi, mặt ngoài mấu chuyển lớn có thể sờ được dưới da.
- Mấu chuyển bé: Là núm lồi hình tháp đầu tù nằm ở dưới cổ, phía sau trong xương đùi, là chỗ bám của cơ thắt lưng chậu. - Đường gian mấu: Là gờ gồ ghề nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía trước, đường gian mấu là chỗ bám của dây chằng chậu đùi. 5 - Mào gian mấu: Là một gờ sắc, cao và rõ hơn đường gian mấu, nối giữa mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé ở phía sau, là nơi bám của cơ vuông đùi. - Hố mấu chuyển: Là phần lõm nhỏ, nằm ngay trong chỗ nối phía sau cổ xương đùi với diện giữa của mấu chuyển lớn, là chỗ bám của cơ bịt ngoài.
Khối mấu chuyển còn là nơi nguyên ủy, bám tận của các cơ vùng mông, đùi qua đó mang đến lượng máu phong phú cung cấp cho vùng mấu chuyển.2: Mạch máu nuôi dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi Nguồn: Atlas giải phẫu người -Nguyễn Quang Quyền (2011)[9] Ngoài lượng máu từ các bó cơ, vùng mấu chuyển còn nhận máu nuôi trực tiếp từ các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài và mũ đùi trong tách ra từ động mạch đùi sâu gồm (Hình 1.2): + Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển. + Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển. + Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người già thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi. 6 Do đó gãy xương vùng mấu chuyển sẽ mất nhiều máu, di lệch nhiều, nhất là gập góc cổ thân do lực kéo các cơ.
Bên cạnh đó do lượng máu phong phú nên gãy xương vùng mấu chuyển dễ lành. Vai trò của mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng [66] Vùng mấu chuyển có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé đảm bảo chức năng trong việc nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ thể giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau: - Gấp/Duỗi: 1200/00/200. - Xoay trong/Xoay ngoài: 300/00/400.
Cột sau trong vùng mấu chuyển xương đùi là một lớp vỏ xương đặc kéo dài từ các mặt sau trong của cổ xương đùi đến bờ sau trong xương đùi. Cấu trúc này đóng một vai trò rất quan trọng trong việc hỗ trợ cấu trúc và cho phép phân bổ tải trọng từ chỏm đến thân xương đùi. Như vậy, sự hiện diện hay vắng mặt của nó đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn dụng cụ thích hợp để điều trị gãy xương vùng mấu chuyển. Về lực tác dụng lên khớp háng: thể trọng tạo một lực tải lên đầu trên xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng.
Năm 1977, Pauwels cũng như các tác giả sau này nghiên cứu cơ sinh học khớp háng kết luận rằng, khi đứng trên một chân, chỏm đùi bàn chân trụ chịu một lực tải gần 3 lần trọng lượng cơ thể, và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng. Do đó cột sau trong là vùng chịu lực chính của vùng mấu chuyển. Đặc điểm bệnh lý và ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi 1. Đặc điểm bệnh lý Gãy liên mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi, là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp, có hệ thống mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương [42].
7 Do vùng liên mấu chuyển là nơi tiếp nối giữa hai hướng lực khác nhau tạo thành góc cổ thân xương đùi và chịu ảnh hưởng bởi quá trình mất khối lượng xương, nên luôn đối mặt với di lệch thứ phát và sự thất bại của các loại dụng cụ kết hợp xương. Đối với người trẻ, gãy liên mấu chuyển xương đùi thường xảy ra do chấn thương mạnh: tai nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v. Ngược lại, gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người già xảy ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã đập mông xuống sàn nhà, thường là hậu quả của bệnh loãng xương [15]. Ảnh hƣởng của gãy liên mấu chuyển xƣơng đùi đối với sức khỏe ngƣời bệnh và kinh tế xã hội Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng,.
dẫn đến tử vong. Gãy liên mấu chuyển xương đùi nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc toàn diện và phục hồi chức năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong cũng như tiết kiệm chi phí. Tuy nhiên, khả năng phục hồi chức năng sau phẫu thuật vẫn còn rất hạn chế, nhất là ờ người già [15]. Tại Mỹ, trong năm 2013 có xấp xỉ 250.000 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh con số này là 70.