ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, trƣớc tình hình tai nạn giao thông ngày càng tăng, chấn thƣơng v ng hàm mặt ngày càng trở nên phổ biến và phức tạp về số lƣợng đƣờng gãy, di lệch nhiều và c xu hƣớng kết hợp với các tổn thƣơng phần mềm, mạch máu – thần kinh, chấn thƣơng sọ não hoặc chấn thƣơng phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể. Trong đ , chấn thƣơng gãy xƣơng hàm dƣới chiếm tỉ lệ cao nhất trong chấn thƣơng hàm mặt và ảnh hƣởng nhiều đến thẩm mỹ khuôn mặt, chức năng ăn nhai của bệnh nhân [6]. Trên thế giới, chấn thƣơng gãy xƣơng hàm dƣới chiếm khoảng 47 – 61% trong tổng số các trƣờng hợp chấn thƣơng gãy xƣơng v ng hàm mặt [38], [54]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thanh Huyền và Hoàng Tiến Công thì gãy xƣơng hàm dƣới chiếm 41,2% trong chấn thƣơng hàm mặt [10].
Xƣơng hàm dƣới góp phần quan trọng hình thành tầng mặt dƣới, do đ liên quan đến chức năng ăn nhai, n i và thẩm mỹ khuôn mặt. Vì vậy, gãy xƣơng hàm dƣới ảnh hƣởng xấu đến đời sống sinh hoạt, sức khỏe và cả tinh thần của bệnh nhân. Vì những lý do trên, mục tiêu điều trị gãy xƣơng hàm mặt n i chung và gãy xƣơng hàm dƣới nói riêng là nắn chỉnh xƣơng theo đúng cấu trúc giải phẫu, cố định hai đầu đoạn gãy một cách chính xác, tái lập khớp cắn và hình thể hài hòa của khuôn mặt [30]. Ngày nay, có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy xƣơng hàm dƣới dựa trên nguyên tắc nắn chỉnh xƣơng mở, phƣơng tiện cố định xƣơng vững chắc bên trong, tổn thƣơng mô tối thiểu và phục hồi vận động hàm sớm.
Phƣơng pháp điều trị ngày càng tiến bộ từ cố định vững chắc bằng nẹp vít nén và tiến bộ hơn là bán cố định bằng hệ thống nẹp vít nhỏ [30]. Hiện tại các bệnh viện đang sử dụng đa số là nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xƣơng hàm. Những kết quả thu đƣợc chứng tỏ nhiều ƣu điểm mà những 2 phƣơng pháp điều trị truyền thống không c đƣợc [2], [16]. Tại Bệnh viên Đa khoa Cà Mau đã bắt đầu triển khai phƣơng pháp phẫu thuật điều trị gãy xƣơng hàm dƣới bằng nẹp vít nhỏ từ năm 2012.
Tuy nhiên, về vấn đề nghiên cứu đặc điểm của gãy xƣơng hàm dƣới cũng nhƣ theo dõi kết quả điều trị gãy xƣơng hàm dƣới bằng nẹp vít nhỏ vẫn chƣa đƣợc quan tâm đúng mức. Xuất phát từ thực tiễn đ nên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xƣơng hàm dƣới bằng nẹt vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau, năm 2018 – 2019” với mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, X quang bệnh nhân gãy xƣơng hàm dƣới đƣợc điều trị bằng nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xƣơng hàm dƣới đƣợc điều trị bằng phƣơng pháp nẹp vít nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về gãy xƣơng hàm dƣới 1. m p u n m Tầng mặt dƣới cấu tạo bởi một xƣơng duy nhất, đ là xƣơng hàm dƣới. Đây là xƣơng động duy nhất, lớn nhất và khỏe nhất trong toàn bộ khối xƣơng mặt, nhƣng do vị trí nhô trên khối mặt, gãy XHD rất thƣờng xảy ra.
XHD bao gồm thân xƣơng nằm ngang, uốn cong hình móng ngựa, và mỗi đầu c cành lên đi lên trên. Cành lên hợp với thân xƣơng một góc khoảng 1100 – 1400, trung bình 1250 [4], [5]. V ng bám cơ thái dƣơng Đƣờng chéo ngoài: v ng bám nh m cơ nhai phụ V ng bám cơ cắn Lổ cằm Hình 1.1: Hình thể ngoài xƣơng hàm dƣới (Nguồn: Alas Giải phẫu ngƣời, 2012) [19] Về phƣơng diện cấu trúc, XHD có những vùng yếu và gãy xƣơng thƣờng xảy ra ở những vùng yếu này. Những yếu tố góp phần tạo thành các vùng yếu bao gồm mật độ xƣơng, các răng và vị trí bám các cơ nhai.
Theo Champy (1978), gãy XHD xảy ra ở những vị trí chịu lực căng. Champy cũng ghi lại sự phân bố lực căng trên XHD khi tác động lực từ vùng cằm hoặc cành ngang. Ở phía trƣớc XHD không c đƣờng tăng cƣờng lực, bù lại XHD rất dày, nhất 4 là vùng cằm. Kênh răng dƣới đi trong thân xƣơng từ lỗ hàm đến lỗ cằm theo một đƣờng cong lõm phía trên [21], [38].
Vùng cằm nằm ở phía trƣớc XHD, giới hạn phía trên bởi rãnh môi cằm, phía dƣới bởi bờ dƣới XHD, hai bên bởi đƣờng thẳng kéo từ mép môi xuống tƣơng đƣơng vị trí mặt xa răng nanh hàm dƣới hai bên. Vùng cằm bên tiếp nối vùng cành ngang (hay còn gọi là thân xƣơng, tƣơng đƣơng vị trí mặt xa răng nanh đến mặt xa răng cối lớn thứ hai) nằm ngang [5], [21]. Mặt trong XHD có 4 gai cằm, là nơi bám của cơ cằm m ng và cơ cằm lƣỡi. Trong gãy xƣơng hàm dƣới, cơ này g p phần gây di lệch thứ phát nhất là trong trƣờng hợp gãy cằm hai đoạn [5], [18].2: Hình thái trong xƣơng hàm (Nguồn: Alas Giải phẫu ngƣời, 2012) [19] Góc hàm là vị trí tiếp nối giữa thân xƣơng và cành lên xƣơng hàm dƣới.
Đây là vị trí yếu của XHD và thƣờng bị gãy [21]. 5 Cành lên xƣơng hàm tiếp tục thân xƣơng và hƣớng lên trên. Phía trên là khuyết xƣơng hàm dƣới, chia làm hai phần: phía trƣớc là mỏm vẹt - phía sau là cổ lồi cầu và đầu lồi cầu xƣơng hàm dƣới. Mặt trong cành lên, ở khoảng giữa là nơi thần kinh răng dƣới đi vào kênh răng dƣới, ngay lỗ vào có một mảnh xƣơng gọi là lỗ hàm, hay c n gọi là gai Spix.
Cành lên đƣợc bảo vệ bởi cơ cắn bên ngoài và cơ chân bƣớm trong bên trong, do đ rất ít khi bị gãy [5] ,[21]. Cổ lồi cầu là vị trí eo thắt giữa đầu lồi cầu và cành lên. Lồi cầu XHD hƣớng ra trƣớc và hợp với diện khớp xƣơng thái dƣơng tạo thành khớp thái dƣơng hàm. Cấu trúc giải phẫu vùng lồi cầu nhằm thích nghi lực nhai theo hƣớng từ dƣới lên trên và ra trƣớc.
Hƣớng này không phù hợp hƣớng lực trong chấn thƣơng hàm mặt. Lực tác động từ vùng cằm c khuynh hƣớng thoát lực ra tại vị trí cổ lồi cầu, do đ dễ gây gãy cổ lồi cầu [4], [21], [49]. V ng gãy lồi cầu Vị trí gãy mỏm vẹt V ng g c hàm hay v ng răng khôn Vị trí gãy v ng cằm Hình 1.3: Bốn điểm yếu của xƣơng hàm dƣới (Nguồn: Atlas Of Operative Oral And Maxillofacial Surgery, 2015) [49] 6 1. Sự di lệ tron ãy n m i Di lệch trong gãy XHD khá phức tạp.
Tình trạng di lệch không chỉ ảnh hƣởng bởi lực tác động mà còn ảnh hƣởng các cơ bám vào XHD. Di lệch ảnh hƣởng bởi lực gọi là di lệch nguyên phát và di lệch ảnh hƣởng bởi các cơ bám vào xƣơng gọi là di lệch thứ phát. Trên thực tế không đơn thuần là di lệch nguyên phát hay thứ phát mà là sự phối hợp cả hai hình thái di lệch [49]. Di lệch nguyên phát Di lệch nguyên phát trong gãy XHD quyết định bởi lực tác động và cƣờng độ lực.
Hình thái di lệch nguyên phát XHD có thể đánh giá theo ba chiều trong không gian: di lệch theo chiều trƣớc sau, chiều ngoài trong, chiều trên dƣới và phối hợp các chiều với nhau. Trƣờng hợp các chiều trƣớc sau và chiều ngang vùng cằm hoặc cành ngang sẽ đƣa đến thể gãy chồng ngắn, tuy nhiên trong gãy cành cao, hình thái di lệch chồng ngắn chỉ đơn thuần là chiều trên dƣới [21], [30], [72]. Di lệch nguyên phát XHD chủ yếu di lệch theo chiều ngang và trƣớc sau. Hƣớng di lệch này không nắn chỉnh bằng chỉnh hình đƣợc do phƣơng pháp chỉnh hình sử dụng các răng hàm trên để nắn chỉnh hàm dƣới vào đúng khớp cắn, và hƣớng nắn chủ yếu theo chiều trên dƣới.
Do vậy, những trƣờng hợp gãy XHD có di lệch nguyên phát cần phải điều trị bằng phẫu thuật [21], [30], [72]. Di lệch thứ phát Di lệch thứ phát chủ yếu do tác động của các cơ bám vào xƣơng hàm dƣới. Các cơ này c thể chia làm ba v ng: v ng phía trƣớc XHD, vùng phía sau XHD và cổ lồi cầu. Tại v ng trƣớc XHD, các cơ tác động chủ yếu là cơ cằm m ng, cơ cằm lƣỡi, cơ nhị thân và cơ hàm m ng.
Hƣớng chung của các cơ này là kéo hàm dƣới xuống dƣới, ra sau và hơi vào trong [18]. Nếu gãy 2 đƣờng: Gãy 2 7 đƣờng ở v ng trƣớc XHD di lệch càng rõ rệt, mảnh gãy phía trƣớc XHD bị di lệch do sự co kéo của cơ cằm m ng. Đoạn gãy giữa bị kéo xuống dƣới và ra sau dẫn đến ảnh hƣởng đƣờng thở do lƣỡi bị tụt ra sau và sự di lệch của đoạn gãy [21], [72]. Gãy 2 đƣờng phía trƣớc bên XHD: mảnh gãy phía bên XHD bị di lệch do cơ hàm m ng và cơ nhị thân.
Gãy 2 đƣờng của thân XHD: đoạn xƣơng phía trƣớc bị di lệch ra sau do lực kéo của các cơ dính vào v ng gai cằm [21], [72].4: Sự di lệch của đoạn gãy khi gãy 2 đƣờng (Nguồn: Oral and maxillofacial trauma, 2012) [72] Tại v ng sau XHD, các cơ tác động chính là cơ cắn, cơ chân bƣớm trong và cơ thái dƣơng. Hƣớng chung của các cơ là kéo XHD lên trên và ra trƣớc. Mặc d cơ thái dƣơng c tác dụng kéo XHD lên trên và ra sau, tuy nhiên khi c ng tác động với các cơ cắn và cơ chân bƣớm ngoài, hợp lực tạo thành vẫn là hƣớng lên trên và ra trƣớc [18]. Khi gãy XHD vùng phía sau, đoạn gãy phía xa chỉ chịu tác động của một nh m cơ phía sau, do đ n sẽ bị kéo lên trên và ra trƣớc.
C n đoạn gãy phía gần chịu tác động của cả hai nh m cơ phía trƣớc và phía sau. Hợp lực tạo thành sẽ kéo đoạn gãy vào trong và hơi xuống dƣới. Trong gãy góc hàm sự di lệch còn tùy thuộc hƣớng đƣờng gãy. Nếu đƣờng gãy hƣớng từ trên xuống dƣới và ra sau, sự di lệch có thể 8 trầm trọng hơn đƣờng gãy không thuận lợi , nhƣng nếu đƣờng gãy hƣớng từ trên xuống dƣới và ra trƣớc có thể không có sự di lệch do hƣớng đƣờng gãy đã cản trở hƣớng tác động của các cơ đƣờng gãy thuận lợi [21], [30], [72].
Đối với gãy g c hàm XHD, sự di lệch c n t y thuộc hƣớng đƣờng gãy: * Đƣờng gãy hƣớng trên xuống dƣới ra sau Di lệch nhiều: gãy không thuận lợi.